Apendicitis aguda relacionado con endometriosis infiltrativa profunda: reporte de caso

y métodos: Paciente femenino de 41 años, que inicia con dolor abdominal compatible con AA, realizándose ciru - gía urgente. Resultados: El reporte histopatológico definitivo demuestra una EIP . Conclusión: Discutimos una variante rara de presentación AA secundaria a EIP . En mujeres en edad reproductiva son necesarios estudios complementarios e incluso exploración quirúrgica para la certeza diagnóstica. Palabras clave: Endometriosis. Apendicitis aguda. Abdomen agudo. Hemicolectomía derecha. Acute appendicitis related to deep infiltrating endometriosis: A case report

Endometriosis is the presence of endometrial glands and stroma outside the uterine cavity and musculature. Acute appen - dicitis (AA) related to deep infiltrative endometriosis (DIE); described since 1860, by Rokitansy, it has been reported in about 3%. Objective: T o present a case of AA secondary to DIE with symptoms of acute abdomen. Material and Methods: 41-year- old female, with abdominal pain compatible with AA, undergoing urgent surgery. Results: The definitive histopathological report reveals an exceptional cause of AA, concluding with DIE. Conclusions: We discuss a rare variant of AA presentation secondary to DIE. In women of reproductive age, complementary studies and even surgical exploration are necessary for diagnostic certainty. Key words: Endometriosis. Acute appendicitis. Acute abdomen. Right hemicolectomy. Correspondencia: *Jesús A. Martín-Pérez E-mail:  [email protected] Disponible en internet: 25-11-2021 Rev Educ Investig Emer. 2021;3(4):222-225 www.medicinadeemergencias.com Fecha de recepción: 21-06-2021 Fecha de aceptación: 17 -08-2021 DOI: 10.24875/REIE.21000065 2604-6520 © 2021 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY -NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ). Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS Introducción La endometriosis es la presencia de glándulas en - dometriales y estroma fuera de la cavidad y muscula - tura uterina 1. A  partir 1860, Rokitansy describe la endometriosis infiltrativa profunda (EIP), la cual define como la presencia de glándulas endometriales/estro - males ≥ 5 mm más allá del tejido extrauterino/perito - neal2, con una prevalencia reportada entre 5-25%. En Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2021 J.A. Martín-Pérez, et al.: Apendicitis aguda por endometriosis 223 1951, Collins, et al. reportaron un total de 150 casos en la literatura; cuatro años después, describió más de 50,000 evaluaciones patológicas aleatorias del apén - dice e informó que la prevalencia de endometriosis apendicular era del 0.054% 3,4. Sin embargo, existe re - portes del 0 al 8% y hasta el 3% de las apendicitis aguda (AA) están en relación con la EIP 5-8. La endo - metriosis apendicular no solo puede causar síntomas de AA, también dolor cíclico y crónico en el cuadrante inferior derecho, melena, hemorragia intestinal baja, invaginación intestinal cecal y perforación intestinal 6,9. Por consecuencia, en la mayoría de los casos, reque - rirá de un manejo quirúrgico 10,11. El objetivo del presen - te trabajo es presentar un caso de AA de causa inusual secundaria a patología ginecológica. Presentación del caso Se trata de una mujer con 41 años, sin antecedentes personales patológicos heredofamiliares o quirúrgicos de importancia para su padecimiento actual. Con talla 1.66 cm y peso 75 kg (índice de masa corporal 27.27). Antecedentes gineco-obstétricos: menarca a los 12 años, telarca 11 años, pubarca 12 años, patrón mens - trual irregular e inicio de vida sexual a los 18 años, única pareja sexual. Método de planificación familiar: dispositivo intrauterino. Dos gestaciones, un parto y un aborto (espontáneo sin especificar). Al interrogatorio directo negó acudir a consultas de control ginecológi - co, citología exfoliativa o mamografía en el último año. Previas sin alteraciones. Ingresó al servicio de urgencias con dolor abdominal súbito, tipo cólico de intensidad moderada en epigastrio que posteriormente se localiza hacia la fosa ilíaca de - recha de 24 horas de evolución, acompañado de vómi - tos, náuseas, intolerancia oral y fiebre (38.5 oC). Explo- ración física: McBurney, Rovsing, Psoas, von Blumberg positivos, al tacto vaginal con flujo vaginal blanquecino, acuoso e inodoro; resto de exploración sin relevancia. Análisis de sangre con leucocitosis (16,400 ul) y neu - trofilia (91%), con resto de resultados normales. La tomografía de abdomen reportó tumoración en fosa ilíaca derecha con dimensiones de 43 x 31 x 39  mm (Fig. 1 ), sugiriendo apendicitis aguda. Se realizó explo - ración abdominal abierta por probable apendicitis agu - da, encontrando masa tumoral absceda con abundante líquido libre, en fosa ilíaca derecha sin identificación clara de tejido cecal y apendicular dado adherencias interasas y asa-pared consecuente a tejido inflamatorio. De acuerdo con lo anterior, se decidió realizar hemico - lectomía derecha (con una resección completa del tumor sin linfadenectomía) con ileostomía tipo Brooke debido a cavidad abdominal contaminada secundario a peritonitis purulenta dado proceso infeccioso a nivel ileocecal, resto de exploración abdominal sin hallazgos relevantes. Posterior al lavado de cavidad abdominal y eliminación de placas de fibrina en región apendicular y anexo derecho. Se realizó una exploración pélvica, donde se observó: implantes de tejido con apariencia endometrial en peritoneo visceral del fondo de saco con predominio derecho y obliteración parcial, dos lesiones de aproximadamente 1 .5 cm de diámetro heterogéneo en anexo derecho a nivel de ovario con adherencias firmes hacia la trompa ipsilateral, así como también posibles implantes en región del apéndice cecal y en recto. Se revisó resto de fondo de saco, útero y anexos izquierdos sin encontrar otras alteraciones estructura - les de importancia. Se decidió realizar interconsulta transoperatoria al servicio de ginecología, sin embargo, no acuden por estar en procedimiento de urgencia, por lo que se decide finalizar el procedimiento quirúrgico y solicitar la valoración posquirúrgica. Resultados La paciente cursó con adecuada evolución postope - ratoria, egresando al quinto día de estancia hospitalaria con subsecuente seguimiento por ginecología. El infor - me histopatológico definitivo reportó apendicitis reacti - va secundaria a tejido endometrial, que compromete epiplón mayor, tejido periapendicular y pericecal (Figs. 2 y 3). A los seis meses ingresó a nueva intervención qui - rúrgica para restitución del tránsito intestinal mediante una ileotransverso anastomosis termino-lateral sin com- plicaciones. Permaneció en seguimiento por el servicio Figura 1. Tomografía computarizada simple de abdomen, corte axial en el cual se observa tumoración de 43 x 31 x 39 mm en fosa ilíaca derecha (flecha). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2021 Rev Educ Investig Emer. 2021;3(4) 224 de ginecología con tratamiento anticonceptivo hormo - nal oral y con remisión de cuadros de dolor pélvico a los seis meses de seguimiento. Discusión La endometriosis se caracteriza por un tejido similar al endometrio localizado fuera del útero; principalmente en el peritoneo pélvico, ovarios, tabique rectovaginal, y en casos raros en el diafragma, pleura y pericardio. Se presenta en el 50 al 60% de las mujeres y adoles - centes con dolor pélvico crónico, y del 6 al 15% de las mujeres en edad reproductiva 1,6. Afecta al intestino en el 3-37% de todos los casos de estos; el 90% con in - volucro al recto o el colon sigmoides 12. Sobre la patogénesis existen tres teorías principales: menstruación retrógrada con implantación y falla del aclaramiento inmunitario, metaplasia celómica y la me - tástasis hematológica o linfática 1. Explicando que los síntomas son por una reacción esclerosante en la pa - red que conduce a estrechez intraluminal. Por lo tanto, en eventos repetitivos genera una inflamación crónica periapendicular desarrollando incluso tumores que re - quieren manejo quirúrgico radical 10. La endometriosis del apéndice es extremadamente rara, con una preva - lencia de alrededor del 2.8% de las mujeres con endo - metriosis y del 0.4% de las mujeres en la población general 5-8. En dos análisis retrospectivos realizados por Dincel, et al. y Unver, et al. se estudiaron 1,970 y 2,047 pacientes respectivamente con reporte histopa- tológico de apendicitis aguda por diferentes causas, encontrando solamente un caso en cada estudio (1.7 y 0.05% respectivamente) secundario a EIP 13,14. Lo mencionado anteriormente apoya el hecho de que si - gue siendo una patología infrecuente y que continúa en temas de investigación hasta la actualidad. Por lo general, los síntomas de esta entidad son: dolor abdominal de repetición o cíclico, fiebre, náuseas y recuento elevado de glóbulos blancos; sin embargo, es necesario realizar estudios de gabinete para confir - mar el diagnóstico y planear una intervención quirúrgi - ca adecuada 15. Un estudio que incluyó a 195 pacientes con sospecha de endometriosis demostró que la reso - nancia magnética (RM) tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 98% en el diagnóstico de la endometriosis intestinal, ratificando a la RM como uno de los estudios con mayor confiabilidad 2,16,17; sin em - bargo, el diagnóstico certero requiere un examen his - topatológico definitivo 13,18. La clasificación de la American Fertility Society (AFS), la cual se ha utilizado convencionalmente para estadifi - car la endometriosis, se divide en cuatro e stadios (esta- dio I/mínimo, estadio II/leve, estadio III/moderado y esta- dio IV/severo). Sin embargo, focos de endometriosis fuera del aparato reproductor de la mujer, como los que involucran la cavidad intraperitoneal, el intestino, la vejiga o el uréter y la adenomiosis extensa, no están adecua - damente representados por la puntuación AFS 19. Por lo tanto, se sugiere un sistema de clasificación actualizado Figura 2. Los cortes histológicos con hematoxilina y eosina muestran en todo el espesor de la pared del apéndice algunas islas compuestas por glándulas tubulares revestidas por una capa de células cilíndricas con moderado citoplasma eosinófilo, los núcleos se encuentran dispuestos de manera pseudoestratificada sin atipia. Figura 3. Dichas glándulas están inmersas en un estroma de tipo endometrial en donde se observan algunos macrófagos con pigmento de hemosiderina en su citoplasma y algunos eritrocitos extravasados. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2021 J.A. Martín-Pérez, et al.: Apendicitis aguda por endometriosis 225 basado en cambios anatómicos para evaluar de manera más efectiva las estructuras patológicas. En relación con esto, actualmente se discute la necesidad de una clasi - ficación alternativa o adicional de EIP 20,21. Por último, el tratamiento de la AA secundario a EIP es la apendicectomía, ileocectomía o hemicolectomía derecha de acuerdo con los hallazgos encontrados, con una exploración de la cavidad abdominal evaluando extensión de la enfermedad. Hasta el momento la tasa de recurrencia se ha informado en el 4.7 -25% en un seguimiento mayor a dos años 22-24. Conclusión El diagnóstico diferencial de abdomen agudo es am - plio, es por ello que ante la incertidumbre diagnóstica y como parte del protocolo y manejo de AA recomenda - mos una exploración pélvica abdominal completa, ya sea de abordaje abierto o laparoscópico en mujeres jóvenes en edad reproductiva y con alta sospecha de EIP. Agradecimientos A los servicios de anestesiología, imagenología, pa - tología y ginecología, por su siempre incondicional apoyo. Financiamiento Los autores no recibieron financiamiento para llevar a cabo este artículo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realiza - do experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores decla - ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informa- do. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1 . Giudice LC. Endometriosis: Clinical practice. N  Engl J Med. 2010;362(25):2389-99. 2 . Darvishzadeh A, McEachern W, Lee TK, Bhosale P, Shirkhoda A, Menias C, et al. Deep pelvic endometriosis: a radiologist’s guide to key imaging features with clinical and histopathologic review. Abdom Radiol. 2016;41(12):2380-400. 3. La ne RE. Endometriosis of the vermiform appendix. Am J Obstet Gyne - col. 1960;79(2):372-7. 4. Co llins DC. A study of 50,000 specimens of the human vermiform appen - dix. Surg Gynecol Obstet. 1955;101(4):437-45. 5. S t. John BP, Snider AE, Kellermier H, Minhas S, Nottingham JM. Endo - metriosis of the appendix presenting as acute appendicitis with unusual appearance. Int J Surg Case Rep. 2018;53:211-3. 6. 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