{"paper_id":"7f3dc376-3eff-480f-85cd-9c2b701af2fb","body_text":"222\nApendicitis aguda relacionado con endometriosis infiltrativa \nprofunda: reporte de caso\nJesús A. Martín-Pérez*, IsraeI de Alba-Cruz, Jorge A. Domínguez-Rodríguez y Ángel J. Lara-Valdes 1\nDepartamento de Cirugía General, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los T rabajadores \ndel Estado, Ciudad de México, México\nCASO CLÍNICO\nResumen\nLa endometriosis es la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad y musculatura uterina. La apen -\ndicitis aguda (AA) relacionada con la endometriosis infiltrativa profunda (EIP), descrita desde 1860 (por Rokitansy), se ha \nreportado en alrededor del 3%. Objetivo: Presentar un caso de AA secundaria a EIP con clínica de abdomen agudo. \n Material y métodos:  Paciente femenino de 41 años, que inicia con dolor abdominal compatible con AA, realizándose ciru -\ngía urgente. Resultados: El reporte histopatológico definitivo demuestra una EIP . Conclusión: Discutimos una variante rara \nde presentación AA secundaria a EIP . En mujeres en edad reproductiva son necesarios estudios complementarios e incluso \nexploración quirúrgica para la certeza diagnóstica.\nPalabras clave: Endometriosis. Apendicitis aguda. Abdomen agudo. Hemicolectomía derecha.\nAcute appendicitis related to deep infiltrating endometriosis: A case report\nAbstract\nEndometriosis is the presence of endometrial glands and stroma outside the uterine cavity and musculature. Acute appen -\ndicitis (AA) related to deep infiltrative endometriosis (DIE); described since 1860, by Rokitansy, it has been reported in about \n3%. Objective: T o present a case of AA secondary to DIE with symptoms of acute abdomen. Material and Methods: 41-year-\nold female, with abdominal pain compatible with AA, undergoing urgent surgery. Results: The definitive histopathological \nreport reveals an exceptional cause of AA, concluding with DIE. Conclusions: We discuss a rare variant of AA presentation \nsecondary to DIE. In women of reproductive age, complementary studies and even surgical exploration are necessary for \ndiagnostic certainty.\nKey words: Endometriosis. Acute appendicitis. Acute abdomen. Right hemicolectomy.\nCorrespondencia: \n*Jesús A. Martín-Pérez \nE-mail:  chucho0892@gmail.com\nDisponible en internet: 25-11-2021  \nRev Educ Investig Emer. 2021;3(4):222-225  \nwww.medicinadeemergencias.com\nFecha de recepción: 21-06-2021\nFecha de aceptación: 17 -08-2021\nDOI: 10.24875/REIE.21000065\n2604-6520 © 2021 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access \nbajo la licencia CC BY -NC-ND ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).\nRevista de  \nEducación e Investigación en EMERGENCIAS\nIntroducción\nLa endometriosis es la presencia de glándulas en -\ndometriales y estroma fuera de la cavidad y muscula -\ntura uterina 1. A  partir 1860, Rokitansy describe la \nendometriosis infiltrativa profunda (EIP), la cual define \ncomo la presencia de glándulas endometriales/estro -\nmales ≥ 5 mm más allá del tejido extrauterino/perito -\nneal2, con una prevalencia reportada entre 5-25%. En \nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2021\n\nJ.A. Martín-Pérez, et al.:  Apendicitis aguda por endometriosis \n223\n1951, Collins, et al. reportaron un total de 150 casos \nen la literatura; cuatro años después, describió más de \n50,000 evaluaciones patológicas aleatorias del apén -\ndice e informó que la prevalencia de endometriosis \napendicular era del 0.054% 3,4. Sin embargo, existe re -\nportes del 0 al 8% y hasta el 3% de las apendicitis \naguda (AA) están en relación con la EIP\n5-8. La endo -\nmetriosis apendicular no solo puede causar síntomas \nde AA, también dolor cíclico y crónico en el cuadrante \ninferior derecho, melena, hemorragia intestinal baja, \ninvaginación intestinal cecal y perforación intestinal\n6,9. \nPor consecuencia, en la mayoría de los casos, reque -\nrirá de un manejo quirúrgico 10,11. El objetivo del presen -\nte trabajo es presentar un caso de AA de causa inusual \nsecundaria a patología ginecológica.\nPresentación del caso\nSe trata de una mujer con 41 años, sin antecedentes \npersonales patológicos heredofamiliares o quirúrgicos \nde importancia para su padecimiento actual. Con talla \n1.66 cm y peso 75 kg (índice de masa corporal 27.27). \nAntecedentes gineco-obstétricos: menarca a los 12 \naños, telarca 11 años, pubarca 12 años, patrón mens -\ntrual irregular e inicio de vida sexual a los 18 años, \núnica pareja sexual. Método de planificación familiar: \ndispositivo intrauterino. Dos gestaciones, un parto y un \naborto (espontáneo sin especificar). Al interrogatorio \ndirecto negó acudir a consultas de control ginecológi -\nco, citología exfoliativa o mamografía en el último año. \nPrevias sin alteraciones.\nIngresó al servicio de urgencias con dolor abdominal \nsúbito, tipo cólico de intensidad moderada en epigastrio \nque posteriormente se localiza hacia la fosa ilíaca de -\nrecha de 24 horas de evolución, acompañado de vómi -\ntos, náuseas, intolerancia oral y fiebre (38.5 \noC). Explo-\nración física: McBurney, Rovsing, Psoas, von Blumberg \npositivos, al tacto vaginal con flujo vaginal blanquecino, \nacuoso e inodoro; resto de exploración sin relevancia. \nAnálisis de sangre con leucocitosis (16,400 ul) y neu -\ntrofilia (91%), con resto de resultados normales. La \ntomografía de abdomen reportó tumoración en fosa \nilíaca derecha con dimensiones de 43 x 31 x 39  mm \n(Fig. 1 ), sugiriendo apendicitis aguda. Se realizó explo -\nración abdominal abierta por probable apendicitis agu -\nda, encontrando masa tumoral absceda con abundante \nlíquido libre, en fosa ilíaca derecha sin identificación \nclara de tejido cecal y apendicular dado adherencias \ninterasas y asa-pared consecuente a tejido inflamatorio. \nDe acuerdo con lo anterior, se decidió realizar hemico -\nlectomía derecha (con una resección completa del \ntumor sin linfadenectomía) con ileostomía tipo Brooke \ndebido a cavidad abdominal contaminada secundario a \nperitonitis purulenta dado proceso infeccioso a nivel \nileocecal, resto de exploración abdominal sin hallazgos \nrelevantes. Posterior al lavado de cavidad abdominal y \neliminación de placas de fibrina en región apendicular \ny anexo derecho. Se realizó una exploración pélvica, \ndonde se observó: implantes de tejido con apariencia  \nendometrial en peritoneo visceral del fondo de saco con \npredominio derecho y obliteración parcial, dos lesiones \nde aproximadamente 1 .5 cm de diámetro heterogéneo \nen anexo derecho a nivel de ovario con adherencias \nfirmes hacia la trompa ipsilateral, así como también \nposibles implantes en región del apéndice cecal y en \nrecto. Se revisó resto de fondo de saco, útero y anexos \nizquierdos sin encontrar otras alteraciones estructura -\nles de importancia. Se decidió realizar interconsulta \ntransoperatoria al servicio de ginecología, sin embargo, \nno acuden por estar en procedimiento de urgencia, por \nlo que se decide finalizar el procedimiento quirúrgico y \nsolicitar la valoración posquirúrgica.\nResultados\nLa paciente cursó con adecuada evolución postope -\nratoria, egresando al quinto día de estancia hospitalaria \ncon subsecuente seguimiento por ginecología. El infor -\nme histopatológico definitivo reportó apendicitis reacti -\nva secundaria a tejido endometrial, que compromete \nepiplón mayor, tejido periapendicular y pericecal \n(Figs. 2  y 3).\nA los seis meses ingresó a nueva intervención qui -\nrúrgica para restitución del tránsito intestinal mediante \nuna ileotransverso anastomosis termino-lateral sin com-\nplicaciones. Permaneció en seguimiento por el servicio \nFigura 1. Tomografía computarizada simple de abdomen, \ncorte axial en el cual se observa tumoración de 43 x 31 \nx 39 mm en fosa ilíaca derecha (flecha). \nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2021\n\nRev Educ Investig Emer. 2021;3(4)\n224\nde ginecología con tratamiento anticonceptivo hormo -\nnal oral y con remisión de cuadros de dolor pélvico a \nlos seis meses de seguimiento.\nDiscusión\nLa endometriosis se caracteriza por un tejido similar \nal endometrio localizado fuera del útero; principalmente \nen el peritoneo pélvico, ovarios, tabique rectovaginal, \ny en casos raros en el diafragma, pleura y pericardio. \nSe presenta en el 50 al 60% de las mujeres y adoles -\ncentes con dolor pélvico crónico, y del 6 al 15% de las \nmujeres en edad reproductiva\n1,6. Afecta al intestino en \nel 3-37% de todos los casos de estos; el 90% con in -\nvolucro al recto o el colon sigmoides 12.\nSobre la patogénesis existen tres teorías principales: \nmenstruación retrógrada con implantación y falla del \naclaramiento inmunitario, metaplasia celómica y la me -\ntástasis hematológica o linfática\n1. Explicando que los \nsíntomas son por una reacción esclerosante en la pa -\nred que conduce a estrechez intraluminal. Por lo tanto, \nen eventos repetitivos genera una inflamación crónica \nperiapendicular desarrollando incluso tumores que re -\nquieren manejo quirúrgico radical\n10. La endometriosis \ndel apéndice es extremadamente rara, con una preva -\nlencia de alrededor del 2.8% de las mujeres con endo -\nmetriosis y del 0.4% de las mujeres en la población \ngeneral\n5-8. En dos análisis retrospectivos realizados \npor Dincel, et al. y Unver, et al. se estudiaron 1,970 y \n2,047 pacientes respectivamente con reporte histopa-\ntológico de apendicitis aguda por diferentes causas, \nencontrando solamente un caso en cada estudio (1.7 \ny 0.05% respectivamente) secundario a EIP\n13,14. Lo \nmencionado anteriormente apoya el hecho de que si -\ngue siendo una patología infrecuente y que continúa \nen temas de investigación hasta la actualidad.\nPor lo general, los síntomas de esta entidad son: \ndolor abdominal de repetición o cíclico, fiebre, náuseas \ny recuento elevado de glóbulos blancos; sin embargo, \nes necesario realizar estudios de gabinete para confir -\nmar el diagnóstico y planear una intervención quirúrgi -\nca adecuada\n15. Un estudio que incluyó a 195 pacientes \ncon sospecha de endometriosis demostró que la reso -\nnancia magnética (RM) tiene una sensibilidad del 88% \ny una especificidad del 98% en el diagnóstico de la \nendometriosis intestinal, ratificando a la RM como uno \nde los estudios con mayor confiabilidad 2,16,17; sin em -\nbargo, el diagnóstico certero requiere un examen his -\ntopatológico definitivo 13,18.\nLa clasificación de la American Fertility Society (AFS), \nla cual se ha utilizado convencionalmente para estadifi -\ncar la endometriosis, se divide en cuatro  e stadios (esta-\ndio I/mínimo, estadio II/leve, estadio III/moderado y esta-\ndio IV/severo). Sin embargo, focos de endometriosis \nfuera del aparato reproductor de la mujer, como los que \ninvolucran la cavidad intraperitoneal, el intestino, la vejiga \no el uréter y la adenomiosis extensa, no están adecua -\ndamente representados por la puntuación AFS\n19. Por lo \ntanto, se sugiere un sistema de clasificación actualizado \nFigura 2. Los cortes histológicos con hematoxilina y \neosina muestran en todo el espesor de la pared del \napéndice algunas islas compuestas por glándulas \ntubulares revestidas por una capa de células cilíndricas \ncon moderado citoplasma eosinófilo, los núcleos se \nencuentran dispuestos de manera pseudoestratificada \nsin atipia.\nFigura 3. Dichas glándulas están inmersas en un \nestroma de tipo endometrial en donde se observan \nalgunos macrófagos con pigmento de hemosiderina en \nsu citoplasma y algunos eritrocitos extravasados.\nSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.  © Permanyer 2021\n\nJ.A. Martín-Pérez, et al.:  Apendicitis aguda por endometriosis \n225\nbasado en cambios anatómicos para evaluar de manera \nmás efectiva las estructuras patológicas. En relación con \nesto, actualmente se discute la necesidad de una clasi -\nficación alternativa o adicional de EIP\n20,21.\nPor último, el tratamiento de la AA secundario a EIP \nes la apendicectomía, ileocectomía o hemicolectomía \nderecha de acuerdo con los hallazgos encontrados, con \nuna exploración de la cavidad abdominal evaluando \nextensión de la enfermedad. Hasta el momento la tasa \nde recurrencia se ha informado en el 4.7 -25% en un \nseguimiento mayor a dos años\n22-24.\nConclusión\nEl diagnóstico diferencial de abdomen agudo es am -\nplio, es por ello que ante la incertidumbre diagnóstica y \ncomo parte del protocolo y manejo de AA recomenda -\nmos una exploración pélvica abdominal completa, ya sea \nde abordaje abierto o laparoscópico en mujeres jóvenes \nen edad reproductiva y con alta sospecha de EIP.\nAgradecimientos\nA los servicios de anestesiología, imagenología, pa -\ntología y ginecología, por su siempre incondicional \napoyo.\nFinanciamiento\nLos autores no recibieron financiamiento para llevar \na cabo este artículo.\nConflicto de intereses\nLos autores declaran no tener conflicto de intereses \nalguno.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales.  Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han realiza -\ndo experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad de los datos.  Los autores decla -\nran que han seguido los protocolos de su centro de \ntrabajo sobre la publicación de datos de pacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento informa-\ndo. Los autores han obtenido el consentimiento informado \nde los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este \ndocumento obra en poder del autor de correspondencia.\nBibliografía\n 1 .  Giudice LC. Endometriosis: Clinical practice. N  Engl J Med. \n2010;362(25):2389-99.\n 2 .  Darvishzadeh A, McEachern W, Lee TK, Bhosale P, Shirkhoda A,  \n Menias C, et al. Deep pelvic endometriosis: a radiologist’s guide to key \nimaging features with clinical and histopathologic review. Abdom Radiol. \n2016;41(12):2380-400.\n 3. La ne RE. Endometriosis of the vermiform appendix. Am J Obstet Gyne -\ncol. 1960;79(2):372-7.\n 4. Co llins DC. A study of 50,000 specimens of the human vermiform appen -\ndix. Surg Gynecol Obstet. 1955;101(4):437-45.\n 5. S t. John BP, Snider AE, Kellermier H, Minhas S, Nottingham JM. 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