Contraceptive Use of Levonorgestrel Intrauterine System: Case Series

This is a retrospective, descriptive study of women who had been inserted LNG-IUS with contraceptive purpose in the family planning unit of the Marmara University Pendik Train- ing and Research Hospital, between 2013-2019; the data of a total 38 patients were retrospectively analyzed.

The average age of the participants was 36±5 years. No pregnancy is detected during the use of the method. Five-year usage rate was 21% among users. A total of nine patients discon- tinued the method; one because being diagnosed with a glial tu- mor, two because of excessive bleeding, one other patient because having hysterectomy due to myoma uteri, two patients because the threads were not visible, two others because they have been told that their LNG-IUS had slipped down and one patient because of her pregnancy plan. The satisfaction rate was 52.6%. There was a decrease in both the duration and the amount of bleeding of mens- truation but this decrease was not statistically significant.

LNG-RIS is an effective, reliable contraception

with low side effect. It is still limited in primary care and it will be more appropriate to spread its use. Key Words: Contraception, intrauterin device, levonorgestrel intrauterine system, Mirena® Özet Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 Alıntı Kodu: Ayaz Z. ve ark. Levonorgestrel Salınımlı Rahimiçi Sistemin Kontraseptif Kullanımı: Olgu Serisi Jour Turk Fam Phy 2020; 11 (3): 116-123. Doi: 10.15511/tjtfp.20.00316. www.turkishfamilyphysician.com 118 Giriş: Levonorgestrel salınımlı rahim içi sistem (LNG-RİS) (Mirena®), 1970’li yıllarda kontrasepsiyon amaçlı üretilmiş olup insan çalışmaları 1980’lerde başlamış- tır.(1,2) Yüksek etkili, güvenli ve geri dönüşümlü bir doğum kontrol yöntemidir. (3) Endometriyumda yük- sek levonorgestrel konsantrasyonu oluşturarak endo- metriyal hücre çoğalmasını baskılar, servikal muku- su kalınlaştırır, tubal motiliteyi bozar (4,5). Bu etkileriyle hem konsepsiyon hem de pelvik inflamatuar hastalık (PİH) oluşma riskini azaltır. (6,8) Uygulamadan sonra birinci yılda menstruel kanamanın yoğunluğu azalır, süresi kısalır. (9) Endometriyum ü- zerine etkileri, yöntemin aşırı menstruel kanama, dis- menore, endometriyozis, adenomiyozis, endometriyal hiperplazi ve erken evre endometriyal kanser gibi endikasyonlarda da kullanılmaktadır. (10,13) Ülkemizde LNG-RİS kontrasepsiyon amaçlı kullanımının dışında 16.06.2020 SUT kurallarına göre SGK tarafından öde- mesi, tedavi endikasyonlarının uygun olduğu durumlar- da, Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları tarafından düzenlenen sağlık raporuna istinaden, reçete edile- bilmekte ve Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları tarafından uygulandığı taktirde yapılabilmektedir. Kontraseptif yöntem olarak geri dönüşümlü, etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Eğitimli bir uygulayıcı tarafından doğru yerleştirildiği takdirde yan etki ve komplikasyon görülme sıklığı düşüktür. Sadece proges- tin içerdiğinden, kontraseptif yöntem olarak emzirme döneminde de güvenle kullanılabilir. (14) Koruyuculuğu yüksek (%99,9) olup, kontraseptif etkisinin beş yıl sürdüğü kabul edilir ve çıkartıldıktan sonra fertilite hızla geri döner. (15-17) Ülkemizde tercih edilme oranı, Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2018 ve- rilerinde tüm rahim içi araç kullanımı sıklığı olarak yer almaktadır. TNSA verilerine göre, ülkemizde ra- him içi araçlar; yöntem olarak kadınların %94’ü ta- rafından bilinmekte, kullanılan kontraseptif yöntemler arasında üçüncü sırada yer almaktadır (%14). Bu du- rum hormonlu rahim içi araç kullanımı az olduğu için ayrıca belirtilmediğini düşündürmektedir. Yöntemin pahalı olması ve birinci basamak sağlık kurumlarında uygulanmaması kullanım sıklığının dü- şük olmasını açıklayabilir. Marmara Üniversitesi Pen- dik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliğine bağlı Üreme Sağlığı/Aile Planlaması polikliniğinde 2012 yılından bu yana kontraseptif amaçlı uygulama- ları sürmektedir. Özellikle demir eksikliği anemisi olan ve kontraseptif olarak rahim içi araç kullanmayı tercih eden hastalara seçenek olarak sunulmaktadır. Bu araştırmada Marmara Üniversitesi Pendik Eği- tim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliğine bağlı Üreme Sağlığı/Aile Planlaması polikliniğinde LNG- RİS uygulanmış olan hastaların demografik özellikleri, bu yönteme uyumları, yöntem sonrası memnuniyet ve olası yan etkilerin ortaya konulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Çalışmamız retrospektif, kesitsel, tanımlayıcı olarak planlanmış olup; 2013-2019 yılları arasında Aile Planlaması polikliniğinde LNG-RİS uygula- nan hastaların kayıtları taranarak istenmeyen gebe- lik olup olmadığı, istenmeyen yan etki varlığı, halen yönteme devam edip etmediği, bıraktıysa nedeni ve yöntemden memnuniyeti sorgulanmıştır. Kayıtlarında eksiklikleri olan hastalar aranarak veriler tamam- lanmaya çalışılmıştır. Toplam 38 hastanın verileri değerlendirmeye alınabilmiştir. Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 www.turkishfamilyphysician.com 119 Tablo 1: Katılımcıların sosyodemografik ve sağlıkla ilgili özellikleri Sosyodemografik özellikler Sayı (s) Yüzde (%) Eğitim durumu Okuryazar değil 1 2,6 Okuryazar 24 63,2 Bilinmiyor 13 34,2 Çalışma durumu Çalışıyor 7 18,4 Ev hanımı 25 65,8 Emekli 2 5,3 Bilinmiyor 4 10,5 Kronik hastalık Var 17 44,7 Yok 21 55,3 Ameliyat öyküsü Var 19 50,0 Yok 19 50,0 Ailede jinekolojik kanser Var 2 94,7 Yok 36 94,7 Tablo 2: Mirena Takip Bulguları Özellikler Sayı (s) Yüzde (%) Mirena kullanmaya devam ediyor mu? Evet 29* 76,3 Hayır 9** 23,7 Memnuniyet durumu Evet 20 52,6 Hayır 10 26,3 Bilinmiyor 8 21,1 Kontrole gelmiş mi? Evet 35 92,1 Tlf. ile bilgi alına- bilen hastalar 3 7,9 İstenmeyen gebelik Var 0 0 Yok 38 100,0 *Mirena kullanmaya devam eden 29 katılımcıdan ulaşılabilen 8 hastadan 3’ü 1 yıldır, 2’si 2 yıldır, 3 tanesi ise 3 yıldır yöntemi kullandığını belirtmiştir. **Mirena kullanmaya devam etmeyen 9 hastanın bir tanesi glial tümör tanısı almasından sonra, iki hasta fazla kanama olduğu için, bir hasta miyoma uteri nedeniyle histerektomi geçirdiği için, iki hasta ipi görünmediği için, iki hasta kaymış olduğu söylendiği için, bir hasta gebelik planı olduğu için çıkartmıştır. Hastaların LNG-RİS ne zaman çıkarttığı konusunda bilgiye ulaşılamamıştır. Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 www.turkishfamilyphysician.com Tablo3: Katılımcıların jinekolojik özelliklerinin Mirena kullanımının öncesi ve sonrasına göre karşılaştırılması Mirena öncesi ortalama ± ss Mirena sonrası ortalama ± ss p* Menstruasyon süresi (gün) 8,34 ±2,25 1,37±0,71 0,81 Kanama miktarı s (%) s (%) Normal 7 (18,4) 9 (23,7) 0,98 Menoraji 31 (81,6) 5 (13,2) Dismenore Var 5 (13,2) 3 (7,9) 0,48 Yok 33 (86,8) 35 (32,1) Adetler düzenli mi? Evet 32 (84,2) 23 (60,5) 0,43 Hayır 6 (15,8) 15 (19,5) *Ki kare Bulgular Katılımcıların özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Katılımcıların yaş ortalaması 36±5 idi. Ortalama me- narş yaşı 13±1,3 (min 10, maks 16), ortalama gebelik sayısı 3±09 (min 1, maks 5) idi. Katılımcıların Mirena kullanımına ilişkin özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Kanama miktarı soruldu- ğunda, Mirena sonrası hipomenore gelişen kullanıcıla- rın sayısı 16, amenore gelişenlerin sayısı 8 olup, kullanı- cılar bu durumdan dolayı rahatsızlık belirtmemişlerdir. Tartışma LNG-RİS; etkili, tamamen geri dönüşlü, uygu- lanması kolay, hasta uyumu iyi olan bir kontraseptif yöntemdir.(18) Bu yöntem üreme çağındaki cinsel ak- tif kadınlarda her yaş grubunda uygulanabilmekte- dir.(19) Serimizde LNG-RİS uygulanan hastaların yaş ortalaması 36±5 idi. Literatürde rastlanan diğer ça- lışmalar da göz önüne alındığında genellikle LNG- RİS’in benzer yaş ortalamasında uygulandığı görül- mektedir.(20) 120 Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 www.turkishfamilyphysician.com Gebeliği önlemede etkili bir yöntemdir ve uygu- landıktan sonra birinci yılda gebe kalma oranı %0,1 o- lup bu oran beşinci yılda %0,5’tir.21 Bizim çalışma- mızda yöntemin uygulanmasından sonra gebe kalan hastamız olmamıştır. Çalışmamızda yöntem kullanımına beş yıl devam etme oranı %21 olarak bulunmuştur. Kullanıcıların yarısı yöntemden memnun kaldığını bildirmiştir. Mem- nun olduğu halde çeşitli nedenlerle yöntemin bıra- kılması yeterli kontrol vizitlerinin yapılmaması nede- niyle olabilir. Yöntemin kontraseptif amaçlı kullanıl- dığı diğer araştırmalarda devam etme oranları %93 ile %65 arasında değişmekte olup, bunlar daha çok sayıda katılımcı ile yapılmış araştırmalardır. (22,23,24) Kullanıcı sayısının azlığı verilerin yorumlanmasını sınırlamaktadır. Ülkemizde bu yöntemin kontraseptif amaçlı sık kullanılmaması sayımızın azlığını açıkla- yan bir neden olarak düşünülebilir. İki hastamızın LNG-RİS kullanımını sonlandırma sebebi aşırı kanama olarak bildirilmiştir. Literatürde de benzer sonuçlar görülmüştür. (24,25) Bunlardan Jensen JT’nin çalışması açık uçlu faz 3 çalışmasıdır. LNG- RİS uygulandıktan sonra yabancı cisim reaksiyonu oluşturarak endometriumda inflamatuar hücre artışına yol açar ve bu üç aya kadar süren kanama artışı ve düzensizliğin sebebi olarak kabul edilmektedir. (21) İki hastamız başka bir merkezdeki kontrolünde LNG- RİS olması gerektiği konumdan aşağıda bulunduğu söylendiği için çıkartılmıştır. Klinik pratikte bu durum rahim içi aracın “kayması” olarak da ifade edilir. Sebebi kesin olarak bilinmemekle birlikte literatürde daha çok nulliparlarda görüldüğü bildirilmektedir. (26) Bachofner M’nin rahim içi sistemlerin uygulandıktan sonra sonlandırma ve varsa kayma sebeplerinin araştırıldığı çalışmasında da bu durumdan bahsedilmiştir. (27) RİS’i çıkartılan hastaların ikisi de nullipar olmayan hastalar- dır, bu durumda altta yatan başka bir sebep aranması uygun olsa da kullanıcılara yöntem uygulanırken bildirildiği halde kontrole gelmemeleri sebep hakkın- da yorum yapma olasılığını ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle LNG-IUS kullanıcılarının belli aralıklarla aranarak kontrole çağrılmaları yöntemin etkin kul- lanımına katkı yapabilir. Çalışmamızda menstruasyon süresi ve kanama miktarında azalma olduğu görülmekte olup, yöntemin kanama paterni üzerine etkisinin araştırıldığı geniş katılımlı diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar bu- lunmuştur. (27,28) Bu durum beklenen bir etki olup sis- temin endometriumda oluşturduğu atrofiden kaynak- lanmaktadır. (29,30) Çalışmamızda dismenore görülme oranlarında da LNG-RİS sonrası azalma görülmektedir. Bu durum, yöntemin endometriozis ve adenomyozisin gerileme- sine neden olmasının sonucu olup beklenen etkilerin- dendir. (31,33) Çalışmamızda katılımcı sayısı, takiplerle ilgili verilere sağlıklı ulaşılamaması kısıtlılıklarından olup bu konuda yapılacak çalışmalarda verilerin daha ayrıntılı toplanmasıyla yöntemin etkinliği daha iyi vurgulanacaktır. Sonuç olarak, LNG-RİS etkili, güvenilir ve dü- şük yan etki profiline sahip bir kontrasepsiyon yöntemidir. Halen birinci basamakta uygulanması kısıtlı olup, bunun daha da yaygınlaşması uygun olacaktır. Genel danışmanlık hizmetleri içinde yer alması halinde kullanıcıların bu hizmeti talep et- meleri sağlanabilir. 121 Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 www.turkishfamilyphysician.com Kaynaklar 1. Costescu J. Levonorgestrel-releasing intrauterine systems for long- acting contraception: current perspectives, safety, and patient coun- seling. International Journal of Women’s Health 2016:8;589–98. 2. Speroff L, Darney P. A Clinical Guide for Contraception. In “In- trauterine contraception”. (ed) Wolters Kluwer. Fifth edition, Phil- adelphia PA, Lippincott Williams & Wilkins. 2011:239-81. 3. Inki P. Long-term use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2007;75(6 Suppl):161-6. 4. Perino A, Quartararo P, Catinella E, Genova G, Cittadini E. et al. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releas- ing intrauterine devices. Acta Eur Fertil 1987;18(2):137-40. 5. Mirena Wayne NJ: Bayer Healthcare Pharmaceuticals INC; c2013. (cited 2013 Feb 15). 6. Gemzell-Danielsson K, Schellschmidt I, Apter D. Randomized, phase II study describing the efficacy, bleeding profile, and safety of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine contracep- tive systems and Mirena. Fertil Steril 2012;97(3):616-22. 7. Nelson A, Apter D, Hauck B, Schmelter T, Rybowski S, Ros- en K, et al. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contra- ceptive systems: a randomized controlled trial. Obstet Gy- necol 2013;122(6):1205-13. 8. Black A, Guilbert E, Costescu D, Dunn S, Fisher W, Kives S et al. Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7--Intrau- terine Contraception. J Obstet Gynaecol Can 2016;38(2):182-222. 9. Gupta J, Kai J, Middleton L, Pattison H, Gray R, Daniels J et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013; 368:128-37. 10. Heikinheimo O, Gemzell-Danielsson K. Emerging indications for the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS). Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(1):3-9. 11. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medi- cal therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003678. 12. Abou-Setta A, MHouston B, Al-Inany HG, Farquhar C. Lev- onorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for sympto- matic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD005072. 13. Lee TS, Seong SJ, Kim JW, Ryu HS, Seop Song ES, Byung Ho Nam BH. Management of endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: single arm, prospec- tive multicenter study: Korean gynecologic oncology group study (KGOG2006). Jpn J Clin Oncol 2011;41(6):817-9. 14. Intrauterine Levonorgestrel. Drugs and Lactation Database (Lact- Med) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-. 15. Rowe P, Farley T, Peregoudov A, Piaggio G, Boccard S, Landoulsi S. Safety and efficacy in parous women of a 52-mg levonorgestrel- medicated intrauterine device: a 7-year randomized comparative study with the TCu380A. Contraception 2016;93(6):498-506. 16. Heinemann K. Comparative contraceptive effectiveness of lev- onorgestrel-releasing and copper intrauterine devices: the Euro- pean Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contra- ception 2015;91(4):280-3. 17. French R, Van Vliet H, Cowan F, Mansour D, Morris S, Hughes D, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) ver- sus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):2. 18. Backman T. Benefit-risk assessment of the levonorgestrel intrau- terine system in contraception. Drug Saf 2004;27(15):1185-204 19. US Medical Eligibility Criteria (US MEC) for Contraceptive Use, 2016 CDC Contraceptive Guidance for Health Care Providers. htt- ps://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/ summary.html adresinden 27.05.2020 tarihinde erişilmiştir. 20. Bosco-Lévy P, Gouverneur A, Langlade C, Miremont G, Pariente A. Safety of levonorgestrel 52 mg intrauterine system compared to copper intrauterine device: A Population-based cohort study. Contraception 2019;99(6):345-9. 21. Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health 2010;1:45-58. 22. Nascimento R, Bahamondes L, Hidalgo M, Perrotti M , Espejo- Arce X, Carlos, Petta A. Users’ Perspectives on bleeding patterns after two years of levonorgestrel-releasing intrauterine system use. Drugs RD 2002;3(6):387-91. 23. Diaz J, Bahamondes L, Monteiro I, Petta C, Hildalgo MM, Arce 122 Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316 www.turkishfamilyphysician.com XE. Acceptability and performance of the levonorgestrel-eleasing intrauterine system (Mirena) in Campinas, Brazil. Contracep- tion 2000;62(2):59-61. 24. Nascimento RI, Bahamondes L, Hidalgo M, Perrotti M, Espejo- Arce X, Petta CA. Users’perspectives on bleeding patterns af- ter two years of levonorgestrel-releasing intrauterine system use. Drugs RD 2002;3(6):387-91. 25. Lyus R, Lohr P, Prager S. Use of the Mirena LNG-IUS and Para- gard CuT380A intrauterine devices in nulliparous women. Contra- ception 2010;81(5):367-71. 26. Bachofner M, Blickenstorfer K, Hutmacher J, Leeners B, Merki- Feld G. Intrauterine device continuation rates and reasons for dis- continuation in a Central European Clinic with a high standard of care and ultrasound follow-up: A retrospective cohort study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2018 Dec;23(6):407-14. 27. Wildemeersch D, Goldstuck ND, Jackers G. Results of a 5-year contraceptive trial in parous and nulliparous women with a new LNG-IUS. Gynecol Endocrinol 2017;33(3):223-6. 28. Glasier AF, Smith KB, van der Spuy ZM, Ho PC, Cheng L, Dada K, Wellings K, Baird DT. Amenorrhea associated with contraception-an international study on acceptability. Contracep- tion 2003;67(1):1-8. 29. Sheng J, Zhang WY, Zhang JP, Lu D. The LNG-IUS study on adenomyosis: A 3-year follow-up study on the efficacy and side ef- fects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treat- ment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Contracep- tion 2009;79(3):189-93. 30. Jones RL, Critchley HO. Morphological and functional changes in human endometrium following intrauterine levonorgestrel deli- very. Hum Reprod 2000;15 Suppl 3:162-72. 31. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001;75(3):485-8. 32. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The Efficacy, side-ef- fects and continuation rates in women with symptomatic endome- triosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (Levonorgestrel): A 3 year follow-up. Hum Reprod 2005;20(3):789-93. 123 Alıntı Kodu: Ayaz Z. ve ark. Levonorgestrel Salınımlı Rahimiçi Sistemin Kontraseptif Kullanımı: Olgu Serisi Jour Turk Fam Phy 2020; 11 (3): 116-123. Doi: 10.15511/tjtfp.20.00316. Olgu | Case Yıl: 2020 Cilt: 11 Sayı: 3 / e-ISSN: 2148-550X doi: 10.15511/tjtfp.20.00316