Sonographische Endometriosediagnostik

Gynäkologische Endokrinologie J.Gynäkol.Endokrinol.CH2025·28:5–13 https://doi.org/10.1007/s41975-025-00382-1 Angenommen:4.Februar2025 Onlinepubliziert:6.März2025 ©TheAuthor(s)2025 Sonographische Endometriosediagnostik VonIDEAzumSwissStandard2024 JulianMetzler1 ·MichaelBajka 2 1 KlinikfürGynäkologie,UniversitätsspitalZürich,Zürich,Schweiz 2 Volketswil,Schweiz QR-Codescannen&Beitragonlinelesen Zusammenfassung Endometrioseist eine komplexeErkrankung mit oftverzögerter Diagnosestellung. AktuelleEntwicklungen indersonographischenBildgebunghabendasPotenzial,die Diagnostikerheblich zuverbessern. Dietransvaginale SonographiewirdalsMethode ersterWahl empfohlen,dasienichtinvasiv,aberbreitverfügbar istunddynamische Untersuchungen ermöglicht. Sie kann ovarielle Endometriome,tief infiltrierende EndometrioseundAdenomyosemiteinerSensitivitätundSpezifitätdarstellen,diemit derMagnetresonanztomographie mindestens vergleichbar sind.Beientsprechender Untersuchungstechnik sindAdhäsionen alsweitere Endometriosemanifestation gut darstellbar.Einschränkungen bestehen jedochbei derDarstellung rein peritonealer Endometriose. Protokollewie dasder „International Deep Endometriosis Analysis Group“ (IDEA, 2016)und dessen Erweiterungen bieten strukturierte Ansätze für dieDiagnostik. Alternative Protokolleaus denUSAund Australien verfolgen teils vereinfachte Ansätze,umdieEffizienzundZ ugänglichkeit zuerhöhen. Insbesondere das australische „simplified eTVUS“zielt auf eine Erstdiagnostik ab, während der SwissStandard umfassendere unddetaillierte Untersuchungen nach Checkliste für Expertenbietet.DerSwissStandardlegtdabeieinenSchwerpunktaufdiedynamische UntersuchungundführtKonzeptewiedie„whit eslidingline“(WSL)undeineEinteilung desBeckens in fünfeinfache Kompartimente ein. Sonographische Zeichen wie das „tent sign“,„tailsign“und„omegasign“verbesserndieOrientierung underleichtern dieBeurteilung desPeritoneumsundderBeckenwand. TrotzderFortschrittekönnen wederTransvaginalsonographie(TVS)nochMagnetresonanztomographie (MRI)eine Endometriosesicherausschliessen.EineEndometrioseabklärungsolltedaherimmer eine ausführliche Anamnese, klinische Untersuchung und Beratung der Patientin beinhalten. Die Verwendung standardisierter Checklisten und Klassifikationen wie #EnzianerleichtertdieDokumentationundVerlaufsbeurteilung. Schlüsselwörter Adhäsionen·TVS·TiefinfiltrierendeEndometriose·Ultraschall·WhiteSlidingLine Einleitung EndometrioseisteinehäufigeErkrankung, welche in den letzten Jahren zunehmend indenFokusderÖffentlichkeitgelangtist. Bekanntermassen besteht eine lange La- tenzzeit biszurDiagnosestellung, wasun- ter anderem damit zusammenhängt, dass gewisse Besonderheiten und Einschrän- kungen im Bereich derBildgebung beste- hen, welche es zu beachten gilt und auf die im Folgenden eingegangen werden soll. Erfreulicherweise gibt es in diesem Bereich neue Entwicklungen und Publi- kationen, welche die Möglichkeiten einer sonographischen Endometrioseabklärung zunehmend erweitern. JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz1·2025 5 Gynäkologische Endokrinologie Methoden der Bildgebung: Indikationen, Vor- und Nachteile Bei Verdacht auf Endometriose soll nach aktuellen internationalen Empfehlungen die transvaginale Sonographie (TVS) als Bildgebung der ersten Wahl eingesetzt werden [1–3]. Sie ist praktisch universell verfügbar und spielt eine zentrale Rol- le im Management von Endometriose im Bereich Diagnosestellung, Operationspla- nung, der damit verbundenen Risikoab- schätzung sowie zur Verlaufsbeurteilung der Erkrankung [2]. SonographischlassensichovarielleEn- dometriome(OMA), tief infiltrierende En- dometriose („deep endometriosis“ [DE], definiertalsLäsionmitInfiltrationtieferals die Peritonealoberfläche [4]) undAdeno- myose (AMO) darstellen. Die Sensitivität und Spezifität ist für diese Entitäten bei geübtenUntersucherInnendabeimitdem MRIvergleichbar[ 5].DergrosseVorteilder Sonographie im Vergleich zurSchnittbild- gebung liegt inderMöglichkeit zurdyna- mischen Untersuchung,w e l c h ea l sz e n - traler Aspekt in der Endometriosediagno- stik zunehmend Bedeutung erlangt und auf die im Weiteren genauer eingegan- gen wird. Mit dieser Technik können auch Adhäsionen als weitere mögliche Mani- festation einer Endometriose dargestellt werden. Obwohl neuerdings einzelne Arbeiten die sonographische Darstellung einer rein peritonealen Endometriose („superficial endometriosis“ [SUP]) beschreiben [6],ist deren Nachweis sonographisch im Alltag typischerweise nicht möglich. Wichtig zu erwähnen ist, dass peritoneale Endo- metriose im MRI üblicherweise ebenfalls nicht darstellbar ist, was in Anbetracht ihres typischen Wachstumsmusters nicht verwundert; peritoneale Läsionen sind zwar in der lateralen Ausdehnung sehr variabel und können entweder steck- nadelkopfgross sein oder beachtliche Flächen einnehmen, aber die Dicke der Läsionen liegt oft im Submillimeter- bis Millimeterbereich, weshalb sie sich der Auflösung der gängigen Verfahren der Bildgebung entziehen. Somit muss kri- tisch hinterfragt werden, obein MRI„zum Endometrioseausschluss“ oder ein MRI nacheinerunauffälligensonographischen Endometrioseabklärung durch eine ge- schulte Untersucher*in wirklich indiziert ist. Indikationen für das MRI existieren z.B. bei Verdacht auf höher gelegene (extrapelvine) Läsionen, multifokale tiefe Endometriose oder Beckenwandinfiltrati- on, wo die TVS an ihre Grenzen stösst. Auch bei der Befundung von MRI-Daten solltenendometriosespezifische Protokol- le wie der „deep pelvic endometriosis index“ (dPEI) angewandt werden [7, 8]. Aufgrund der genannten Problematik der Nichtdarstellbarkeit der peritonealen Endometriose können also TVS und MRI zwar eine vorhandene Endometriose be- stätigen („rule-in“), aber keine Endome- trioseausschliessen(kein„rule-out“).Trotz FortschritteninderBildgebungsollteeine Endometrioseabklärung eine ausführliche Anamnese, eine Spekulum- und bimanu- elle Untersuchung sowie eine umfassen- deBeratungundAufklärungderPatientin über Möglichkeiten und Grenzen der Di- agnostik beinhalten, um Missverständnis- sen vorzubeugen [2]. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass die Computerto- mographieinderEndometriosediagnostik aufgrundderschlechten Weichteildarstel- lung keinen Stellenwert hat. Untersuchungsprotokolle: von „IDEA“ zum Swiss Standard Vorabseierwähnt,dassterminologischim Ultraschall korrekterweise nicht von (En- dometriose-)Knoten gesprochen werden soll,dadiesimpliziert,dassdieHerdestets aus einem kugeligen Gewebsplus beste- hen, welches prinzipiell tastbar wäre. Da diesjedochfürperitonealeHerdewieauch fürAdhäsionennichtzutrifft,wirdindieser Arbeit der BegriffLäsion verwendet. Die International-Deep-Endometriosis- Analysis(IDEA)-Gruppe publizierte 2016 ein Konsensuspapier zur systematischen sonographischen Evaluation des Beckens bei Endometrioseverdacht [9]. Die Arbeit darf als wegweisend bezeichnet werden und beinhaltet didaktisch wertvolle sche- matische Darstellungen der einzelnen Strukturen. Die vorgeschlagene Abklärung erfolgt in4Schritten:1.Routineuntersuchungvon UterusundAdnexen(inkl.Abklärungbzgl. AMO und OMA); 2. Evaluation sonogra- phischer „Softmarker“ wie lokaler Druck- dolenz und Mobilität der Ovarien; 3. Aus- schluss oder Nachweis einer Douglas-Ob- literation mittels „sliding sign“; 4. Suche nach DE-Läsionen imvorderen und hinte- ren Kompartiment. Zwischenzeitlichistvielpassiert:ImJahr 2024 wurden fast zeitgleich Arbeiten aus denUSA,derSchweizundAustralienpubli- ziert, welche den aktuellen Stand der For- schung in aktualisierten Untersuchungs- protokollen abbilden bzw. eigene Unter- suchungsabläufe vorschlagen [1, 10, 11]. ZudemveröffentlichtedieIDEA-Gruppeim gleichen Jahr ein Addendum zur Beurtei- lung der Parametrien [12]. D i eV i e l f a l ta na k t u e l l e nV e r ö ff e n t l i - chungen kann fast überfordernd wirken. Klar ist, dass jedes dieser Protokolle spe- zifische Stärken und Schwächen aufweist, die im klinischen Alltag berücksichtigt werden sollten. Das ursprüngliche IDEA- Paper bietet einen strukturierten An- satz mit standardisierter Terminologie und Messungen [9]. Sein oben erklär- tes vierstufiges System ermöglicht eine umfassende Evaluierung und hat breite Anerkennung in der klinischen Praxis ge- funden. Es legt einen starken Fokus auf dynamische Untersuchungen, beschreibt aber nur die häufigsten endometrioseas- soziierten Adhäsionen. Bereits diese Publikation erfordert je- dochfortgeschritteneUltraschallkenntnis- se, wodurch es für weniger erfahrene An- wender herausfordernd sein kann. Das 2024 publizierte Paper derSocie- ty of Radiologists in Ultrasound (Young et al.) basiert auf dem Konsens eines interdisziplinären Panels aus Radiologen, Gynäkologen, Reproduktionsmedizinern undminimal-invasiv tätigen Chirurgen. Es propagiert, die Ultraschallroutineuntersu- chungdesBeckenszustandardisierenund zuerweiternundsomitdieZugänglichkeit zuerhöhen. Alsamerikanisches Positions- papier spricht es neben Ärzten (Radio- logen, Gynäkologen) auch nichtärztliche „sonographers“ an, die im US-Gesund- heitswesen häufig die Untersuchungen nach definierten Abläufen durchführen, welcheerstim Anschlussradiologischbe- fundet werden. Es definiert eine gezielte Screeningpopulation, erklärt, wie die so- nographische Basisuntersuchung gezielt erweitert werdenkann,beschreibtdirekte und indirekte Zeichen der Endometriose und schlägt ein Grading- und Reporting- 6 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz1·2025 System vor. Zur Verbesserung der Detek- tionsrate von Endometriose empfehlen die Autoren bei klinischem Verdacht auf Endometriose, neben der Standardunter- suchung von Uterus und Ovarien einen „augmented pelvic US“ durchzuführen, welcher eine Untersuchung des posteri- oren Kompartiments, eine Beschreibung der relativen Position von Uterus und Ovarien und das uterine Sliding-Manö- ver beinhaltet; Zusatzuntersuchungen, welchegemässAutorenin5minoderwe- niger durchgeführt werden können. Als Zweitlinienbildgebung wird schliesslich das „advanced endometriosis imaging“ beschrieben, welches die Krankheitsaus- breitung erfassen und in der Operations- planung helfen soll. Dieses kann gemäss den Amerikanern Ultraschall- oder MRI- basiert erfolgen, abhängig von den haus- internen Praktiken und den vorhandenen technischen und personellen Ressourcen (Expertise).Dabeiwirdfürdiesonographi- sche DE-Abklärung empfohlen, gemäss vorhandenen Protokollen wie IDEA 2016 zu untersuchen; das MRI soll gemäss en- dometriosespezifischen Untersuchungs- HierstehteineAnzeige. K undBefundungsprotokollenerfolgen(vgl. z.B. „dPEI“, wie oben erläutert). Das im Herbst 2024 publizierte aus- tralische Protokoll von Deslandes und Leonardi verfolgt einen vereinfachten AnsatzaufBasisvonIDEA,derdieEffizienz und Zugänglichkeit bei der Endometrio- sescreeninguntersuchung verbessern soll [11]. Dies macht es besonders für die Erstdiagnostik attraktiv. Die Autoren schlagen ein zweispuriges Konzeptvor,welcheszumeineneinbreites Screening, zum anderen aber eine detail- liertere Abklärung durch ExpertInnen er- möglichensoll.Im„simplifiedeTVUS“(e= „endometriosis“)erfolgt1.dieDarstellung vonUterusundOvarien,2.dieBeurteilung des „sliding sign“ (welches hier allerdings aufdieUterusrückseite beschränkt bleibt) zur Beurteilung einer allfälligen Douglas- Obliteration sowie 3. eine eingeschränkte Beurteilung des hinteren Kompartiments auf das Vorliegen von Endometrioseläsio- nen.Demgegenüber enthältein„compre- hensive eTVUS“ im Prinzip den vierstufi- gen Behandlungsablauf von IDEA 2016+ Addendum,wieweiter obenbeschrieben. Die Anfang 2024 von der Schweizeri- schen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin publizierte Arbeit ( Swiss Stan- dard) setzt auf eine didaktisch innovative Methode, indem es die „white sliding line“ (WSL) als zentrales Untersuchungs- element einführt und den Beckenraum in fünf sonomorphologisch definierte Kompartimente unterteilt [10]. Weitere didaktische „landmarks“ beinhalten das „tentsign“und„omegasign“.DieWSL,die sonoanatomische Einteilung und der Un- tersuchungsablauf werden weiter unten ausführlich erklärt. Das Paper beinhaltet eine Checkliste und ist direkt mit der aktuellen #Enzian-Klassifikation von 2021 verknüpft. Es ermöglicht somit ein struk- turiertes Absuchen aller Kompartimente bezüglich des Vorhandenseins von En- dometriose, während Lokalisation und Ausmass der erhobenen Befunde direkt mittels #Enzian dokumentiert werden können. Durch die noch stärkere Ausrichtung auf das „sliding“ als zentrales Instrument einer dynamischen Untersuchung ist die- se Technik nicht nur auf das hintere Kom- partiment beschränkt, sondern kann um- Gynäkologische Endokrinologie Abb. 1 8 a#EnzianimAppleAppStore, b#EnzianimGooglePlayStore Abb. 2 8„Whiteslidingline“.EntlangdergesamtenhyperechogenenLinie musseinuneingeschränktesGleitenderangrenzendenStrukturenmöglich sein.FürmehrBilderundVideossiehe[ 10] fassend überall dort eingesetzt werden, wo„Organverschieblichkeiten“ imkleinen Becken physiologischerweise anzutreffen sein sollten. DurchdievielenhilfreichenMöglichkei- ten sind das Protokoll und die Checkliste etwasausführlicher.Umdennochzugäng- lich zu sein, beinhaltet es zahlreiche Ab- bildungen und 45Videoclips,welche eine praxisnahe Anleitung für jede(n) bieten, die oder der eine solche Untersuchungs- technik erlernen möchte. Die aktuelle Häufung an neuen Unter- suchungsprotokollen zeigt klar, dass die sonographische Endometriosediagnostik immer noch steten Veränderungen und Verbesserungenunterworfenist.Während umfassendere Protokolle den Anspruch erheben, die Darstellung möglichst aller Endometrioseläsionen zu erlauben, kön- nen vereinfachte Protokolle den Zugang zurDiagnostikfüreinegrösserePopulation erleichtern. Nichtunerwähntbleibensoll,dassthe- menverwandte Publikationen weiterhin gültig sind. So besitzen Endometriome klar definierte sonographische Kriteri- en und sollten wie alle Adnexbefunde gemäss IOTA-Nomenklatur beschrieben werden [2, 13]. Gleiches gilt für die revi- dierten MUSA-Kriterien bei Adenomyose [14]. Schliesslich müssen die erhobenen Befunde korrekt dokumentiert werden. Dies geschieht noch häufig per „Freitext“, hilfreich sind jedoch Checklisten wie die der SGUMGG (Download: siehe [15]). Die genannte Checkliste ermöglicht neben einer vollumfänglichen Dokumentation des kleinen Beckens auch die Klassifika- tion mit ultraschallbasiertem #Enzian(u)- Score. Vorteil der #Enzian-Klassifikation gegenüber der altbekannten rASRM-Klas- sifikation ist zum einen, dass jegliche Art und Lokalisation der Endometriose (SUP, OMA,DE,AMO)exaktbeschriebenwerden kann und dass #Enzian mittels Ultraschall (#Enzian(u)), MRI (#Enzian(m)) wie auch „surgery“ (#Enzian(s)) erhoben werden kann. Die Dokumentation dieser Klassi- fikation erlaubt es der untersuchenden Person selbst sowie den nachbehandeln- den Kolleg*innen, die Krankheitsausbrei- tung bei einer konkreten Patientin sehr einfach per „Blickdiagnose“ zu verste- hen, standardisiert zu dokumentieren, mit späteren sonographischen oder intra- operativen Erhebungen zu vergleichen, für Forschungsprojekte zu nutzen etc. Da dievermeintlicheKomplexitätderKlassifi- kation gerade für Anfänger abschreckend wirken kann, wurde eine Handy-App ent- wickelt, mit welcher die Erfassung und Dokumentation sehr einfach möglich ist. Die App ist gratis in den gängigen App- Stores verfügbar (. Abb. 1a, b). Dynamische Untersuchung und Kompartimentierung im Swiss Standard WährendimIDEA-Protokoll2016wieoben beschriebendas„slidingsign“imDouglas gesuchtunddasvordereundhintereKom- partimentnachDEabgesuchtwerdensoll, wird heute eine detailliertere Abklärung propagiert [10]. GrundlageundBasi sderUntersuchung ist eine neu eingeführte Struktur namens „white sliding line“ (WSL, . Abb. 2). Die- seentspricht einer hyperechogenen Linie, welcheanteriorimSeptumvesicovaginale beginnt,aufdenUterusübergehtunddie- senkompletteinhüllt,umimAnschlussins Septum rectovaginale überzugehen. Die WSL entspricht der uterovaginalen Fas- zie, einem Teil der endopelvinen Faszie. Die WSL kann durch sanften kontinuierli- chenDruckimklassischenMediansagittal- schnitt üblicherweise problemlos darge- stellt werden. Physiologischerweise müs- senandieWSLangrenzende Organe (Bla- se,Adnexe,Dünndarm,Rektosigmoid)auf Sondendruck entlang der gesamten WSL frei verschieblich sein. Die zweite Hand der untersuchenden Person löstdafür mit etwas suprasymphysärem Druck eine Be- wegung desUterusfundusausundmacht so die Verschieblichkeit sichtbar. Die durch Sondenbewegung (Druck) mögliche dynamische Untersuchung (dTVS) beschränkt sich aber nicht nur auf die WSL, sondern soll im gesamten kleinen Becken grosszügig eingesetzt werden. Zur systematischen „Kartierung“ hilft die Einteilung des kleinen Beckens in Kompartimente, welche der Reihe nach durchgegangen werden können. In der Literatur existieren hier verschiedene Definitionen und Einteilungen in bis zu 9K o m p a r t i m e n t e[7]. Um einen guten Kompromiss zwischen der variablen ana- tomischen Lokalisation der Endometriose und Merkbarkeit beizubehalten, definiert 8 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz1·2025 Abb. 3 9„Tail“, „tent“und„omega sign“.ImQuer- schnittbeschreibt dieWSLander Uterusoberfläche eineArtIgluzelt („tentsign“,b).Die seitlichenAusläufer schlagenlateral schwänzchenartig nachkranialum (rechtsundlinks „tailsign“,a, c).Ins- gesamtergibtsich darausdas„omega sign“(a–c),welches einegrossflächige Beurteilungdes Peritoneumsim kleinenBecken miteinerklaren DarstellungderBe- ckenwanderlaubt. abd.abdominal, rp.retroperitoneal, Ut.Uterus derSchweizerStandard5Kompartimente: zentral, vorn, hinten, lateral links+rechts. Der von der WSL eingehüllte Bereich wirdals zentrales Kompartimentbezeich- netundbeinhaltet dieuterineSerosa,den Uterus (Adenomyose?) und die vaginalen Fornices. Der retrouterine Bereich des (al- lenfalls obliterierten) Douglas wird eben- fallszumzentralenKompartimentgezählt. Dementsprechend existiert ventral da- von dasanteriore Kompartiment (Inhalt: vesikouterine Region, Blasendach, Bla- senwand,vesikovaginales Septum,distale Ureteren) und hinter der WSL daspos- teriore Kompartiment (rektovaginales Septum und Rektosigmoid). Links und rechts der WSL existiert ein laterales Kompartiment, welches die Ad- nexen, die Beckenwand sowie die Liga- mente um den Uterus enthält (Lig. latum, Lig. sacrouterinum, Lig. cardinale). Auch Darmschlingen könnenunteranderemim lateralen Kompartiment dargestellt wer- den. Hilfreiche Werkzeuge: „tent sign“ , „tail sign“ und „omega sign“ Im Swiss Standard werden zusätzliche so- nographische Zeichen („signs“) beschrie- ben, welche die Orientierung im Becken und damit das Denken in Kompartimen- ten erleichtern sollen. Diese „signs“ verra- tenauch,woüberallphysiologischerweise „sliding“ zu erwarten ist, und helfen die lateralen Grenzen der Bauchhöhle zu fin- den. Wird die Sonde aus dem üblichen Me- diansagittalschnitt um90Gradim Uhrzei- gersinngedreht,kannnichtnurderUterus im Transversalschnitt dargestellt werden, wasäusserstwichtigistfürdieBeurteilung, ob angeborene Fehlbildungen („congen- ital uterine anomalies“ [CUA]) vorliegen. Gleichzeitig verändert sich die Form der denUteruseinhüllenden WSLzueiner Art Kuppel- oder Igluzelt, was als „tent sign“ beschrieben wird (. Abb. 3a). WirdderGriffderVaginalsondenunet- wasangehoben oderabgesenkt, kann die gesamte posteriore Uterusserosa von der Zervix bis zum Fundus auf Endometriose- läsionen abgesucht werden, welche sich meist als unregelmässig geformte, hypo- echogeneBereicheoderUnterbrechungen derWSL präsentieren; Endometrioseläsio- nen können sich jedoch sehr heterogen alsglattoderunscharfbegrenztdarstellen und entweder eine homogene oderhete- rogene Textur aufweisen [12].Entlang der gesamten Serosa muss, wie beschrieben, einpositives„sliding“zudenumliegenden Organen darstellbar sein. N u nk a n nd e rG r i ffd e r( i m m e rn o c h um 90 Grad gedrehten) Vaginalsonde et- was nach rechts (respektive links) bewegt werden, um den Bereich links (respekti- ve rechts) der WSL zu beurteilen (late- rales Kompartiment). Das „tent sign“ der WSL geht dabei nach lateral nahtlos auf dasPeritoneumderBeckenwandüberund beschreibt dabei eine schwänzchenartige Kurvenach oben(„tail sign“,. Abb. 3a, c). Über die gesamte Breite des kleinen Be- ckens ergibt sich somit die Abfolge „tail- tent-tail“,wasaneinandergereiht etwader Form eines Omegas entspricht („omega sign“,. Abb. 3a–c). Diese Zeichen lassen sich in unserer Erfahrung mit wenig Übung bei praktisch allenPatientinnendarstellenundermögli- chenbereitsnachwenigenAnwendungen eine völlig neue Orientierung im Bereich der Beckenwand. Darstellbar ist die ge- samte peritoneale Oberfläche der Fossae ovaricae, wobei die anfangs erwähnten Einschränkungen zur Beurteilung des Pe- ritoneums weiterhin gelten. Gelegentlich JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz1·2025 9 Gynäkologische Endokrinologie Abb. 4 8RechterUreterimBereichdes„Ureterknies“.Medialdavonistdas uterineGefässbündelsichtbar.ManbeachtediehyperechogeneLiniealsTeil des„tailsign“ Abb. 5 8DieWSL( weisse Pfeile)istanderUterushinterwandunterbrochen undunscharfbegrenzt( Pfeilspitzen).UrsacheisteineadhärenteEndome- trioseläsion( Sternchen) Abb. 6 9TiefeEn- dometriosedesRek- tumsmiteinermaxi- malenAusdehnung von39,7mm(#Enzi- anC3) lassen sich dennoch kleinste Einschluss- zystchen, winzige Auflagerungen auf der sonstglatten Oberfläche odereine hyper- echogeneVerdickungalsZeicheneinerFi- broseplattedarstellen.Direktsubperitone- al kann zudem der Verlauf der Beckenge- fässe sowie der Ureteren dargestellt wer- den (. Abb. 4). EineStauung(sichtbarz.B.durcheinen grosslumigen Ureter oder einen Kaliber- sprung) oder Läsionen in diesem Bereich müssen genauestens abgeklärt und um eine Nierensonographie zum Ausschluss einerStauungergänztwerden;diesgiltfür tiefeEndometrioseimlateralenKomparti- mentsowiefürdasVorliegenvonEndome- triomen (Surrogatmarker für begleitende DE!). Klinisch entscheidend ist, ob es sich umeineextrinsischeoderintrinsischetiefe Endometriose des Ureters handelt [12]. Aus der Sondenposition zur Darstel- lung des „tent sign“ heraus können auch die Ligg. cardinalia und sacrouterina ein- fach aufgesucht werden, was am Beispiel der linken Seite erklärt werden soll. Der Sondengriff im Transversalschnitt wird etwas rechts (Patientenseite) geschwenkt und dann angehoben, sodass sich das Bild entlang der linken Uterushinterwand und -seitenwand nach kaudal bewegt. Bald werden A. und V. uterina im Lig. cardinale sichtbar. Wird der Griff noch etwas weiter angehoben (Blick geht also nach kaudal) und aus der 90°-Position noch etwas weiter im Uhrzeigersinn ge- dreht (ca. 120–140°), kann das linke Lig. sacrouterinum dargestellt werden. Dieses ist eine typische Prädilektionsstelle für tiefe Endometriose und sonographisch physiologischerweise hyperechogen und glatt begrenzt. Typisch für tiefe Endome- triosewärenhierhypoechogene, irregulär begrenzte Läsionen, während sich die SUP (die hier auch häufig auftritt) leider nur selten darstellen lässt (allenfalls noch leichter beim Vorhandensein etwas freier Flüssigkeit). Adhäsionen zu Adnexen oder zum Darm sollen mittels dTVS gesucht werden. Einfachergestaltet sichdieDarstellung von Septum rectovaginale, Douglas und Rektum. Wird die Sonde im Mediansagittal- schnitt etwas zurückgezogen, eröffnet sich ein einprägsamer Blick auf Urethra, Vagina und Septum rectovaginale (von rechts nach links). Nun kann das Septum sowie die Rektumvorderwand mit den Augenfixiertwerden,durcherneutes Vor- schiebenderSondekanndieVorderwand des Rektums bei fast allen Patientinnen einwandfrei beurteilt werden. Bei der Be- urteilung des Douglas und des hinteren Kompartiments ist auf Unterbrechungen in der WSL und aufgehobenes „sliding“ („moving block“) zu achten, da diese typisch für DE in diesem Bereich sind (. Abb. 5). Nachgewiesene Läsionen sollten in zwei Ebenen mit drei Massen erfasst werden (. Abb. 6). Für weitere Details zur Kompartimen- tierung und deren Untersuchung verwei- sen wir auf den Swiss Standard, welcher als Open-access-Artikel frei zugänglich ist [10]. Für eine Untersuchung müssen, je nach Krankheitsausbreitung und Anzahl der erhobenen Befunde, etwa 20–45min veranschlagtwerden.Unbestrittenisteine derartumfangreicheAbklärungimPraxis- alltagvielerniedergelassener KollegInnen leider kaum möglich. Zukünftig muss ei- neadäquateVergütungsichergestelltwer- den sein, um derartig komplexe Untersu- chungenaufwandsentsprechendabzugel- ten. Neue KI-gestützte Technologien zur Bildanalyse oder „live guidance“ könnten inZukunft helfen,Endometrioseabklärun- gen einfacher und effizienter zu gestalten [16]. 10 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz1·2025 HierstehteineAnzeige. K Fazit für die Praxis Die transvaginale Sonographie (TVS) ist bei Endometrioseverdacht die Bildgebung der Wahl. Sie bietet ähnlich wie das MRI hohe Sensitivität für tiefe Endometriose (DE), ova- rielle Endometriome (OMA), Adenomyose (AMO) und Adhäsionen, jedoch begrenzte Möglichkeiten bei peritonealer Endometrio- se. Dynamische Untersuchungen, insbeson- dere durch Protokolle wie IDEA und den Swiss Standard, sind entscheidend. Hilfreiche Werk- zeuge sind sonographische Zeichen wie die „white sliding line“ und eine klare Kompar- timentierung des Beckens. Eine sorgfältige Anamnese, klinische Untersuchung und pa- tientenindividuelle Beratung bleiben unver- zichtbar. Standardisierte Checklisten opti- mieren die Diagnostik und Dokumentation, während Apps und Videotutorials die Anwen- dung erleichtern. Solide Ultraschallkenntnis- se und interdisziplinäre Zusammenarbeit sind für eine optimale Patientenversorgung essenziell. Während alle Patientinnen mit ent- sprechender Symptomatik Zugang zu einem „Basisendometriosescreening“ erhalten soll- ten, können die genaue Krankheitsausdeh- nungsabklärung und die Operationsplanung in spezialisierten Sprechstunden erfolgen. Korrespondenzadresse Dr. med. univ. Julian Metzler KlinikfürGynäkologie,UniversitätsspitalZürich Rämistrasse100,8091Zürich,Schweiz [email protected] Prof. Dr. med. Michael Bajka Volketswil,Schweiz [email protected] Résumé L’échographie dans le diagnostic de l’endométriose. De l’IDEA au Swiss Standard 2024 L’endométriose est une affection complexe dont le diagnostic est souvent tardif. Les développements actuels de l’échographie ont le potentiel d’améliorer considérablement le processusde diagnostic. L’échographie transvaginale étant noninvasive, mais largement disponible et permettant desexamens dynamiques, est recommandée commeméthode de premier choix. Avec une sensibilité et une spécificité aumoinscomparablesàl’imagerie parrésonance magnétique, ellepeut visualiserdesendométriomesovariens,desendométriosesinfiltrantesprofondesetdes adénomyoses.Avecunetechnique d’examenappropriéelesadhérencespeuventêtre facilementreprésentéescommeunemanifestationsupplémentairedel’endométriose. La visualisation de l’endométriose purement péritonéale présente cependant des limites. Des protocolestels qu’IDEA2016et ses extensions offrentdes approches diagnostiquesstructurées. Desprotocolesalternatifs desÉtats-Unisetdel’Australie adoptentparfoisdesapprochessimplifiéespouraccroîtrel’efficacitéetl’accessibilité. Plusparticulièrement, le«simplifiedeTVU S»australien viseunpremier diagnostic, tandis que le «Swiss Standard» offre aux experts des examens plus étendus et détaillésselondeslistesdecontrôle.LeSwissStandardmetl’accentsurl’investigation dynamique et introduit desconceptstels quela«White Sliding Line» (WSL) et une divisiondubassinencinqcompartimentssimples.Lessigneséchographiquestelsque lesignedelatente, lesignedelaqueueetlesigneomégaaméliorentl’orientationet facilitentl’évaluationdupéritoineetdelaparoipelvienne. Malgrélesprogrèsatteints, ni le TVSni l’IRMne peut exclurede façonfiable laprésence d’une endométriose. Undiagnosticdel’endométriosedoitdonctoujoursinclureuneanamnèsedétaillée, un examen clinique et un entretien de consultation avec la patiente. L’utilisation deslistesdecontrôleet desclassificationsnormalisées tellesque#Enzian facilite la documentationetl’appréciationdel’évolution. Mots clés Adhérences·Échographietransvaginale·Endométrioseinfiltranteprofonde·Échographie·White SlidingLine Funding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver- sityofZurich Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J.MetzlerundM.Bajkasind GründervonScanvioMedicalAG. FürdiesenBeitragwurdenvondenAutor/-innen keineStudienanMenschenoderTierendurchgeführt. FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort angegebenenethischenRichtlinien. Open Access.DieserArtikelwirdunterderCreative CommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz veröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung, Bearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli- chemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die ursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge- mäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz beifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom- menwurden.DieindiesemArtikelenthaltenenBilder undsonstigesDrittmaterialunterliegenebenfallsder genanntenCreativeCommonsLizenz,sofernsichaus derAbbildungslegendenichtsanderesergibt.Sofern dasbetreffendeMaterialnichtunterdergenannten CreativeCommonsLizenzstehtunddiebetreffende HandlungnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubt ist,istfürdieobenaufgeführtenWeiterverwendun- gendesMaterialsdieEinwilligungdesjeweiligen Rechteinhaberseinzuholen.WeitereDetailszurLizenz entnehmenSiebittederLizenzinformationauf http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de. Literatur 1. 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