Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos

431 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 ♦MANUSCRITO ORIGINAL Correspondencia: Pérez Tomas Correo electrónico: [email protected] Resumen La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales en sitios extrauterinos. Se considera endome- triosis infiltrante profunda intestinal cuando la lesión endo- metriósica se encuentra situada a más de 5 mm por debajo del peritoneo. La obstrucción intestinal por endometriosis es poco frecuente dado que ocurre aproximadamente en el 1% de los casos de endometriosis infiltrante profunda intestinal. Presentamos los casos de tres pacientes con oclusión intesti- nal como debut de esta entidad. Su presentación sintomática puede mimetizar múltiples entidades de la gastroenterolo- gía, principalmente el síndrome de intestino irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que su diagnósti- co puede resultar dificultoso. Sospechar esta patología resulta importante para definir la conducta terapéutica y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Palabras claves. Endometriosis, suboclusión intestinal, dolor abdominal, intestino irritable. Intestinal Endometriosis, an Under- Suspected Cause of Intestinal Subocclusion: A Case Series Summary Endometriosis is defined as the presence of endometrial glands in extrauterine sites. Intestinal deep infiltrating en- dometriosis is considered when the endometriotic lesion is located more than 5 mm below the peritoneum. Intestinal obstruction due to endometriosis is rare, occurring in ap- proximately 1% of cases. We present three cases with in- testinal occlusion as deep infiltrating endometriosis debut. Its symptomatic presentation can mimic multiple gastro- enterological entities, mainly irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease so its diagnosis can be difficult. However, suspecting this pathology and diagnosing it is important to define therapeutic behavior and improve the quality of life of our patients. Keywords. Endometriosis, Intestinal Suboclusión, Abdomi- nal Pain, Irritable Bowel Syndrome. Abreviaturas EIPI: Endometriosis de infiltración profunda intestinal. SII: Síndrome de intestino irritable. EII: Enfermedad inflamatoria intestinal. DIE: Deep infiltrating intestinal endometriosis. RNM: Resonancia nuclear magnética. TVUS: Ecografía transvaginal. Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez · Romina Lorena Alsina Farreta · María Laura González · Analía Verónica Pasqua · María Josefina Sobrero · Juan Pablo Santino · Mariano Martín Marcolongo Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Recibido: 21/04/2021 / Aceptado: 05/11/2021 / Publicado online: 13/12/2021 / https://doi.org/10.52787/RJPF3089 432 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col. Introducción La endometriosis es una enfermedad benigna caracte- rizada por la confirmación histológica de glándulas endo- metriales y/o estroma endometrial en sitios extrauterinos.1,2 Esta entidad afecta al 10% de las mujeres en edad re- productiva y es causa de dolor abdominal pelviano cróni- co e infertilidad. 3,4 La endometriosis infiltrante profunda intestinal (EIPI) se define como la lesión que infiltra, al menos, la capa muscular de la pared intestinal. La mucosa está infiltrada en menos del 5% de las lesiones intestinales. Fuera de la pared intestinal, la endometriosis profunda se define como una masa endometriósica sólida situada a más de 5 mm de profundidad en el peritoneo. 5,6 La afectación intestinal ocurre en el 12% de los pa- cientes y es el sitio extragenital más frecuente. Las locali- zaciones anatómicas predominantes son en primer lugar el recto, seguido del colon sigmoides, el apéndice y, en último lugar, el intestino delgado. 1-6 Esta entidad debe sospecharse en mujeres con disme- norrea, dispareunia y dolor pelviano crónico, pudiendo ser diagnóstico diferencial de cuadros como el síndrome de intestino irritable (SII) o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En ocasiones se presenta con hemato- quezia o como cuadros suboclusivos caracterizados por náuseas y vómitos. 7 La oclusión intestinal es más frecuente cuando se aso- cia la infiltración de la pared intestinal con una angula- ción fija, como sucede en el compromiso del íleon termi- nal y de la válvula ileocecal. 8 La resonancia nuclear magnética (RNM) con gel va- ginal presenta una sensibilidad y especificidad cercanas al 90%, por lo que es una de las técnicas más utilizadas para el diagnóstico de esta entidad, pudiendo identifi- carse masas o focos hiperintensos en T1 que sugieren fuertemente la presencia de focos hemorrágicos secun- darios a endometriosis. 9-12 La ecografía transvaginal (TVUS) tiene una alta pre- cisión para identificar la presencia de endometriosis pél- vica y estimar la profundidad de invasión de la pared intestinal, con una sensibilidad del 83% y una especifi- cidad del 94%. 9-12 La complejidad de esta enfermedad está determinada por la variedad de presentaciones clínicas: su multifocali- dad y multicentricidad, la participación de sitios no gine- cológicos y la dificultad en el diagnóstico. 9-12 Presentamos el caso de tres mujeres con oclusión in- testinal como debut de EIPI en nuestra institución, una entidad infrecuente y poco sospechada, que constituye uno de los diagnósticos diferenciales al analizar patologías intestinales. Caso Nº 1 Paciente de sexo femenino de 34 años de edad, con an- tecedente de colon irritable desde los 18 años, que consulta por dolor abdominal, náuseas y diarrea intermitente. Estos cuadros ocurrían de forma esporádica y no presentaban co- rrelación temporal con el ciclo menstrual. Presenta un la- boratorio sin hallazgos de relevancia, incluyendo anticuer- pos antitransglutaminasa y anti DGP negativos. Se realiza una videoendoscopía digestiva alta (Figura 1), con biopsias de la 2 da porción duodenal, sin atrofia vellositaria, y una vi- deocolonoscopía completa, sin particularidades (Figura 2). A los diez días consulta nuevamente por cuadro de subo- clusión intestinal, afebril, sin diarrea ni signos de sangrado digestivo. Se realiza un laboratorio en el que no se evidencia anemia ni leucocitosis, y presenta además parámetros infla- matorios dentro de los valores normales: ESD 12 mm (VN: 2-20) y PCR US 1.2 (VN: 1- 5 mg/L). En este contexto, se le realiza una tomografía de abdomen con contraste, en la que se observa una distensión de las asas del intestino delgado a expensas de una lesión estenosante simétrica que compro- mete el íleon distal próximo a la válvula ileocecal (Figura 3). Figura 1. Videoendoscopía digestiva alta: mucosa de as- pecto normal. Figura 2. Videocolonoscopía. Válvula ileocecal: mucosa de aspecto normal. 433 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col. Se decide realizar una laparoscopía, en la que se vi- sualizan las asas del intestino delgado distendidas a partir de la válvula ileocecal, con punto claro de transición a ese nivel, asociado con una lesión duro-pétrea, que com- promete el íleon terminal, y múltiples formaciones gan- glionares a nivel de la cadena ileocólica. Se realiza una hemicolectomía derecha (Figura 4). Figura 3. T omografía computada. Distensión de las asas del intestino delgado por lesión estenosante, que compro - mete el íleon distal próximo a la válvula ileocecal (flecha). Figura 4. Pieza quirúrgica. Lesión dura pétrea que com - promete íleon terminal. Al corte, lesión ulcerada que ocu - pa el 20% de la circunferencia. La paciente evoluciona en el posquirúrgico inmediato de manera favorable, obteniéndose la anatomía patológi- ca que informa endometriosis ileocólica, con coexistencia de focos glandulares y apendiculares (Figura 5). Se realiza ecografía transvaginal de manera ambulato- ria, en la que no se evidencian nuevos focos endometriósi- cos, y se encuentra en plan de realizar una resonancia nu- clear magnética para descartar focos aún más profundos. Actualmente se encuentra en seguimiento por el ser- vicio de Ginecología, realizando tratamiento con Die- nogest/Etinilestradiol, con una rotunda mejoría de la sintomatología. Figura 5. Hematoxilina y eosina. 100x. Se observa mu- cosa colónica normal en la porción superior. En el espesor de la muscular de la mucosa, en la parte inferior derecha de la imagen, se observan glándulas endometriales (flecha). Caso Nº 2 Paciente de sexo femenino de 34 años de edad, con historia de dolor abdominal de tipo cólico asociado a dis- tensión, diarrea y vómitos que se presentan de forma es- porádica e intermitente, con resolución espontánea. Esta sintomatología la presentó durante los últimos seis años y, en general, se encontraba asociada a episodios de estrés como principal desencadenante. La paciente niega rela- ción de los síntomas con la ingesta, el ciclo menstrual u otros eventos. En forma ambulatoria se solicitan estudios para des- cartar patología orgánica. Se realiza coprocultivo, que re- sulta negativo, toxina de Clostridium difficile en materia fecal no reactiva, leucocitos en materia fecal ausentes, per- fil de enfermedad celíaca sin particularidades, PCR US 434 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col. 1.90 (VN: 1- 5 mg/L). Además, se solicita una ecogra- fía abdominal, que revela engrosamiento de las asas del intestino delgado y grueso, y estudios endoscópicos que solamente evidencian gastritis como hallazgo patológico. En este contexto, se solicita una resonancia de abdomen y pelvis, que se suspende por intolerancia y negativa de la paciente para continuar con los estudios diagnósticos. Luego de un mes, la paciente concurre a la guardia por intensificación del dolor abdominal, asociado a intoleran- cia digestiva, vómitos alimentarios, marcada distensión ab- dominal y deposiciones escasas de consistencia líquida de varias semanas de evolución, asociado a pérdida de 5 kg de peso. Se realiza una tomografía de abdomen en la que se observa una marcada dilatación de las asas del intestino delgado, con contenido líquido y transición asa fina - asa dilatada a nivel del tercio medio del íleon (Figura 6). Se interpreta como cuadro de abdomen agudo obstructivo. Se realiza una laparotomía, y se identifica a nivel del íleon una formación nodular indurada blanquecina dependien- te de la pared del intestino, que hace de pie de un vólvulo, por lo que se realiza una hemicolectomía derecha y anas- tomosis ileocólica. Evoluciona clínicamente estable, y se recibe el re- sultado de la anatomía patológica que informa endo- metriosis intestinal y apendicular. Ante el diagnóstico, se realiza una ecografía transvaginal en busca de otros focos endometriósicos, hallándose endometriosis fo- cal, por lo que inicia tratamiento hormonal, con buena respuesta. Actualmente se encuentra asintomática. Caso Nº 3 Paciente de sexo femenino de 40 años, sin antece- dentes personales, que ingresa a la guardia por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha y vómitos de tres días de evolución. Niega otros síntomas asocia- dos y no relaciona los síntomas con su ciclo menstrual habitual. Al examen físico de ingreso se evidencia un abdomen en tabla, con analítica de laboratorio con 10.056 glóbulos blancos/mm 3 y el resto sin particulari- dades. Se realiza una ecografía abdominal, que eviden- cia a nivel de la fosa ilíaca derecha, adyacente al ciego, un segmento intestinal aperistáltico, y una tomografía de abdomen que revela, en relación con el ciego, un segmento intestinal de paredes engrosadas de aspecto inespecífico. Frente a un abdomen agudo secundario a sospecha de una lesión cecal, se decide realizar una laparoscopía exploradora, que evidencia peritonitis de cuatro cuadran- tes, apéndice cecal y ciego engrosado con adherencias por implantes a nivel de íleon terminal. Se procede a reali- zar una hemicolectomía derecha, observándose pequeños implantes a nivel del intestino delgado, que son resecados y se biopsian. Evoluciona clínicamente estable y días más tarde se observa en la anatomía patológica: apendicitis endome- triosica con focos de endometriosis ileales con estenosis y adherencias interasas. Con el propósito de evaluar otros focos endome- triósicos, se realiza una ecografía transvaginal en la que se observan dos endometriomas de 2 cm en ova- rio derecho. Inicia terapia hormonal con desogestrel, pero evo- luciona con spotting permanente y proctorragia coinci- dente con los ciclos menstruales. Se realiza una resonan- cia de abdomen y pelvis con gel vaginal, con difusión y perfusión con contraste, observándose foco de endome- triosis retrocervical, no visualizados por otros métodos (Figura 7). Se rota el tratamiento hormonal a dienogest, con bue- na respuesta. La paciente persiste asintomática. Figura 6. T omografía axial computarizada de abdomen con contraste oral y endovenoso. Se observan las asas del intestino dilatado con transición a nivel del íleon. 435 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col. Discusión Resulta de interés mencionar que la endometriosis puede clasificarse, en términos anatómicos, en genital y extragenital. La localización más común de la endome- triosis extragenital es la intestinal y, en la gran mayoría de los casos, su presentación es asintomática. 13 En el caso de las pacientes presentadas, coincidente con lo reportado en la literatura, se observa una ausencia de correlación entre los síntomas y el ciclo menstrual, que enmascara de esta manera el diagnóstico de EIPI y lleva a subdiagnosticar la entidad. 7 La endometriosis como trastorno frecuente en las mujeres en edad fértil merece consideración a la hora de evaluar diagnósticos diferenciales de dolor abdominal, te- niendo en cuenta que, en su presentación sintomática, puede mimetizar múltiples entidades de la gastroentero- logía, principalmente el SII o la enfermedad inflamato- ria intestinal. Incluso con las herramientas diagnósticas avanzadas con las que contamos hoy en día, puede ser un gran desafío identificar la endometriosis intestinal. 14 Sin embargo, sospecharla y poder diagnosticarla im- plica notorios cambios en la conducta terapéutica y la calidad de vida de nuestras pacientes. Si bien las terapias hormonales deben considerarse de primera línea, ya que son eficaces, seguras y bien toleradas, la escisión quirúr- gica de la DIE debe tenerse en cuenta ante pacientes sin- tomáticas con fracaso del tratamiento hormonal. Siempre deben evaluarse los riesgos y beneficios que pueden sur- gir con posterioridad a la realización de una intervención quirúrgica. 15 En los tres casos presentados, la oclusión intestinal por endometriosis se desarrolló en localizaciones anatómicas similares, afectando la región ileocecal, pese a no ser la lo- calización más frecuente de compromiso intestinal, según lo reportado en la literatura. Más allá de no ser la localiza- ción más frecuente, es sabido que esta región anatómica posee angulación intestinal fija, lo que puede predispo- ner al desarrollo de cuadros oclusivos cuando se suma el compromiso endometriosico en dicha región, como en los casos de las pacientes presentadas. Las tres pacientes tuvieron una buena evolución con el tratamiento quirúrgico instaurado y, posteriormente, la terapia hormonal en forma ambulatoria; es por esto que el abordaje multidisciplinario con el servicio de Gineco- logía y Cirugía General es de crucial importancia para la continuidad del cuidado de pacientes que debutan su enfermedad con requerimientos de cirugías en contexto de un cuadro de abdomen agudo. Puntos clave. Mensajes de aprendizaje ● Es de relevancia conocer que la endometriosis in- testinal es una de las localizaciones más frecuentes dentro de las manifestaciones extragenitales de esta enfermedad. ● Entender esta patología como una posibilidad diag- nóstica a la hora de abordar los cuadros de dolor abdomi- nal y/o suboclusivos en mujeres en edad fértil es funda- mental para encarar opciones diagnósticas y terapéuticas poco frecuentes. ● La correlación entre los síntomas y la asociación con el ciclo menstrual no siempre es tan clara y es poco sensi- ble como única estrategia para sospechar la enfermedad. ● Un diagnóstico temprano de esta entidad y su co- rrespondiente tratamiento podría disminuir la necesidad de cirugías de urgencia en contextos desfavorables y la morbilidad que ello implica. Conflictos de interés. Los investigadores de este trabajo declaran no presentar ningún tipo de conflicto de interés. Soporte financiero. Los autores no recibieron soporte financiero alguno para la realización de este manuscrito. Figura 7. Resonancia nuclear magnética de abdomen y pelvis con gel vaginal con perfusión y contraste, corte sag - ital. Foco retrocervical compatible con signos de endome - triosis que contacta con el recto (flecha). 436 Acta Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436 Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col. Consentimiento para la publicación. Para la confección de este manuscrito, se utilizaron datos anonimizados que no han distorsionado su significado científico. Propiedad intelectual. Los autores declaran que los datos y las figuras presentes en el manuscrito son originales y fueron realizados en sus instituciones pertenecientes. Aviso de derechos de autor © 2021 Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Este es un artículo de acceso abierto publicado bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution (CC BY-NC-SA 4.0), la cual permite el uso, la distribución y la reproducción de forma no comercial, siempre que se cite al autor y la fuente original. Cite este artículo como: Pérez T, Alsina Farreta R L, González M L y col. Endometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos. Acta Gastroenterol Latinoam. 2021;51(4):431-6. https://doi. org/10.52787/RJPF3089 Referencias 1. Bong JW, Yu CS, Lee JL, Kim CW, Yoon YS, Park IJ, Lim SB, Kim JC. Intestinal endometriosis: Diagnostic ambiguities and sur - gical outcomes. World J Clin Cases. 2019;7(4):441-51. 2. Nezhat C, Li A, Falik R, Copeland D, Razavi G, Shakib A, Miha - ilide C, Bamford H, DiFrancesco L, Tazuke S, Ghanouni P, Rivas H, Nezhat A, Nezhat C, Nezhat F. Bowel endometriosis: diagno- sis and management. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):549-62. 3. 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