{"paper_id":"57530390-bcc9-45a1-9356-c40b39e0359f","body_text":"431\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\n♦MANUSCRITO ORIGINAL\nCorrespondencia: Pérez Tomas\nCorreo electrónico: tomas.perez@hospitalitaliano.org.ar\nResumen\nLa endometriosis se define como la presencia de glándulas \nendometriales en sitios extrauterinos. Se considera endome-\ntriosis infiltrante profunda intestinal cuando la lesión endo-\nmetriósica se encuentra situada a más de 5 mm por debajo \ndel peritoneo. La obstrucción intestinal por endometriosis es \npoco frecuente dado que ocurre aproximadamente en el 1% \nde los casos de endometriosis infiltrante profunda intestinal. \nPresentamos los casos de tres pacientes con oclusión intesti-\nnal como debut de esta entidad. Su presentación sintomática \npuede mimetizar múltiples entidades de la gastroenterolo-\ngía, principalmente el síndrome de intestino irritable o la \nenfermedad inflamatoria intestinal, por lo que su diagnósti-\nco puede resultar dificultoso. Sospechar esta patología resulta \nimportante para definir la conducta terapéutica y mejorar la \ncalidad de vida de nuestros pacientes.\nPalabras claves. Endometriosis, suboclusión intestinal, \ndolor abdominal, intestino irritable.\nIntestinal Endometriosis, an Under-  \nSuspected Cause of Intestinal \nSubocclusion: A Case Series\nSummary\nEndometriosis is defined as the presence of endometrial \nglands in extrauterine sites. Intestinal deep infiltrating en-\ndometriosis is considered when the endometriotic lesion is \nlocated more than 5 mm below the peritoneum. Intestinal \nobstruction due to endometriosis is rare, occurring in ap-\nproximately 1% of cases. We present three cases with in-\ntestinal occlusion as deep infiltrating endometriosis debut. \nIts symptomatic presentation can mimic multiple gastro-\nenterological entities, mainly irritable bowel syndrome or \ninflammatory bowel disease so its diagnosis can be difficult. \nHowever, suspecting this pathology and diagnosing it is \nimportant to define therapeutic behavior and improve the \nquality of life of our patients.\nKeywords. Endometriosis, Intestinal Suboclusión, Abdomi-\nnal Pain, Irritable Bowel Syndrome.\nAbreviaturas\nEIPI: Endometriosis de infiltración profunda intestinal.\nSII: Síndrome de intestino irritable.\nEII: Enfermedad inflamatoria intestinal.\nDIE: Deep infiltrating intestinal endometriosis.\nRNM: Resonancia nuclear magnética.\nTVUS: Ecografía transvaginal.\nEndometriosis intestinal, una causa de  \nsuboclusión intestinal poco sospechada. \nSerie de casos\nTomas Pérez\n · Romina Lorena Alsina Farreta\n · María Laura González\n · Analía Verónica  \nPasqua\n · María Josefina Sobrero\n · Juan Pablo Santino\n · Mariano Martín Marcolongo\nHospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nRecibido: 21/04/2021 / Aceptado: 05/11/2021 / Publicado online: 13/12/2021 / https://doi.org/10.52787/RJPF3089\n\n432\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nEndometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col.\nIntroducción\nLa endometriosis es una enfermedad benigna caracte-\nrizada por la confirmación histológica de glándulas endo-\nmetriales y/o estroma endometrial en sitios extrauterinos.1,2\nEsta entidad afecta al 10% de las mujeres en edad re-\nproductiva y es causa de dolor abdominal pelviano cróni-\nco e infertilidad.\n3,4\nLa endometriosis infiltrante profunda intestinal \n(EIPI) se define como la lesión que infiltra, al menos, \nla capa muscular de la pared intestinal.  La mucosa está \ninfiltrada en menos del 5% de las lesiones intestinales. \nFuera de la pared intestinal, la endometriosis profunda \nse define como una masa endometriósica sólida situada a \nmás de 5 mm de profundidad en el peritoneo.\n5,6\nLa afectación intestinal ocurre en el 12% de los pa-\ncientes y es el sitio extragenital más frecuente. Las locali-\nzaciones anatómicas predominantes son en primer lugar \nel recto, seguido del colon sigmoides, el apéndice y, en \núltimo lugar, el intestino delgado.\n1-6\nEsta entidad debe sospecharse en mujeres con disme-\nnorrea, dispareunia y dolor pelviano crónico, pudiendo \nser diagnóstico diferencial de cuadros como el síndrome \nde intestino irritable (SII) o la enfermedad inflamatoria \nintestinal (EII). En ocasiones se presenta con hemato-\nquezia o como cuadros suboclusivos caracterizados por \nnáuseas y vómitos.\n7\nLa oclusión intestinal es más frecuente cuando se aso-\ncia la infiltración de la pared intestinal con una angula-\nción fija, como sucede en el compromiso del íleon termi-\nnal y de la válvula ileocecal.\n8\nLa resonancia nuclear magnética (RNM) con gel va-\nginal presenta una sensibilidad y especificidad cercanas \nal 90%, por lo que es una de las técnicas más utilizadas \npara el diagnóstico de esta entidad, pudiendo identifi-\ncarse masas o focos hiperintensos en T1 que sugieren \nfuertemente la presencia de focos hemorrágicos secun-\ndarios a endometriosis.\n9-12\nLa ecografía transvaginal (TVUS) tiene una alta pre-\ncisión para identificar la presencia de endometriosis pél-\nvica y estimar la profundidad de invasión de la pared \nintestinal, con una sensibilidad del 83% y una especifi-\ncidad del 94%.\n9-12\nLa complejidad de esta enfermedad está determinada \npor la variedad de presentaciones clínicas: su multifocali-\ndad y multicentricidad, la participación de sitios no gine-\ncológicos y la dificultad en el diagnóstico.\n9-12\nPresentamos el caso de tres mujeres con oclusión in-\ntestinal como debut de EIPI en nuestra institución, una \nentidad infrecuente y poco sospechada, que constituye \nuno de los diagnósticos diferenciales al analizar patologías \nintestinales.\nCaso Nº 1\nPaciente de sexo femenino de 34 años de edad, con an-\ntecedente de colon irritable desde los 18 años, que consulta \npor dolor abdominal, náuseas y diarrea intermitente. Estos \ncuadros ocurrían de forma esporádica y no presentaban co-\nrrelación temporal con el ciclo menstrual. Presenta un la-\nboratorio sin hallazgos de relevancia, incluyendo anticuer-\npos antitransglutaminasa y anti DGP negativos. Se realiza \nuna videoendoscopía digestiva alta (Figura 1), con biopsias \nde la 2\nda porción duodenal, sin atrofia vellositaria, y una vi-\ndeocolonoscopía completa, sin particularidades (Figura 2).\nA los diez días consulta nuevamente por cuadro de subo-\nclusión intestinal, afebril, sin diarrea ni signos de sangrado \ndigestivo. Se realiza un laboratorio en el que no se evidencia \nanemia ni leucocitosis, y presenta además parámetros infla-\nmatorios dentro de los valores normales: ESD 12 mm (VN: \n2-20) y PCR US 1.2 (VN: 1- 5 mg/L). En este contexto, se le \nrealiza una tomografía de abdomen con contraste, en la que \nse observa una distensión de las asas del intestino delgado a \nexpensas de una lesión estenosante simétrica que compro-\nmete el íleon distal próximo a la válvula ileocecal (Figura 3).\nFigura 1. Videoendoscopía digestiva alta: mucosa de as-\npecto normal.\nFigura 2. Videocolonoscopía. Válvula ileocecal: mucosa \nde aspecto normal.\n\n\n433\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nEndometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col.\nSe decide realizar una laparoscopía, en la que se vi-\nsualizan las asas del intestino delgado distendidas a partir \nde la válvula ileocecal, con punto claro de transición a \nese nivel, asociado con una lesión duro-pétrea, que com-\npromete el íleon terminal, y múltiples formaciones gan-\nglionares a nivel de la cadena ileocólica. Se realiza una \nhemicolectomía derecha (Figura 4).\nFigura 3. T omografía computada. Distensión de las asas \ndel intestino delgado por lesión estenosante, que compro -\nmete el íleon distal próximo a la válvula ileocecal (flecha).\nFigura 4. Pieza quirúrgica. Lesión dura pétrea que com -\npromete íleon terminal. Al corte, lesión ulcerada que ocu -\npa el 20% de la circunferencia.\nLa paciente evoluciona en el posquirúrgico inmediato \nde manera favorable, obteniéndose la anatomía patológi-\nca que informa endometriosis ileocólica, con coexistencia \nde focos glandulares y apendiculares (Figura 5).\nSe realiza ecografía transvaginal de manera ambulato-\nria, en la que no se evidencian nuevos focos endometriósi-\ncos, y se encuentra en plan de realizar una resonancia nu-\nclear magnética para descartar focos aún más profundos.\nActualmente se encuentra en seguimiento por el ser-\nvicio de Ginecología, realizando tratamiento con Die-\nnogest/Etinilestradiol, con una rotunda mejoría de la \nsintomatología.\nFigura 5. Hematoxilina y eosina. 100x. Se observa mu-\ncosa colónica normal en la porción superior. En el espesor \nde \nla muscular de la mucosa, en la parte inferior derecha \nde la imagen, se observan glándulas endometriales (flecha).\nCaso Nº 2\nPaciente de sexo femenino de 34 años de edad, con \nhistoria de dolor abdominal de tipo cólico asociado a dis-\ntensión, diarrea y vómitos que se presentan de forma es-\nporádica e intermitente, con resolución espontánea. Esta \nsintomatología la presentó durante los últimos seis años \ny, en general, se encontraba asociada a episodios de estrés \ncomo principal desencadenante. La paciente niega rela-\nción de los síntomas con la ingesta, el ciclo menstrual u \notros eventos.\nEn forma ambulatoria se solicitan estudios para des-\ncartar patología orgánica. Se realiza coprocultivo, que re-\nsulta negativo, toxina de Clostridium difficile en materia \nfecal no reactiva, leucocitos en materia fecal ausentes, per-\nfil de enfermedad celíaca sin particularidades, PCR US \n\n434\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nEndometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col.\n1.90 (VN: 1- 5 mg/L). Además, se solicita una ecogra-\nfía abdominal, que revela engrosamiento de las asas del \nintestino delgado y grueso, y estudios endoscópicos que \nsolamente evidencian gastritis como hallazgo patológico.\nEn este contexto, se solicita una resonancia de abdomen \ny pelvis, que se suspende por intolerancia y negativa de la \npaciente para continuar con los estudios diagnósticos.\nLuego de un mes, la paciente concurre a la guardia por \nintensificación del dolor abdominal, asociado a intoleran-\ncia digestiva, vómitos alimentarios, marcada distensión ab-\ndominal y deposiciones escasas de consistencia líquida de \nvarias semanas de evolución, asociado a pérdida de 5 kg de \npeso. Se realiza una tomografía de abdomen en la que se \nobserva una marcada dilatación de las asas del intestino \ndelgado, con contenido líquido y transición asa fina - asa \ndilatada a nivel del tercio medio del íleon (Figura 6). Se \ninterpreta como cuadro de abdomen agudo obstructivo. \nSe realiza una laparotomía, y se identifica a nivel del íleon \nuna formación nodular indurada blanquecina dependien-\nte de la pared del intestino, que hace de pie de un vólvulo, \npor lo que se realiza una hemicolectomía derecha y anas-\ntomosis ileocólica.\nEvoluciona clínicamente estable, y se recibe el re-\nsultado de la anatomía patológica que informa endo-\nmetriosis intestinal y apendicular. Ante el diagnóstico, \nse realiza una ecografía transvaginal en busca de otros \nfocos endometriósicos, hallándose endometriosis fo-\ncal, por lo que inicia tratamiento hormonal, con buena \nrespuesta.\nActualmente se encuentra asintomática.\nCaso Nº 3\nPaciente de sexo femenino de 40 años, sin antece-\ndentes personales, que ingresa a la guardia por dolor \nabdominal localizado en fosa ilíaca derecha y vómitos \nde tres días de evolución. Niega otros síntomas asocia-\ndos y no relaciona los síntomas con su ciclo menstrual \nhabitual. Al examen físico de ingreso se evidencia un \nabdomen en tabla, con analítica de laboratorio con \n10.056 glóbulos blancos/mm\n3 y el resto sin particulari-\ndades. Se realiza una ecografía abdominal, que eviden-\ncia a nivel de la fosa ilíaca derecha, adyacente al ciego, \nun segmento intestinal aperistáltico, y una tomografía \nde abdomen que revela, en relación con el ciego, un \nsegmento intestinal de paredes engrosadas de aspecto \ninespecífico.\nFrente a un abdomen agudo secundario a sospecha \nde una lesión cecal, se decide realizar una laparoscopía \nexploradora, que evidencia peritonitis de cuatro cuadran-\ntes, apéndice cecal y ciego engrosado con adherencias por \nimplantes a nivel de íleon terminal.  Se procede a reali-\nzar una hemicolectomía derecha, observándose pequeños \nimplantes a nivel del intestino delgado, que son resecados \ny se biopsian.\nEvoluciona clínicamente estable y días más tarde se \nobserva en la anatomía patológica: apendicitis endome-\ntriosica con focos de endometriosis ileales con estenosis y \nadherencias interasas.\nCon el propósito de evaluar otros focos endome-\ntriósicos, se realiza una ecografía transvaginal en la \nque se observan dos endometriomas de 2 cm en ova-\nrio derecho.\nInicia terapia hormonal con desogestrel, pero evo-\nluciona con spotting permanente y proctorragia coinci-\ndente con los ciclos menstruales. Se realiza una resonan-\ncia de abdomen y pelvis con gel vaginal, con difusión y \nperfusión con contraste, observándose foco de endome-\ntriosis retrocervical, no visualizados por otros métodos \n(Figura 7).\nSe rota el tratamiento hormonal a dienogest, con bue-\nna respuesta. La paciente persiste asintomática.\nFigura 6. T omografía axial computarizada de abdomen \ncon contraste oral y endovenoso. Se observan las asas del \nintestino dilatado con transición a nivel del íleon.\n\n\n435\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nEndometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col.\nDiscusión\nResulta de interés mencionar que la endometriosis \npuede clasificarse, en términos anatómicos, en genital y \nextragenital. La localización más común de la endome-\ntriosis extragenital es la intestinal y, en la gran mayoría de \nlos casos, su presentación es asintomática.\n13\nEn el caso de las pacientes presentadas, coincidente \ncon lo reportado en la literatura, se observa una ausencia \nde correlación entre los síntomas y el ciclo menstrual, que \nenmascara de esta manera el diagnóstico de EIPI y lleva  a \nsubdiagnosticar la entidad.\n7\nLa endometriosis como trastorno frecuente en las \nmujeres en edad fértil merece consideración a la hora de \nevaluar diagnósticos diferenciales de dolor abdominal, te-\nniendo en cuenta que, en su presentación sintomática, \npuede mimetizar múltiples entidades de la gastroentero-\nlogía, principalmente el SII o la enfermedad inflamato-\nria intestinal. Incluso con las herramientas diagnósticas \navanzadas con las que contamos hoy en día, puede ser un \ngran desafío identificar la endometriosis intestinal.\n14\nSin embargo, sospecharla y poder diagnosticarla im-\nplica notorios cambios en la conducta terapéutica y la \ncalidad de vida de nuestras pacientes. Si bien las terapias \nhormonales deben considerarse de primera línea, ya que \nson eficaces, seguras y bien toleradas, la escisión quirúr-\ngica de la DIE debe tenerse en cuenta ante pacientes sin-\ntomáticas con fracaso del tratamiento hormonal. Siempre \ndeben evaluarse los riesgos y beneficios que pueden sur-\ngir con posterioridad a la realización de una intervención \nquirúrgica.\n15\nEn los tres casos presentados, la oclusión intestinal por \nendometriosis se desarrolló en localizaciones anatómicas \nsimilares, afectando la región ileocecal, pese a no ser la lo-\ncalización más frecuente de compromiso intestinal, según \nlo reportado en la literatura. Más allá de no ser la localiza-\nción más frecuente, es sabido que esta región anatómica \nposee angulación intestinal fija, lo que puede predispo-\nner al desarrollo de cuadros oclusivos cuando se suma el \ncompromiso endometriosico en dicha región, como en \nlos casos de las pacientes presentadas.\nLas tres pacientes tuvieron una buena evolución con \nel tratamiento quirúrgico instaurado y, posteriormente, la \nterapia hormonal en forma ambulatoria; es por esto que \nel abordaje multidisciplinario con el servicio de Gineco-\nlogía y Cirugía General es de crucial importancia para \nla continuidad del cuidado de pacientes que debutan su \nenfermedad con requerimientos de cirugías en contexto \nde un cuadro de abdomen agudo.\nPuntos clave. Mensajes de aprendizaje\n● Es de relevancia conocer que la endometriosis in-\ntestinal es una de las localizaciones más frecuentes dentro \nde las manifestaciones extragenitales de esta enfermedad.\n● Entender esta patología como una posibilidad diag-\nnóstica a la hora de abordar los cuadros de dolor abdomi-\nnal y/o suboclusivos en mujeres en edad fértil es funda-\nmental para encarar opciones diagnósticas y terapéuticas \npoco frecuentes.\n● La correlación entre los síntomas y la asociación con \nel ciclo menstrual no siempre es tan clara y es poco sensi-\nble como única estrategia para sospechar la enfermedad.\n● Un diagnóstico temprano de esta entidad y su co-\nrrespondiente tratamiento podría disminuir la necesidad \nde cirugías de urgencia en contextos desfavorables y la \nmorbilidad que ello implica.\nConflictos de interés. Los investigadores de este trabajo \ndeclaran no presentar ningún tipo de conflicto de interés.\nSoporte financiero. Los autores no recibieron soporte \nfinanciero alguno para la realización de este manuscrito.\nFigura 7. Resonancia nuclear magnética de abdomen y \npelvis con gel vaginal con perfusión y contraste, corte sag -\nital. Foco retrocervical compatible con signos de endome -\ntriosis que contacta con el recto (flecha).\n\n\n436\nActa Gastroenterol Latinoam 2021;51(4):431-436\nEndometriosis intestinal, una causa de suboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos Tomas Pérez y col.\nConsentimiento para la publicación. Para la confección \nde este manuscrito, se utilizaron datos anonimizados que no \nhan distorsionado su significado científico.\nPropiedad intelectual. Los autores declaran que los datos y \nlas figuras presentes en el manuscrito son originales y fueron \nrealizados en sus instituciones pertenecientes.\nAviso de derechos de autor\n© 2021 Acta Gastroenterológica \nLatinoamericana. Este es un artículo \nde acceso abierto publicado bajo los \ntérminos de la Licencia Creative Commons Attribution \n(CC BY-NC-SA 4.0), la cual permite el uso, la distribución \ny la reproducción de forma no comercial, siempre que se cite \nal autor y la fuente original.\nCite este artículo como: Pérez T, Alsina Farreta R L, \nGonzález M L y col. Endometriosis intestinal, una causa de \nsuboclusión intestinal poco sospechada. Serie de casos. Acta \nGastroenterol Latinoam. 2021;51(4):431-6. https://doi.\norg/10.52787/RJPF3089\nReferencias\n1.\n Bong JW, Yu CS, Lee JL, Kim CW, Yoon YS, Park IJ, Lim SB, \nKim JC. Intestinal endometriosis: Diagnostic ambiguities and sur\n-\ngical outcomes. World J Clin Cases. 2019;7(4):441-51.\n2.\n Nezhat C, Li A, Falik R, Copeland D, Razavi G, Shakib A, Miha\n-\nilide C, Bamford H, DiFrancesco L, Tazuke S, Ghanouni P, Rivas \nH, Nezhat A, Nezhat C, Nezhat F. Bowel endometriosis: diagno-\nsis and management. 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