Rezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren?

J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0 Offizielles Organ der Österreichischen IVF-Gesellschaft Offizielles Organ der Österreichischen Menopause-Gesellschaft Indexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica www.kup.at/gynaekologie Homepage: www.kup.at/gynaekologie Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Rezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren? Brunbauer M Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2012; 6 (2) (Ausgabe für Österreich), 5-7 Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2012; 6 (2) (Ausgabe für Schweiz), 6-8 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2) 5 Kurzfassung: Endometriose ist neben dem Tuben- verschluss und dem PCO-Syndrom eine der Haupt- ursachen für reduzierte Fertilität bei der Frau. Zur eindeutigen Diagnosesicherung ist die operative Diagnostik Standard. Eine Sanierung ist in vielen Fällen in der gleichen Sitzung möglich. Um nichts unnötig zu (zer-) stören, sei die Maxime: eher weniger als mehr. Ein Rezidiv bedeutet eine weitere Reduktion der Schwangerschaftsrate. Eine Zweitoperation kann zwar Beschwerden lindern, verbessert aber die Spontan-Schwangerschaftsrate nur gering. Der Zweiteingriff ist also bezüglich der reinen Schwangerschaftsrate einer modernen IVF-Be- handlung eindeutig unterlegen. Schlüsselwörter: Endometriose, IVF, Rezidiv, Operation Abstract: Recurrent Endometriosis and De- sire to Have Children: Operation or Stimu- lation? Endometriosis is, along with blocked fallopian tubes and polycystic ovary syndrome (PCOS), one of the main causes of reduced fe- male fertility. For a definitive diagnosis, surgery is the gold standard and, in many cases, it is also possible to treat the endometriosis at the same time. In order not to unnecessarily damage any- thing, the approach is less rather than more. The recurrence of endometriosis reduces the chances of conception even more. A second op- eration can alleviate the symptoms, but only slightly improves the chances of a natural concep- tion. As such, in terms of pregnancy, IVF treatment is the preferred option to a second operation. J Gynäkol Endokrinol 2012; 22 (2): 5–7. Key words: endometriosis, IVF, recurrence, op- eration ■■■■■Einleitung Unter Endometriose versteht man das Auftreten von endome- triumartigen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri. Defi- nitionsgemäß können diese Absiedlungen im gesamten Kör- per auftreten, Prädilektionsstellen sind jedoch im kleinen Becken. Diese Erkrankung gehört somit zu den so genannten gutartigen, proliferativen Erkrankungen und ist östrogenabhän- gig [1]. Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkran- kungen. Die Prävalenz liegt bei 10–15 % in der Allgemeinbe- völkerung. Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, da zur ex- akten Quantifikation eine histologische Diagnostik mittels Laparoskopie nötig wäre. Frauen mit chronischen Unterbauch- schmerzen haben in 20–47 % eine Endometriose [2]. Die Häu- figkeit steigt zunächst mit zunehmendem Lebensalter an, um dann knapp prämenopausal wieder abzufallen. ■■■■■Erscheinungsformen Aufgrund des topographischen Vorkommens unterscheidet man 2 Formen: die Endometriose und die Adneomyose (entlang der Müller’schen Gänge, Tube, Corpus und Cervix uteri, Fornices und im Bereich der Sakrouterinligamente) [3]. Nach makroskopischen Gesichtspunkten unterscheidet man weiße, gelbe, rote und schwarze Herde. Alle genannten For- men können bei ein und derselben Patientin gleichzeitig auf- treten. Rote und nicht-pigmentierte Herde gelten als frühe und besonders aktive Bereiche der Endometriose. Als Prädilekti- onsstellen gelten das Peritoneum und die Ovarien (hier vornehmlich als Zysten). Besonders bei der tief infiltrierenden Endometriose ist die exakte Diagnosestellung und Stadienein- Rezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren? M. Brunbauer Aus der KinderWunschKlinik Wien Korrespondenzadresse: Dr. Mathias Brunbauer, KinderWunschKlinik Wien, A-1140 Wien, Hadikgasse 82; E-Mail: [email protected] teilung schwierig. Die ursprüngliche Einteilung nach der Ame- rican Society of Reproductive Medicine (ASRM) wird in die- sen komplizierten Fällen vor allem durch den so genannten ENZIAN-Score ersetzt [4]. ■■■■■Entstehungstheorien Die genaue Pathogenese ist nach wie vor unklar. Man sieht die Endometriose heute als eine polygene, multifaktorielle Erkran- kung. Genetische und milieubedingte Ursachen spielen dabei eine Rolle. Eine der am häufigsten genannten Entstehungstheorien ist die „retrograde Menstruation“. Mitbedingt durch eine peristalti- sche Überaktivität des Uterus gelangt Menstruationsblut durch das Fimbrienende der Tube in die freie Bauchhöhle [5]. Die zweite große Entstehungstheorie erklärt die Entwicklung von Endometriose über eine Metaplasie des Zölomepithels. Hierbei wandelt sich primär gesundes Gewebe in endometrio- tisches Gewebe um. Besonders am Ovar scheint dieser Me- chanismus eine große Rolle zu spielen [6]. ■■■■■Endometriose und Kinderwunsch Besonders wenn es um das Thema Infertilität geht, spielt die Endometriose eine wichtige Rolle. Die pathophysiologischen Mechanismen werden auch hierbei kontroversiell diskutiert und hängen teilweise vom Ausprägungsgrad ab. Die American Society for Reproductive Medicine (ASRM) gibt 4 Stadien vor: – I = minimal – II = mild – III= moderat – IV= schwer Stadium I und II haben wahrscheinlich keinen starken Einfluss auf die Schwangerschaftsrate: Es gibt Hinweise, dass das ver- mehrte Auftreten von Prostaglandinen, Metalloproteinasen, For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 6 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2) Zytokinen und Chemokinen in einen Entzündungsprozess mündet, welcher mit einer gestörten Follikulogenese, Befruch- tung und Implantation einhergeht [7]. Unterstützt wird diese Theorie durch Studien, bei denen unter erhöhten Werten bei Makrophagen und Zytokinen in der Peritonealflüssigkeit sogar die Spermienmotilität und Zilienfunktion der Eileiter abgenom- men hat [8]. Darüber hinaus kommt es selbst beim eutopen Endometrium zu Funktionsdefekten, wenn gleichzeitig Endo- metriose besteht [9]. Eine weitere Komponente dürfte eine ge- wisse Resistenz gegen Progesteron sein. Bei der Endometriose lässt sich eine Abnahme der Progesteron-Rezeptoren an der Zelloberfläche nachweisen [10]. Das wiederum geht mit einer inkompletten Transformation des Endometriums und einer geringeren Implantationsrate einher. In klinischen Studien hat sich zeigen lassen, dass eine rein konservative Therapie keinen positiven Effekt auf die Spon- tan-Schwangerschaftsrate hat [11]. Die hormonelle Suppres- sion (GnRH-Analoga) ist eine effiziente Therapie bezüglich der Reduktion der Dysmenorrhö-Rate. Eine Steigerung der Schwangerschaftsrate lässt sich jedoch nicht nachweisen. ■■■■■Operative Therapie und Kinderwunsch Zur Diagnosesicherung ist nach wie vor die histologische Be- fundung vorgesehen. Eine operative Diagnostik ist somit oft der erste Schritt, um eine Verdachtsdiagnose zu erhärten. Die große Frage ist nur, ob eine operative Sanierung auch einen Benefit im Vergleich zu einer IVF-Behandlung bringt. Bei Patientinnen mit Stadium I oder II liegt nur eine geringe Veränderung der physiologischen Verhältnisse vor. Eine ope- rative Behandlung birgt hier die Gefahr der Übertherapie in sich. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2000 demonstrierte in diesem Setting ein Verbesserung der Schwangerschaftsrate um den Faktor 1,65 (p = 0,42) nach Operation [12]. Bei Frauen mit moderater oder schwerer Endometriose wird eine chirurgische Therapie meist ausgeprägter ausfallen. Hier werden üblicherweise Endometriome am Ovar entfernt, peri- toneale Auflagerungen reseziert sowie pelvine Verwachsungen zur Wiederherstellung gelöst. Unmittelbares Ziel ist die Wie- derherstellung der normalen Anatomie und Funktion. Eine Stei- gerung der Fertilitätsrate konnte dadurch in randomisierten Studien nicht bewiesen werden. Beobachtungsstudien jedoch deuten auf einen gewissen Nutzen hin. Somit kann gesagt werden, dass eine laparoskopische Vorbehandlung bei tief infiltrieren- der Endometriose die Schwangerschaftsrate einer anschließen- den IVF-Behandlung (höchstwahrscheinlich) verbessern wird [13]. Der größte Nutzen einer operativen Therapie zeigt sich im kurzen zeitlichen Abstand zur Operation. Ansonsten besteht die Gefahr, dass neuerliche periovarielle Verwachsungen den erreichten Therapie-Erfolg wieder zunichte machen. Wenn eine primäre operative Sanierung keinen Schwanger- schaftserfolg bringt, vermag eine Zweitoperation kaum noch zusätzlichen Nutzen zu bringen. Zwei Gründe dienen als Er- klärung: Schnell wiederkehrende Endometriose scheint ein besonders aggressives Wachstumsverhalten zu zeigen und chi- rurgisch induzierte De-novo-Adhäsionen können sich zusätz- lich negativ auf die Schwangerschaftsrate auswirken. Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte den reproduktiven Erfolg nach wiederholter Chirurgie bei rezidivierender Endo- metriose [14]. Diese Arbeit zeigte, dass nur 25 % der Patientin- nen nach dem wiederholten Eingriff schwanger wurden. Dies entsprach etwa der halben Rate von Patientinnen, welche nach der ersten OP schwanger wurden. Die Schwangerschaftsrate in der IVF-Gruppe war signifikant höher. ■■■■■Endometriosezysten Endometriosezysten (Abb. 1) finden sich oft an den Ovarien. Diese können eine beachtliche Größe einnehmen. Sie sind mit koaguliertem Blut gefüllt (Schokoladezysten). Eine Aspirati- on ist wegen der hohen Viskosität des Zysteninhalts meist nicht von nachhaltigem Erfolg gekrönt. Auch besteht dabei meist erhebliche Infektionsgefahr. Geronnenes Blut ist ein idealer Nährboden für Keime. In der Literatur findet man auch die Möglichkeit einer sklerosierenden Therapie beispielsweise mit Alkohol. Da jedoch die Nutzen-Nebenwirkungs-Relation nicht sehr vorteilhaft ist, wird allgemein davon abgeraten. Das optimale chirurgische Vorgehen ist die komplette operati- ve Entfernung des Herdes im Sinne einer Zystenausschälung. Eine reine Fensterung einer Endometriosezyste gilt nicht als ausreichend. Sie hat eine hohe Rezidivhäufigkeit [15]. Ob eine operative Sanierung von Endometriomen einen Vorteil bringt, der sich auch in der Schwangerschaftsrate widerspiegelt, dazu gibt es nur wenig Datenmaterial. Trotzdem gibt es zu dieser Frage eine Metaanalyse. Darin lässt sich kein Vorteil einer operativen Sanierung vor einer IVF-Behandlung nachweisen [16, 17]. In diesem Zusammenhang sei aber die Leitlinie der ÖGGG „Management des auffälligen Adnexbefundes“ erwähnt. In dieser wird – zum Ausschluss einer malignen Erkrankung – je nach Größe und Beschwerdedauer ein operatives Vorgehen empfohlen. Abbildung 1: Endometriosezysten Rezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren? J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2) 7 Rezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren? ■■■■■Chirurgie oder IVF Die Rolle der Operation vor einer IVF-Behandlung wird kon- troversiell gesehen [18, 19]. Aber die Konzeptionshäufigkeit ist ja schließlich nicht der einzige Entscheidungsfaktor. Es herrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass Endometriome bei einem Durchmesser von > 4 cm Komplikationen bei der Ei- zellgewinnung machen können [20]. Zum Thema Operation verglichen mit der IVF-Behandlung bei rezidivierender moderater oder schwerer Endometriose gibt es 2 Studien. Diese finden einen tendenziellen Vorteil für die IVF- Therapie (Odds-Ratio von 1,5), jedoch ist das Ergebnis nicht signifikant [21]! ■■■■■Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur: 1. Becherer E, Schindler AE. Endometriose. Kohlhammer, Stuttgart, 2002. 2. Schindler AE. Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik der Endometriose. J Fertil Reprod 2007; 17: 22–7. 3. Borsens JA, Borsens JJ. Redefining endo- metriosis: is deep endometriosis a progres- sive disease? Hum Reprod 2000; 15: 1–3. 14. Vercellini P , Somigliana E, Viganò P , et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic re- view. 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Results of in vitro fertilization in pa- tients with endometriomas: is surgical removal beneficial? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 597–606; discussion 606–7. 20. Somigliana E, Vercellini P , Viganó P , et al. Should endometriomas be treated be- fore IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update 2006; 12: 57–64. 21. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Dhanaworavibul K, et al. Positive predic- tive value of clinical diagnosis of endome- triosis. J Med Assoc Thai 2004; 87: 740–4. ■■■■■Zusammenfassung/Relevanz für die Praxis Endometriose ist eine der Hauptursachen für Infertilität bei der Frau. Es stellt sich jedenfalls die Frage, ob eine opera- tive Therapie einer IVF-Behandlung überlegen ist. Rando- misiert-kontrollierte Studien sind in dieser Fragestellung leider rar gesät. Dieser Zustand lässt Raum für Diskussio- nen offen. Diese Diskussionen werden auch dadurch genährt, dass jeder Spezialist die Werkzeuge am liebsten verwendet, die er am besten beherrscht. 4. Tuttlies F, Keckstein J, Ulrich U, et al. ENZIAN-Score, eine Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose. Zentralbl Gynakol 2005; 127: 275–81. 5. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, et al. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol 1984; 64: 151–4. 6. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endo- metriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997; 68: 585–96. 7. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, et al. Pathogenic mechanisms in endometriosis- associated infertility. Fertil Steril 2008; 90: 247–57. 8. Oral E, Arici A, Olive DL, et al. Perito- neal fluid from women with moderate or severe endometriosis inhibits sperm moti- lity: the role of seminal fluid components. Fertil Steril 1996; 66: 787–92. 9. Lessey BA, Castelbaum AJ, Sawin SW, et al. Aberrant integrin expression in the endometrium of women with endometrio- sis. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 643–9. 10. 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Seit Juli 2011 Ärztlicher Leiter der KinderWunschKlinik – Dr. Loimer in Wien. Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche. Bitte beachten Sie auch diese Seiten: Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung e-Journal-Abo Beziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier. 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