{"paper_id":"40c6f77d-6718-415f-b3a3-f506d5b22424","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nRezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren\noder stimulieren?\nBrunbauer M\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2012; 6 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 5-7\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2012; 6 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 6-8\n\n\n\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2) 5\nKurzfassung: Endometriose ist neben dem Tuben-\nverschluss und dem PCO-Syndrom eine der Haupt-\nursachen für reduzierte Fertilität bei der Frau. Zur\neindeutigen Diagnosesicherung ist die operative\nDiagnostik Standard. Eine Sanierung ist in vielen\nFällen in der gleichen Sitzung möglich. Um nichts\nunnötig zu (zer-) stören, sei die Maxime: eher\nweniger als mehr.\nEin Rezidiv bedeutet eine weitere Reduktion\nder Schwangerschaftsrate. Eine Zweitoperation\nkann zwar Beschwerden lindern, verbessert aber\ndie Spontan-Schwangerschaftsrate nur gering.\nDer Zweiteingriff ist also bezüglich der reinen\nSchwangerschaftsrate einer modernen IVF-Be-\nhandlung eindeutig unterlegen.\nSchlüsselwörter: Endometriose, IVF, Rezidiv,\nOperation\nAbstract: Recurrent Endometriosis and De-\nsire to Have Children: Operation or Stimu-\nlation? Endometriosis is, along with blocked\nfallopian tubes and polycystic ovary syndrome\n(PCOS), one of the main causes of reduced fe-\nmale fertility. For a definitive diagnosis, surgery\nis the gold standard and, in many cases, it is also\npossible to treat the endometriosis at the same\ntime. In order not to unnecessarily damage any-\nthing, the approach is less rather than more.\nThe recurrence of endometriosis reduces the\nchances of conception even more. A second op-\neration can alleviate the symptoms, but only\nslightly improves the chances of a natural concep-\ntion. As such, in terms of pregnancy, IVF treatment\nis the preferred option to a second operation.\nJ Gynäkol Endokrinol 2012; 22 (2): 5–7.\nKey words: endometriosis, IVF, recurrence, op-\neration\n■■■■■Einleitung\nUnter Endometriose versteht man das Auftreten von endome-\ntriumartigen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri. Defi-\nnitionsgemäß können diese Absiedlungen im gesamten Kör-\nper auftreten, Prädilektionsstellen sind jedoch im kleinen\nBecken. Diese Erkrankung gehört somit zu den so genannten\ngutartigen, proliferativen Erkrankungen und ist östrogenabhän-\ngig [1].\nEndometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkran-\nkungen. Die Prävalenz liegt bei 10–15 % in der Allgemeinbe-\nvölkerung. Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, da zur ex-\nakten Quantifikation eine histologische Diagnostik mittels\nLaparoskopie nötig wäre. Frauen mit chronischen Unterbauch-\nschmerzen haben in 20–47 % eine Endometriose [2]. Die Häu-\nfigkeit steigt zunächst mit zunehmendem Lebensalter an, um\ndann knapp prämenopausal wieder abzufallen.\n■■■■■Erscheinungsformen\nAufgrund des topographischen Vorkommens unterscheidet man\n2 Formen: die Endometriose und die Adneomyose (entlang der\nMüller’schen Gänge, Tube, Corpus und Cervix uteri, Fornices\nund im Bereich der Sakrouterinligamente) [3].\nNach makroskopischen Gesichtspunkten unterscheidet man\nweiße, gelbe, rote und schwarze Herde. Alle genannten For-\nmen können bei ein und derselben Patientin gleichzeitig auf-\ntreten. Rote und nicht-pigmentierte Herde gelten als frühe und\nbesonders aktive Bereiche der Endometriose. Als Prädilekti-\nonsstellen gelten das Peritoneum und die Ovarien (hier\nvornehmlich als Zysten). Besonders bei der tief infiltrierenden\nEndometriose ist die exakte Diagnosestellung und Stadienein-\nRezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch:\nOperieren oder stimulieren?\nM. Brunbauer\nAus der KinderWunschKlinik Wien\nKorrespondenzadresse:  Dr. Mathias Brunbauer, KinderWunschKlinik Wien,\nA-1140 Wien, Hadikgasse 82; E-Mail: mathias.brunbauer@kinderwunschklinik.at\nteilung schwierig. Die ursprüngliche Einteilung nach der Ame-\nrican Society of Reproductive Medicine (ASRM) wird in die-\nsen komplizierten Fällen vor allem durch den so genannten\nENZIAN-Score ersetzt [4].\n■■■■■Entstehungstheorien\nDie genaue Pathogenese ist nach wie vor unklar. Man sieht die\nEndometriose heute als eine polygene, multifaktorielle Erkran-\nkung. Genetische und milieubedingte Ursachen spielen dabei\neine Rolle.\nEine der am häufigsten genannten Entstehungstheorien ist die\n„retrograde Menstruation“. Mitbedingt durch eine peristalti-\nsche Überaktivität des Uterus gelangt Menstruationsblut durch\ndas Fimbrienende der Tube in die freie Bauchhöhle [5].\nDie zweite große Entstehungstheorie erklärt die Entwicklung\nvon Endometriose über eine Metaplasie des Zölomepithels.\nHierbei wandelt sich primär gesundes Gewebe in endometrio-\ntisches Gewebe um. Besonders am Ovar scheint dieser Me-\nchanismus eine große Rolle zu spielen [6].\n■■■■■Endometriose und Kinderwunsch\nBesonders wenn es um das Thema Infertilität geht, spielt die\nEndometriose eine wichtige Rolle. Die pathophysiologischen\nMechanismen werden auch hierbei kontroversiell diskutiert und\nhängen teilweise vom Ausprägungsgrad ab. Die American\nSociety for Reproductive Medicine (ASRM) gibt 4 Stadien vor:\n– I = minimal\n– II = mild\n– III= moderat\n– IV= schwer\nStadium I und II haben wahrscheinlich keinen starken Einfluss\nauf die Schwangerschaftsrate: Es gibt Hinweise, dass das ver-\nmehrte Auftreten von Prostaglandinen, Metalloproteinasen,\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\n6 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2)\nZytokinen und Chemokinen in einen Entzündungsprozess\nmündet, welcher mit einer gestörten Follikulogenese, Befruch-\ntung und Implantation einhergeht [7]. Unterstützt wird diese\nTheorie durch Studien, bei denen unter erhöhten Werten bei\nMakrophagen und Zytokinen in der Peritonealflüssigkeit sogar\ndie Spermienmotilität und Zilienfunktion der Eileiter abgenom-\nmen hat [8]. Darüber hinaus kommt es selbst beim eutopen\nEndometrium zu Funktionsdefekten, wenn gleichzeitig Endo-\nmetriose besteht [9]. Eine weitere Komponente dürfte eine ge-\nwisse Resistenz gegen Progesteron sein. Bei der Endometriose\nlässt sich eine Abnahme der Progesteron-Rezeptoren an der\nZelloberfläche nachweisen [10]. Das wiederum geht mit einer\ninkompletten Transformation des Endometriums und einer\ngeringeren Implantationsrate einher.\nIn klinischen Studien hat sich zeigen lassen, dass eine rein\nkonservative Therapie keinen positiven Effekt auf die Spon-\ntan-Schwangerschaftsrate hat [11]. Die hormonelle Suppres-\nsion (GnRH-Analoga) ist eine effiziente Therapie bezüglich\nder Reduktion der Dysmenorrhö-Rate. Eine Steigerung der\nSchwangerschaftsrate lässt sich jedoch nicht nachweisen.\n■■■■■Operative Therapie und Kinderwunsch\nZur Diagnosesicherung ist nach wie vor die histologische Be-\nfundung vorgesehen. Eine operative Diagnostik ist somit oft\nder erste Schritt, um eine Verdachtsdiagnose zu erhärten. Die\ngroße Frage ist nur, ob eine operative Sanierung auch einen\nBenefit im Vergleich zu einer IVF-Behandlung bringt.\nBei Patientinnen mit Stadium I oder II liegt nur eine geringe\nVeränderung der physiologischen Verhältnisse vor. Eine ope-\nrative Behandlung birgt hier die Gefahr der Übertherapie in\nsich. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2000 demonstrierte in\ndiesem Setting ein Verbesserung der Schwangerschaftsrate um\nden Faktor 1,65 (p = 0,42) nach Operation [12].\nBei Frauen mit moderater oder schwerer Endometriose wird\neine chirurgische Therapie meist ausgeprägter ausfallen. Hier\nwerden üblicherweise Endometriome am Ovar entfernt, peri-\ntoneale Auflagerungen reseziert sowie pelvine Verwachsungen\nzur Wiederherstellung gelöst. Unmittelbares Ziel ist die Wie-\nderherstellung der normalen Anatomie und Funktion. Eine Stei-\ngerung der Fertilitätsrate konnte dadurch in randomisierten\nStudien nicht bewiesen werden. Beobachtungsstudien jedoch\ndeuten auf einen gewissen Nutzen hin. Somit kann gesagt werden,\ndass eine laparoskopische Vorbehandlung bei tief infiltrieren-\nder Endometriose die Schwangerschaftsrate einer anschließen-\nden IVF-Behandlung (höchstwahrscheinlich) verbessern wird\n[13].\nDer größte Nutzen einer operativen Therapie zeigt sich im\nkurzen zeitlichen Abstand zur Operation. Ansonsten besteht\ndie Gefahr, dass neuerliche periovarielle Verwachsungen den\nerreichten Therapie-Erfolg wieder zunichte machen.\nWenn eine primäre operative Sanierung keinen Schwanger-\nschaftserfolg bringt, vermag eine Zweitoperation kaum noch\nzusätzlichen Nutzen zu bringen. Zwei Gründe dienen als Er-\nklärung: Schnell wiederkehrende Endometriose scheint ein\nbesonders aggressives Wachstumsverhalten zu zeigen und chi-\nrurgisch induzierte De-novo-Adhäsionen können sich zusätz-\nlich negativ auf die Schwangerschaftsrate auswirken. Eine\nsystematische Übersichtsarbeit untersuchte den reproduktiven\nErfolg nach wiederholter Chirurgie bei rezidivierender Endo-\nmetriose [14]. Diese Arbeit zeigte, dass nur 25 % der Patientin-\nnen nach dem wiederholten Eingriff schwanger wurden. Dies\nentsprach etwa der halben Rate von Patientinnen, welche nach\nder ersten OP schwanger wurden. Die Schwangerschaftsrate\nin der IVF-Gruppe war signifikant höher.\n■■■■■Endometriosezysten\nEndometriosezysten (Abb. 1) finden sich oft an den Ovarien.\nDiese können eine beachtliche Größe einnehmen. Sie sind mit\nkoaguliertem Blut gefüllt (Schokoladezysten). Eine Aspirati-\non ist wegen der hohen Viskosität des Zysteninhalts meist nicht\nvon nachhaltigem Erfolg gekrönt. Auch besteht dabei meist\nerhebliche Infektionsgefahr. Geronnenes Blut ist ein idealer\nNährboden für Keime. In der Literatur findet man auch die\nMöglichkeit einer sklerosierenden Therapie beispielsweise mit\nAlkohol. Da jedoch die Nutzen-Nebenwirkungs-Relation nicht\nsehr vorteilhaft ist, wird allgemein davon abgeraten.\nDas optimale chirurgische Vorgehen ist die komplette operati-\nve Entfernung des Herdes im Sinne einer Zystenausschälung.\nEine reine Fensterung einer Endometriosezyste gilt nicht als\nausreichend. Sie hat eine hohe Rezidivhäufigkeit [15]. Ob eine\noperative Sanierung von Endometriomen einen Vorteil bringt,\nder sich auch in der Schwangerschaftsrate widerspiegelt, dazu\ngibt es nur wenig Datenmaterial. Trotzdem gibt es zu dieser\nFrage eine Metaanalyse. Darin lässt sich kein Vorteil einer\noperativen Sanierung vor einer IVF-Behandlung nachweisen\n[16, 17].\nIn diesem Zusammenhang sei aber die Leitlinie der ÖGGG\n„Management des auffälligen Adnexbefundes“ erwähnt. In\ndieser wird – zum Ausschluss einer malignen Erkrankung – je\nnach Größe und Beschwerdedauer ein operatives Vorgehen\nempfohlen.\nAbbildung 1: Endometriosezysten\nRezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren?\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2012; 22 (2) 7\nRezidivierende Endometriose bei Kinderwunsch: Operieren oder stimulieren?\n■■■■■Chirurgie oder IVF\nDie Rolle der Operation vor einer IVF-Behandlung wird kon-\ntroversiell gesehen [18, 19]. Aber die Konzeptionshäufigkeit\nist ja schließlich nicht der einzige Entscheidungsfaktor. Es\nherrscht weitgehend Einigkeit darüber, dass Endometriome bei\neinem Durchmesser von > 4 cm Komplikationen bei der Ei-\nzellgewinnung machen können [20].\nZum Thema Operation verglichen mit der IVF-Behandlung bei\nrezidivierender moderater oder schwerer Endometriose gibt es\n2 Studien. Diese finden einen tendenziellen Vorteil für die IVF-\nTherapie (Odds-Ratio von 1,5), jedoch ist das Ergebnis nicht\nsignifikant [21]!\n■■■■■Interessenkonflikt\nDer Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.\nLiteratur:\n1. Becherer E, Schindler AE. Endometriose.\nKohlhammer, Stuttgart, 2002.\n2. Schindler AE. Epidemiologie, Pathogenese\nund Diagnostik der Endometriose. J Fertil\nReprod 2007; 17: 22–7.\n3. Borsens JA, Borsens JJ. Redefining endo-\nmetriosis: is deep endometriosis a progres-\nsive disease? Hum Reprod 2000; 15: 1–3.\n14. Vercellini P , Somigliana E, Viganò P , et\nal. The effect of second-line surgery on\nreproductive performance of women with\nrecurrent endometriosis: a systematic re-\nview. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;\n88: 1074–82.\n15. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad\nME, et al. A prospective, randomized study\ncomparing laparoscopic ovarian cystecto-\nmy versus fenestration and coagulation in\npatients with endometriomas. Fertil Steril\n2004; 82: 1633–7.\n16. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA,\net al. The effect of surgical treatment for\nendometrioma on in vitro fertilization out-\ncomes: a systematic review and meta-\nanalysis. Fertil Steril 2009; 92: 75–87.\n17. Benschop L, Farquhar C, van der Poel\nN, et al. Interventions for women with\nendometrioma prior to assisted reproduc-\ntive technology. Cochrane Database Syst\nRev 2010 (11): CD008571.\n18. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Coro-\nna J, et al. Removal of endometriomas be-\nfore in vitro fertilization does not improve\nfertility outcomes: a matched, case-con-\ntrol study. Fertil Steril 2004; 81: 1194–7.\n19. Wong BC, Gillman NC, Oehninger S,\net al. Results of in vitro fertilization in pa-\ntients with endometriomas: is surgical\nremoval beneficial? Am J Obstet Gynecol\n2004; 191: 597–606; discussion 606–7.\n20. Somigliana E, Vercellini P , Viganó P , et\nal. Should endometriomas be treated be-\nfore IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update\n2006; 12: 57–64.\n21. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri\nK, Dhanaworavibul K, et al. Positive predic-\ntive value of clinical diagnosis of endome-\ntriosis. J Med Assoc Thai 2004; 87: 740–4.\n■■■■■Zusammenfassung/Relevanz für die\nPraxis\nEndometriose ist eine der Hauptursachen für Infertilität bei\nder Frau. Es stellt sich jedenfalls die Frage, ob eine opera-\ntive Therapie einer IVF-Behandlung überlegen ist. Rando-\nmisiert-kontrollierte Studien sind in dieser Fragestellung\nleider rar gesät. Dieser Zustand lässt Raum für Diskussio-\nnen offen.\nDiese Diskussionen werden auch dadurch genährt, dass\njeder Spezialist die Werkzeuge am liebsten verwendet, die\ner am besten beherrscht.\n4. Tuttlies F, Keckstein J, Ulrich U, et al.\nENZIAN-Score, eine Klassifikation der tief\ninfiltrierenden Endometriose. Zentralbl\nGynakol 2005; 127: 275–81.\n5. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, et al.\nRetrograde menstruation in healthy women\nand in patients with endometriosis. Obstet\nGynecol 1984; 64: 151–4.\n6. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endo-\nmetriosis, ovarian endometriosis, and\nadenomyotic nodules of the rectovaginal\nseptum are three different entities. Fertil\nSteril 1997; 68: 585–96.\n7. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, et al.\nPathogenic mechanisms in endometriosis-\nassociated infertility. Fertil Steril 2008;\n90: 247–57.\n8. Oral E, Arici A, Olive DL, et al. Perito-\nneal fluid from women with moderate or\nsevere endometriosis inhibits sperm moti-\nlity: the role of seminal fluid components.\nFertil Steril 1996; 66: 787–92.\n9. Lessey BA, Castelbaum AJ, Sawin SW,\net al. Aberrant integrin expression in the\nendometrium of women with endometrio-\nsis. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:\n643–9.\n10. Aghajanova L, Velarde MC, Giudice\nLC. The progesterone receptor coactivator\nHic-5 is involved in the pathophysiology of\nendometriosis. Endocrinology 2009; 150:\n3863–70.\n11. Loverro G, Carriero C, Rossi AC, et al.\nA randomized study comparing triptorelin\nor expectant management following con-\nservative laparoscopic surgery for symp-\ntomatic stage III-IV endometriosis. Eur J\nObstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136:\n194–8.\n12. Al-Inany HG. Evidence may change\nwith more trials: concepts to be kept in\nmind. Hum Reprod 2000; 15: 2447–8.\n13. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, et\nal. Extensive excision of deep infiltrative\nendometriosis before in vitro fertilization\nsignificantly improves pregnancy rates.\nJ Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 174–\n80.\nDr. Mathias Brunbauer\nStudium in Graz, Wien und Barcelona. Nach\ndem Turnus Fachausbildung am Wilhelmi-\nnenspital der Stadt Wien. Drei Jahre Ober-\narzt am LK St. Pölten (Kinderwunschzen-\ntrum). Seit Juli 2011 Ärztlicher Leiter der\nKinderWunschKlinik – Dr. Loimer in Wien.\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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