Quale tecnica per l'asportazione della cisti endometriosica?

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 Quale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica? L. MUZII, P. BENEDETTI PANICI* 392 Introduzione Attualmente la tecnica laparoscopica deve essere considerata il “gold standard” per il trattamento delle cisti endometriosiche. Quando è confrontata con la chi- rurgia tradizionale laparotomica, la laparoscopia opera- tiva è associata ad una degenza ospedaliera più breve, ad una ripresa postoperatoria più rapida, a costi diminuiti (1), e ad una minore incidenza di formazione di aderen- ze “de novo” (2-4). Tuttavia, la laparoscopia dovrebbe essere considera- ta soltanto una diversa modalità di accesso agli organi pelvici, e la tecnica chirurgica che viene utilizzata con questo diverso approccio chirurgico dovrebbe essere simile alla tecnica tradizionale laparotomica. La tecnica chirurgica di asportazione della cisti endometriosica mediante la laparoscopia è tuttavia diversa dalla tecnica tradizionale mediante la laparoto- mia. Infatti, in laparoscopia, la maggior parte dei chirur- ghi esegue la tecnica dello stripping (5-8), nella quale due pinze da presa atraumatiche trazionano la parete della cisti ed il parenchima ovarico normale in due opposte direzioni, così da creare un piano di clivaggio. Dopo l'incisione della parete cistica, se necessario si effettua l'emostasi con pinze bipolari o con laser CO 2. Una tecnica alternativa che può essere utilizzata in lapa- roscopia è l'incisione di una piccola porzione della pare- te cistica (fenestrazione), di solito nel punto in cui la cisti si è rotta spontaneamente durante la mobilizzazio- ne, seguita da coagulazione mediante pinze bipolari o ablazione laser della restante parte della parete cistica. Con entrambe le tecniche laparoscopiche, il tessuto ovarico residuo non è suturato, e i margini ovarici si riapprossimano per seconda intenzione. In laparoto- mia, d'altro canto, la tecnica è di solito diversa: il piano di clivaggio, infatti, è creato con tecniche e strumenti di microchirurgia. La ricostruzione dell'ovaio dopo l'a- sportazione della parete della cisti, in caso di laparoto- mia, è ottenuta con una meticolosa riapprossimazione della corticale ovarica mediante suture. Recentemente Brosens (9) e Donnez (10) hanno messo in discussione la tecnica dello stripping poiché questa può essere associata a rimozione di tessuto ova- rico con la parete delle cisti ovariche, specialmente quel- le endometriosiche, con conseguente perdita di follico- li. Tuttavia, soltanto recentemente alcuni studi hanno valutato le caratteristiche istologiche di campioni otte- nuti con la tecnica dello stripping in laparoscopia, men- tre fino a poco tempo fa erano presenti in letteratura soltanto osservazioni aneddotiche che riferivano la pos- sibilità che un margine di tessuto ovarico normale potesse circondare il tessuto endometriosico e la pseu- docapsula fibrotica nel tessuto asportato con la tecnica dello stripping (6, 11). Il nostro gruppo ha di recente pubblicato uno stu- dio (12) sulla valutazione attraverso analisi istologica di tessuti ottenuti con la tecnica dello stripping durante laparoscopia operativa per l'asportazione di cisti ovari- che. Lo scopo dello studio è stato quello di verificare se tessuto ovarico fosse inavvertitamente asportato insie- me alla parete della cisti e studiare le caratteristiche morfologiche di questo tessuto. Inoltre in un successivo studio randomizzato (13, 14), abbiamo effettuato un simile studio istologico su campioni ottenuti mediante differenti tecniche chirurgiche, per verificare se qualcu- na delle tecniche utilizzate fosse più conservativa nel rispettare il parenchima ovarico. Un terzo studio del nostro gruppo (15) ha valutato con ecografie seriate l'a- spetto dell'ovaio operato con la tecnica dello stripping, comparato all'ovaio controlaterale non operato, con particolare attenzione al volume ovarico ed al pattern follicolare. In questa sede discutiamo delle tecniche chirurgiche sopra menzionate, con particolare attenzione agli studi pubblicati dal nostro gruppo. Materiali e metodi Per quanto riguarda il primo studio da noi riportato sull'analisi istologica della parete cistica asportata con la tecnica dello stripping (12), sono state esaminate 42 pazienti in età compresa tra 21 e 35 anni sottoposte ad asportazione laparoscopica di cisti ovariche. Tutte le Università Campus Bio-Medico *Università “La Sapienza”, Roma Clinica Ostetrica e Ginecologica © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma pazienti al momento dell'intervento chirurgico avevano regolari cicli mestruali. Nessuna paziente era stata pre- cedentemente sottoposta a trattamento medico o chi- rurgico della cisti ovarica, o a chirurgia pelvica. Tra la prima diagnosi ecografica e il successivo ricovero per l'intervento chirurgico sono intercorsi almeno tre cicli mestruali. Durante il ricovero ospedaliero tutte le pazienti sono state sottoposte ad una ecografia transvaginale per confermare la presenza della cisti ovarica. La dimensio- ne media della cisti era di 4,5 cm [3,5-9,0]. È stata eseguita una laparoscopia operativa secondo la tecnica in precedenza descritta (8). In breve, dopo l'induzione dell'anestesia generale, un laparoscopio di 10 mm è stato introdotto attraverso l'ombelico; quindi tre trocar accessori di 5 mm sono stati inseriti in sede sovrapubica per l'introduzione degli strumenti accesso- ri. Dopo l'iniziale valutazione diagnostica della pelvi e il washing peritoneale, in assenza di segni evidenti di patologia maligna, la cisti ovarica veniva mobilizzata e, in caso di rottura spontanea (evento quasi sempre pre- sente in caso di cisti endometriosica), il contenuto della cisti veniva aspirato, e la parete interna della cisti veniva valutata per evidenziare possibili vegetazioni. In caso di diagnosi ecografica di cisti dermoide, intenzionalmente non si procedeva alla puntura della cisti, ma tutti gli sforzi erano rivolti all'asportazione della cisti intatta, per evitare la contaminazione peritoneale. La parete della cisti, dopo l'identificazione del piano di clivaggio, veni- va separata dal parenchima ovarico residuo mediante trazioni esercitate in opposte direzioni con due pinze da presa atraumatiche, tipo Manhes. Quando necessario, l'emostasi veniva eseguita con pinze bipolari. Dopo l'asportazione dell'intera parete della cisti, il campione è stato esaminato sul campo operatorio dal chirurgo, il quale ha selezionato un campione di 2 x 2 cm prelevato dalla parte intermedia del frammento (vale a dire a metà tra la parte in cui è iniziato lo stripping, solitamente nel punto in cui l'ovaio aderisce alla fossa ovarica, e la parte finale vicina all'ilo ovarico). Nello stu- dio si era deciso di escludere dalla valutazione le porzio- ni del frammento ottenuto dalle parti iniziale e finale della procedura di stripping poiché la tecnica chirurgica dell'asportazione della cisti nell'area di adesione ovarica alla fossa ovarica e nell'area dell'ilo, dove la parete cistica può essere molto adesa, può variare da caso a caso e a seconda dei chirurghi (6, 16), comportando così la non comparabilità dei campioni. Per questo studio il patologo “cieco” ha valutato la presenza o l'assenza di tessuto ovarico adiacente alla parete della cisti, e le caratteristiche morfologiche di questo tessuto sono state classificate in base ad una scala semi-quantitativa da 0 a 4 (0, completa assenza di follicoli; 1, solo follicoli primordiali; 2, follicoli primor- diali e primari; 3, alcuni follicoli secondari; 4, pattern di follicoli primari e secondari come in un ovaio normale) (17). In un successivo studio randomizzato (13, 14), la tecnica dello stripping variava al sito di iniziale adesione (A) e all'ilo (H) secondo una scheda di randomizzazio- ne: in A venivano eseguite la resezione circolare del sito di adesione con il conseguente stripping , oppure veniva eseguito subito lo stripping. In H venivano ese- guiti lo stripping, oppure la coagulazione bipolare pre- ventiva e il conseguente stripping. L'analisi istologica è stata eseguita in ogni porzione del frammento (A, parte intermedia del frammento, e H) per valutare la presen- za e la natura del tessuto ovarico adiacente alla parete dell'endometrioma. Un follow-up ecografico (15) per la prima serie delle 42 pazienti è stato così pianificato: dal giorno 6 al gior- no 14 del primo, terzo e sesto ciclo mestruale dopo la chirurgia le pazienti sono state sottoposte ad esame ecografico da un ecografista che non era a conoscenza del sito e della natura della cisti ovarica asportata. Tutte le ecografie sono state eseguite mediante sonda endo- vaginale (TV) di 7,5 MHz. Su un apposita scheda sono stati riportati le dimensioni dell'ovaio su tre piani e i volumi ovarici calcolati utilizzando la formula dell'ellis- soide prolata (volume = lunghezza x larghezza x altezza x 0,523), insieme ai patterns di sviluppo follicolare ed ogni immagine ecografica considerata anormale o dub- bia. Se l'ecografia dopo 6 cicli mestruali dall'intervento era normale, le ecografie seguenti sono state program- mate ad intervalli annuali per possibili recidive. Risultati Nelle 42 pazienti del primo studio (12), l'asportazio- ne della cisti è stata eseguita con successo mediante laparoscopia. Non si sono verificate complicanze, né intra-operatorie né post-operatorie. Tutte le pazienti sono state dimesse entro 24 ore dall'intervento. I referti istologici dei frammenti inclusi nello studio sono stati: cisti endometriosica in 26 casi (62%), cisti sierosa in 7 casi (17%), cisti dermoide in 6 (14%) e cisti mucinosa in 3 casi (7%). L'esame istologico di routine di tutti i campioni ha sempre confermato l'esame istolo- gico cieco eseguito per lo studio. Nell'analisi del frammento della cisti, tessuto ovari- co adiacente alla parete cistica è stato ritrovato in 15 dei 42 frammenti (36%). In 27 campioni (64%) non si è invece evidenziato tessuto ovarico. Nella differenzia- zione per i diversi istotipi, il tessuto ovarico era presente in 14 delle 26 pareti delle cisti endometriosiche (54%), in 1 dei 6 dermoidi (17%), e in nessun caso delle 7 cisti sierose e delle 3 mucinose (p = 0,0016 per le cisti endo- metriosiche vs le non endometriosiche). Per quanto concerne l'analisi del tessuto ovarico, in 11 di 15 casi (73%) il tessuto ovarico asportato con la parete della cisti era classificato come grado 0, e cioè senza follicoli, Quale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica? 393 in 3 casi (20%) come grado 1, ed in 1 caso (7%) come grado 2. In nessun campione il tessuto ovarico era pre- sente come grado 3 o 4. Per quanto riguarda lo studio randomizzato che confrontava le differenti tecniche chirurgiche per gli endometriomi (13, 14), tessuto ovarico riconoscibile adiacente alla parete della cisti era presente nel 64% dei campioni, senza una differenza significativa tra le varie tecniche. Lo spessore medio del tessuto ovarico era 0.1 mm nel sito iniziale dello stripping, e cioè a livello della aderenza della cisti alla fossetta ovarica, mentre risulta- va 0.3 mm per la parte intermedia e 0.8 mm in prossi- mità dell'ilo. Il tessuto ovarico sano (follicoli in uno sta- dio più avanzato di quello primordiale) era presente solo all'ilo, nella parte finale dello stripping. Per quanto riguarda lo studio ecografico che valuta- va l'aspetto dell'ovaio dopo l'asportazione della cisti (15), alla prima visita di follow-up, in 4 delle 42 pazienti (9.5%) era stata riscontrata un’anormalità all'ecografia endovaginale. In questi quattro casi la anormalità è stata attribuita alla presenza di una cisti ovarica diagnosticata dall'operatore “cieco”. Le cisti erano del diametro mas- simo di 3-5 cm, e in 3 casi presentavano caratteristiche ecografiche di diffusi echi interni, e in un caso di una cisti anecogena con papille interne. Dopo la diagnosi ecografica, l'operatore è stato messo a conoscenza delle caratteristiche delle pazienti, e in tutti e quattro i casi la cisti era localizzata sull'ovaio operato in precedenza (p = 0,06 per l'evidenza di una cisti sull'ovaio operato ver- sus quello non operato). In tre casi la cisti era stata dia- gnosticata in pazienti con diagnosi istologica di endo- metrioma alla precedente laparoscopia, mentre in una paziente la cisti asportata in precedenza era una cisti sie- rosa. Nei restanti 38 casi (90.5%) nessuna anomalia veniva riscontrata all'ecografia endovaginale. Escludendo le quattro pazienti con diagnosi ecografica di una cisti ovarica, nelle restanti 38 pazienti il volume ovarico era simile tra l'ovaio operato e quello controla- terale non operato (il volume medio era 7.2 ± 5.0 ml e 7.0 ± 3.2 ml rispettivamente per l'ovaio operato e quello non operato, nei giorni del ciclo mestruale dal 7° al 10°; p = 0, 78, non significativo). Il pattern di sviluppo folli- colare era uguale nell'ovaio operato ed in quello non operato. Alla seconda visita di follow-up, in 42 (100%) non sono state rilevate grosse anormalità all'ecografia TV . In particolare, nelle quattro pazienti con evidenza di una cisti ovarica sospetta alla prima ecografia TV , nello stesso lato era evidente un ovaio normale nell'ecografia TV . Anche in questa seconda ecografia la dimensione ovarica media era uguale nell'ovaio operato e in quello controlaterale (volume medio rispettivamente 7.0 ± 4.4 ml e 7.1 ± 4.0 ml). Le successive visite di follow-up pro- grammate dopo altri tre mesi non hanno evidenziato alcuna anormalità. Nessuna recidiva di cisti è stata dia- gnosticata nelle pazienti durante le visite di follow-up dopo un periodo medio di 12 mesi. Discussione Alcuni autori (9, 10) hanno recentemente criticato la tecnica laparoscopica per l'asportazione della cisti ova- rica, in particolare in caso di cisti endometriosiche, poi- ché lo stripping della parete della cisti può comportare la rimozione di tessuto ovarico in eccesso, con possibile perdita di follicoli. Alcune evidenze indirette in lettera- tura dimostrano che le ovaie sottoposte ad asportazio- ne di cisti ovarica hanno una performance riproduttiva peggiore rispetto alle ovaie non operate quando le pazienti si sottopongono alla stimolazione ovarica per le tecniche di riproduzione assistita (18,19) o nel moni- toraggio dei cicli naturali (19). Recentemente Exacoustos et al. (20) hanno riportato tuttavia che il volume ovarico dopo l'asportazione laparoscopica di un endometrioma è inferiore (4.3 ± 2.3 ml) rispetto all'ovaio controlaterale non operato (9.7 ± 3.9 ml). In uno studio recente (12) abbiamo dimostrato, attraverso l'analisi istologica di un campione rimosso durante una laparoscopia operativa per cisti ovariche, che una parte di tessuto ovarico viene inavvertitamente rimosso insieme alla parete cistica nel 36% dei casi. In caso di cisti endometriosiche, nelle quali non è presente una vera e propria capsula cistica, una parte del tessuto ovarico viene rimossa con la pseudo-capsula cistica nel 54% dei casi. In caso di cisti non endometriosiche (der- moidi, cisti sierose o mucinose), nelle quali è presente una vera e propria capsula cistica anatomica, parte del tessuto ovarico viene rimosso insieme alla parete cistica solo nel 6% dei casi. La tecnica dello stripping si dimostra, pertanto, una tecnica che risparmia tessuto sano in caso di cisti non endometriosiche. Tuttavia, anche nel caso di endome- triosi lo stripping può essere considerato una procedura sicura. Dalle nostre esperienze, e da altre evidenze indi- rette ottenute in laparotomia (17), è dimostrato che il tessuto ovarico adiacente alla parete della cisti endome- triosica è morfologicamente differente dal tessuto ova- rico normale, dal momento che non mostra mai il pat- tern follicolare che può essere osservato nelle ovaie normali. Tessuto ovarico è stato asportato insieme con la parete cistica in 14 casi di endometriosi, ma in un solo caso il tessuto ovarico adiacente alla parete della cisti aveva dei follicoli primari (grado 2). Nella maggior parte dei casi non si è evidenziato nessun follicolo (grado 0, 10 casi), oppure erano presenti solo rari folli- coli primordiali (grado 1, 3 casi). In nessun caso era pre- sente il normale pattern di follicoli primordiali, primari e secondari che si osserva in ovaie sane. Il tessuto asportato con la parete della cisti endometriosica è più spesso e ad un più alto livello di sviluppo funzionale vicino all'ilo. Le differenti tecniche usate non influenza- no la quantità e la natura del tessuto asportato. Coeren- temente con i nostri dati, Maneschi et al. (17) hanno L. Muzii e Coll. 394 condotto uno studio su 48 pazienti operate in laparoto- mia per la presenza di cisti ovariche benigne, dimo- strando che la corticale ovarica che circonda le cisti endometriosiche mostra caratteristiche morfologiche simili a quelle della normale corticale ovarica solo nel 19% dei casi, mentre la corticale ovarica che circonda teratomi maturi e cistoadenomi benigni appare morfo- logicamente normale rispettivamente nel 92% e nel 77% dei casi. I campioni nello studio di Maneschi sono stati ottenuti dalla corticale ovarica che circonda la cisti, cioè dal tessuto che rimarrebbe nel parenchima ovarico residuo dopo l'asportazione della cisti. Si evidenzia per- tanto che alcune alterazioni del potenziale funzionale possono verificarsi nel tessuto ovarico adiacente alla parete endometriosica. La distensione della corticale di per sé non sembra essere associata ad alterazioni morfologiche (17). Si deve sottolineare che ulteriori danni al tessuto ovarico possono essere determinati dalla elettrocoagulazione del parenchima residuo dopo l'asportazione della parete cistica. Tuttavia, usando una tecnica chirurgica appropriata, i sanguinamenti posso- no essere identificati con precisione e coagulati con pinze bipolari che, in questo contesto, provocano un danno termico inferiore a 0.2 mm (21). L'uso di una cannula di lavaggio può mettere in evidenza i più picco- li sanguinamenti (Fig. 1), in modo che la successiva coa- gulazione bipolare possa essere mirata e puntiforme, evitando così estese coagulazioni alla cieca. In questa prospettiva, la rimozione di uno strato sottile di tessuto ovarico al momento dello stripping della parete cistica in laparoscopia può non rappresentare un “overtreatment”, poiché il tessuto rimosso potrebbe essere morfologica- mente alterato (e probabilmente non funzionale). La peggiore funzionalità riproduttiva delle ovaie preceden- temente sottoposte ad asportazione di una cisti, come riportato in recenti studi (18, 19) può pertanto rappre- sentare un’alterazione della funzione ovarica dovuta alla presenza della cisti endometriosica piuttosto che l'effet- to di un’asportazione eccessiva di tessuto ovarico sano durante l'asportazione laparoscopica. Il follow-up ecografico di cisti asportate effettuato dal nostro gruppo (15) dimostra che l'ovaio guarisce rapidamente e non può essere distinto dall'ovaio con- trolaterale, non operato, già al primo controllo ecogra- fico effettuato un mese dopo l'intervento. Nel 10% dei casi circa si possono evidenziare delle anomalie che tuttavia spariscono alle successive ecografie. Il volume dell'ovaio operato è simile a quello del controlaterale non operato anche un mese dopo l'intervento chirurgi- co. Studi recenti hanno comparato la tecnica di stripping laparoscopico della parete della cisti endometriosica con la fenestrazione e successiva coagulazione della parete cistica (22-25). In uno studio randomizzato con- dotto da Beretta et al. (22) su 64 pazienti affette da cisti endometriosiche, l'asportazione della cisti mediante lo stripping si è dimostrata significativamente migliore della fenestrazione e coagulazione bipolare della parete cistica, tanto in termini di ricorrenza dei sintomi (il tasso di ricorrenza cumulativa a 24 mesi per la disme- norrea era del 16% in caso di stripping della cisti contro il 56% in caso di fenestrazione e coagulazione), quanto nei conseguenti tassi di fertilità (i tassi di gravidanza cumulativi a 24 mesi erano rispettivamente 67% e 24%). Molto di recente questi risultati sono stati con- fermati in un secondo studio randomizzato (23). Serie retrospettive hanno condotto a risultati contraddittori. In uno studio retrospettivo condotto da Hemmings et al. su 156 pazienti (24), le pazienti sottoposte a fene- strazione laparoscopica e coagulazione bipolare della parete della cisti (80 pazienti) hanno raggiunto la gravi- danza in un periodo di tempo più breve (1.4 anni) rispetto a pazienti sottoposte ad asportazione laparo- scopica di cisti ovarica (23 pazienti; tempo medio alla prima gravidanza 2.2 anni) o asportazione di cisti ova- rica per via laparotomica e tecniche microchirurgiche Quale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica? 395 Fig. 1 - Nella figura si vede il parenchima ovarico residuo dopo asporta- zione di cisti ovarica mediante stripping. Il lavaggio accurato mette in evi- denza un sanguinamento puntiforme nella parte inferiore dell’ovaio. La successiva coagulazione bipolare puntiforme permette di limitare il danno termico. (53 pazienti; tempo medio alla gravidanza 2.4 anni). Tassi di gravidanza cumulativi a 36 mesi e tassi di reci- diva al follow-up non erano significativamente diversi nei tre gruppi. In uno studio retrospettivo condotto da Saleh et al. (25) su 231 pazienti, la fenestrazione laparo- scopica seguita da ablazione della parete cistica in 70 pazienti, ha condotto a risultati peggiori se confrontati con l’asportazione della cisti laparoscopica eseguita su 161 pazienti (i tassi di reintervento a 18 e 42 mesi sono stati, rispettivamente, 22% e 58% in caso di fenestra- zione contro 6% e 24% per l'asportazione della cisti). Pertanto, gli studi sulle conseguenze riproduttive e sui tassi di recidiva dopo asportazione di una cisti riporta- no risultati spesso contraddittori. In nessuno di questi studi è stata effettuata una analisi istologica dei cam- pioni asportati con la tecnica dello stripping. I due studi randomizzati (22, 23), tuttavia, portano evidenze indi- rette a supporto della natura risparmiatrice di tessuto con la procedura di stripping per l'asportazione di cisti ovariche. In conclusione, lo stripping utilizzato durante la lapa- roscopia per l'asportazione di una cisti ovarica endome- triosica si dimostra essere una procedura che preserva l'integrità d'organo. Nelle cisti endometriosiche, il 54%-64% dei casi pre- sentano del tessuto ovarico, approssimativamente 0.1- 0.8 mm in spessore, asportato assieme alla pseudoca- psula della cisti; questo tessuto ovarico, tuttavia, non dimostra mai le caratteristiche morfologiche osservate in un normale tessuto ovarico. Il tessuto asportato è più spesso e ad un più avanzato sviluppo funzionale vicino all'ilo. Le differenti procedure che possono essere usate durante lo stripping non influenzano la quantità e la natu- ra dei tessuti asportati. Nel dibattito tra la tecnica di fenestrazione/coagulazione e la tecnica dello stripping, le migliori evidenze disponibili in letteratura sono dun- que tutte a supporto di quest'ultima (22, 23, 26). L. Muzii e Coll. 396 Bibliografia 1. LUCIANO A.A., LOWNEY J., JACOBS S.L.: Endoscopic treat- ment of endometriosis-associated infertility. Therapeutic, economic and social benefits.J Reprod Med, 37: 573-6, 1992. 2. LUCIANO A.A., MAIER D.B., KOCH E.I., NULSEN J.C., WHITMAN G.F.: A comparative study of postoperative adhesions fol- lowing laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model. Obstet Gynecol, 74: 220-4, 1989. 3. OPERATIVE LAPAROSCOPY STUDY GROUP:Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look laparoscopy. Fertil Steril, 55: 700-1,1991. 4. 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