{"paper_id":"40813d13-4793-4df5-a2e5-e6ae33b641ee","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9\nSettembre 2005\nQuale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica?\nL. MUZII, P. BENEDETTI PANICI*\n392\nIntroduzione\nAttualmente la tecnica laparoscopica deve essere\nconsiderata il “gold standard” per il trattamento delle\ncisti endometriosiche. Quando è confrontata con la chi-\nrurgia tradizionale laparotomica, la laparoscopia opera-\ntiva è associata ad una degenza ospedaliera più breve, ad\nuna ripresa postoperatoria più rapida, a costi diminuiti\n(1), e ad una minore incidenza di formazione di aderen-\nze “de novo” (2-4). \nTuttavia, la laparoscopia dovrebbe essere considera-\nta soltanto una diversa modalità di accesso agli organi\npelvici, e la tecnica chirurgica che viene utilizzata con\nquesto diverso approccio chirurgico dovrebbe essere\nsimile alla tecnica tradizionale laparotomica. \nLa tecnica chirurgica di asportazione della cisti\nendometriosica mediante la laparoscopia è tuttavia\ndiversa dalla tecnica tradizionale mediante la laparoto-\nmia. Infatti, in laparoscopia, la maggior parte dei chirur-\nghi esegue la tecnica dello stripping (5-8), nella quale\ndue pinze da presa atraumatiche trazionano la parete\ndella cisti ed il parenchima ovarico normale in due\nopposte direzioni, così da creare un piano di clivaggio.\nDopo l'incisione della parete cistica, se necessario si\neffettua l'emostasi con pinze bipolari o con laser CO\n2.\nUna tecnica alternativa che può essere utilizzata in lapa-\nroscopia è l'incisione di una piccola porzione della pare-\nte cistica (fenestrazione), di solito nel punto in cui la\ncisti si è rotta spontaneamente durante la mobilizzazio-\nne, seguita da coagulazione mediante pinze bipolari o\nablazione laser della restante parte della parete cistica.\nCon entrambe le tecniche laparoscopiche, il tessuto\novarico residuo non è suturato, e i margini ovarici si\nriapprossimano per seconda intenzione. In laparoto-\nmia, d'altro canto, la tecnica è di solito diversa: il piano\ndi clivaggio, infatti, è creato con tecniche e strumenti di\nmicrochirurgia. La ricostruzione dell'ovaio dopo l'a-\nsportazione della parete della cisti, in caso di laparoto-\nmia, è ottenuta con una meticolosa riapprossimazione\ndella corticale ovarica mediante suture.\nRecentemente Brosens (9) e Donnez (10) hanno\nmesso in discussione la tecnica dello stripping poiché\nquesta può essere associata a rimozione di tessuto ova-\nrico con la parete delle cisti ovariche, specialmente quel-\nle endometriosiche, con conseguente perdita di follico-\nli. Tuttavia, soltanto recentemente alcuni studi hanno\nvalutato le caratteristiche istologiche di campioni otte-\nnuti con la tecnica dello stripping in laparoscopia, men-\ntre fino a poco tempo fa erano presenti in letteratura\nsoltanto osservazioni aneddotiche che riferivano la pos-\nsibilità che un margine di tessuto ovarico normale\npotesse circondare il tessuto endometriosico e la pseu-\ndocapsula fibrotica nel tessuto asportato con la tecnica\ndello stripping (6, 11). \nIl nostro gruppo ha di recente pubblicato uno stu-\ndio (12) sulla valutazione attraverso analisi istologica di\ntessuti ottenuti con la tecnica dello stripping durante\nlaparoscopia operativa per l'asportazione di cisti ovari-\nche. Lo scopo dello studio è stato quello di verificare se\ntessuto ovarico fosse inavvertitamente asportato insie-\nme alla parete della cisti e studiare le caratteristiche\nmorfologiche di questo tessuto. Inoltre in un successivo\nstudio randomizzato (13, 14), abbiamo effettuato un\nsimile studio istologico su campioni ottenuti mediante\ndifferenti tecniche chirurgiche, per verificare se qualcu-\nna delle tecniche utilizzate fosse più conservativa nel\nrispettare il parenchima ovarico. Un terzo studio del\nnostro gruppo (15) ha valutato con ecografie seriate l'a-\nspetto dell'ovaio operato con la tecnica dello stripping,\ncomparato all'ovaio controlaterale non operato, con\nparticolare attenzione al volume ovarico ed al pattern\nfollicolare. \nIn questa sede discutiamo delle tecniche chirurgiche\nsopra menzionate, con particolare attenzione agli studi\npubblicati dal nostro gruppo.\nMateriali e metodi\nPer quanto riguarda il primo studio da noi riportato\nsull'analisi istologica della parete cistica asportata con la\ntecnica dello stripping (12), sono state esaminate 42\npazienti in età compresa tra 21 e 35 anni sottoposte ad\nasportazione laparoscopica di cisti ovariche. Tutte le\nUniversità Campus Bio-Medico\n*Università “La Sapienza”, Roma\nClinica Ostetrica e Ginecologica\n© Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma\n\npazienti al momento dell'intervento chirurgico avevano\nregolari cicli mestruali. Nessuna paziente era stata pre-\ncedentemente sottoposta a trattamento medico o chi-\nrurgico della cisti ovarica, o a chirurgia pelvica. Tra la\nprima diagnosi ecografica e il successivo ricovero per\nl'intervento chirurgico sono intercorsi almeno tre cicli\nmestruali.\nDurante il ricovero ospedaliero tutte le pazienti\nsono state sottoposte ad una ecografia transvaginale per\nconfermare la presenza della cisti ovarica. La dimensio-\nne media della cisti era di 4,5 cm [3,5-9,0].\nÈ stata eseguita una laparoscopia operativa secondo\nla tecnica in precedenza descritta (8). In breve, dopo\nl'induzione dell'anestesia generale, un laparoscopio di\n10 mm è stato introdotto attraverso l'ombelico; quindi\ntre trocar accessori di 5 mm sono stati inseriti in sede\nsovrapubica per l'introduzione degli strumenti accesso-\nri.\nDopo l'iniziale valutazione diagnostica della pelvi e\nil washing peritoneale, in assenza di segni evidenti di\npatologia maligna, la cisti ovarica veniva mobilizzata e,\nin caso di rottura spontanea (evento quasi sempre pre-\nsente in caso di cisti endometriosica), il contenuto della\ncisti veniva aspirato, e la parete interna della cisti veniva\nvalutata per evidenziare possibili vegetazioni. In caso di\ndiagnosi ecografica di cisti dermoide, intenzionalmente\nnon si procedeva alla puntura della cisti, ma tutti gli\nsforzi erano rivolti all'asportazione della cisti intatta, per\nevitare la contaminazione peritoneale. La parete della\ncisti, dopo l'identificazione del piano di clivaggio, veni-\nva separata dal parenchima ovarico residuo mediante\ntrazioni esercitate in opposte direzioni con due pinze da\npresa atraumatiche, tipo Manhes. Quando necessario,\nl'emostasi veniva eseguita con pinze bipolari.\nDopo l'asportazione dell'intera parete della cisti, il\ncampione è stato esaminato sul campo operatorio dal\nchirurgo, il quale ha selezionato un campione di 2 x 2\ncm prelevato dalla parte intermedia del frammento\n(vale a dire a metà tra la parte in cui è iniziato lo stripping,\nsolitamente nel punto in cui l'ovaio aderisce alla fossa\novarica, e la parte finale vicina all'ilo ovarico). Nello stu-\ndio si era deciso di escludere dalla valutazione le porzio-\nni del frammento ottenuto dalle parti iniziale e finale\ndella procedura di stripping poiché la tecnica chirurgica\ndell'asportazione della cisti nell'area di adesione ovarica\nalla fossa ovarica e nell'area dell'ilo, dove la parete cistica\npuò essere molto adesa, può variare da caso a caso e a\nseconda dei chirurghi (6, 16), comportando così la non\ncomparabilità dei campioni.\nPer questo studio il patologo “cieco” ha valutato la\npresenza o l'assenza di tessuto ovarico adiacente alla\nparete della cisti, e le caratteristiche morfologiche di\nquesto tessuto sono state classificate in base ad una\nscala semi-quantitativa da 0 a 4 (0, completa assenza di\nfollicoli; 1, solo follicoli primordiali; 2, follicoli primor-\ndiali e primari; 3, alcuni follicoli secondari; 4, pattern di\nfollicoli primari e secondari come in un ovaio normale)\n(17). In un successivo studio randomizzato (13, 14), la\ntecnica dello stripping variava al sito di iniziale adesione\n(A) e all'ilo (H) secondo una scheda di randomizzazio-\nne: in A venivano eseguite la resezione circolare del\nsito di adesione con il conseguente stripping , oppure\nveniva eseguito subito lo stripping. In H venivano ese-\nguiti lo stripping, oppure la coagulazione bipolare pre-\nventiva e il conseguente stripping. L'analisi istologica è\nstata eseguita in ogni porzione del frammento (A, parte\nintermedia del frammento, e H) per valutare la presen-\nza e la natura del tessuto ovarico adiacente alla parete\ndell'endometrioma.\nUn follow-up ecografico (15) per la prima serie delle\n42 pazienti è stato così pianificato: dal giorno 6 al gior-\nno 14 del primo, terzo e sesto ciclo mestruale dopo la\nchirurgia le pazienti sono state sottoposte ad esame\necografico da un ecografista che non era a conoscenza\ndel sito e della natura della cisti ovarica asportata. Tutte\nle ecografie sono state eseguite mediante sonda endo-\nvaginale (TV) di 7,5 MHz. Su un apposita scheda sono\nstati riportati le dimensioni dell'ovaio su tre piani e i\nvolumi ovarici calcolati utilizzando la formula dell'ellis-\nsoide prolata (volume = lunghezza x larghezza x altezza\nx 0,523), insieme ai patterns di sviluppo follicolare ed\nogni immagine ecografica considerata anormale o dub-\nbia. Se l'ecografia dopo 6 cicli mestruali dall'intervento\nera normale, le ecografie seguenti sono state program-\nmate ad intervalli annuali per possibili recidive. \nRisultati\nNelle 42 pazienti del primo studio (12), l'asportazio-\nne della cisti è stata eseguita con successo mediante\nlaparoscopia. Non si sono verificate complicanze, né\nintra-operatorie né post-operatorie. Tutte le pazienti\nsono state dimesse entro 24 ore dall'intervento.\nI referti istologici dei frammenti inclusi nello studio\nsono stati: cisti endometriosica in 26 casi (62%), cisti\nsierosa in 7 casi (17%), cisti dermoide in 6 (14%) e cisti\nmucinosa in 3 casi (7%). L'esame istologico di routine\ndi tutti i campioni ha sempre confermato l'esame istolo-\ngico cieco eseguito per lo studio.\nNell'analisi del frammento della cisti, tessuto ovari-\nco adiacente alla parete cistica è stato ritrovato in 15 dei\n42 frammenti (36%). In 27 campioni (64%) non si è\ninvece evidenziato tessuto ovarico. Nella differenzia-\nzione per i diversi istotipi, il tessuto ovarico era presente\nin 14 delle 26 pareti delle cisti endometriosiche (54%),\nin 1 dei 6 dermoidi (17%), e in nessun caso delle 7 cisti\nsierose e delle 3 mucinose (p = 0,0016 per le cisti endo-\nmetriosiche vs le non endometriosiche). Per quanto\nconcerne l'analisi del tessuto ovarico, in 11 di 15 casi\n(73%) il tessuto ovarico asportato con la parete della\ncisti era classificato come grado 0, e cioè senza follicoli,\nQuale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica?\n393\n\nin 3 casi (20%) come grado 1, ed in 1 caso (7%) come\ngrado 2. In nessun campione il tessuto ovarico era pre-\nsente come grado 3 o 4.\nPer quanto riguarda lo studio randomizzato che\nconfrontava le differenti tecniche chirurgiche per gli\nendometriomi (13, 14), tessuto ovarico riconoscibile\nadiacente alla parete della cisti era presente nel 64% dei\ncampioni, senza una differenza significativa tra le varie\ntecniche. Lo spessore medio del tessuto ovarico era 0.1\nmm nel sito iniziale dello stripping, e cioè a livello della\naderenza della cisti alla fossetta ovarica, mentre risulta-\nva 0.3 mm per la parte intermedia e 0.8 mm in prossi-\nmità dell'ilo. Il tessuto ovarico sano (follicoli in uno sta-\ndio più avanzato di quello primordiale) era presente\nsolo all'ilo, nella parte finale dello stripping.\nPer quanto riguarda lo studio ecografico che valuta-\nva l'aspetto dell'ovaio dopo l'asportazione della cisti\n(15), alla prima visita di follow-up, in 4 delle 42 pazienti\n(9.5%) era stata riscontrata un’anormalità all'ecografia\nendovaginale. In questi quattro casi la anormalità è stata\nattribuita alla presenza di una cisti ovarica diagnosticata\ndall'operatore “cieco”. Le cisti erano del diametro mas-\nsimo di 3-5 cm, e in 3 casi presentavano caratteristiche\necografiche di diffusi echi interni, e in un caso di una\ncisti anecogena con papille interne. Dopo la diagnosi\necografica, l'operatore è stato messo a conoscenza delle\ncaratteristiche delle pazienti, e in tutti e quattro i casi la\ncisti era localizzata sull'ovaio operato in precedenza (p\n= 0,06 per l'evidenza di una cisti sull'ovaio operato ver-\nsus quello non operato). In tre casi la cisti era stata dia-\ngnosticata in pazienti con diagnosi istologica di endo-\nmetrioma alla precedente laparoscopia, mentre in una\npaziente la cisti asportata in precedenza era una cisti sie-\nrosa. Nei restanti 38 casi (90.5%) nessuna anomalia\nveniva riscontrata all'ecografia endovaginale.\nEscludendo le quattro pazienti con diagnosi ecografica\ndi una cisti ovarica, nelle restanti 38 pazienti il volume\novarico era simile tra l'ovaio operato e quello controla-\nterale non operato (il volume medio era 7.2 ± 5.0 ml e\n7.0 ± 3.2 ml rispettivamente per l'ovaio operato e quello\nnon operato, nei giorni del ciclo mestruale dal 7° al 10°;\np = 0, 78, non significativo). Il pattern di sviluppo folli-\ncolare era uguale nell'ovaio operato ed in quello non\noperato. \nAlla seconda visita di follow-up, in 42 (100%) non\nsono state rilevate grosse anormalità all'ecografia TV .\nIn particolare, nelle quattro pazienti con evidenza di\nuna cisti ovarica sospetta alla prima ecografia TV , nello\nstesso lato era evidente un ovaio normale nell'ecografia\nTV . Anche in questa seconda ecografia la dimensione\novarica media era uguale nell'ovaio operato e in quello\ncontrolaterale (volume medio rispettivamente 7.0 ± 4.4\nml e 7.1 ± 4.0 ml). Le successive visite di follow-up pro-\ngrammate dopo altri tre mesi non hanno evidenziato\nalcuna anormalità. Nessuna recidiva di cisti è stata dia-\ngnosticata nelle pazienti durante le visite di follow-up\ndopo un periodo medio di 12 mesi.\nDiscussione\nAlcuni autori (9, 10) hanno recentemente criticato la\ntecnica laparoscopica per l'asportazione della cisti ova-\nrica, in particolare in caso di cisti endometriosiche, poi-\nché lo stripping della parete della cisti può comportare la\nrimozione di tessuto ovarico in eccesso, con possibile\nperdita di follicoli. Alcune evidenze indirette in lettera-\ntura dimostrano che le ovaie sottoposte ad asportazio-\nne di cisti ovarica hanno una performance riproduttiva\npeggiore rispetto alle ovaie non operate quando le\npazienti si sottopongono alla stimolazione ovarica per\nle tecniche di riproduzione assistita (18,19) o nel moni-\ntoraggio dei cicli naturali (19). Recentemente\nExacoustos et al. (20) hanno riportato tuttavia che il\nvolume ovarico dopo l'asportazione laparoscopica di\nun endometrioma è inferiore (4.3 ± 2.3 ml) rispetto\nall'ovaio controlaterale non operato (9.7 ± 3.9 ml).\nIn uno studio recente (12) abbiamo dimostrato,\nattraverso l'analisi istologica di un campione rimosso\ndurante una laparoscopia operativa per cisti ovariche,\nche una parte di tessuto ovarico viene inavvertitamente\nrimosso insieme alla parete cistica nel 36% dei casi. In\ncaso di cisti endometriosiche, nelle quali non è presente\nuna vera e propria capsula cistica, una parte del tessuto\novarico viene rimossa con la pseudo-capsula cistica nel\n54% dei casi. In caso di cisti non endometriosiche (der-\nmoidi, cisti sierose o mucinose), nelle quali è presente\nuna vera e propria capsula cistica anatomica, parte del\ntessuto ovarico viene rimosso insieme alla parete cistica\nsolo nel 6% dei casi.\nLa tecnica dello stripping si dimostra, pertanto, una\ntecnica che risparmia tessuto sano in caso di cisti non\nendometriosiche. Tuttavia, anche nel caso di endome-\ntriosi lo stripping può essere considerato una procedura\nsicura. Dalle nostre esperienze, e da altre evidenze indi-\nrette ottenute in laparotomia (17), è dimostrato che il\ntessuto ovarico adiacente alla parete della cisti endome-\ntriosica è morfologicamente differente dal tessuto ova-\nrico normale, dal momento che non mostra mai il pat-\ntern follicolare che può essere osservato nelle ovaie\nnormali. Tessuto ovarico è stato asportato insieme con\nla parete cistica in 14 casi di endometriosi, ma in un solo\ncaso il tessuto ovarico adiacente alla parete della cisti\naveva dei follicoli primari (grado 2). Nella maggior\nparte dei casi non si è evidenziato nessun follicolo\n(grado 0, 10 casi), oppure erano presenti solo rari folli-\ncoli primordiali (grado 1, 3 casi). In nessun caso era pre-\nsente il normale pattern di follicoli primordiali, primari\ne secondari che si osserva in ovaie sane. Il tessuto\nasportato con la parete della cisti endometriosica è più\nspesso e ad un più alto livello di sviluppo funzionale\nvicino all'ilo. Le differenti tecniche usate non influenza-\nno la quantità e la natura del tessuto asportato. Coeren-\ntemente con i nostri dati, Maneschi et al. (17) hanno\nL. Muzii e Coll.\n394\n\ncondotto uno studio su 48 pazienti operate in laparoto-\nmia per la presenza di cisti ovariche benigne, dimo-\nstrando che la corticale ovarica che circonda le cisti\nendometriosiche mostra caratteristiche morfologiche\nsimili a quelle della normale corticale ovarica solo nel\n19% dei casi, mentre la corticale ovarica che circonda\nteratomi maturi e cistoadenomi benigni appare morfo-\nlogicamente normale rispettivamente nel 92% e nel\n77% dei casi. I campioni nello studio di Maneschi sono\nstati ottenuti dalla corticale ovarica che circonda la cisti,\ncioè dal tessuto che rimarrebbe nel parenchima ovarico\nresiduo dopo l'asportazione della cisti. Si evidenzia per-\ntanto che alcune alterazioni del potenziale funzionale\npossono verificarsi nel tessuto ovarico adiacente alla\nparete endometriosica. La distensione della corticale di\nper sé non sembra essere associata ad alterazioni\nmorfologiche (17). Si deve sottolineare che ulteriori\ndanni al tessuto ovarico possono essere determinati\ndalla elettrocoagulazione del parenchima residuo dopo\nl'asportazione della parete cistica. Tuttavia, usando una\ntecnica chirurgica appropriata, i sanguinamenti posso-\nno essere identificati con precisione e coagulati con\npinze bipolari che, in questo contesto, provocano un\ndanno termico inferiore a 0.2 mm (21). L'uso di una\ncannula di lavaggio può mettere in evidenza i più picco-\nli sanguinamenti (Fig. 1), in modo che la successiva coa-\ngulazione bipolare possa essere mirata e puntiforme,\nevitando così estese coagulazioni alla cieca. In questa\nprospettiva, la rimozione di uno strato sottile di tessuto\novarico al momento dello stripping della parete cistica in\nlaparoscopia può non rappresentare un “overtreatment”,\npoiché il tessuto rimosso potrebbe essere morfologica-\nmente alterato (e probabilmente non funzionale). La\npeggiore funzionalità riproduttiva delle ovaie preceden-\ntemente sottoposte ad asportazione di una cisti, come\nriportato in recenti studi (18, 19) può pertanto rappre-\nsentare un’alterazione della funzione ovarica dovuta alla\npresenza della cisti endometriosica piuttosto che l'effet-\nto di un’asportazione eccessiva di tessuto ovarico sano\ndurante l'asportazione laparoscopica.\nIl follow-up ecografico di cisti asportate effettuato\ndal nostro gruppo (15) dimostra che l'ovaio guarisce\nrapidamente e non può essere distinto dall'ovaio con-\ntrolaterale, non operato, già al primo controllo ecogra-\nfico effettuato un mese dopo l'intervento. Nel 10% dei\ncasi circa si possono evidenziare delle anomalie che\ntuttavia spariscono alle successive ecografie. Il volume\ndell'ovaio operato è simile a quello del controlaterale\nnon operato anche un mese dopo l'intervento chirurgi-\nco.\nStudi recenti hanno comparato la tecnica di stripping\nlaparoscopico della parete della cisti endometriosica\ncon la fenestrazione e successiva coagulazione della\nparete cistica (22-25). In uno studio randomizzato con-\ndotto da Beretta et al. (22) su 64 pazienti affette da cisti\nendometriosiche, l'asportazione della cisti mediante lo\nstripping si è dimostrata significativamente migliore\ndella fenestrazione e coagulazione bipolare della parete\ncistica, tanto in termini di ricorrenza dei sintomi (il\ntasso di ricorrenza cumulativa a 24 mesi per la disme-\nnorrea era del 16% in caso di stripping della cisti contro\nil 56% in caso di fenestrazione e coagulazione), quanto\nnei conseguenti tassi di fertilità (i tassi di gravidanza\ncumulativi a 24 mesi erano rispettivamente 67% e\n24%). Molto di recente questi risultati sono stati con-\nfermati in un secondo studio randomizzato (23). Serie\nretrospettive hanno condotto a risultati contraddittori.\nIn uno studio retrospettivo condotto da Hemmings et\nal. su 156 pazienti (24), le pazienti sottoposte a fene-\nstrazione laparoscopica e coagulazione bipolare della\nparete della cisti (80 pazienti) hanno raggiunto la gravi-\ndanza in un periodo di tempo più breve (1.4 anni)\nrispetto a pazienti sottoposte ad asportazione laparo-\nscopica di cisti ovarica (23 pazienti; tempo medio alla\nprima gravidanza 2.2 anni) o asportazione di cisti ova-\nrica per via laparotomica e tecniche microchirurgiche\nQuale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica?\n395\nFig. 1 - Nella figura si vede il parenchima ovarico residuo dopo asporta-\nzione di cisti ovarica mediante stripping. Il lavaggio accurato mette in evi-\ndenza un sanguinamento puntiforme nella parte inferiore dell’ovaio. La\nsuccessiva coagulazione bipolare puntiforme permette di limitare il danno\ntermico.\n\n(53 pazienti; tempo medio alla gravidanza 2.4 anni).\nTassi di gravidanza cumulativi a 36 mesi e tassi di reci-\ndiva al follow-up non erano significativamente diversi\nnei tre gruppi. In uno studio retrospettivo condotto da\nSaleh et al. (25) su 231 pazienti, la fenestrazione laparo-\nscopica seguita da ablazione della parete cistica in 70\npazienti, ha condotto a risultati peggiori se confrontati\ncon l’asportazione della cisti laparoscopica eseguita su\n161 pazienti (i tassi di reintervento a 18 e 42 mesi sono\nstati, rispettivamente, 22% e 58% in caso di fenestra-\nzione contro 6% e 24% per l'asportazione della cisti).\nPertanto, gli studi sulle conseguenze riproduttive e sui\ntassi di recidiva dopo asportazione di una cisti riporta-\nno risultati spesso contraddittori. In nessuno di questi\nstudi è stata effettuata una analisi istologica dei cam-\npioni asportati con la tecnica dello stripping. I due studi\nrandomizzati (22, 23), tuttavia, portano evidenze indi-\nrette a supporto della natura risparmiatrice di tessuto\ncon la procedura di stripping per l'asportazione di cisti\novariche.\nIn conclusione, lo stripping utilizzato durante la lapa-\nroscopia per l'asportazione di una cisti ovarica endome-\ntriosica si dimostra essere una procedura che preserva\nl'integrità d'organo. \nNelle cisti endometriosiche, il 54%-64% dei casi pre-\nsentano del tessuto ovarico, approssimativamente 0.1-\n0.8 mm in spessore, asportato assieme alla pseudoca-\npsula della cisti; questo tessuto ovarico, tuttavia, non\ndimostra mai le caratteristiche morfologiche osservate\nin un normale tessuto ovarico. Il tessuto asportato è più\nspesso e ad un più avanzato sviluppo funzionale vicino\nall'ilo.\nLe differenti procedure che possono essere usate\ndurante lo stripping non influenzano la quantità e la natu-\nra dei tessuti asportati. Nel dibattito tra la tecnica di\nfenestrazione/coagulazione e la tecnica dello stripping,\nle migliori evidenze disponibili in letteratura sono dun-\nque tutte a supporto di quest'ultima (22, 23, 26). \nL. Muzii e Coll.\n396\nBibliografia\n1. LUCIANO A.A., LOWNEY J., JACOBS S.L.: Endoscopic treat-\nment of endometriosis-associated infertility. Therapeutic, economic and\nsocial benefits.J Reprod Med, 37: 573-6, 1992. \n2. LUCIANO A.A., MAIER D.B., KOCH E.I., NULSEN J.C.,\nWHITMAN G.F.: A comparative study of postoperative adhesions fol-\nlowing laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model.\nObstet Gynecol, 74: 220-4, 1989.\n3.\nOPERATIVE LAPAROSCOPY STUDY GROUP:Postoperative\nadhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early\nsecond-look laparoscopy. Fertil Steril, 55: 700-1,1991.\n4.\nLUNDORFF P., HAHLIN M., KALLFELT B., THORBURN\nJ., LINDBLOM B.: Adhesion formation after laparoscopic surgery in\ntubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy.Fertil Steril,55:\n911-5, 1991.\n5. NEZHAT C., CROWGEY S.R., NEZHAT F.: Video-\nlaparoscopy for the treatment of endometriosis associated with infertility.\nFertil Steril, 51: 237-240, 1989.\n6. MARTIN D.C.: Laparoscopic treatment of ovarian endometriomas.\nClin Obstet Gynecol, 34: 452-9, 1991.\n7. CANIS M., MAGE G., WATTIEZ A., CHAPRON C.,\nPOULY J.L., BASSIL S.: Second look laparoscopy after laparoscopic\ncystectomy of large ovarian endometriomas. Fertil Steril, 58: 611-9,\n1992.\n8. MUZII L., MARANA R., CARUANA P., MANCUSO S.: The\nimpact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment\non laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts.Fertil Steril, 65:\n1235-7, 1996. \n9. BROSENS I.A., VAN BALLAER P., PUTTEMANS P.,\nDEPREST J.: Reconstruction of the ovary containing large endometrio-\nmas by an extraovarian endosurgical technique. Fertil Steril, 66: 517-\n521, 1996.\n10. DONNEZ J., NISOLLE M., GILLET N., SMETS M.,\nBASSIL S., CASANAS-ROUX F.: Large ovarian endometriomas.\nHum Reprod,11: 641-6, 1996.\n11. MARTIN D.C., BERRY J.D.: Histology of chocolate cysts. J\nGynecol Surg, 6: 43-6, 1990.\n12. MUZII L., BIANCHI A., CROCÉ C., MANCI N.,\nBENEDETTI PANICI P.: Laparoscopic excision of ovarian cysts: is\nthe stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril, 77: 609-\n614, 2002.\n13. MUZII L., BELLATI F., PALAIA I., PLOTTI F., MANCI\nN., ZULLO M., ANGIOLI R., BENEDETTI PANICI P.:\nLaparoscopic stripping of endometriomas: can the procedure be improved?\nPart I. Clinical results of a randomized trial on different surgical techni-\nques. Hum Reprod, Epub ahead of print, 31 Marzo 2005.\n14. MUZII L., BELLATI F., BIANCHI A., PALAIA I., MANCI\nN., ZULLO M., ANGIOLI R., BENEDETTI PANICI P.:\nLaparoscopic stripping of endometriomas: can the procedure be improved?\nPart II. Pathological results of a randomized trial on different surgical\ntechniques. Human Reprod, Epub ahead of print, 28 Aprile\n2005.\n15. MUZII L., BELLATI F., PLOTTI F. et al.: Ultrasonographic eva-\nluation of postoperative ovarian cyst formation after laparoscopic excision\nof endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 11: 457-61,\n2004. \n16. JONES K.D., SUTTON C.J.G.: Laparoscopic management of ova-\nrian endometriomas: a critical review of current practice. Curr Opin\nObstet Gynecol, 12: 309-315, 2000.\n17.\nMANESCHI F., MARASA L., INCANDELA S.,\nMAZZARESE M., ZUPI E.: Ovarian cortex surrounding benign\nneoplasms: a histologic study. Am J Obstet Gynecol,169: 388-393,\n1993.\n18. NARGUND G., CHENG W.C., PARSONS J.: The impact of\novarian cystectomy on ovarian response to stimulation during in-vitro ferti-\nlization cycles.Hum Reprod, 11: 81-3, 1995.\n19. LOH F.H., TAN A.T., KUMAR J., NG S.C.: Ovarian response\nafter laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monito-\nred cycles.Fertil Steril, 72: 316-321,1999.\n20. EXACOUSTOS C., ZUPI E., AMADIO A. et al.: Laparoscopic\nremoval of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning\novarian tissue. Am J Obstet Gynecol, 191: 68-72, 2004.\n21. BAGGISH M.S., TUCKER R.D.: Tissue actions of bipolar scissors\ncompared with monopolar devices. Fertil Steril, 63: 422-6, 1995.\n\n22. BERETTA P., FRANCHI M., GHEZZI F., BUSACCA M.,\nZUPI E., BOLIS P.: Randomized clinical trial of two laparoscopic treat-\nments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil\nSteril, 70: 1176-80, 1998.\n23. ALBORZI S., MOMTAHAN M., PARSANEZHAD M.E. et\nal.: A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystec-\ntomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas.\nFertil Steril, 82: 1633-7, 2004.\n24. HEMMINGS R., BISSONNETTE F., BOUZAYEN R.:\nResults of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic\novarian fenestration and coagulation.Fertil Steril, 70: 527-9, 1998.\n25. SALEH A., TULANDI T.: Reoperation after laparoscopic treatment\nof ovarian endometriomas after excision and by fenestration.Fertil Steril,\n72: 322-4, 1999.\n26. VERCELLINI P., CHAPRON C., DE GIORGI O. et al:\nCoagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet\nGynecol, 188: 606-10, 2003. \nQuale tecnica per l’asportazione della cisti endometriosica?\n397","source_license":"CC0","license_restricted":false}