Inusual presentación de adenocarcinoma endometrioide originado en endometriosis de íleon. Reporte de caso

Intestinal endometriosis has been reported in women in 3 to 37%. Despite being a benign pathology, some reports describe an unusual malignant transformation, considered extremely rare and only about 50 cases has been described worlwide. We report an endometroid carcinoma of the ileum in a 44 years old woman with the history of endometriosis, which was verified with an inmunohistochemistry. It’s important to establish a correct diagnostic for an appropiate therapy due the possibility of wrong diagnostic with another gastrointestinal neoplasm.

Endometriosis. Adenocarcinoma. Endometrioid. Ileal neoplasms. Correspondencia: *Ronald Goicochea-Arévalo E-mail:  [email protected] Disponible en internet: 07 -07 -2022 Gac Mex Oncol. 2022;21(Supl):25-28 www.gamo-smeo.com Fecha de recepción: 25-11-2021 Fecha de aceptación: 06-01-2022 DOI: 10.24875/j.gamo.22000111 Introducción La endometriosis es una patología compleja que afecta al 10% de mujeres y se caracteriza por ser un proceso crónico dependiente de estrógenos que afecta primariamente tejidos pélvicos fuera de la cavidad uterina1,2. Existen tres tipos de endometriosis se - gún su ubicación anatómica: endometriosis superficial peritoneal (ESP), endometriosis ovárica (EO) y endometriosis profunda infiltrante (EPI) 3,4. Si bien es una patología benigna, la endometriosis de localización ovárica está relacionada con el desarrollo de adeno - carcinoma endometrioide y carcinoma de células cla - ras en ovario 4; por su parte, la EPI comparte ciertas mutaciones somáticas que han sido identificadas como vías conductoras de cáncer 3,4; sin embargo, existen escasos reportes de EPI que degeneran en maligni - dad, siendo extremadamente raro el desarrollo en una localización gastrointestinal 4. Reportamos el hallazgo 2565-005X/© 2022 Sociedad Mexicana de Oncología. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY -NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Mexican Journal of oncology Gaceta Mexicana de Onc Ol OGía 26 Gaceta Mexicana de Oncología. 2022;21(Supl) con fibrosis, además estroma de tipo endome - trial ( Fig. 1 ). El estudio de inmunohistoquímica reveló: CK7 positivo, receptor de estrógenos positivo, CDX2 negativo y CD10 negativo, concluyendo el diagnóstico como adenocarcinoma endometrioide, sugiriendo la búsqueda de un primario en órgano ginecológico. Ante la evaluación y antecedentes quirúrgicos de no exis - tencia de adenocarcinoma endometrioide en otro órga - no se concluyó como adenocarcinoma endometrioide primario de íleon originado en endometriosis. Discusión La endometriosis es un complejo síndrome clínico caracterizado por un proceso crónico dependiente de estrógenos que afecta principalmente tejidos pélvicos por fuera del útero, incluido los ovarios 1-4. Afecta apro - ximadamente al 6-10% de las mujeres en edad repro - ductiva, y al 35-50% de las mujeres infértiles 5. Es la causa más común de dolor pélvico crónico en las mu - jeres en edad reproductiva y está asociada a subferti - lidad, infertilidad y síntomas intestinales1,5. La definición clásica de endometriosis es la detección quirúrgica de tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina 1, pu- diendo comprometer órganos abdominales hasta vís - ceras3,4. El origen de esta enfermedad aún no está completamente esclarecido, sin embargo se describen Figura  1 . Evaluación histopatológica del tumor. A: proliferación glandular en patrón tubulopapilar presente en la muscular propia de íleon (tinción de hematoxilina- eosina x4). B: patrón tubulopapilar (tinción de hematoxilina-eosina x4). C: pleomorfismo nuclear (tinción de hematoxilina-eosina x40). incidental de adenocarcinoma endometrioide en un foco de EPI en íleon, que fue resecado en el contexto de una cirugía por obstrucción intestinal. Presentación de caso Paciente mujer de 44 años, natural y procedente de Lima, con antecedente de síndrome metabólico en tra - tamiento con metformina hace cuatro años. Dentro de los antecedentes quirúrgicos se describe una cirugía ginecológica por quiste de ovario derecho a la edad de 17 años con apendicetomía. Además, fue operada por endometriosis abdomino-pélvica en cuatro oportunida - des; durante la última intervención quirúrgica se le realizó histerectomía abdominal total con ooforectomía izquierda, no evidenciándose neoplasia maligna en la anatomía patológica del útero extraído. La paciente acudió a emergencia por dolor abdominal tipo cólico de un día de evolución, de leve intensidad, que se in - crementó progresivamente y no cedía al tratamiento antiespasmódico. Se le realizó una ecografía abdomi - nal, evidenciando líquido libre escaso interasas; el he - mograma indicó leucocitosis de 16.66  10 3/μl sin otro hallazgo de importancia. Se planteó el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal por bridas y adheren - cias, programándose para una laparoscopia explora - dora. Durante la cirugía se evidenció un severo síndrome adherencial en región hipogástrica asociada a extensa dilatación del intestino delgado. A 6 cm de la válvula ileocecal se evidenció una brida que condi - cionaba obstrucción; además, presencia de líquido li - bre en fondo de saco de Douglas de 100 cc. El equipo quirúrgico decidió realizar una resección ileal laparos - cópica asistida de los últimos 6 cm de íleon (que con - dicionaban el cuadro obstructivo) con posterior anastomosis ileocecal. Durante el postoperatorio la pa - ciente presentó como intercurrencia neumonía basal derecha, la cual recibió tratamiento antibiótico con evo - lución favorable, siendo dada de alta al décimo día postoperatorio. La paciente fue evaluada por consulta externa luego del alta no refiriendo molestias postope - ratorias. El estudio de patológica reportó en la macros - copia: segmento de íleon que mide 20 x 4.5 cm, serosa pardo rojiza, con adherencia y acodadura parcial intes - tinal sobre su propio eje a 9.5 cm de uno de sus bordes quirúrgicos. Abierto el espécimen, mucosa granular y formación nodular sólida blanco-amarillenta de 2.5 cm en pared intestinal. La microscopia reveló: segmento de íleon terminal con presencia de formaciones glan - duliformes tubulares y tubopapilares que comprometen la submucosa, muscular propia y focalmente la serosa C BA 27 P .L. Zamora-Gonzáles et al.: Adenocarcinoma endometrioide de íleon múltiples factores que influyen en la aparición de este síndrome, por lo cual el manejo definitivo de esta con - dición aún no existe 1,4. De acuerdo con las últimas revisiones, hay evidencia de que existen factores hor - monales e inmunitarios que llevan a un microambiente inflamatorio que facilita la persistencia de endometrio - sis, lo que genera los dos principales síntomas: dolor e infertilidad 2. Existen tres subtipos anatómicos de endometriosis: ESP, EO y EPI 3,4. La EPI está caracterizada por nódulos que invaden localmente estructuras pélvicas, produciendo síntomas como dispareunia o movimien - tos intestinales dolorosos 3. A  pesar de que todas las endometriosis son benignas, las EO están bien docu - mentadas de tener alto riesgo de desarrollar dos tipos particulares de carcinoma ovárico: carcinoma endome - trioide y carcinoma de células claras; en contraste con la EO, la EPI no ha sido descrita con capacidad de degenerar en malignidad 4. La afectación intestinal de la EPI se ha descrito en un 3-37% de todas las pacientes, siendo la localización de colon sigmoides y recto la más frecuente, seguida por intestino delgado, ciego y apéndice 6,7. La degene - ración de EPI en una neoplasia maligna se refiere como extremadamente rara, siendo el adenocarcinoma endometrioide la más reportada, con aproximadamen - te 50 casos en la literatura 6. Por ello es determinante definir correctamente el diagnóstico y el origen de la neoplasia, ya que podría confundirse fácilmente con neoplasias del tracto gastrointestinal. Existen ciertas alteraciones, tanto celulares como moleculares, entre el endometrio normal y la endome - triosis, a pesar de ser similares en la tinción con hema - toxilina-eosina1. Por otro lado, existen autores que consideran la EPI como un fenotipo distinto de la misma enfermedad2. Se describe que la EPI tiene mecanismos que están aumentados como la expresión de matriz de metaloproteinasas y activinas, así como la expresión muy elevada de diferentes mecanismos de angiogéne - sis (factor de crecimiento neural, factor de crecimiento endotelial vascular y moléculas de adhesión intercelu - lar), así mismo, otros factores inmunitarios como los macrófagos peritoneales, células natural killer y linfoci - tos están críticamente alterados en la EPI 2,3. Otros estudios han identificado que la EPI alberga mutaciones somáticas y el 26% de estas contienen mutaciones conductoras del cáncer tales como ARI - D1A, PIK3CA, KRAS o PPP2R1A en el componente epitelial, las que son responsables de generar vías genéticas propensas al crecimiento tumoral, supervi - vencia y metástasis 3,4. A  pesar de que estas mutaciones conductoras de cáncer son supuestamente raras en condiciones benignas como endometriosis, están presentes en casos de malignidad y metástasis o en aquellas con potencial metastásico. Por lo cual, a pesar de que algunos autores han descrito dichas mu - taciones sin tratar de generar alarma, la evidencia es inequívoca de que dichas mutaciones, presentes en la EPI, deberían tener un análisis genómico o epigenético más completo, lo cual podría encontrar otras mutacio - nes ocultas que expliquen este comportamiento 4. La escasez de reportes de EPI que sufren degenera - ción maligna puede ser simplemente atribuido a la rareza de presentación o a la falta de atención a este tema4, ya que existe la posibilidad de confundir el adenocarcinoma originado en endometriosis con uno primario de intesti - no6-8. Por ello se recomienda inicialmente una minuciosa evaluación patológica de las características citoarquitec- tónicas, rescatando que los adenocarcinomas endome - trioides generalmente presentan mórulas escamosas, arquitectura tubulopapilar y focos endometriósicos, a dife- rencia de glándulas con necrosis sucia intraluminal muy característica de un adenocarcinoma de tipo intestinal, además de la ausencia de una lesión precursora como un adenoma6. Así mismo, el estudio de inmunohistoquí- mica permite identificar el origen endometrial del adeno- carcinoma frente a un primario de intestino, siendo característico un perfil CK7 positivo, CK20 negativo y RE positivo, frente a un perfil intestinal caracterizado por CK7 negativo, CK20 positivo, CDX2 positivo y RE negativo6,7. Por lo tanto, a la fecha existen estudios que tratan de relacionar la presencia de mutaciones conductoras en cáncer en endometriosis, sin embargo, los meca - nismos o posibles roles en la endometriosis aún están a nivel de hipótesis 4. En este contexto, nuestro reporte de caso apoyaría sutilmente la posible degeneración maligna de la EPI, la cual se podría explicar por las vías conductoras antes descritas. Actualmente el tratamiento es multidisciplinario e in - dividualizado teniendo en cuenta los orígenes celulares y moleculares, la historia natural desde la adolescencia a la menopausia y la naturaleza compleja, crónica y sistémica de la enfermedad. Conclusiones Reportamos el caso de adenocarcinoma endome - trioide originado en endometriosis intestinal como hallazgo incidental en una resección de segmento de íleon. Actualmente existen vías conductoras de cán - cer que podrían explicar este fenómeno, sin embargo, el mecanismo exacto de esta degeneración maligna 28 Gaceta Mexicana de Oncología. 2022;21(Supl) aún está por esclarecerse. Debido a la rareza de presentación puede existir confusión con neoplasias primarias del tracto gastrointestinal, por lo que se debe realizar un estudio completo para determinar correctamente el origen con el fin de instruir una te - rapia apropiada en el momento oportuno. Instamos a otros investigadores a reportar sus hallazgos con el fin de desvelar la verdadera incidencia de esta patología. Financiamiento La presente investigación no ha recibido ninguna beca especifica de los sectores públicos, comercial o con ánimo de lucro. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali - zado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento infor - mado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, et al. Endometriosis. Endocr Rev. 2019;40(4):1048-79. 2 Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Res. 2019;8:F1000 Facul - ty Rev-529. 3. Anglesio MS, Papadopoulos N, Ayhan A, Nazeran TM, Noë M, Horlings HM, et al. Cancer-associated mutations in endometriosis without cancer. N Engl J Med. 2017;376(19):1835-48. 4. Guo S. 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