Endometriosis imitating bleeding sigma tumor, infiltrating left ureter

Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (1) Endometrioza imituj¹ca guz esicy, naciekaj¹ca lewy moczowód Endometriosis imitating bleeding sigma tumor, infiltrating left ureter Bogusław Kędra, Konrad Zaręba, Bogna Okulczyk, Zbigniew Kamocki, Marta Garbowska II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (1): 57–59 Słowa kluczowe: endometrioza, guz, krwawienie, przewód pokarmowy. Key words: endometriosis, tumour, bleeding, digestive tract. Adres do korespondencji: lek. Konrad Zaręba, II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok, tel./faks +48 85 746 86 22, e-mail: [email protected] Opis przypadku/Case report Streszczenie Endometriozę definiuje się jako obecność endometrialnych gruczołów i podścieliska macicy poza jamą macicy. Ektopowe ogniska endometriozy w obrębie przewodu pokarmowego występują u 3–37% pacjentek z endometriozą miednicy. Zwy- kle umiejscawia się ona na zewnątrz jelita, obejmując błonę surowiczą, mięśniową oraz podśluzową. Rzadko spotyka się zajęcie błony śluzowej jelita. Chore uskarżają się najczęściej na bóle jamy brzusznej i miednicy, nasilone i bolesne krwa- wienia miesięczne, bolesne stosunki płciowe, zaparcia, nie- drożność lub biegunki. Do nasilenia dolegliwości dochodzi przed krwawieniem miesięcznym i w jego trakcie. Autorzy przedstawiają 44-letnią chorą zakwalifikowaną do zabiegu operacyjnego z powodu zmian polipowatych podejrzanych o rozrost nowotworowy, powodujący objawy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W badaniu histo- patologicznym wyciętej zmiany w esicy wykazano obecność endometriozy. Abstract Endometriosis is defined as a condition in which endometrial like cells appear and flourish in areas outside the uterine cavity. It is known that 3-37% of patients with pelvic localisation of endometriosis the digestive tract is engaged. Intestinal foci of endometriosis are usually situated on the external side of a bowel. Endometriosis localizated in mucous membrane is very rare. The most common symptoms are abdominal and pelvic pains, painful menstruation, dyspareunia. In our report we examine the case of a 44 years old female who was operated because of a bleeding sigma tumor. In histopathological examination – endometriosis. Wstêp Według definicji gruczolistość ( endometriosis) to obecność czynnej błony śluzowej macicy lub tkanki endometrialnej poza prawidłową warstwą błony śluzo- wej jamy macicy w pozostałych narządach płciowych, a także ektopicznie w innych narządach [1, 2]. Do zajęcia przewodu pokarmowego dochodzi u 3–37% pacjentek z endometriozą macicy. W przypadku zajęcia jelita zmiany umiejscawiają się w odbytnicy i esicy (72% lokalizacji jelitowej), jelicie cienkim (7%), kątnicy (4%) oraz wyrostku robaczkowym (3%) [1–6]. Najbar- dziej charakterystycznym obrazem endometriozy prze- wodu pokarmowego jest naciek – masa guzowata obej- mująca jelito od zewnątrz. Gruczolistość w postaci polipowatego guza rosnącego do światła jelita należy do rzadkości [4, 7]. W niniejszej publikacji autorzy przedstawiają opera- cyjne leczenie endometriozy jelita, imitującej krwa- wiący rak esicy, która wystąpiła u 44-letniej pacjentki. Opis przypadku Chora, lat 44, została przekazana do Kliniki w celu operacyjnego leczenia dużej polipowatej zmiany w esi- cy podejrzanej o rozrost nowotworowy. Pacjentkę pier- wotnie diagnozowano na Oddziale Chorób Wewnętrz- nych z powodu powtarzających się dolegliwości bólowych o charakterze skurczowym, zlokalizowanych w lewym śródbrzuszu z okresowymi objawami krwa- wienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie stwierdzono przebytą elektrokoagulację nadżerki szyjki macicy. Od 1,5 roku z powodu afunkcji nerki lewej chora pozostawała pod kontrolą poradni Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (1) 5858 Bogusław Kędra, Konrad Zaręba, Bogna Okulczyk, Zbigniew Kamocki, Marta Garbowska urologicznej. Przedmiotowo stwierdzono bolesność pal- pacyjną w nadbrzuszu i rzucie esicy. W badaniach labo- ratoryjnych z odchyleń wykazano zmniejszone wartości hemoglobiny i żelaza. Markery nowotworowe były w normie – Ca 19-9 35,96 U/ml, CEA 0,64 ng/ml. Wyko- nano diagnostykę endoskopową przewodu pokarmo- wego (gastroskopia i kolonoskopia) oraz badanie ultra- sonograficzne jamy brzusznej. W badaniu kolono- skopowym stwierdzono kalafiorowaty naciek (ryc. 1.) w odległości 30–35 cm od zwieraczy, wypełniający światło jelita, krwawiący kontaktowo przy badaniu, uniemożliwiający badanie dalszej części jelita. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykazano zmie- nioną torbielowato nerkę lewą. W badaniu USG doppler stwierdzono cechy marskości z brakiem przepływu przez miąższ nerki. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego zmiany w jelicie oraz jednoczesnej nefrektomii. Śródoperacyjnie zaobserwowano guz jajni- ka lewego naciekający esicę, ścianę miednicy małej oraz moczowód lewy tuż przy ujściu do pęcherza moczowego. Naciek powodował wtórne wodonercze (ryc. 2.). W przypadku pozostałych narządów jamy brzusznej nie stwierdzono uchwytnych zmian. Wykona- no kolonoskopię śródoperacyjną, w której wykazano guz jelita grubego 35 cm od zwieraczy odbytu. Wycięto esicę oraz górną część odbytnicy w granicach zdrowych i usunięto regionalne węzły chłonne. Po podkłuciu naczyń jajnikowych, jajowodu oraz więzadła własnego jajnika usunięto przydatki lewe. Wypreparowano moczowód lewy. Po śródoperacyjnej konsultacji urolo- gicznej zdecydowano o usunięciu nerki lewej. W bada- niu śródoperacyjnym nacieku ze ściany miednicy stwierdzono endometriozę. W badaniu histopatologicznym usuniętych zmian wykazano obecność endometriozy – endometrium mul- tifocalis, natomiast w usuniętych węzłach chłonnych – lymphonodulitis reactiva. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorą w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 10. do- bie po zabiegu. Omówienie Problem występowania endometriozy dotyczy 7–50% miesiączkujących kobiet. Najczęstszą jej lokalizacją jest miednica mała, głównie jajniki oraz zatoka Douglasa. Może też być stwierdzona w bliznach po laparotomii, w układzie moczowym i narządach jamy brzusznej. Opi- sano pojedyncze przypadki lokalizacji w trzustce, sutku oraz przeponie [1–5, 8, 9]. Ryc. 1. Kolonoskopia – obraz zmiany w esicy Fig. 1. Colonoscopy – tumour of simge Ryc. 2. Nerka lewa z moczowodem – preparat pooperacyjny Fig. 2. Left kidney with ureter Ryc. 3. Zmiana w esicy – preparat pooperacyjny Fig. 3. Sigmoid colon with tumour Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (1) 59Endometrioza imitująca guz esicy 59 Patogeneza endometriozy nie jest jednoznacznie znana. Dyskutowane są dwie teorie jej powstawania: 1) błona śluzowa macicy powstaje w nietypowym miej- scu z nabłonka pochodzącego z przewodów okołośródnerczowych Müllera albo przyśródnerczo- wego nabłonka pierwotnej jamy ciała, 2) błona śluzowa macicy zostaje wtórnie przemieszczo- na z jej światła do innych miejsc i tam zagnieżdża się – teoria wstecznej menstruacji. Endometriozę przewodu pokarmowego po raz pierwszy opisał John Sampson w 1922 r. [8, 9]. Może się ona manifestować bólami brzucha i miednicy, boles- nym parciem na stolec, zaparciami naprzemiennie z biegunkami czy krwawieniem z odbytnicy. Niekiedy może powodować niedrożność. Najczęściej zmiana ta występuje w postaci masy guzowatej na zewnątrz jeli- ta, zwężającej jego światło. Znacznie rzadziej spotyka się endometriozę w postaci owrzodzenia bądź polipo- watości jelita [1–9]. Autorzy zdecydowali się na przedstawienie powyższego przypadku ze względu na nietypowy prze- bieg kliniczny. Nietypowe objawy kliniczne manife- stujące się krwawieniem z przewodu pokarmowego oraz cechy wodonercza lewej nerki sugerowały rozrost nowotworowy w obrębie esicy. Dodatkowo potwier- dzały to wyniki badań podmiotowych, przedmiotowych oraz wizualizacyjnych. Należy zaznaczyć, że chora od 1,5 roku pozostawała pod kontrolą urologa z powodu wodonercza, które podejrzewano o zmianę o charakte- rze torbielowatości wrodzonej. Śródoperacyjnie stwier- dzono natomiast, że wodonercze zostało spowodowane wtórnym nacieczeniem moczowodu lewego. Na podstawie opisanego przypadku autorzy suge- rują, że w podobnych przypadkach o nieznanej etiologii jednostronnej torbielowatości nerki należy poszerzyć przedoperacyjną diagnostykę przewodu pokarmowego, mimo niemego obrazu klinicznego. Piśmiennictwo 1. Jenkins S, Olive DL, Haney AF . Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67: 335-8. 2. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril 2002; 77: 288-96. 3. Gupta J, Shepherd NA. Colorectal mass lesions masquerading as chronic inflammatory bowel disease on mucosal biopsy. Histopathology 2003; 42: 476-81. 4. Athey PA, Diment DD. The spectrum of sonographic findings in endometriomas. J Ultrasound Med 1989; 8: 487-91. 5. Pishvaian AC, Ahlawat SK, Garvin D, Haddad NG. Role of EUS and EUS-guided FNA in the diagnosis of symptomatic recto- sigmoid endometriosis. Gastrointest Endosc 2006; 63: 331-5. 6. Nezhat F, Nezhat C, Pennington E, Ambroze Q. Laparoscopic segmental resection for infiltrating endometriosis of the rec- tosigmoid colon: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 67-8. 7. Campagnacci R, Perretta S, Guerrieri M, et al. Laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Surg Endosc 2005; 19: 662-4. 8. Cavaliere D, Schirru A, Parodi A, et al. Successful laparoscopic treatment of ileocecal appendicular endometriosis. J Laparo- endosc Adv Surg Tech 2004; 14: 395-8. 9. Nezhat C, Kazerooni T, Berker B, et al. Laparoscopic manage- ment of hepatic endometriosis: report of two cases and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 196-200.