Endometriosis vesical: Diagnóstico y tratamiento

RESUMEN "ENDOMETRIOSIS VESICAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO" La endometriosis es una enfermedad ginecológica muy frecuente en la que el tejido endometrial aparece fuera de la cavidad uterina. En raras ocasiones la endometriosis afecta al tracto urinario, siendo la vejiga el órgano más frecuentemente afectado. Un retraso en su detección puede conde- nar a la paciente a meses de morbilidad innecesaria. PALABRAS CLAVE: Endometriosis vesical. ABSTRACT "BLADDER ENDOMETRIOSIS. DIAGNOSTIC AND TREATMENT" Endometriosis is a common gynecologic disease in which endometrial tissue is deposited outsi- de the normal confines of the uterine cavity. Rarely endometriosis involves urinary tract. The blad- der is the most frequent organ affected into this tract. A delay in detection can result in months or years of morbidity. KEY WORDS: Bladder endometriosis. ENDOMETRIOSIS VESICAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO J. CASASOLA CHAMORRO, S. GUTIÉRREZ GARCÍA*, F. FERNÁNDEZ ROJO**, R. GUERREIRO GONZÁLEZ, V. DE BLAS GÓMEZ, F.J. GALLO ROLANÍA Servicio de Urología. *Servicio de Ginecología. **Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de León. Actas Urol Esp. 27 (5): 394-396, 2003 394 ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MAYO 2003 NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA L a endometriosis es una enfermedad que afec- ta al 4-15% de las mujeres en edad fértil 1,2. Consiste en la aparición de tejido endometrial, glándulas o estroma, fuera de la cavidad uterina. Su localización más frecuente es la pélvica con afectación del aparato genital. Sin embargo, en un 1% de casos se afecta el tracto urinario 3,4 y en un 84% de estos la vejiga, seguida del uréter con un 15%, el riñón en un 4% y la uretra en 2% 3,5,6. La afectación vesical puede darse de forma aisla- da sin que se asocien otras lesiones, siendo su detección dificultosa e importante para evitar morbilidad y limitar la evolución de la afectación con un rápido tratamiento. CASO CLÍNICO Paciente de 28 años sin antecedentes de inte- rés, que es remitida por su ginecóloga con el diagnóstico de sospecha de endometriosis vesical tras el hallazgo en ecografía vaginal de lesión vesical con componente quístico. La paciente refiere desde hace dos años síndrome miccional que fue tratado repetidamente con diversos anti- bióticos logrando alivios parciales. En la cistosco- pia se objetiva uretra normal, vejiga con buena capacidad que presenta lesión sesil en pared pos- terior con componente papilar en papila gruesa y quistes hemorrágicos (Fig. 1). El trígono adopta una forma de V invertida al ser deformado por la 395 ENDOMETRIOSIS VESICAL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO tracción que ejercen las lesiones, observándose una gran proximidad entre los meatos. Se pro- cede a resección transuretral de la lesión, objeti- vándose la afectación del detrusor con áreas de hemorragia antigua entre sus fibras. El diagnós- tico se confirma al aislarse en los tejidos reseca- dos quistes y nidos de endometriosis (Fig. 2), con inmunohistoquímica muy positiva para recepto- res de estrógenos (Fig. 3) y escasamente positiva para receptores de progesterona. La paciente hizo seis meses de tratamiento con análogos de la GnRH. A los siete meses del tratamiento qui- rúrgico se realizó cistoscopia de control que fue normal. DISCUSIÓN La endometriosis es una enfermedad frecuen- te que en el 1% de casos afecta al tracto urinario, siendo el órgano más afectado la vejiga. Se des- criben dos tipos de endometriosis vesical, una forma primaria, en mujeres sin cirugía ginecológi- ca previa, y una forma secundaria, en mujeres con cirugía pélvica 4,5, básicamente cesárea, en el 50% de casos1,7. Aunque la etiología de esta afec- tación no está clara varias teorías intentan expli- car su origen. Así, la teoría embrionaria (restos embrionarios plurivalentes), la metaplásica (ori- gen en el mesotelio celómico) y las inmmunológi- cas (fallo de inmunidad) han sido barajadas. Sin embargo es la teoría migratoria, ya sea por mens- truación retrógrada a través de las trompas, por siembra post-cirugía pélvica o siembra sanguínea o linfática, la teoría más aceptada sobre el origen de la endometriosis urinaria 1,2,6,7. Este tejido ectópico que de una forma u otra llega a la vejiga, prolifera bajo el efecto de los estrógenos produ- ciendo una reacción inflamatoria local, con fibro- sis y cicatrices 1. Las pacientes refieren síntomas cíclicos premenstruales o catameniales, que incluyen polaquiuria, disuria, imperiosidad y dolor hipogástrico 2,3, estando las hematurias cíclicas presentes tan sólo en un 30% de casos ya que las lesiones raramente ulceran la mucosa 4,7. Grandes lesiones vesicales produciendo efecto masa son raras 8. Sin embargo, en un 50% de casos puede palparse masa en el fórnix anterior4,7. A pesar de FIGURA 1. Imagen cistoscópica de un quiste endometrió- sico. FIGURA 3. Núcleos oscuros positivos para receptores de estrógenos en la glándula inferior endometriósica y nega- tivos en las otras dos glándulas, que corresponden a nidos de Von Brünn con epitelio urotelial. Inmunohistoquímica R.E. 20x. FIGURA 2. Glándulas con amplias luces plegadas rodea- das de estroma endometrial entre fascículos de la mus- cular propia. H.E. 4x. 396 J. CASASOLA CHAMORRO, S. GUTIÉRREZ GARCÍA, F. FERNÁNDEZ ROJO, Y COLS. esta sintomatología típica, el diagnóstico se alar- ga en el tiempo 4,5 años 7. Establecida la sospe- cha clínica, la ecografía abdominal o transvagi- nal, la urografía o la TAC pueden aportar nuevos datos 2,5,8. La cistoscopia permite establecer un diagnóstico en el 65-72% de casos 6, como suce- dió en el nuestro. En la cistoscopia las lesiones vesicales presentan cambios cíclicos. Son lesio- nes sólidas con halo edematoso, bullas o quistes azulados, que durante la menstruación aumen- tan de tamaño y pigmentación 3,6. La imagen cis- toscópica puede confundirse con un tumor vas- cular 8 como varicosidades, angiomas, papilomas y úlceras inflamatorias, así como carcinoma infiltrativo o metastásico. La biopsia transuretral nos da el diagnóstico definitivo, aislando glándu- las endometriales distendidas por sangre y mate- rial necrótico con inflamación y extravasación hemorrágica 6,7. Dado que los casos de endometriosis vesical son escasos su tratamiento sigue siendo discuti- do. El tratamiento de la endometriosis del tracto urinario es básicamente quirúrgico 2,6, siendo de elección la resección transuretral2, sobre todo en las formas intrínsecas que afectan básicamente al detrusor, existiendo alto riesgo de perforación si la resección es completa y de recidivas si es incompleta 5. Las formas extrínsecas que afectan serosa y peritoneo requieren cistectomía parcial para la extirpación de las lesiones 2,7. Dada la clara dependencia hormonal de estas lesiones que se demuestra por inmunohistoquímica 7 la asociación de supresión ovárica se considera fun- damental para estas pacientes 8. El tratamiento definitivo de la endometriosis sería la histerecto- mía con doble anexectomía, con la consiguiente regresión de las lesiones residuales. Sin embargo, suele asociarse tratamiento hormonal a la cirugía ya sea con anticonceptivos hormonales orales, progestágenos o danazol 1,3. En la actualidad son los análogos de la GnRH el tratamiento más uti- lizado, al producir desensibilización hipotalámi- ca, reducción de las gonadotropinas e inhibición la secreción estrogénica 6,9. La duración del trata- miento debe ser de 6 meses, siendo el efecto inde- seable más frecuente la reducción reversible de la masa mineral ósea 9. Con el tratamiento combi- nado se consiguen buenos resultados, recidivan- do un 56% de los casos de endometriosis pélvi- ca7. En caso de persistencia o recidiva de los sín- tomas la resección segmentaria de vejiga está indicada 7. Se aconseja cistoscopia de control al finalizar el tratamiento, que en nuestro caso fue normal. Es importante reconocer los síntomas caracte- rísticos de la endometriosis del tracto urinario para prevenir un innecesario retraso de diagnós- tico y de tratamiento que podría desembocar en un aumento de la morbilidad, ya que no debemos olvidar, que no sólo las consecuencias de la obs- trucción del tracto urinario o de tratamientos innecesarios suponen un aumento del gasto asis- tencial, sino que se han descrito casos de trans- formación maligna de la endometriosis vesical 7 que deben mantenernos siempre vigilantes ante esta patología. REFERENCIAS 1. SCHWARTZWALD D, MOOPPAN UMM, OHM HK, KIM H.: Endometriosis of bladder. Urology 1992; 39: 219-222. 2. 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ROCK JA, MARKHAM SM.: Pathogenesis of endome- triosis. Lancet 1992; 340: 1264-1267. Dr. J. Casasola Chamorro C/ Santo Toribio de Mogrovejo, 70 - 5º I 24006 León (Trabajo recibido el 20 septiembre 2002)