ENDOMETRIOSE

74 | P á g i n a Palavras Chave: Endometriose; Infertilidade; Saúde da mulher. Capítulo 10 CAROLYNE STEPHANY DE OLIVEIRA GOUVEA¹ IASMIM SILVA MENEZES¹ JÚLIA FIGUEIREDO JUNCAL1 RENATA MOURA PIMENTA1 1. Discente - Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. ENDOMETRIOSE 75 | Página INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença que afeta, aproximadamente, 10% das mulheres brasilei - ras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023). Ela ca- racteriza-se pela modificação do funcionamento normal do organismo fazendo com que o endo - métrio, tecido que reveste o útero, cresça fora deste órgão, como nas tubas uterinas, nos ová - rios e, até mesmo, no intestino. A causa dessa anomalia ainda é desconhecida pelos pesquisa - dores, mas existem teorias que podem justificar o surgimento dessa doença, tais como a da menstruação retrógrada ou teoria de Sampson e predisposição genética. A endometriose possui diferentes tipos, sendo considerada a localiza - ção, profundidade e grau de comprometimento dos órgãos afetados ( CAMBIAGHI, 2021 ). A endometriose pode se mostrar assintomática em 2% a 22% das mulheres, mas, na maioria dos casos, apresenta-se sintomática podendo ocorrer fluxo menstrual irregular e inflamações crôni - cas, além de estar, frequentemente, associada a infertilidade, sendo a causa mais comum de do- res pélvicas em mulheres. Contudo, a apresen - tação clínica é variável e não possui sintomas específicos para a endometrio se, ocasionando em um diagnóstico difícil de ser realizado (FE - BRASGO, 2021) Tipos de endometriose A laparoscopia é uma técnica que possui a sensibilidade entre 94% e 97% e a especifici - dade de 77% a 85%, permitindo o reconheci - mento e diferenciação das lesões do endométrio (PODGAEC, 2014), possibilitando então a sua classificação da endometriose em três tipos, sendo eles: peritoneal, ovariana e profunda. Peritoneal ou superficial É caracterizada por implantes superficiais no peritônio e/ou ovário que possuem o tama - nho de até 5mm e com diferentes colorações, tradicionalmente, segundo a Tabela 10.1, como pretas, vermelhas ou brancas, Figura 10.1 (PO- DGAEC, 2014). A coloração enegrecida é reflexo da reten - ção de hemoglobina. É importante ressaltar que as lesões avermelhadas são histologicamente mais ativas por possuírem maior presença de glândulas endometriais e uma hipervasculariza- ção. Já na coloração branca é possível observar a presença de glândulas, fibrose e hemosside - rina (PODGAEC, 2014). Os sintomas apresentados geralmente são cólicas, irregularidades no ciclo menstrual e in- fertilidade (CAMBIAGHI, 2021). Tabela 1 0.1 Aspecto das lesões de endometriose peritoneal Fonte: Adaptado de PODGAEC, 2014. Cor da lesão Descrição Preta Lesões típicas em “pólvora” Puntiformes Vermelha “Chama de vela” Excrescências glandulares Petéquia peritoneal Áreas de hipervascularização Branca Opacificações brancas Aderências subovarianas Defeito, falha ou janela peritoneal Lesões amarronzadas (amareloamarronzadas), em “café com leite” 76 | Página Figura 1 0.1 Coloração da endometriose peritoneal via videolaparoscopia Legenda: 1. Lesão vermelha; 2 e 4. Lesão preta; 3. Lesão branca. Fonte: CAMBIAGHI, 2021. Ovariana É caracterizada por implantes superficiais ao ovário que alteram o seu relevo formando cistos (endometriomas), há também a presença de um líquido castanho espesso, Figura 1 0.2. (PODGAEC, 2014) As mulheres geralmente são assintomáticas e seu diagnóstico pode ser feito em exames gi - necológicos de rotina e pelo ultrassom. ( CAM- BIAGHI, 2021) Figura 1 0.2 Endometrioma no interior do ovário es - querdo. Pode-se observar o parênquima ovariano com fo- lículos na periferia. As setas indicam os folículos ovaria - nos, o endometrioma e o parênquima Fonte: Oliveira, 2019. Endometriose profunda Definida como uma lesão que penetra no pe- ritônio ou na parede dos órgãos pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais, Figura 10.3. São suspeitas as mulheres que apresentam dores pélvicas incapacitantes, dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crô - nica intensa, disúria e disquezia. Diante disso é recomendado a realização de ultrassons e resso- nância magnética, para uma melhor análise e ve- rificar a necessidade da realização cirúrgica. (CAMBIAGHI, 2021) Figura 10.3 Imagem sagital de ultrassom transvaginal do reto normal obtida após a preparação do intestino mostra da camada externa para a camada interna Fonte: Oliveira, 2019. Exames para diagnóstico A endometriose quando é alvo de suspeita clínica pode ser investigada com base na histó - ria clínica da paciente, questionando -se sobre sintomatologias e antecedentes pessoais e fami- liares, e no exame físico. Desse modo, a sinto - matologia pode variar de acordo com a similari- dade de sintomas entre as várias doenças gine - cológicas existentes, a inexistência de um achado clínico patognomônico, a alta prevalên - cia de endometriose assintomática e a fraca cor- relação com a gravidade da doença (BMC WO- MENS HEALTH, 2015). 77 | Página Um histórico bem detalhado com a identifi- cação de sintomas sugestivos de endometriose, podem auxiliar a determinação de um grupo de alto risco para endometriose, conduzindo-o para procedimentos diagnósticos detalhados e espe - cíficos. Dessa forma, para o diagnóstico da endome- triose pode ser realizado uma ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética, exames menos invasivos que não apresentam alta sensi- bilidade e especificidade. Bem como, existe um biomarcador sérico que pode ser utilizado em pacientes com endometriose, sendo ele o CA - 125, que possui capacidade para diagnosticar quadros de endometriose moderados a grave, mas apresenta uma baixa sensibil idade (BER - KER & SEVAL, 2015). Portanto, o padrão -ouro de acordo com a Organização Mundial da Saúde para o diagnós- tico de endometriose consiste na videolaparos - copia com biópsia das lesões para análise anato- mopatológica, podendo classificar a doença de acordo com o tipo histológico, localização ana - tômica, como: peritônio, ovário ou septo retova- ginal e extensão da doença sobre os órgãos pél- vicos. Dessa forma, por ser um diagnóstico in - vasivo, possui muitas desvantagens, quando comparado com a ultrassonografia transvaginal e a ressonâ ncia magnética, como os riscos do procedimento de dano ao órgão, hemorragia, in- fecções e formação de aderência, complicações anestésicas, alto custo financeiro associado ao paciente e ao sistema de saúde, bem como, sub- meter à um procedimento invasivo desnecessá - rio, caso o resultado do diagnóstico não seja en- dometriose (FASSBENDER et al., 2015). Ademais, o tempo para que seja diagnosti - cada a doença pode variar em consequência do início dos sintomas e diagnóstico clínico e cirúr- gico, agravando assim, o quadro clínico. Uma vez que ocorre atraso no diagnóstico e trata - mento, ocorrem consequências significativas para a progressão da doença, impedindo o tra - tamento precoce, que é importante para a me - lhora dos níveis de dor, bem como para o funci- onamento físico e psicológico (RIAZI et al ., 2015). Tratamento Deve ser ressaltado que cada organismo possui suas particularidades, reagindo a um mesmo tratamento de diferentes formas, de - vendo ser individualizado para cada indivíduo, analisando de acordo com os sintomas e o me - lhor tratamento e o impacto que a doença terá sobre a sua qualidade de vida da paciente. Dessa forma, é necessário dispor de uma equipe mul - tidisciplinar especializada para fornecer um tra- tamento capaz de abranger todos os aspectos bi- opsicossociais e econômicos da paciente. Pode ser observado que a patologia prevalece em mu- lheres inférteis e portadoras de dor pélvica crô - nica, embora haja uma heterogeneidade grande nas manifestações clínicas relacionadas à endo- metriose. O uso de terapias medicamentosas para en - dometriose é baseado no fato da doença ser res- ponsiva aos hormônios. Sendo assim, os fárma- cos que tratam essa patologia são os progestagê- nios e os contraceptivos orais combinados (COCs), que levam a condições hormonais se - melhantes à observada durante a gravidez, e os androgênios e agonistas do GnRH (GNRHa), que promovem a supressão do estrogênio endó- geno. Ademais, quando administrados progesta- gênios isolados, anticoncepcionais orais combi- nados, gestrinona, danazol e GnRHa, mostram - se efetivos no alívio e controle da dor. Contudo, os efeitos adversos apresentados e os custos de- vem ser levados em consideração quando da es- colha terapêutica, ressaltando a importância do acompanhamento da evolução do quadro clínico (CHAUDHURY & CHAKRAVARTY, 2012). 78 | Página Para os quadros de endometriose leve, pode ser feito uma supressão da função ovariana que não é efetiva para melhorar a fertilidade, mas a ablação das lesões associadas à adesiólise mos - tra-se mais efetiva do que a realização exclusiva da laparoscopia diagnóstica. Em pacientes com a doença moderada a severa é mais indicado a fertilização in vitro, principalmente em casos de coexistência de fatores de infertilidade e falha de outras aborda gens terapêuticas, levando -se em conta a avaliação do uso de agonistas do GnRH por 3 a 6 meses, previamente à realização de fertilização in vitro. Em questão do alívio da dor, pode ser feita a supressão da função ovari - ana por 3 a 6 meses em pacientes com a confir - mação da doença (NAVARRO et al., 2006). Um dos métodos para controle dos endome- triomas é a realização da exérese daqueles que tiverem o diâmetro maior do que 4 cm, melho - rando a taxa de fecundidade natural, procedi - mentos de reprodução assistida e auxilia na re - dução da dor e dos riscos de recidiva (NA- VARRO et al., 2006). Ademais, o tratamento clínico medicamen - toso pode ser realizado por acetato de medroxi- progesterona (AMP), gestrinona, COC, danazol ou GnRHa que mostram-se efetivas no alívio da dor. Desse modo, o tratamento é baseado no fato de que a endometriose responder a hormônios, assim, os análogos farmacológicos destas con - dições são os progestágenos e contraceptivos orais combinados, que levam a condições hor - monais semelhantes à vista durante a gravidez, e os androgênios e GNRHa, que promovem su- pressão do estrogênio endógeno (NAVARRO et al., 2006). Contudo, deve ser levado em conta que cada organismo responde de uma maneira diferente, sendo necessário acompanhamento médico para certificar que houve melhora clínica dos sinto - mas ou manifestação de algum efeito adverso apresentado na literatura, bem como, deve ser levando em conta os custos financeiros que de - vem ser adequados a condição financeira das pacientes, dessa forma, devem ser levados em consideração na hora da escolha terapêutica (NAVARRO et al., 2006). Considerações finais Portanto, compreende-se que a Endometri - ose é uma patologia caracterizada pela presença do endométrio fora do útero, causando inúmeros sintomas,a exemplo da infertilidade e do fluxo menstrual irregular. Além disso, essa doença pode ser classificada em três tipos, sendo eles a forma superficial,o variana e profunda. O tipo superficial ou peritoneal é caracterizado por im- plantes superficiais no peritônio e/ou ovário que possuem o tamanho de até 5mm e com diferen - tes colorações, já a forma ovariana é caracteri - zada por implantes superficiais no ovário. Por fim, a Endometriose profunda é caracterizada por uma lesão que penetra no peritônio ou na parede dos órgãos pélvicos, com profundidade de 5 mm ou mais e nesses casos queixas como dores pélvicas incapacitantes, dismenorreia e dispareunia de profundidade devem ser compre- endidas como sintomas de alerta. Para a classificação da endometriose em um desses três tipos, é considerado padrão -ouro a videolaparoscopia com biópsia das lesões para análise anatomopatológica, podendo classificar a doença de acordo com o tipo histológico, lo - calização anatômica, como: peritônio, ovário ou septo retovaginal e extensão da doença sobre os órgãos pélvicos. No entanto, não é o primeiro exame a ser realizado no diagnóstico, já que se trata de um exame invasivo, tendo como opções disponíveis a Ressonância Magnética e a Ultras- sonografia Transvaginal. A partir da suspeita diagnóstica de Endome- triose que é baseada na história clínica da paci - ente e nos antecedentes pessoais e familiares, 79 | Página podem ser realizadas a ultrassonografia transva- ginal e a ressonância magnética, além da dosa - gem do biomarcador sérico CA-125 capaz de di- agnosticar quadros de endometriose moderados a grave. Ademais, o estudo observou que o diagnós- tico precoce da Endometriose é fundamental, uma vez que possibilita a melhora dos níveis de dor, bem como contribui para o funcionamento físico e psicológico. Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento precoces devem ser o foco de po- líticas públicas de saúde, a fim de oferecer uma adequada qualidade de vida para as pacientes que possuem essa doença. 80 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BERKER, B. & SEVAL, M. Problems with the diagnosis of endometriosis. Women’s Health (London, England), 2015 Aug;11(5):597-601. doi: 10.2217/whe.15.44. CAMBIAGHI, A.S. Guia Endometriose II. São Paulo. IPGO, 2021. E-book. CHAUDHURY, K. & CHAKRAVARTY, B. Endometriosis: basic concepts and current research trends . Rijeka, Croatia: Intech, 2012. doI: 10.5772/1193. FASSBENDER, A. et al. Update on Biomarkers for the Detection of Endometriosis. BioMed Research International, 2015:2015:130854. doi: 10.1155/2015/130854. FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Endometriose. São Paulo: FEBRASGO, 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 78/Comissão Nacional Especializada em Endometriose). OLIVEIRA, J.G.A. et al. Transvaginal ultrasound in deep endometriosis: pictorial essay. Radiologia Brasileira, 52 (5) Sep-Oct 2019. doi: 10.1590/0100-3984.2018.0019 PODGAEC, S. Manual de endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. QUEIROZ, L. Será que tenho endometriose? Saiba como diagnosticar e tratar a doença pelo SUS. Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: . Acesso em: 28 jul. 2023. RIAZI, H. et al . Clinical diagnosis of pelvic endometriosis: a scoping review. BMC Women’s Health, 2015 May 8:15:39. doi: 10.1186/s12905-015-0196-z. FEBRASGO - Manual de Endometriose. [s.l: s.n.]. Disponível em: . NAVARRO, P.A.A.S. et al. Tratamento da endometriose. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 28 (10) • Out 2006. doi: 10.1590/S0100-72032006001000008.