Chronic Pain Syndromes in Gynaecological Practice: Endometriosis and Fibromyalgia

! The diagnostic criteria for persistent somatoform pain disorders (F 45.4) apply to many female pa- tients with chronic pain; in patients with chronic pelvic pain the rate is around 60– 80 % [1]. The def- inition of chronic pain disorder according to the ICD 10 is as follows. “The predominant complaint is persistent, severe and distressing pain which cannot be fully explained by a physiological pro- cess or a physical disorder. It occurs in association with emotional conflict or psychosocial problems that are sufficient to allow the conclusion that they are the main causative influences. The result is usually a marked increase in support and atten- tion, either personal or medical. Pain presumed to be of psychogenic origin occurring during the course of depressive disorders or schizophrenia should not be included here. ” [2] Persistent pain syndrome occurs in patients of every social class and with every level of educa- tion. However it occurs more frequently in per- sons of a lower socio-economic status, where it also takes a less favourable course [3, 4]. It is also interesting to note that the percentage of persons

! As gynaecologists frequently function as “general practitioners” for women, gynaecologists are fre- quently confronted with questions which initially appear to have only a tenuous connection to their field. Chronic pain syndromes represent a partic - ular challenge, especially as pain syndromes are often associated with severe psychosocial stress for the affected woman. This article discusses some of the psychometric aspects of chronic pain in endometriosis and fibromyalgia together with practical therapeutic approaches. Zusammenfassung ! In seiner Funktion als „Hausarzt“ der Frau wird der behandelnde Gynäkologe nicht selten mit Fra- gestellungen konfrontiert, die zunächst nur be- dingt in sein originäres Fachgebiet zu gehören scheinen. Eine besondere Herausforderung in die- sem Kontext können chronische Schmerzsyndro- me sein, die eine ausgeprägte psychische Belas- tung für die betroffene Frau mit sich bringen kön- nen. In dem folgenden Beitrag soll auf die psycho- somatischen Aspekte der chronischen Schmerzen bei Endometriose sowie beim Fibromyalgiesyn- drom (FMS) eingegangen werden sowie praxis- orientierte Handlungsansätze aufgezeigt werden. Einleitung ! Man geht davon aus, dass auf viele Patientinnen mit chronischen Schmerzen die Diagnosekriterien der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F 45.4) zutreffen, beim chronischen Unterbauchschmerz liegt die Quote etwa bei 60 – 80 % [1]. Die Definition der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD 10 lautet wie folgt: „Die vorherrschende Be- schwerde ist ein andauernder, schwerer und quälen- der Schmerz, der durch einen physiologischen Pro- zess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emo- tionalen Konflikten oder psychosozialen Belastun- gen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich gestei- gerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unter- stützung. Schmerzzustände mit vermutlich psycho- genem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störun- gen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden.“ [2] Chronische Schmerzsyndrome können bei Patientin- nen jeder Schicht und jedes Bildungsgrads auftreten. Sie kommen aber bei niedrigerem sozioökonomi- Chronic Pain Syndromes in Gynaecological Practice: Endometriosis and Fibromyalgia Chronische Schmerzsyndrome in der gynäkologischen Praxis: Endometriose und Fibromyalgiesyndrom Author F. Siedentopf Affiliation Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin Key words l" Endometriosis l" fibromyalgia l" psychosomatics Schlüsselwörter l" Endometriose l" Fibromyalgie l" Psychosomatik received 9. 10. 2012 revised 17. 11. 2012 accepted 18. 11. 2012

DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0032-1328064 Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092–1098 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0016‑5751 Correspondence Dr. Friederike Siedentopf Martin-Luther-Krankenhaus Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Caspar-Theyß-Straße 27–31 14193 Berlin [email protected] 1092 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 GebFra Science not receiving care for chronic pain is 59.5 %, making it the second highest after addictive disorders [5]. l " Table 1 lists various possible causes and findings for chronic pain syndrome, using persistent pelvic pain as an example. Fibromyalgia (FMS) ! Fibromyalgia or fibromyalgia syndrome (FMS) is defined as per- sistent pain in several areas of the body with painful response to pressure at 11 or more points out of 18 tender points. Other core symptoms include sleep disturbance and debilitating fatigue [6]. Although the aetiology of FMS is unknown, certain risk indicators have been identified which were found to be correlated with in- creased incidence. Frequently cited, precipitating, psychosocial factors include lifestyle factors such as smoking, obesity and a lack of physical activity, and psychological factors include physi- cal and sexual abuse in childhood and adulthood, as well as in- creased stress at work [6]. It has been surmised that genetic fac - tors also been play a role, with FMS occurring more frequently in certain families [7]. The current guidelines on FMS propose a bio- psychosocial model for the pathogenesis of FMS: physical and/or biological and/or psychosocial stressors trigger vegetative and schem Status häufiger vor und nehmen dann auch eher einen un- günstigen Verlauf [3, 4]. Interessant zu betrachten ist auch die Höhe der „Nicht-Versorgungsquote“ bei chronischen Schmerzsyndromen, sie liegt bei 59,5 % und damit am zweithöchsten nach den Sucht- erkrankungen [5]. In l " Tab. 1 sind die vielfältigen möglichen Ursachen und Befunde der chronischen Schmerzsyndrome am Beispiel des chronischen Unter- bauchschmerzes dargestellt. Fibromyalgiesyndrom (FMS) ! Das FMS wird durch chronische Schmerzen in mehreren Körperregio- nen und Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 11 von 18 Tender Points definiert. Weitere Kernsymptome sind Schlafstörungen und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung [6]. Zwar ist die Ätiologie des FMS ungeklärt, es lassen sich jedoch Risikoindikatoren identifizieren, die mit einer erhöhten Inzidenz korreliert sind. Es handelt sich dabei im psychosozialen Bereich um die vermehrte Angabe von Lebensstil- faktoren wie Rauchen, Übergewicht und mangelnde körperliche Akti- vität sowie im psychischen Bereich um körperliche Misshandlung und sexuellen Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter sowie Stress am Arbeitsplatz [6]. Außerdem werden genetische Faktoren vermutet, da das FMS familiär gehäuft vorkommt [7]. Die aktuelle Leitlinie zum FMS postuliert in der Pathogenese ein biopsychosozia- les Modell: Physikalische und/oder biologische und/oder psycho- soziale Stressoren lösen bei einer entsprechenden Prädisposition ve- getative, endokrine und zentralnervöse Reaktionen aus, aus denen das FMS resultiert. Sowohl die Prädisposition als auch die vegetati- ven, endokrinen und zentralnervösen Reaktionen sind heterogen. Das FMS ist eine Endstrecke verschiedener ätiopathogenetischer Fak- toren und pathophysiologischer Mechanismen. Als pathophysiologische Mechanismen werden eine veränderte zen- trale Schmerzverarbeitung, eine Dysfunktion der Hypothalamus-Hy- pophysen-Nebennieren-Achse sowie periphere Schmerzgeneratoren diskutiert [6]. Zumindest bei einer Subgruppe von FMS-Patienten liegt eine Schädigung des peripheren Nervensystems vor [8]. Es gibt keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen dem FMS und hor- monellen Störungen oder kosmetischen Brustimplantaten, hierbei kann es sich jedoch um laienätiologische Vorstellungen handeln, die von den Patientinnen durchaus an den Gynäkologen herangetragen werden könnten [6]. Zu bedenken ist die Überlappung des FMS mit anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (F45.40) und der chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Fak- toren (F45.41). Die Prävalenz wird auf 3,5 % geschätzt. Obwohl sich in epidemiologi- schen Studien das Geschlechterverhältnis bei FMS-Patienten nicht sehr unterscheidet, gilt das FMS als „Frauenkrankheit“ [8]. Es fällt je- doch auf, dass in klinischen Einrichtungen das Verhältnis Männer zu Frauen dagegen sehr unterschiedlich mit einem deutlich höheren Frauenanteil ist [9]. Dabei muss man berücksichtigen, dass Frauen ge- nerell bei chronischen körperlichen Beschwerden häufiger medizini- sche Leistungen in Anspruch nehmen als Männer [10]. Als Basisdiagnostik werden folgende Maßnahmen empfohlen: " Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala durch den Patienten " gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlaf- störungen) " vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanam- nese " vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer und orthopädischer Befund) Table 1 Possible causes of and findings in chronic pelvic pain [1]. Causes and findngs Gynaecologi- cal disease " endometriosis/adenomyosis " malignant gynaecological disease " Pelvic Inflammatory Disease and its consequences (PID) " Ovarian Retention syndrome/Ovarian Remnant syndrome (Residual Ovary syndrome) " adhesions " leiomyomas " cervical stenosis with haematometra " dysmenorrhoea " pain during ovulation " malformations (e.g. accessory ovaries, duplex uterus) " pelvic venous stasis (pelvic varicosities) Urological disease " interstitial cystitis " urethral syndrome " malignant urological disease " bladder dysfunction " chronic inflammation of the urinary tract " urolithiasis Gastrointes- tinal disease " irritable bowel syndrome " chronic constipation " chronic inflammatory bowel disease " malignant intestinal disease " stenoses of the small or large intestine " chronic intestinal pseudo-obstruction Disease of the musculoskele- tal systems or of the connec- tive tissue " fibromyalgia " myofascial paint, trigger points " chronic back pain " neuralgia/neuropathic pain syndrome " Pelvic floor dysfunction " cicatricial pain " malignant disease of the musculoskeletal system and of the connective tissue " nerve compression syndrome " hernias Psychological disorders " somatoform disorders " adjustment disorders " affective disorders " schizophrenia, schizotypal disorders and delusions 1093 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 Review endocrine reactions as well as reactions of the central nervous system in persons with a suitable predisposition, resulting in FMS. The predisposition, the vegetative and endocrine reactions, and the response of the central nervous system have a hetero- geneous presentation. FMS is the final outcome of various aetio- pathogenetic factors and pathophysiological mechanisms. Possible pathophysiological mechanisms currently being dis- cussed are changed central pain sensitization and dysfunction of the hypothalamic -pituitary-gonadal axis or of the peripheral pain generators [6]. At least in one subgroup of FMS patients, im- pairments to the peripheral nervous system were noted [8]. There is no evidence for an association between FMS and hormo- nal disorders or cosmetic breast implants; these suggested aetiol- ogies are sometimes put to gynaecologists by “lay” women [6]. It is also important to remember the overlap between FMS and per- sistent somatoform pain disorders (F45.40) and chronic pain dis- order with somatic and psychological factors (F45.41). The incidence of FMS is estimated to be 3.5 %. Although the gen- der ratio for FMS patients does not differ much between genders in epidemiological studies, FMS is often considered a “female dis- order” [8]. It is notable that the ratio between men and women who attend outpatient surgeries and clinics differs significantly, with a much higher percentage of women compared to men vis- iting a physician [9]. However, it should be noted that women in general are more likely to seek medical assistance for chronic physical complaints than men [10]. The following steps are suggested when making a basic diagno- sis: " Completion of a pain profile or a regional pain scale by the pa- tient " Targeted investigation of additional key symptoms (fatigue, sleep disorder) " Complete medical history including history of medication " Complete physical examination (incl. skin, neurological and orthopaedic findings) This basic examination is necessary to exclude rheumatic disease (erythrocyte sedimentation rate, C -reactive protein, blood count, rheumatic parameters), myopathies (creatinine kinase), hyper- calcaemia (calcium), and hypothyroidism (basal thyroid-stimu- lating hormone levels) [6]. If there is a suspicion that symptoms have (additional) somatic causes, this will affect subsequent diagnostic tests. As the most common, psychological co-morbidities of FMS are depressive and anxiety disorders, screening for heightened psy- chological symptoms (anxiety and depression) is recommended. This can be done using the German version of the Patient Health Questionnaire PHQ-4 [11]. Endometriosis ! Endometriosis is a clinically relevant and important cause of chronic pelvic pain. It is one of the most common gynaecological medical conditions, although there are no reliable data regarding its incidence and prevalence in the literature. In Germany, around 40 000 women are newly diagnosed with endometriosis annu- ally. The long time (6 years on average) to diagnosis is problem- atic, as is the associated chronic course of the condition [12]. Hurd et al. proposed 3 criteria which would indicate that endo- metriosis was the cause of chronic pelvic pain: 1. pain occurs cy- clically; 2. surgical confirmation; and 3. medication or surgical Das Basislabor dient dem Ausschluss von rheumatischen Erkrankun- gen (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C -reaktives Protein, kleines Blut- bild, Rheumaparameter), Muskelerkrankungen (Kreatininkinase), Hyperkälzämie (Kalzium) und einer Hypothyreose (Thyreoidea-sti- mulierendes Hormon basal) [6]. Besteht der Verdacht auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptoma- tik, ist die weitere Diagnostik davon abhängig. Da die häufigsten komorbiden seelischen Störungen beim FMS de- pressive und Angststörungen sind, wird ein Screening auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst und Depression) empfohlen. Dies ist z. B. mit der deutschen Version des Patientenfragebogens zur Gesundheit PHQ-4 [11] möglich. Endometriose ! Die Endometriose ist eine klinisch relevante und wichtige Ursache für chronischen Unterbauchschmerz. Sie gilt als eine der häufigsten gy- näkologischen Erkrankungen, wobei verlässliche Angaben zur Inzi- denz und Prävalenz in der Literatur fehlen. In Deutschland wird von etwa 40 000 Neuerkrankungen pro Jahr ausgegangen. Problematisch sind auch das lange im Durchschnitt 6 Jahre betragende Intervall bis zur Diagnosestellung und der damit verbundene chronische Verlauf [12]. Hurd et al. postulierten 3 Kriterien, nach denen angenommen werden kann, dass ein chronischer, pelviner Schmerz durch Endome- triose verursacht wird: 1. der Schmerz tritt zyklisch auf, 2. es ist eine operative Bestätigung erfolgt und 3. durch eine medikamentöse und/ oder chirurgische Therapie wird eine anhaltende Besserung erzielt [13]. Fast jede Frau mit symptomatischer Endometriose leidet unter mehr oder weniger schwerer Dysmenorrhö. Wenn dieses Kardinal- symptom fehlt, sollten andere Differenzialdiagnosen des Unter- bauchschmerzes bedacht werden [14]. Es gibt außerdem epidemiolo- gische Untersuchungen, die auf eine Assoziation der Endometriose mit anderen chronischen Schmerzerkrankungen wie Migräne und chronischem Reizdarmsyndrom hinweisen [15 – 17, 22– 24]. Therapie chronischer Schmerzsyndrome in der Gynäkologie unter psychosomatischen Gesichtspunkten ! Bei der Endometriose ist der Gynäkologe dafür prädestiniert, in der Therapie die Funktion des „Therapielotsen“ zu übernehmen. Meist besteht eine über Jahre gewachsene Arzt-Patientinnen-Beziehung, die eine gute Basis für die Therapiekoordination darstellt. Für das FMS gibt es diese Funktion nicht, sodass sich hier eher anbietet, dass die Behandlungskoordination in Händen eines Arztes liegt, der die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen zur Behandlung eines FMS hat [6, 25]. Auch wenn es dafür wenig wissenschaftliche Evidenz gibt, ist eine ge- lassene, empathische, aktiv-stützende, symptom- und bewältigungs- orientierte Grundhaltung hilfreich, um zunächst eine tragfähige, partnerschaftliche Arbeitsbeziehung aufzubauen [10]. Die Arzt-Pa- tientinnen-Beziehung wird vor allem bei schwereren Verläufen von beiden Seiten oft als schwierig erlebt, vonseiten des Behandelnden z. B. weil er seine Expertise infrage gestellt sieht, seitens der Patientin z. B. wegen verminderter Zufriedenheit mit der Behandlung. Eigene unangenehme Gefühle des Behandlers (Gegenübertragung) in Bezug auf die Patientin sowie eigene dysfunktionale Motive und Verhaltens- muster können aber kritisch reflektiert und ggf. therapeutisch ge- nutzt werden. 1094 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 GebFra Science therapy results in longer term improvement [13]. Almost every woman with symptomatic endometriosis has more or less severe dysmenorrhoea. If this cardinal symptom is not present, other potential causes should be considered in the differential diagno- sis of pelvic pain [14]. Some epidemiological investigations have suggested an association between endometriosis and other chronic pain disorders such as migraine and chronic irritable bowel syndrome [15– 17, 22– 24]. Psychosomatic Factors Affecting the Therapy of Chronic Pain Syndrome in Gynaecological Practice ! In the treatment of endometriosis, gynaecologists are predes- tined for the role of therapy “guide”. Often the relationship be- tween physician and patient has developed over several years, which offers a good basis for coordinating therapy. There is no such role for FMS, so the obvious course in this case would be to place the coordination of treatment in the hands of a physician with the necessary specialist knowledge and experience of treat- ing FMS [6, 25]. Although there is not much scientific evidence for this, a calm, empathetic approach which offers active support and focuses on symptoms and on how to deal with them is helpful to create an initial stable working relationship [10]. The relationship between physician and patient is often experienced by both parties as dif- ficult, particularly when the course of the disorder is unfavoura- ble; the physician may feel that his expertise is being challenged, while the patient may be dissatisfied with the treatment she has received. In this case, the physician needs to critically reflect on his or her problematic feelings towards the patient (counter- transference) and the dysfunctional motives and patterns of be- haviour can be critically evaluated and possibly even used in therapy. Typically, the following emotions may be triggered in the physi- cian [10]: " helplessness, uncertainty, perplexity, failure " the feeling of first being idealised, then devalued, " pressure to make decisions, feeling of having been deceived, wish to expose the other; feeling oneself under pressure " power struggle, feeling of powerlessness, manipulation " boredom, impatience, disappointment, anger, annoyance; frustration; rejection of the patient; wish to avoid the patient " disappointment Therapeutic goals In gynaecological practice, the following main goals can be achieved: " improvement of the patient ʼs quality of life " preventing the disorder from becoming chronic and the pa- tient from harming herself, e.g. through extensive avoidance behaviour or iatrogenically through repeated diagnostics und risky therapies " providing support if the pain has become chronic " expanding the patient ʼs explanatory model to include biopsy- chosocial factors and ways of coping " motivating the patient to have psychotherapy with referral for specialised psychotherapy if the indications are present [10] Examples of communicating therapeutic goals are given in l " Table 2. Typischerweise werden folgende Gefühle beim Behandler ausgelöst [10]: " Hilflosigkeit, Unsicherheit, Ratlosigkeit, Scheitern " Gefühl, erst idealisiert, dann entwertet zu werden " Entscheidungsdruck, Getäuscht-Fühlen, Entlarven-Wollen; sich unter Druck gesetzt fühlen " Machtkampf, Ohnmachtserleben, Manipulation " Langeweile, Ungeduld, Enttäuschung, Wut, Ärger; Frustration; Ab- lehnung der Patientin; Wunsch, sich zu entziehen " Enttäuschung Therapieziele Als Therapieziele kommen in der gynäkologischen Praxis vor allem folgende Punkte in Betracht: " Verbesserung der Lebensqualität " Verhinderung von Chronifizierung und Selbstschädigung, z. B. durch ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten oder iatro- gen durch repetitive Diagnostik und riskante Therapien " Begleitung bei eingetretener Chronifizierung " Erweiterung des Erklärungsmodells des Patienten hin zu einem biopsychosozialen Modell und seiner Bewältigungsmöglichkeiten " Motivation und Überweisung zu einer Fachpsychotherapie bzw. fachbezogenen Psychotherapie, falls die Indikation hierfür gegeben ist [10] Beispiele für die Kommunikation der Therapieziele sind in l " Tab. 2 aufgeführt. Je eindeutiger kommuniziert wird, umso besser wird die Fähigkeit zur Selbststeuerung und damit die Selbstwirksamkeit der Patientin- nen unterstützt [18] ( l " Tab. 3). Basistherapie ! Der Versorgung in der gynäkologischen Praxis kommt eine besondere Bedeutung zu. Bereits in der Frühphase einer chronischen Schmerz- erkrankung hilft ein angemessener Umgang, einen ungünstigen Ver- lauf durch iatrogene Faktoren zu verhindern [19]. Oft besteht auch der Wunsch der Patientin darin, von ihrem Gynäkologen behandelt zu werden und nicht weiter überwiesen zu werden [20]. Zur Anwen- dung gelangt in dieser Behandlungsphase vor allem die Psychosoma- tische Grundversorgung. Als zentrales Therapiekonzept bei schweren Verläufen gilt die multi- modale Schmerztherapie, sie erfordert eine interdisziplinäre Diag- nostik durch mindestens 2 Fachdisziplinen (obligatorisch eine psy- Table 2 Therapeutic goals [10]: " need to be decided on together “Even if we have to assume that the complaint will not disappear quickly or entirely, is there something that could nevertheless increase the quality of your life and make your life more worth living?” “What do you think could be an important result of treatment for you?” " need to be stepwise “You said that you used to be so optimistic: could you imagine one of the goals being the improve- ment and lightening of your mood? So that you would be able to take up your hobby again?” " should seize on pronounced anxiety related to the patientʼs health “Would it help if you no longer had to fear that your complaint might have a serious underlying cause?” 1095 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 Review The clearer the communication, the more this will foster the pa- tientʼs capacity to control processes herself and the patient ʼs self- efficacy [18] ( l" Table 3). Primary Therapy ! First-line therapy is particularly important in gynaecological practice. Appropriate treatment in the early stage of a chronic pain syndrome can help prevent a subsequent unfavourable course due to iatrogenic factors [19]. Often patients prefer to be treated by their own gynaecologists and not referred to other physicians [20]. At this stage, treatment generally consists of psy- chosomatic primary care. Multimodal pain therapy is a central therapy concept for disor- ders which take a severe course; it requires interdisciplinary di- agnostics with the involvement of at least 2 medical specialties (it is mandatory that one of them is a psychiatric, psychosomatic or psychological specialty), and treatment includes the simulta- neous use of at least 3 of the following active therapies under medical supervision: psychotherapy, special physiotherapy, re- laxation training, ergotherapy, medical training therapy, sensori- motor training, workplace training, art or music therapy or other exercise therapies. Therapy must additionally include a review of the course of treatment using a standardised therapeutic assess- ment and discussion of the patient ʼs progress by an interdiscipli- nary team [21]. Active listening techniques should be used in discussions with the patient (see l " Table 4). A review of the findings with the patient is pivotal as this discus- sion is held at a key time between diagnosis and therapy. When talking with patients, physicians should use language which is understood by the patient. The patient ʼs complaints should be discussed and her experience validated through reconfirmation (“normalisation”), which may help calm the patient. Here again, it can be useful to take up metaphors used by the patient herself and to be aware of the “vicious circle ” model for interpersonal communication of Friedemann Schulz von Thun and of stress chiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) und ist durch die gleichzeitige Anwendung von mindestens 3 der folgenden aktiven Therapieverfahren unter ärztlicher Behandlungsleitung defi- niert: Psychotherapie, spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfah- ren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sons- tige übende Therapien. Sie umfasst weiter die Überprüfung des Be- handlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches As- sessment mit interdisziplinärer Teambesprechung [21]. In der Gesprächsführung sollte das aktive Zuhören praktiziert wer- den (siehe l " Tab. 4). Befundbesprechungen sind Schlüsselstellen am Übergang von Diag- nostik zur Therapie. Sie sollten in verständlicher Sprache erfolgen. Die Beschwerden sollten im Sinne einer Rückversicherung ( „Norma- lisierung“) erklärt werden und die Patientin beruhigen. Auch hier ist es nützlich, Metaphern der Patientin aufzugreifen oder Teufelskreis- Modelle oder Modelle der Stressphysiologie einzusetzen. Nützlich kann auch der Hinweis sein, dass die Patientin mit ihren Beschwer- den und Erfahrungen nicht alleine ist [10]. Schwere Verläufe ! Es gibt Indikatoren, die auf einen schwereren Verlauf hinweisen. Die- se sind: " mehrere Beschwerden " häufige bzw. anhaltende Beschwerden (mit seltenen beschwerde- freien Intervallen) " relevante psychosoziale Belastungsfaktoren, z. B. chronische Kon- flikte am Arbeitsplatz oder in der Familie " relevante psychische Komorbidität, z. B. Depression, Angst, Sucht " dysfunktionale Krankheitsannahmen, z. B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene Ängste und dysfunktionale Verhaltensweisen, z. B. hohe Inanspruchnahme, Schon- und Ver- meidungsverhalten " starke funktionelle Beeinträchtigung, z. B. deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug, körper- liche Dekonditionierung " Arzt-Patientin-Beziehung von beiden Seiten als „schwierig“ erlebt Table 3 Examples of phrasing showing the physician ʼs basic empathy [10]. Communicate confidence “At present there are no indications showing any serious physical underlying cause of your pain.” Put high expectations and demands into perspective “In my experience, you should not tackle too much in one go. Let us move forward step by step in many small steps.” Communicate openness with regard to diagnostic and therapeutic decisions “We need to do this laparoscopic investigation because…” “I expect the findings to be unremarkable, that means …” Do not focus only on medical topics but inquire into psychosocial aspects “One aspect we should not lose sight of, in addition to the physical findings, is the question of how you are managing to cope in your daily life with all the pain.” Inquire about psychosocial aspects which could be relevant for the symptoms “Many of my patients with similar symptoms to yours have told me that these symptoms tended to worsen when they were under stress or had a lot on their plate; would you say this is also true for you?” Do not lose sight of physical aspects “Recently we were able to identify some stressors in your life and you have started to focus more on your own needs. How has the physical aspect of things progressed in the meantime?” Do not attempt to deny the patientʼs real suffering; instead, ask about the patientʼs subjective ideas about her disease “I can see that you are really suffering with these stomach pains. I have heard that you have been suffering for a long time. You have probably often thought about where your symptoms come from. What are your conjectures?” Do not accept the patientʼs own explanations too quickly and uncritically “I can really understand why you came to that conclusion. But I think it is still too early to say what the cause could be.” “In my experience, there is usually not a single cause; often several causes come together.” Show commitment and engagement (and keep promises!) “I will be contacting my colleague to discuss your case.” “I will look into the options and find out more before our next appointment.” Do not give in to the impulse to take action (too) quickly “Let us not jump the gun here.” “We need to take the time to monitor your progress over the next few weeks.” 1096 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 GebFra Science physiology models. Indicating to the patient that she is not alone with her complaints and experiences can also be useful [10]. Serious Course ! There are some indications which suggest when a syndrome will take a serious course. Indicators include: " the existence of several complaints " frequent or persistent complaints (with rare pain-free inter- vals) " relevant psychosocial stressors, e.g. chronic conflicts at work or in the family " relevant psychological co-morbidities, e.g. depression, anxiety, addiction " dysfunctional assumptions regarding the syndrome, e.g. cata- strophising thinking, severe anxiety relating to health, and dysfunctional behaviour, e.g. high demands, avoidance behav- iour " severe functional impairment, e.g. significantly reduced func - tional capacity, incapacity for work, social withdrawal, physical deconditioning " relationship between physician and patient considered “diffi- cult” by both sides Psychotherapeutic co-treatment is an important element of ther- apy when treating severe syndromes and should be initiated early on. In these cases it is useful to develop a good communica- tion with other clinics, physicians and healthcare providers who have previously treated the patient or are currently treating her, not least to avoid multiple diagnoses and treatments. It is useful to build up and maintain a personal network with other caregivers treating the patient (specialist in internal medicine, neurologist/psychiatrist/psychologist, physiotherapist, psycho- therapist, orthopaedist, etc.). Such a network will make it easier to coordinate and implement the joint patient care concept. Psychotherapeutic treatment for FMS is recommended if the fol- lowing combination of factors is present [6]: " maladaptive coping strategies (e.g. catastrophising, inappro- priate physical avoidance behaviour or dysfunctional coping mechanisms) and/or " relevant impact on symptoms by everyday stressors and/or " interpersonal problems and/or " co-morbid psychological disorder Recommended evidence-based methods include relaxation ther- apy and cognitive behavioural therapy combined with aerobic training as part of a multimodal concept. The data on all other types of psychotherapy is insufficient to be able to state whether they are effective or not [6]. It is not always easy to motivate a pa- tient for psychotherapy, and motivation must be regarded as an important interim goal of treatment. Medication for pain relief and to treat psychological complaints should only be given after the benefits and risks have been criti- cally weighed up; medication should only be given for a limited period of time, and its use, i.e., the alleviation of symptoms, must be properly explained to the patient prior to prescribing the medication. In every therapy, regular evaluation is important. If a therapy does not result in any subjective improvement of symptoms, it should be discontinued. For psychotherapeutic therapies we rec - ommend a re-evaluation every 3 months [6]. Als wesentliches Therapieelement sollte bei schwereren Verläufen frühzeitig eine psychotherapeutische Mitbehandlung erfolgen. Be- sonders für diese Fälle ist es sinnvoll, eine gute Kooperation mit Vor-/Mitbehandlern und Kliniken aufzubauen, nicht zuletzt, um un- nötige Mehrfachdiagnostik und ‑behandlung zu verhindern. Mit den häufig beteiligten Kooperationspartnern (Internist, Neurologe/Ner- venarzt/Psychiater, Physiotherapeut, Psychotherapeut, Orthopäde etc.) sollte ein persönliches Netzwerk aufgebaut und gepflegt wer- den. Innerhalb dieser Netzwerke kann die Abstimmung eines ge- meinsamen Versorgungskonzepts einfacher umgesetzt werden. Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden klinischen Konstellationen empfohlen [6]: " maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unan- gemessenes körperliches Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktio- nale Durchhaltestrategien) und/oder " relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/ oder " interpersonelle Probleme und/oder " komorbide psychische Störungen Als evidenzbasierte Methoden werden Entspannungsverfahren so- wie kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Trai- ning im Rahmen eines multimodalen Konzepts empfohlen. Für alle anderen Psychotherapieformen gilt, dass die Datenlage nicht ausrei- chend ist, um diese als wirksam zu klassifizieren [6]. Die Motivation zur Psychotherapie ist nicht immer leicht zu erreichen und als wich- tiges Zwischenziel im Behandlungsverlauf anzusehen. Medikamente zur Schmerzlinderung und zur Behandlung psy- chischer Beschwerden sollten nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwä- gung und nur dann eingesetzt werden, wenn die Einnahme zeitlich begrenzt ist und ihr Ziel, also die Symptomlinderung, der Patientin angemessen erklärt wird. Bei jeder Therapie ist es wichtig, dass ihr Nutzen regelmäßig evaluiert wird. Bringt eine Therapie keine subjektive Verbesserung der Symp- tomatik, sollte sie nicht fortgeführt werden. Für psychotherapeuti- sche Verfahren wird eine Evaluation alle 3 Monate empfohlen [6]. Fazit für die Praxis ! " Chronische Schmerzsyndrome sind häufig vorgetragene Be- schwerdebilder in der gynäkologischen Praxis. " Die Basistherapie sollte in der gynäkologischen Praxis angesiedelt sein und im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung stattfinden. " Netzwerkbildung bei der Behandlung ist sinnvoll. Table 4 Examples of active listening [10]. Summarising “I understand you to mean that …” “I would summarise this as follows …” “Did I understand you correctly that … ?” “If I try to imagine that for myself, then this means that …” Prefacing a change of topic or interruption “Excuse me for interrupting you at this point …” “Just a minute, there is something I would like to ask…” “Our time is almost up, therefore …” “There is something I would still like to know …” Signalling willingness to work together “Do you find it difficult to talk about it?” “Of course, it is not an easy topic to discuss.” 1097 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 Review

! " Chronic pain syndrome is a common clinical picture in gynae- cological practice. " Primary therapy should start with the gynaecologist and must include basic psychosomatic care. " Creation of a network of caregivers is useful to improve patient care. Conflict of Interest ! None.

1 Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe (DGPFG), Hrsg. Chronischer Unterbauchschmerz der Frau, S2-Leitlinie 2009. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/016- 001l.pdf; last access: 2.12.2012 2 ICD 10 (WHO): Internationale Klassifikation Psychischer Störungen. Kapitel F. 5. Aufl. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Hans Huber Verlag; 2005 3 Latthe P, Mignini L, Gray R et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ 2006; 332: 749 – 755 4 Häuser W, Schmutzer G, Glaesmer H et al. Prävalenz und Prädiktoren von Schmerzen in mehreren Körperregionen. Ergebnisse einer reprä- sentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 2009; 23: 461– 470 5 Wittchen HU, Jacobi F. Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland. Eine klinisch-epidemiologische Abschätzung anhand des Bundes Gesundheitssurveys 1998. Bundesgesundheitsbl – Ge- sundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2001; 44: 993 – 1000 6 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS), Hrsg. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibro- myalgiesyndroms, S3-Leitlinie 2012. http://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/041-004.html; last access: 29.9.2012 7 Saxena A, Solitar BM. Fibromyalgia: knowns, unknowns, and current treatment. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68: 157 – 161 8 Caro XJ, Winter EF, Dumas AJ. A subset of fibromyalgia patients have findings suggestive of chronic inflammatory demyelinating polyneu- ropathy and appear to respond to IVI g. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 208– 211 9 Häuser W, Kühn-Becker H, von Wilmoswky H et al. Demographic and clinical features of patients with fibromyalgia syndrome of different settings: a gender comparison. Gend Med 2011; 116 – 125 10 Hausteiner-Wiehle C, Schäfert R, Sattel H et al. (Steuerungsgruppe). S3- Leitlinie zum Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktio- nellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012. http://www. awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html; last access: 1.10.2012 11 Vlaeyen JW, Teeken-Gruben NJ, Goossens ME et al. Cognitive-education- al treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical ef- fects. J Rheumatol 1996; 23: 1237 – 1245 12 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG); Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), Hrsg. Diagnostik und Therapie der Endometriose. S1-Leitlinie 2010. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015– 045.html; last access: 2.12.2012 13 Hurd WW. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1998; 92: 1029 – 1032 14 Sillem M, Teichmann AT. Patientinnenorientierte Aspekte der Endome- triose. Gynäkologe 2003; 36: 41 – 52 15 Tietjen GE, Bushnell CD, Herial NA et al. Endometriosis is associated with prevalence of comorbid conditions in migraine. Headache 2007; 47: 1069– 1078 16 Tietjen GE, Conway A, Utley C et al. Migraine is associated with menor- rhagia and endometriosis. Headache 2006; 46: 422 – 428 17 Lea R, Bancroft K, Whorwell PJ. Irritable bowel syndrome, chronic pelvic inflammatory disease and endometriosis: a comparison of symptoma- tology. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1269 – 1272 18 Foster NE, Thomas E, Bishop A et al. Distinctiveness of psychological ob- stacles to recovery in low back pain patients in primary care. Pain 2010; 148: 398 – 406 19 Reid S, Wessely S, Crayford T et al. Frequent attenders with medically unexplained symptoms: service use and costs in secondary care. Br J Psychiatry 2002; 180: 248 – 253 20 Kruse J, Schmitz N, Wöller W et al. [Why does the general practitioner overlook psychological disorders in his patient? Determinates of physi- ciansʼ identification with psychological disorders.] Psychother Psycho- som Med Psychol 2004; 54: 45 – 51 21 Arnold B, Häuser W, Bernateck M et al. Systematische Übersicht, Meta- analyse und Leitlinie: Multimodale Therapie des Fibromyalgiesyn- droms. Schmerz 2012; 26: 287 – 290 22 Burghaus S, Klingsiek P, Fasching PA et al. Risk factors for endometriosis in a German case – control study. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 1073– 1079 23 Wölfler MM, Stadermann M, Rath W et al. Anamnestisches Screening bei symptomatischen Patientinnen mit und ohne Endometriose. Ge- burtsh Frauenheilk 2011; 71: 53 – 58 24 Breidenbach M, Schmidt T, Volkmer A et al. Identifikation geeigneter Zielstrukturen zur Entwicklung einer zielgerichteten Systemtherapie der Endometriose. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 59 – 66 25 Reuter K. Psychoonkologie: Stellenwert, Prinzipien und Behandlungs- ansätze. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: R1 – R16 Deutschsprachige Zusatzinformationen online abrufbar unter: www.thieme-connect.de/ejournals/toc/gebfra. Interessenkonflikt ! Nein. 1098 Siedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098 GebFra Science