{"paper_id":"07368cd3-accd-49e3-b3e5-c40172945f39","body_text":"Introduction\n!\nThe diagnostic criteria for persistent somatoform\npain disorders (F 45.4) apply to many female pa-\ntients with chronic pain; in patients with chronic\npelvic pain the rate is around 60– 80 % [1]. The def-\ninition of chronic pain disorder according to the\nICD 10 is as follows. “The predominant complaint\nis persistent, severe and distressing pain which\ncannot be fully explained by a physiological pro-\ncess or a physical disorder. It occurs in association\nwith emotional conflict or psychosocial problems\nthat are sufficient to allow the conclusion that\nthey are the main causative influences. The result\nis usually a marked increase in support and atten-\ntion, either personal or medical. Pain presumed to\nbe of psychogenic origin occurring during the\ncourse of depressive disorders or schizophrenia\nshould not be included here. ” [2]\nPersistent pain syndrome occurs in patients of\nevery social class and with every level of educa-\ntion. However it occurs more frequently in per-\nsons of a lower socio-economic status, where it\nalso takes a less favourable course [3, 4]. It is also\ninteresting to note that the percentage of persons\nAbstract\n!\nAs gynaecologists frequently function as “general\npractitioners” for women, gynaecologists are fre-\nquently confronted with questions which initially\nappear to have only a tenuous connection to their\nfield. Chronic pain syndromes represent a partic -\nular challenge, especially as pain syndromes are\noften associated with severe psychosocial stress\nfor the affected woman. This article discusses\nsome of the psychometric aspects of chronic pain\nin endometriosis and fibromyalgia together with\npractical therapeutic approaches.\nZusammenfassung\n!\nIn seiner Funktion als „Hausarzt“ der Frau wird\nder behandelnde Gynäkologe nicht selten mit Fra-\ngestellungen konfrontiert, die zunächst nur be-\ndingt in sein originäres Fachgebiet zu gehören\nscheinen. Eine besondere Herausforderung in die-\nsem Kontext können chronische Schmerzsyndro-\nme sein, die eine ausgeprägte psychische Belas-\ntung für die betroffene Frau mit sich bringen kön-\nnen. In dem folgenden Beitrag soll auf die psycho-\nsomatischen Aspekte der chronischen Schmerzen\nbei Endometriose sowie beim Fibromyalgiesyn-\ndrom (FMS) eingegangen werden sowie praxis-\norientierte Handlungsansätze aufgezeigt werden.\nEinleitung\n!\nMan geht davon aus, dass auf viele Patientinnen mit\nchronischen Schmerzen die Diagnosekriterien der\nanhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F 45.4)\nzutreffen, beim chronischen Unterbauchschmerz\nliegt die Quote etwa bei 60 – 80 % [1]. Die Definition\nder anhaltenden somatoformen Schmerzstörung\nnach ICD 10 lautet wie folgt: „Die vorherrschende Be-\nschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälen-\nder Schmerz, der durch einen physiologischen Pro-\nzess oder eine körperliche Störung nicht vollständig\nerklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emo-\ntionalen Konflikten oder psychosozialen Belastun-\ngen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um\nals entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu\nkönnen. Die Folge ist meist eine beträchtlich gestei-\ngerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unter-\nstützung. Schmerzzustände mit vermutlich psycho-\ngenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störun-\ngen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier\nnicht berücksichtigt werden.“ [2]\nChronische Schmerzsyndrome können bei Patientin-\nnen jeder Schicht und jedes Bildungsgrads auftreten.\nSie kommen aber bei niedrigerem sozioökonomi-\nChronic Pain Syndromes in Gynaecological Practice:\nEndometriosis and Fibromyalgia\nChronische Schmerzsyndrome in der gynäkologischen Praxis:\nEndometriose und Fibromyalgiesyndrom\nAuthor F. Siedentopf\nAffiliation Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin\nKey words\nl\" Endometriosis\nl\" fibromyalgia\nl\" psychosomatics\nSchlüsselwörter\nl\" Endometriose\nl\" Fibromyalgie\nl\" Psychosomatik\nreceived 9. 10. 2012\nrevised 17. 11. 2012\naccepted 18. 11. 2012\nBibliography\nDOI http://dx.doi.org/\n10.1055/s-0032-1328064\nGeburtsh Frauenheilk 2012; 72:\n1092–1098 © Georg Thieme\nVerlag KG Stuttgart · New York ·\nISSN 0016‑5751\nCorrespondence\nDr. Friederike Siedentopf\nMartin-Luther-Krankenhaus\nKlinik für Gynäkologie und\nGeburtshilfe\nCaspar-Theyß-Straße 27–31\n14193 Berlin\nfriederike.siedentopf@gmx.de\n1092\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nGebFra Science\n\n\nnot receiving care for chronic pain is 59.5 %, making it the second\nhighest after addictive disorders [5].\nl\n\" Table 1 lists various possible causes and findings for chronic\npain syndrome, using persistent pelvic pain as an example.\nFibromyalgia (FMS)\n!\nFibromyalgia or fibromyalgia syndrome (FMS) is defined as per-\nsistent pain in several areas of the body with painful response to\npressure at 11 or more points out of 18 tender points. Other core\nsymptoms include sleep disturbance and debilitating fatigue [6].\nAlthough the aetiology of FMS is unknown, certain risk indicators\nhave been identified which were found to be correlated with in-\ncreased incidence. Frequently cited, precipitating, psychosocial\nfactors include lifestyle factors such as smoking, obesity and a\nlack of physical activity, and psychological factors include physi-\ncal and sexual abuse in childhood and adulthood, as well as in-\ncreased stress at work [6]. It has been surmised that genetic fac -\ntors also been play a role, with FMS occurring more frequently in\ncertain families [7]. The current guidelines on FMS propose a bio-\npsychosocial model for the pathogenesis of FMS: physical and/or\nbiological and/or psychosocial stressors trigger vegetative and\nschem Status häufiger vor und nehmen dann auch eher einen un-\ngünstigen Verlauf [3, 4]. Interessant zu betrachten ist auch die Höhe\nder „Nicht-Versorgungsquote“ bei chronischen Schmerzsyndromen,\nsie liegt bei 59,5 % und damit am zweithöchsten nach den Sucht-\nerkrankungen [5].\nIn l\n\" Tab. 1 sind die vielfältigen möglichen Ursachen und Befunde der\nchronischen Schmerzsyndrome am Beispiel des chronischen Unter-\nbauchschmerzes dargestellt.\nFibromyalgiesyndrom (FMS)\n!\nDas FMS wird durch chronische Schmerzen in mehreren Körperregio-\nnen und Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 11 von 18 Tender\nPoints definiert. Weitere Kernsymptome sind Schlafstörungen und\nMüdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung [6]. Zwar ist die Ätiologie des\nFMS ungeklärt, es lassen sich jedoch Risikoindikatoren identifizieren,\ndie mit einer erhöhten Inzidenz korreliert sind. Es handelt sich dabei\nim psychosozialen Bereich um die vermehrte Angabe von Lebensstil-\nfaktoren wie Rauchen, Übergewicht und mangelnde körperliche Akti-\nvität sowie im psychischen Bereich um körperliche Misshandlung\nund sexuellen Missbrauch in Kindheit und Erwachsenenalter sowie\nStress am Arbeitsplatz [6]. Außerdem werden genetische Faktoren\nvermutet, da das FMS familiär gehäuft vorkommt [7]. Die aktuelle\nLeitlinie zum FMS postuliert in der Pathogenese ein biopsychosozia-\nles Modell: Physikalische und/oder biologische und/oder psycho-\nsoziale Stressoren lösen bei einer entsprechenden Prädisposition ve-\ngetative, endokrine und zentralnervöse Reaktionen aus, aus denen\ndas FMS resultiert. Sowohl die Prädisposition als auch die vegetati-\nven, endokrinen und zentralnervösen Reaktionen sind heterogen.\nDas FMS ist eine Endstrecke verschiedener ätiopathogenetischer Fak-\ntoren und pathophysiologischer Mechanismen.\nAls pathophysiologische Mechanismen werden eine veränderte zen-\ntrale Schmerzverarbeitung, eine Dysfunktion der Hypothalamus-Hy-\npophysen-Nebennieren-Achse sowie periphere Schmerzgeneratoren\ndiskutiert [6]. Zumindest bei einer Subgruppe von FMS-Patienten\nliegt eine Schädigung des peripheren Nervensystems vor [8]. Es gibt\nkeine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen dem FMS und hor-\nmonellen Störungen oder kosmetischen Brustimplantaten, hierbei\nkann es sich jedoch um laienätiologische Vorstellungen handeln, die\nvon den Patientinnen durchaus an den Gynäkologen herangetragen\nwerden könnten [6]. Zu bedenken ist die Überlappung des FMS mit\nanhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (F45.40) und der\nchronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Fak-\ntoren (F45.41).\nDie Prävalenz wird auf 3,5 % geschätzt. Obwohl sich in epidemiologi-\nschen Studien das Geschlechterverhältnis bei FMS-Patienten nicht\nsehr unterscheidet, gilt das FMS als „Frauenkrankheit“ [8]. Es fällt je-\ndoch auf, dass in klinischen Einrichtungen das Verhältnis Männer zu\nFrauen dagegen sehr unterschiedlich mit einem deutlich höheren\nFrauenanteil ist [9]. Dabei muss man berücksichtigen, dass Frauen ge-\nnerell bei chronischen körperlichen Beschwerden häufiger medizini-\nsche Leistungen in Anspruch nehmen als Männer [10].\nAls Basisdiagnostik werden folgende Maßnahmen empfohlen:\n\" Ausfüllen einer Schmerzskizze oder der regionalen Schmerzskala\ndurch den Patienten\n\" gezielte Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlaf-\nstörungen)\n\" vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanam-\nnese\n\" vollständige körperliche Untersuchung (inkl. Haut, neurologischer\nund orthopädischer Befund)\nTable 1 Possible causes of and findings in chronic pelvic pain [1].\nCauses and findngs\nGynaecologi-\ncal disease\n\" endometriosis/adenomyosis\n\" malignant gynaecological disease\n\" Pelvic Inflammatory Disease and its consequences (PID)\n\" Ovarian Retention syndrome/Ovarian Remnant\nsyndrome (Residual Ovary syndrome)\n\" adhesions\n\" leiomyomas\n\" cervical stenosis with haematometra\n\" dysmenorrhoea\n\" pain during ovulation\n\" malformations (e.g. accessory ovaries, duplex uterus)\n\" pelvic venous stasis (pelvic varicosities)\nUrological\ndisease\n\" interstitial cystitis\n\" urethral syndrome\n\" malignant urological disease\n\" bladder dysfunction\n\" chronic inflammation of the urinary tract\n\" urolithiasis\nGastrointes-\ntinal disease\n\" irritable bowel syndrome\n\" chronic constipation\n\" chronic inflammatory bowel disease\n\" malignant intestinal disease\n\" stenoses of the small or large intestine\n\" chronic intestinal pseudo-obstruction\nDisease of the\nmusculoskele-\ntal systems or\nof the connec-\ntive tissue\n\" fibromyalgia\n\" myofascial paint, trigger points\n\" chronic back pain\n\" neuralgia/neuropathic pain syndrome\n\" Pelvic floor dysfunction\n\" cicatricial pain\n\" malignant disease of the musculoskeletal system\nand of the connective tissue\n\" nerve compression syndrome\n\" hernias\nPsychological\ndisorders\n\" somatoform disorders\n\" adjustment disorders\n\" affective disorders\n\" schizophrenia, schizotypal disorders and delusions\n1093\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nReview\n\n\nendocrine reactions as well as reactions of the central nervous\nsystem in persons with a suitable predisposition, resulting in\nFMS. The predisposition, the vegetative and endocrine reactions,\nand the response of the central nervous system have a hetero-\ngeneous presentation. FMS is the final outcome of various aetio-\npathogenetic factors and pathophysiological mechanisms.\nPossible pathophysiological mechanisms currently being dis-\ncussed are changed central pain sensitization and dysfunction of\nthe hypothalamic -pituitary-gonadal axis or of the peripheral\npain generators [6]. At least in one subgroup of FMS patients, im-\npairments to the peripheral nervous system were noted [8].\nThere is no evidence for an association between FMS and hormo-\nnal disorders or cosmetic breast implants; these suggested aetiol-\nogies are sometimes put to gynaecologists by “lay” women [6]. It\nis also important to remember the overlap between FMS and per-\nsistent somatoform pain disorders (F45.40) and chronic pain dis-\norder with somatic and psychological factors (F45.41).\nThe incidence of FMS is estimated to be 3.5 %. Although the gen-\nder ratio for FMS patients does not differ much between genders\nin epidemiological studies, FMS is often considered a “female dis-\norder” [8]. It is notable that the ratio between men and women\nwho attend outpatient surgeries and clinics differs significantly,\nwith a much higher percentage of women compared to men vis-\niting a physician [9]. However, it should be noted that women in\ngeneral are more likely to seek medical assistance for chronic\nphysical complaints than men [10].\nThe following steps are suggested when making a basic diagno-\nsis:\n\" Completion of a pain profile or a regional pain scale by the pa-\ntient\n\" Targeted investigation of additional key symptoms (fatigue,\nsleep disorder)\n\" Complete medical history including history of medication\n\" Complete physical examination (incl. skin, neurological and\northopaedic findings)\nThis basic examination is necessary to exclude rheumatic disease\n(erythrocyte sedimentation rate, C -reactive protein, blood count,\nrheumatic parameters), myopathies (creatinine kinase), hyper-\ncalcaemia (calcium), and hypothyroidism (basal thyroid-stimu-\nlating hormone levels) [6].\nIf there is a suspicion that symptoms have (additional) somatic\ncauses, this will affect subsequent diagnostic tests.\nAs the most common, psychological co-morbidities of FMS are\ndepressive and anxiety disorders, screening for heightened psy-\nchological symptoms (anxiety and depression) is recommended.\nThis can be done using the German version of the Patient Health\nQuestionnaire PHQ-4 [11].\nEndometriosis\n!\nEndometriosis is a clinically relevant and important cause of\nchronic pelvic pain. It is one of the most common gynaecological\nmedical conditions, although there are no reliable data regarding\nits incidence and prevalence in the literature. In Germany, around\n40 000 women are newly diagnosed with endometriosis annu-\nally. The long time (6 years on average) to diagnosis is problem-\natic, as is the associated chronic course of the condition [12].\nHurd et al. proposed 3 criteria which would indicate that endo-\nmetriosis was the cause of chronic pelvic pain: 1. pain occurs cy-\nclically; 2. surgical confirmation; and 3. medication or surgical\nDas Basislabor dient dem Ausschluss von rheumatischen Erkrankun-\ngen (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C -reaktives Protein, kleines Blut-\nbild, Rheumaparameter), Muskelerkrankungen (Kreatininkinase),\nHyperkälzämie (Kalzium) und einer Hypothyreose (Thyreoidea-sti-\nmulierendes Hormon basal) [6].\nBesteht der Verdacht auf somatische (Mit-)Ursachen der Symptoma-\ntik, ist die weitere Diagnostik davon abhängig.\nDa die häufigsten komorbiden seelischen Störungen beim FMS de-\npressive und Angststörungen sind, wird ein Screening auf vermehrte\nseelische Symptombelastung (Angst und Depression) empfohlen.\nDies ist z. B. mit der deutschen Version des Patientenfragebogens zur\nGesundheit PHQ-4 [11] möglich.\nEndometriose\n!\nDie Endometriose ist eine klinisch relevante und wichtige Ursache für\nchronischen Unterbauchschmerz. Sie gilt als eine der häufigsten gy-\nnäkologischen Erkrankungen, wobei verlässliche Angaben zur Inzi-\ndenz und Prävalenz in der Literatur fehlen. In Deutschland wird von\netwa 40 000 Neuerkrankungen pro Jahr ausgegangen. Problematisch\nsind auch das lange im Durchschnitt 6 Jahre betragende Intervall bis\nzur Diagnosestellung und der damit verbundene chronische Verlauf\n[12]. Hurd et al. postulierten 3 Kriterien, nach denen angenommen\nwerden kann, dass ein chronischer, pelviner Schmerz durch Endome-\ntriose verursacht wird: 1. der Schmerz tritt zyklisch auf, 2. es ist eine\noperative Bestätigung erfolgt und 3. durch eine medikamentöse und/\noder chirurgische Therapie wird eine anhaltende Besserung erzielt\n[13]. Fast jede Frau mit symptomatischer Endometriose leidet unter\nmehr oder weniger schwerer Dysmenorrhö. Wenn dieses Kardinal-\nsymptom fehlt, sollten andere Differenzialdiagnosen des Unter-\nbauchschmerzes bedacht werden [14]. Es gibt außerdem epidemiolo-\ngische Untersuchungen, die auf eine Assoziation der Endometriose\nmit anderen chronischen Schmerzerkrankungen wie Migräne und\nchronischem Reizdarmsyndrom hinweisen [15 – 17, 22– 24].\nTherapie chronischer Schmerzsyndrome\nin der Gynäkologie unter psychosomatischen\nGesichtspunkten\n!\nBei der Endometriose ist der Gynäkologe dafür prädestiniert, in der\nTherapie die Funktion des „Therapielotsen“ zu übernehmen. Meist\nbesteht eine über Jahre gewachsene Arzt-Patientinnen-Beziehung,\ndie eine gute Basis für die Therapiekoordination darstellt. Für das\nFMS gibt es diese Funktion nicht, sodass sich hier eher anbietet, dass\ndie Behandlungskoordination in Händen eines Arztes liegt, der die\nnotwendigen Kenntnisse und Erfahrungen zur Behandlung eines\nFMS hat [6, 25].\nAuch wenn es dafür wenig wissenschaftliche Evidenz gibt, ist eine ge-\nlassene, empathische, aktiv-stützende, symptom- und bewältigungs-\norientierte Grundhaltung hilfreich, um zunächst eine tragfähige,\npartnerschaftliche Arbeitsbeziehung aufzubauen [10]. Die Arzt-Pa-\ntientinnen-Beziehung wird vor allem bei schwereren Verläufen von\nbeiden Seiten oft als schwierig erlebt, vonseiten des Behandelnden\nz. B. weil er seine Expertise infrage gestellt sieht, seitens der Patientin\nz. B. wegen verminderter Zufriedenheit mit der Behandlung. Eigene\nunangenehme Gefühle des Behandlers (Gegenübertragung) in Bezug\nauf die Patientin sowie eigene dysfunktionale Motive und Verhaltens-\nmuster können aber kritisch reflektiert und ggf. therapeutisch ge-\nnutzt werden.\n1094\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nGebFra Science\n\n\ntherapy results in longer term improvement [13]. Almost every\nwoman with symptomatic endometriosis has more or less severe\ndysmenorrhoea. If this cardinal symptom is not present, other\npotential causes should be considered in the differential diagno-\nsis of pelvic pain [14]. Some epidemiological investigations have\nsuggested an association between endometriosis and other\nchronic pain disorders such as migraine and chronic irritable\nbowel syndrome [15– 17, 22– 24].\nPsychosomatic Factors Affecting the Therapy\nof Chronic Pain Syndrome in Gynaecological Practice\n!\nIn the treatment of endometriosis, gynaecologists are predes-\ntined for the role of therapy “guide”. Often the relationship be-\ntween physician and patient has developed over several years,\nwhich offers a good basis for coordinating therapy. There is no\nsuch role for FMS, so the obvious course in this case would be to\nplace the coordination of treatment in the hands of a physician\nwith the necessary specialist knowledge and experience of treat-\ning FMS [6, 25].\nAlthough there is not much scientific evidence for this, a calm,\nempathetic approach which offers active support and focuses on\nsymptoms and on how to deal with them is helpful to create an\ninitial stable working relationship [10]. The relationship between\nphysician and patient is often experienced by both parties as dif-\nficult, particularly when the course of the disorder is unfavoura-\nble; the physician may feel that his expertise is being challenged,\nwhile the patient may be dissatisfied with the treatment she has\nreceived. In this case, the physician needs to critically reflect on\nhis or her problematic feelings towards the patient (counter-\ntransference) and the dysfunctional motives and patterns of be-\nhaviour can be critically evaluated and possibly even used in\ntherapy.\nTypically, the following emotions may be triggered in the physi-\ncian [10]:\n\" helplessness, uncertainty, perplexity, failure\n\" the feeling of first being idealised, then devalued,\n\" pressure to make decisions, feeling of having been deceived,\nwish to expose the other; feeling oneself under pressure\n\" power struggle, feeling of powerlessness, manipulation\n\" boredom, impatience, disappointment, anger, annoyance;\nfrustration; rejection of the patient; wish to avoid the patient\n\" disappointment\nTherapeutic goals\nIn gynaecological practice, the following main goals can be\nachieved:\n\" improvement of the patient ʼs quality of life\n\" preventing the disorder from becoming chronic and the pa-\ntient from harming herself, e.g. through extensive avoidance\nbehaviour or iatrogenically through repeated diagnostics und\nrisky therapies\n\" providing support if the pain has become chronic\n\" expanding the patient ʼs explanatory model to include biopsy-\nchosocial factors and ways of coping\n\" motivating the patient to have psychotherapy with referral for\nspecialised psychotherapy if the indications are present [10]\nExamples of communicating therapeutic goals are given in\nl\n\" Table 2.\nTypischerweise werden folgende Gefühle beim Behandler ausgelöst\n[10]:\n\" Hilflosigkeit, Unsicherheit, Ratlosigkeit, Scheitern\n\" Gefühl, erst idealisiert, dann entwertet zu werden\n\" Entscheidungsdruck, Getäuscht-Fühlen, Entlarven-Wollen; sich\nunter Druck gesetzt fühlen\n\" Machtkampf, Ohnmachtserleben, Manipulation\n\" Langeweile, Ungeduld, Enttäuschung, Wut, Ärger; Frustration; Ab-\nlehnung der Patientin; Wunsch, sich zu entziehen\n\" Enttäuschung\nTherapieziele\nAls Therapieziele kommen in der gynäkologischen Praxis vor allem\nfolgende Punkte in Betracht:\n\" Verbesserung der Lebensqualität\n\" Verhinderung von Chronifizierung und Selbstschädigung, z. B.\ndurch ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten oder iatro-\ngen durch repetitive Diagnostik und riskante Therapien\n\" Begleitung bei eingetretener Chronifizierung\n\" Erweiterung des Erklärungsmodells des Patienten hin zu einem\nbiopsychosozialen Modell und seiner Bewältigungsmöglichkeiten\n\" Motivation und Überweisung zu einer Fachpsychotherapie bzw.\nfachbezogenen Psychotherapie, falls die Indikation hierfür gegeben\nist [10]\nBeispiele für die Kommunikation der Therapieziele sind in l\n\" Tab. 2\naufgeführt.\nJe eindeutiger kommuniziert wird, umso besser wird die Fähigkeit\nzur Selbststeuerung und damit die Selbstwirksamkeit der Patientin-\nnen unterstützt [18] ( l\n\" Tab. 3).\nBasistherapie\n!\nDer Versorgung in der gynäkologischen Praxis kommt eine besondere\nBedeutung zu. Bereits in der Frühphase einer chronischen Schmerz-\nerkrankung hilft ein angemessener Umgang, einen ungünstigen Ver-\nlauf durch iatrogene Faktoren zu verhindern [19]. Oft besteht auch\nder Wunsch der Patientin darin, von ihrem Gynäkologen behandelt\nzu werden und nicht weiter überwiesen zu werden [20]. Zur Anwen-\ndung gelangt in dieser Behandlungsphase vor allem die Psychosoma-\ntische Grundversorgung.\nAls zentrales Therapiekonzept bei schweren Verläufen gilt die multi-\nmodale Schmerztherapie, sie erfordert eine interdisziplinäre Diag-\nnostik durch mindestens 2 Fachdisziplinen (obligatorisch eine psy-\nTable 2 Therapeutic goals [10]:\n\" need to be decided\non together\n“Even if we have to assume that the complaint\nwill not disappear quickly or entirely, is there\nsomething that could nevertheless increase the\nquality of your life and make your life more worth\nliving?”\n“What do you think could be an important result\nof treatment for you?”\n\" need to be stepwise “You said that you used to be so optimistic: could\nyou imagine one of the goals being the improve-\nment and lightening of your mood? So that you\nwould be able to take up your hobby again?”\n\" should seize on\npronounced anxiety\nrelated to the\npatientʼs health\n“Would it help if you no longer had to fear that\nyour complaint might have a serious underlying\ncause?”\n1095\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nReview\n\n\nThe clearer the communication, the more this will foster the pa-\ntientʼs capacity to control processes herself and the patient ʼs self-\nefficacy [18] ( l\" Table 3).\nPrimary Therapy\n!\nFirst-line therapy is particularly important in gynaecological\npractice. Appropriate treatment in the early stage of a chronic\npain syndrome can help prevent a subsequent unfavourable\ncourse due to iatrogenic factors [19]. Often patients prefer to be\ntreated by their own gynaecologists and not referred to other\nphysicians [20]. At this stage, treatment generally consists of psy-\nchosomatic primary care.\nMultimodal pain therapy is a central therapy concept for disor-\nders which take a severe course; it requires interdisciplinary di-\nagnostics with the involvement of at least 2 medical specialties (it\nis mandatory that one of them is a psychiatric, psychosomatic or\npsychological specialty), and treatment includes the simulta-\nneous use of at least 3 of the following active therapies under\nmedical supervision: psychotherapy, special physiotherapy, re-\nlaxation training, ergotherapy, medical training therapy, sensori-\nmotor training, workplace training, art or music therapy or other\nexercise therapies. Therapy must additionally include a review of\nthe course of treatment using a standardised therapeutic assess-\nment and discussion of the patient ʼs progress by an interdiscipli-\nnary team [21].\nActive listening techniques should be used in discussions with\nthe patient (see l\n\" Table 4).\nA review of the findings with the patient is pivotal as this discus-\nsion is held at a key time between diagnosis and therapy. When\ntalking with patients, physicians should use language which is\nunderstood by the patient. The patient ʼs complaints should be\ndiscussed and her experience validated through reconfirmation\n(“normalisation”), which may help calm the patient. Here again,\nit can be useful to take up metaphors used by the patient herself\nand to be aware of the “vicious circle ” model for interpersonal\ncommunication of Friedemann Schulz von Thun and of stress\nchiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) und ist\ndurch die gleichzeitige Anwendung von mindestens 3 der folgenden\naktiven Therapieverfahren unter ärztlicher Behandlungsleitung defi-\nniert: Psychotherapie, spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfah-\nren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches\nTraining, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sons-\ntige übende Therapien. Sie umfasst weiter die Überprüfung des Be-\nhandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches As-\nsessment mit interdisziplinärer Teambesprechung [21].\nIn der Gesprächsführung sollte das aktive Zuhören praktiziert wer-\nden (siehe l\n\" Tab. 4).\nBefundbesprechungen sind Schlüsselstellen am Übergang von Diag-\nnostik zur Therapie. Sie sollten in verständlicher Sprache erfolgen.\nDie Beschwerden sollten im Sinne einer Rückversicherung ( „Norma-\nlisierung“) erklärt werden und die Patientin beruhigen. Auch hier ist\nes nützlich, Metaphern der Patientin aufzugreifen oder Teufelskreis-\nModelle oder Modelle der Stressphysiologie einzusetzen. Nützlich\nkann auch der Hinweis sein, dass die Patientin mit ihren Beschwer-\nden und Erfahrungen nicht alleine ist [10].\nSchwere Verläufe\n!\nEs gibt Indikatoren, die auf einen schwereren Verlauf hinweisen. Die-\nse sind:\n\" mehrere Beschwerden\n\" häufige bzw. anhaltende Beschwerden (mit seltenen beschwerde-\nfreien Intervallen)\n\" relevante psychosoziale Belastungsfaktoren, z. B. chronische Kon-\nflikte am Arbeitsplatz oder in der Familie\n\" relevante psychische Komorbidität, z. B. Depression, Angst, Sucht\n\" dysfunktionale Krankheitsannahmen, z. B. katastrophisierendes\nDenken, starke gesundheitsbezogene Ängste und dysfunktionale\nVerhaltensweisen, z. B. hohe Inanspruchnahme, Schon- und Ver-\nmeidungsverhalten\n\" starke funktionelle Beeinträchtigung, z. B. deutlich reduzierte\nFunktionsfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug, körper-\nliche Dekonditionierung\n\" Arzt-Patientin-Beziehung von beiden Seiten als „schwierig“ erlebt\nTable 3 Examples of phrasing showing the physician ʼs basic empathy [10].\nCommunicate confidence “At present there are no indications showing any serious physical underlying cause of your pain.”\nPut high expectations and demands into perspective “In my experience, you should not tackle too much in one go. Let us move forward step by step\nin many small steps.”\nCommunicate openness with regard to diagnostic\nand therapeutic decisions\n“We need to do this laparoscopic investigation because…”\n“I expect the findings to be unremarkable, that means …”\nDo not focus only on medical topics but inquire\ninto psychosocial aspects\n“One aspect we should not lose sight of, in addition to the physical findings, is the question\nof how you are managing to cope in your daily life with all the pain.”\nInquire about psychosocial aspects which could be\nrelevant for the symptoms\n“Many of my patients with similar symptoms to yours have told me that these symptoms tended to\nworsen when they were under stress or had a lot on their plate; would you say this is also true for you?”\nDo not lose sight of physical aspects “Recently we were able to identify some stressors in your life and you have started to focus\nmore on your own needs. How has the physical aspect of things progressed in the meantime?”\nDo not attempt to deny the patientʼs real suffering;\ninstead, ask about the patientʼs subjective ideas\nabout her disease\n“I can see that you are really suffering with these stomach pains. I have heard that you have been\nsuffering for a long time. You have probably often thought about where your symptoms come from.\nWhat are your conjectures?”\nDo not accept the patientʼs own explanations\ntoo quickly and uncritically\n“I can really understand why you came to that conclusion. But I think it is still too early to say\nwhat the cause could be.”\n“In my experience, there is usually not a single cause; often several causes come together.”\nShow commitment and engagement\n(and keep promises!)\n“I will be contacting my colleague to discuss your case.”\n“I will look into the options and find out more before our next appointment.”\nDo not give in to the impulse to take action\n(too) quickly\n“Let us not jump the gun here.”\n“We need to take the time to monitor your progress over the next few weeks.”\n1096\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nGebFra Science\n\n\nphysiology models. Indicating to the patient that she is not alone\nwith her complaints and experiences can also be useful [10].\nSerious Course\n!\nThere are some indications which suggest when a syndrome will\ntake a serious course. Indicators include:\n\" the existence of several complaints\n\" frequent or persistent complaints (with rare pain-free inter-\nvals)\n\" relevant psychosocial stressors, e.g. chronic conflicts at work or\nin the family\n\" relevant psychological co-morbidities, e.g. depression, anxiety,\naddiction\n\" dysfunctional assumptions regarding the syndrome, e.g. cata-\nstrophising thinking, severe anxiety relating to health, and\ndysfunctional behaviour, e.g. high demands, avoidance behav-\niour\n\" severe functional impairment, e.g. significantly reduced func -\ntional capacity, incapacity for work, social withdrawal, physical\ndeconditioning\n\" relationship between physician and patient considered “diffi-\ncult” by both sides\nPsychotherapeutic co-treatment is an important element of ther-\napy when treating severe syndromes and should be initiated\nearly on. In these cases it is useful to develop a good communica-\ntion with other clinics, physicians and healthcare providers who\nhave previously treated the patient or are currently treating her,\nnot least to avoid multiple diagnoses and treatments. It is useful\nto build up and maintain a personal network with other\ncaregivers treating the patient (specialist in internal medicine,\nneurologist/psychiatrist/psychologist, physiotherapist, psycho-\ntherapist, orthopaedist, etc.). Such a network will make it easier\nto coordinate and implement the joint patient care concept.\nPsychotherapeutic treatment for FMS is recommended if the fol-\nlowing combination of factors is present [6]:\n\" maladaptive coping strategies (e.g. catastrophising, inappro-\npriate physical avoidance behaviour or dysfunctional coping\nmechanisms) and/or\n\" relevant impact on symptoms by everyday stressors and/or\n\" interpersonal problems and/or\n\" co-morbid psychological disorder\nRecommended evidence-based methods include relaxation ther-\napy and cognitive behavioural therapy combined with aerobic\ntraining as part of a multimodal concept. The data on all other\ntypes of psychotherapy is insufficient to be able to state whether\nthey are effective or not [6]. It is not always easy to motivate a pa-\ntient for psychotherapy, and motivation must be regarded as an\nimportant interim goal of treatment.\nMedication for pain relief and to treat psychological complaints\nshould only be given after the benefits and risks have been criti-\ncally weighed up; medication should only be given for a limited\nperiod of time, and its use, i.e., the alleviation of symptoms, must\nbe properly explained to the patient prior to prescribing the\nmedication.\nIn every therapy, regular evaluation is important. If a therapy\ndoes not result in any subjective improvement of symptoms, it\nshould be discontinued. For psychotherapeutic therapies we rec -\nommend a re-evaluation every 3 months [6].\nAls wesentliches Therapieelement sollte bei schwereren Verläufen\nfrühzeitig eine psychotherapeutische Mitbehandlung erfolgen. Be-\nsonders für diese Fälle ist es sinnvoll, eine gute Kooperation mit\nVor-/Mitbehandlern und Kliniken aufzubauen, nicht zuletzt, um un-\nnötige Mehrfachdiagnostik und ‑behandlung zu verhindern. Mit den\nhäufig beteiligten Kooperationspartnern (Internist, Neurologe/Ner-\nvenarzt/Psychiater, Physiotherapeut, Psychotherapeut, Orthopäde\netc.) sollte ein persönliches Netzwerk aufgebaut und gepflegt wer-\nden. Innerhalb dieser Netzwerke kann die Abstimmung eines ge-\nmeinsamen Versorgungskonzepts einfacher umgesetzt werden.\nEine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden\nklinischen Konstellationen empfohlen [6]:\n\" maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unan-\ngemessenes körperliches Vermeidungsverhalten bzw. dysfunktio-\nnale Durchhaltestrategien) und/oder\n\" relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/\noder\n\" interpersonelle Probleme und/oder\n\" komorbide psychische Störungen\nAls evidenzbasierte Methoden werden Entspannungsverfahren so-\nwie kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Trai-\nning im Rahmen eines multimodalen Konzepts empfohlen. Für alle\nanderen Psychotherapieformen gilt, dass die Datenlage nicht ausrei-\nchend ist, um diese als wirksam zu klassifizieren [6]. Die Motivation\nzur Psychotherapie ist nicht immer leicht zu erreichen und als wich-\ntiges Zwischenziel im Behandlungsverlauf anzusehen.\nMedikamente zur Schmerzlinderung und zur Behandlung psy-\nchischer Beschwerden sollten nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwä-\ngung und nur dann eingesetzt werden, wenn die Einnahme zeitlich\nbegrenzt ist und ihr Ziel, also die Symptomlinderung, der Patientin\nangemessen erklärt wird.\nBei jeder Therapie ist es wichtig, dass ihr Nutzen regelmäßig evaluiert\nwird. Bringt eine Therapie keine subjektive Verbesserung der Symp-\ntomatik, sollte sie nicht fortgeführt werden. Für psychotherapeuti-\nsche Verfahren wird eine Evaluation alle 3 Monate empfohlen [6].\nFazit für die Praxis\n!\n\" Chronische Schmerzsyndrome sind häufig vorgetragene Be-\nschwerdebilder in der gynäkologischen Praxis.\n\" Die Basistherapie sollte in der gynäkologischen Praxis angesiedelt\nsein und im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung\nstattfinden.\n\" Netzwerkbildung bei der Behandlung ist sinnvoll.\nTable 4 Examples of active listening [10].\nSummarising “I understand you to mean that …”\n“I would summarise this as follows …”\n“Did I understand you correctly that … ?”\n“If I try to imagine that for myself,\nthen this means that …”\nPrefacing a change\nof topic or interruption\n“Excuse me for interrupting you at this point …”\n“Just a minute, there is something I would like\nto ask…”\n“Our time is almost up, therefore …”\n“There is something I would still like to know …”\nSignalling willingness\nto work together\n“Do you find it difficult to talk about it?”\n“Of course, it is not an easy topic to discuss.”\n1097\nSiedentopf F Chronic Pain Syndromes … Geburtsh Frauenheilk 2012; 72: 1092 –1098\nReview\n\n\nConclusions\n!\n\" Chronic pain syndrome is a common clinical picture in gynae-\ncological practice.\n\" Primary therapy should start with the gynaecologist and must\ninclude basic psychosomatic care.\n\" Creation of a network of caregivers is useful to improve patient\ncare.\nConflict of Interest\n!\nNone.\nReferences\n1 Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Ge-\nburtshilfe (DGPFG), Hrsg. 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