Clinical-morphological features of lobular, nodular and diffuse forms of adenomyosis

Full Text Аденомиоз остается актуальной проблемой медицины в связи с ростом заболеваемости, трудностью диагностики и отсутствием ясности в понимании его патогенеза. Аденомиоз в настоящее время рассматривается как опухолеподобное состояние, при котором железы эндометриального типа с окружающей их цитогенной стромой располагаются в миометрии, при этом окружающий миометрий подвергается гиперплазии и гипертрофии, что приводит к увеличению матки [1]. Различают 4 степени аденомиоза в зависимости от глубины распространения патологического процесса в толщу миометрия, а также 3 клинико-морфологические формы - очаговый, диффузный и узловой аденомиоз. При этом разные авторы часто используют и различную терминологию [2, 3]. Несмотря на большое количество исследований, остаются неясными следующие вопросы: какой патогенез каждой из форм аденомиоза, являются ли они самостоятельными заболеваниями или между ними имеется взаимосвязь. Ответить на эти вопросы можно с помощью комплексного морфологического и молекулярно-биологического исследования аденомиоза с изучением его молекулярного профиля. Цель исследования - изучение клинико-морфологических, иммуногистохимических особенностей и патогенетической взаимосвязи между очаговой, узловой и диффузной формами аденомиоза. Материал и методы Исследован операционный материал удаленных маток и их фрагментов пролиферативной стадии менструального цикла, полученный от 61 женщины, больной аденомиозом и находившейся на лечении в ФГБНУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перина- тологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России в 2011-2013 гг. Возраст больных составил от 28 до 56 лет. Средний возраст 34 года. Всем больным проведены комплексное клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования. Выделены 3 группы пациенток: 16 больных с очаговым аденомиозом (1-я группа), 24 женщины с узловой формой аденомиоза (2-я группа) и 21 с диффузной формой аденомиоза (3-я группа). Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, инструментальное и лабораторное исследования с целью верификации диагноза. Во всех группах женщины получали гормональную терапию по поводу эндометри- оза, которая была отменена за 6 мес до оперативного лечения. Решение об оперативном лечении принимали на основании оценки клинического состояния и отсутствия эффекта от предшествующей терапии. Всем пациенткам было проведено хирургическое лечение. Проведено макро- и микроскопическое исследование кусочков ткани зоны эндометриоидных гетерото- пий, окружающего миометрия и эутотопического эндометрия. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартному протоколу. Использованные антитела: Ki-67, PTEN, ER, PR («DAKO»), p16 («Roshe»). Ставили позитивные и негативные контрольные реакции. Результаты иммуноги- стохимических реакций оценивали в процентах окрашенных клеток, для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов - в процентах по методике Histo-Score. Статистический анализ. В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро-Уилка, сравнительный анализ переменных с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни, ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica для Windows 8.0. Результаты и обсуждение Клинико-лабораторные данные. Симптомы у пациенток с аденомиозом очень неспецифичны и чаще всего представлены нарушениями менструального цикла, такими как скудные кровянистые выделения в виде «мазни» до и после менструации (76,9, 77,1 и 77,3% в 1, 2 и 3-й группах соответственно). Перименструальные и межменструальные кровянистые выделения, обильные, болезненные менструации значительно чаще регистрировали в группе пациенток с очаговой и узловой формами аденомиоза (71,9 и 80,8% соответственно) по сравнению с группой больных с диффузной формой аденомиоза - 54,5% (p < 0,05). Средняя длительность заболевания у обследованных пациенток значительно различалась: в 1-й и 2-й группах она составила 3,4 ± 1,2 года, в 3-й группе - 6,2 ± 1,1 года (p < 0,05). Средняя продолжительность лечения во всех группах исследования составила 8,2 ± 3,4 мес. Большинство пациенток принимали комбинированные оральные контрацептивы. Несколько меньше пациенток лечились гестагенами. У большинства из них на фоне лечения были отмечены регресс симптомов и жалоб, уменьшение болей и менструальной кровопотери. Причем эффективность различных групп препаратов была сопоставима. Однако после прекращения применения препаратов симптомы возобновлялись, в связи с чем пациенток направляли для хирургического лечения в ФГБНУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. На сомнительную и временную эффективность различных методов консервативного лечения указывают многие ученые, занимающиеся этой проблемой [4-7]. В 11 (15%) случаях узловой процесс не был верифицирован при ультразвуковом исследовании. У 12% женщин узловой аденомиоз маскировался за диффузными изменениями в миометрии, а у 2,7% миометрий был описан как структура без патологических изменений. Таким образом, у 1/3 пациенток с узловой формой аденомиоза диагноз не был подтвержден на доопераци- онном этапе. У 26,7% больных диагноз впоследствии был уточнен при магнитно-резонансной томографии, у 4% узловой аденомиоз стал случайной находкой во время операции. Морфологические особенности форм аденомиоза Макроскопическая характеристика. При очаговом аденомиозе тело матки несколько увеличено в размерах, в миометрии определяется 1 или нескольких участков светло-серого цвета неправильной формы размером 0,5-1,5 см без четких границ. При узловом аденомиозе тело матки увеличено, неправильной формы; в толще миометрия выявляются округлые образования без четко выраженных границ размером 2-5 см плотной консистенции светло-серого цвета, слоистого или ячеистого вида с наличием «глазков» и кист с геморрагическим содержимым. В 5 случаях узлы адено- миоза имели размытые контуры за счет распространения эндометриоидной ткани в прилежащий миометрий и приобретали черты диффузного аденомиоза. При диффузном аденомиозе тело матки принимает шаровидную или грушевидную форму, значительно увеличено в размерах; стенки матки утолщены (3,5-8 см в нашем исследовании) за счет наличия крупных уплотненных участков белесовато-сероватого цвета без четких границ, ячеисто-волокнистого или губчатого вида с «глазками» и кистами с темно-красной жидкостью. Окружающая эти участки ткань миометрия сдавлена. Микроскопическая характеристика. При очаговом аденомиозе в подслизистом, реже в сосудистом слое миометрия определяются островки эндометриоид- ной ткани, состоящие из одной или нескольких желез, окруженных цитогенной стромой, с признаками пери- фокальной гипертрофии и гиперплазии клеток мио- метрия (рис. 1, а; см. 3-ю полосу обложки). Строение эндометриоидной ткани в 10 случаях соответствовало эндометрию стадии пролиферации, в 2 - гиперпла- стическому эндометрию, в 4 наблюдениях признаки функциональной активности отсутствовали, что позволило нам говорить об активном и неактивном очаговом аденомиозе. При микроскопическом исследовании узловой формы аденомиоза показано, что узел аденомиоза представлен очагами эндометриоидной ткани, окруженными пучками гиперплазированных и гипертрофированных гладкомышечных клеток, в то время как по периферии он окружен нормальными неизмененными миоцитами. (рис. 1, б; см. 3-ю полосу обложки). Эндо- метриоидная ткань в узлах имела различное строение. Определялись очаги со структурой, соответствующей стадиям пролиферации, секреции; очаги с признаками гиперплазии и атрофии эндометриоидной ткани. При диффузном аденомиозе железы эндометриоид- ных гетеротопий располагаются хаотичным образом: по одной и (или) в виде скоплений, окружены эндоме- триоидной стромой, которая в виде септ пронизывает окружающий миометрий (рис. 1, в, г; см. 3-ю полосу обложки). Вокруг эндометриоидной ткани определяет- Оригинальные статьи ся выраженная гиперплазия и гипертрофия миоцитов; гладкомышечные клетки формируют крупные преимущественно концентрически расположенные пучки. В эндометриоидных гетеротопиях и в прилежащем миометрии отмечено нарушение микроциркуляции с явлениями застоя и полнокровия сосудов. Все эндоме- триоидные очаги были расценены как активные. В зависимости от состояния (степени активности) эндометриоидной ткани узлы аденомиоза были определены как активные, неактивные и комбинированные. Активные узлы представлены очагами эндометрио- за пролиферативного или гиперпластического типа. В неактивных узлах аденомиоза железистый и стро- мальный компоненты эндометриоидной ткани имели признаки атрофии. При комбинированном варианте узел содержал как активные, так и неактивные очаги эндометриоидной ткани. Таким образом, при очаговой форме аденомиоза 75% составили активные очаги и 25% - неактивные, при узловой форме 60% - активные, 20% - неактивные и 20% - комбинированные, при диффузной форме все очаги были расценены как активные. Иммуногистохимическая характеристика Экспрессия эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов. При оценке гормонального статуса уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эпителиальных и стромальных клетках эндоме- триоидных гетеротопий при всех формах аденомиоза был ниже, чем в эутопическом эндометрии (p < 0,05; рис. 2, а, б). Сравнение экспрессии рецепторов при разных формах аденомиоза показало, что уровень экспрессии и эстрогеновых, и прогестероновых рецепторов как в клетках эпителия и стромы гетеротопий, так и в окружающем миометрии прогрессивно снижается в ряду «очаговый, узловой, диффузный аденомиоз» (p < 0,05). При сравнении показателей экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эуто- пическом эндометрии выявлено снижение экспрессии рецепторов обоих типов во всех структурах у больных с диффузным аденомиозом. Можно предположить, что эндометриоидная ткань становится менее зависимой от гормональной регуляции и эта зависимость продолжает нивелироваться по мере прогрессирования процесса. Индекс соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов составил 1,3, что характерно для пролиферирующего или гиперпластического эндометрия. Экспрессия PTEN. Экспрессия PTEN в эпителии и строме гетеротопий всех форм аденомиоза была ниже, чем в эутопическом эндометрии (p < 0,05; рис. 2, в). При диффузном аденомиозе уровень экспрессии PTEN в стромальных и эпителиальных клетках гете- ротопий и в прилежащем миометрии был достоверно ниже, чем при очаговой и узловой формах аденомиоза (p < 0,05). Потеря PTEN клетками эндометриоидных гетеротопий говорит о нарушении процессов регуляции клеточного деления и апоптоза и обусловливает риск канцерогенеза. 100-, 9080706050403020100- % 35-, 302520151050- Эп Стр Эндометрий гетеротопии Эп Стр Эндометрий гетеротопии Эп Стр Эутопический эндометрий Эп Стр Эутопический эндометрий Ki-67, % PTEN, % Щ 1-я группа Щ 2-я группа ^ 3-я группа Рис. 2. Молекулярный профиль очагового, узлового и диффузного аденомиоза и эутопического эндометрия: а - экспрессия эстрогеновых рецепторов; б - экспрессия прогестероновых рецепторов; в - экспрессия PTEN; г - экспрессия Ki-67. Эп - эпителиальные клетки; Стр - стромальные клетки; ER - эстрогеновые рецепторы; PR - прогестероновые рецепторы. Экспрессия Ki-67%. Уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в эпителии и строме эутопическо- го эндометрия был более высокий, чем в эпителии и строме эндометриоидных гетеротопий всех форм аденомиоза (p < 0,05). Оценка экспрессии маркера Ki-67 выявила, что его уровень в эпителии гетеротопий и прилежащем миометрии был одинаковым при всех формах аденомиоза. В то же время различия по экспрессии маркера обнаружены в строме эндометриоидных гете- ротопий: наиболее высокий уровень экспрессии отмечался при диффузной форме по сравнению с узловой и очаговой (p < 0,05; рис. 2, г). Можно предположить, что диффузная форма является результатом прогрессирования узловой и очаговой форм аденомиоза. Данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования показали, что очаговая, узловая и диффузная формы аденомиоза в целом не различаются по клиническим проявлениям и ответам на консервативную терапию. Однако нами было отмечено, что ультразвуковое исследование при диффузной форме аденомиоза более информативно, чем при узловой, и позволяет правильно верифицировать патологическое состояние более чем в 90% случаев. В результате иммуногистохимического исследования отмечена четкая тенденция к снижению экспрессии ER и PR в очагах аденомиоза, что наиболее выражено при диффузной форме аденомиоза по сравнению с узловой и очаговой, что указывает на приобретение очагами эндометриоидных гетеротопий некоторой автономности роста, отчасти независимой от эндокринного влияния. Сходные изменения в гетеротопических очагах аденомиоза отметила и группа ученых из Великобритании [8]. При этом экспрессия маркера пролиферации Ki-67 увеличивается в строме гетеротопий от очаговой, узловой к диффузной форме аденомиоза. Во всех исследованных структурах очагового, узлового и диффузного аденомиоза выявлено достоверное снижение экспрессии антионкогена PTEN. Известно, что фосфатаза PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10) подавляет рост опухоли, регулирует процессы клеточного деления и апоптоза. Потеря функции PTEN делает клетки менее чувствительными ко многим апоптогенным стимулам и ведет к стимуляции клеточной пролиферации. Кроме того, по данным ряда исследований, PTEN участвует в регуляции адгезии и миграции клеток [9, 10]. Мутации и деле- ции кодирующего гена PTEN, приводящие к снижению его экспрессии и активности, обнаруживают во многих опухолях человека, в том числе новообразованиях женской репродуктивной системы, в связи с чем в настоящее время многие исследователи рассматривают белок PTEN в качестве одного из наиболее достоверных молекулярных маркеров раннего канцерогенеза [10]. ^гласно мнению H. Cakmak и соавт., фосфатаза PTEN и (или) кодирующий данный фермент ген являются чрезвычайно перспективными и многообещающими молекулярными мишенями в таргетной терапии гиперпластических заболеваний репродуктивных органов (гиперплазия эндометрия, генитальный эндоме- триоз) и профилактике рака эндометрия [11]. В нашем исследовании показано, что у больных с диффузной формой аденомиоза по сравнению с пациентками с узловой и очаговой формами аденомиоза происходит значительное снижение активности антионкогена PTEN, наиболее выраженное в эпителии гетеротопий (в 10 раз). При этом в тканях всех форм аденомиоза экспрессия PTEN снижена по сравнению с тканями эутопического эндометрия. Учитывая функции этого белка, можно прийти к заключению, что в патогенезе аденомиоза играет роль не столько избыточная пролиферация ткани эндометрия, сколько нарушение процесса апоптоза. Прогрессивное снижение уровня экспрессии гена PTEN, а также прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ряду: эндометрий - очаговый аденомиоз - узловой аденомиоз - диффузный аде- номиоз позволяет выдвинуть предположение о стадийности патологического процесса, когда первым этапом в развитии заболевания является очаговый аденомиоз, который в последующем трансформируется в узловой и диффузный. Можно предположить, что формирование узлового аденомиоза происходит при экспансивном характере роста единичного эндометриоидного очага, в то время как диффузный аденомиоз может формироваться двумя путями: при прогрессировании узлового адено- миоза или более агрессивном, инфильтративном росте одного или нескольких фокусов очагового аденомиоза. Таким образом, представляется возможным рассматривать очаговую, узловую и диффузную формы аденомиоза как формы-фазы аденомиоза, при этом по гистологическим характеристикам и по изменению иммуногистохимических маркеров очаговая и узловая формы могут предшествовать диффузной форме адено- миоза, что также подтверждается обнаружением сочетания всех этих форм. При этом можно предположить, что диффузная форма аденомиоза обладает наиболее высоким потенциалом роста. Заключение Проведенное исследование позволяет поставить вопрос о месте аденомиоза (эндометриоза) среди общепатологических процессов. С одной стороны, это гетеротопия, происхождение которой до сих пор не установлено и, возможно, связано со стволовыми эндометриальными клетками, но с другой - очаги аде- номиоза и эндометриоза обладают способностью к инвазивному росту [12, 13], а также приобретают относительную автономность роста, судя по их рецепторному статусу. Кроме того, накопление клеток за счет снижения процесса старения, а также уменьшение экспрессии гена-супрессора опухоли PTEN сближает эндоме- триоз с опухолью. Все это позволяет думать, что эндометриоз можно рассматривать не только как нозологию, но и как одну из форм общепатологических процессов.About the authors Elena A. Kogan I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Email: [email protected] MD, PhD, DSci., Professor, Head of the Department of pathological anatomy Moscow, 119991, Russian Federation N. B Paramonova I.M. Sechenov First Moscow State Medical UniversityMoscow, 119991, Russian Federation A. A Shklyar Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and PerinatologyMoscow, 117997, Russian Federation N. M Fayzullina Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and PerinatologyMoscow, 117997, Russian Federation L. V Adamyan Academician V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics and Gynecology and PerinatologyMoscow, 117997, Russian Federation

- Кондриков Н.И. Патология матки. М.: Практическая медицина; 2008. - Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. М.: Медицина; 2006. - Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Гаврилова Т.Ю., Адамян Л.В. Дополнительные критерии оценки стадий распространения аденомиоза. Проблемы репродукции. 2006;(3): 47-52. - Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Клинико-генетические аспекты аденомиоза. Акуш. и гин. 1999;(3): 38-43. - Sasa H., Imai K., Suzuki A., Sei K., Makimura N., Furuya K. Comparison of low-dose dienogest with low-dose danazol for longterm treatment of adenomyosis. Obstetr. and Gynecol. 2014; 123 (Suppl. 1): 97S-8S. - Streuli I., Dubuisson J., Santulli P., de Ziegler D., Batteux F., Chapron C. An update on the pharmacological management of adenomyosis. Expert Opin. Pharmacother. 2014; 6:1-14. - Zhou Y.F. Comprehensive understanding of adenomyosis. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013; 48(4):291-4. - Mehasseb M.K., Panchal R., Taylor A.H., Brown L., Bell S.C., Habiba M. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis. Fertil. And Steril. 2011; 95(7):2228-35, 2235.e1. - Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и мутаторные гены. В кн.: Заридзе Д.Г., ред. Канцерогенез. М.: Научный мир; 2000: 75-96. - Grunwald V., DeGraffenried L., Russel D. et al. Inhibitors of mTOR reverse doxorubicin resistance conferred by PTEN status in prostate cancer cells. Cancer Res. 2002; 62: 6141-5. - Cakmak H., Guzeloglu-Kayisli O., Kayisli U.A., Arici A. Immuneendocrine interactions in endometriosis. Front. in Biosc. 2009; El: 429-43. - Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Демура Т.А., Файзуллина Н.М., Овакимян А.С., Адамян Л.В. Морфологический субстрат и патогенетические механизмы синдрома тазовой боли при эндометриозе. Арх. пат. 2014; 76 (6): 37-43. - Коган Е.А., Парамонова Н.Б., Низяева Н.В., Ежова Л.С., Файзуллина Н.М. Механизмы и пути генерализации эндометриоидной болезни. В кн.: Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. М.; 2013 326-8.