LE CAS CLINIQUE DU MOIS Cas rare d'endométriose urétérale neuf ans après une hystérectomie

Rev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx 1 OBSERV ATI ON CLINIQUE La patiente de 39 ans est adressée en consul - tation d’urologie pour une dilatation urété - rale gauche découverte lors d’une échographie abdominale réalisée dans un contexte de gène lombaire bilatérale, accompagnée d’une infec - tion urinaire traitée par Ciprofloxacine. Afin d’exclure une origine néoplasique, une cytologie urinaire a été réalisée et s’est avérée négative. Le CA 125 est également normal (13,2 U/ml). Une urétéroscopie diagnostique et une urété - rographie confirment une courte sténose serrée extrinsèque sans lésion endoluminale du bas uretère gauche, levée au passage de l’urétéros - cope (fig. 1) . Une sonde JJ est mise en place, soulageant la symptomatologie lombaire de la patiente. La résonance magnétique nucléaire (RMN) de contrôle réalisée quinze jours plus tard montre une sonde JJ bien en place, un élargis - sement de l’uretère gauche à son entrée dans le petit bassin, ainsi qu’une structure complexe kystique de 2,7 cm sur 0,8 cm. Celle-ci se trouve en contact avec la partie antérieure de l’uretère gauche, rétréci à cet endroit et présentant un épaississement asymétrique de sa paroi, proba - blement dû à une obstruction et à une inflamma- tion secondaire. Aucun argument ne plaide en faveur d’une endométriose (fig. 2-4). On note cependant, dans les antécédents de cette patiente, une hystérectomie radiale totale réalisée neuf ans plus tôt pour d’importantes lésions d’endométriose. Vu son jeune âge, la patiente a bénéficié depuis lors d’un traitement substitutif de la ménopause à base d’oestro - gènes seuls. Lors de l’examen gynécologique, un nodule postérieur probablement endométrio - sique de +/- 2,5 cm est détecté. Il est décidé de procéder à une laparoscopie exploratrice assistée du robot chirurgical. De nouveau, aucune lésion caractéristique d’endo - métriose n’est visualisée. Une adhésiolyse sig - moïdo-vaginale, une urétérolyse avec libération complète de l’uretère gauche et l’exérèse d’un nodule fibrotique sans ouverture vaginale ont été réalisés (fig. 5). L ’analyse anatomopatholo - gique de la pièce d’exérèse péri-urétérale gauche confirme la nature endométriosique de celle-ci. Les suites opératoires sont marquées au 6 ème jour par une pyrexie dans un contexte de pyé - lonéphrite à E. Coli, d’évolution favorable sous LE CAS CLINIQUE DU MOIS Cas rare d’endométriose urétérale neuf ans après une hystérectomie I.  BAWIN  (1),  E.  TROISFONTAINES  (2),  M.  NISOLLE  (3) (1)  Etudiante,  Université  de  Liège. (2)  Urologue,  CHR  Citadelle,  Liège. (3)   Chef   de   service,   Service   de   Gynécologie-­Obsté-­ trique,  Université  de  Liège,  CHR  Citadelle,  Liège. RESUME : L ’endométriose urétérale est une entité rare ;elle l’est plus encore lorsqu’elle survient en période post-ménopau- sique. Pathologie sévère, elle peut engendrer un phénomène obstructif menant à une urétérohydronéphrose, voire à la perte progressive et souvent silencieuse de la fonction rénale. La symptomatologie, lorsqu’elle est présente, est en effet variable et peu spécifique, rendant le diagnostic pré-opératoire difficile. Le traitement est chirurgical et a pour but la levée de l’obstacle afin de préserver la fonction rénale. Nous rapportons le cas d’une patiente de 39 ans, ayant bénéficié d’une hystérectomie pour endométriose neuf années auparavant, chez laquelle une récidive sous forme d’endométriose urétérale a été révélée par une urétérohydronéphrose. Une urétérolyse par laparoscopie assistée du robot chirurgical a permis l’exérèse complète de la lésion et la libération de l’uretère. La patiente n’a présenté aucune récidive d’urétérohydronéphrose aux contrôles écho - graphiques réalisés lors des 5ème et 9ème mois post-opératoires. MOTS-CLÉS : Endométriose   -­   Endométriose   urétérale   -­     Urétérohydronéphrose  -­  Urétérolyse  -­  Chirurgie  robotique RARE CASE OF URETERAL ENDOMETRIOSIS NINE YEARS AFTER HYSTERECTOMY SUMMARY : Ureteral endometriosis is a rare entity, espe- cially when it occurs in the postmenopausal period. In certain circumstances, this severe disease can cause obstruction, leading to ureterohydronephrosis and, finally, to a progressive and often silent loss of renal function. The symptomatology is variable and non specific, making pre - operative diagnosis difficult. The treatment is mainly surgical. Its aim is the relief of obstruction to preserve the renal function. We report the case of a 39 year old patient , hysterect- omised for endometriosis nine years earlier, who developed a recurrence demonstrated by u reteral endometriosis and revealed by u r e t e r o h y d r o n e p h r o s i s . Robot-assisted lapa - roscopic ureterolysis allowed a complete resection of the lesion and resolved the obstruction . No recurrence of ure - terohydronephrosis was found at the fifth and ninth postop- erative month ultrasonographic controls. KEYW ORDS : Endometriosis - Ureteral endometriosis - Ureterohydronephrosis - Ureterolysis - Robot-assisted surgery I. BAWIN ET COLL. Rev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx2 antibiothérapie, mais ayant entraîné une majo - ration de la durée d’hospitalisation. La patiente peut regagner son domicile au 10 ème j o u r p o s t - opératoire. La sonde JJ sera quant à elle ôtée quatre mois plus tard étant donné la régression de l’urétérohydronéphrose. Le suivi se carac - térise par l’absence de récidive de la sympto - matologie et de l’urétérohydronéphrose lors des contrôles échographiques réalisés aux 5 ème et 9 ème mois post-opératoires. Le suivi au long terme sera constitué d’une échographie rénale annuelle. DISCUSSI ON EPIDÉMIOLOGIE L ’endométriose est une pathologie gynécolo- gique qui se définit par la présence de tissu endo- métrial composé de glandes et/ou de stroma, en dehors de la cavité utérine (1). Relativement fréquente chez les femmes en âge de procréer, sa prévalence est estimée à 10-20% dans la population générale alors qu’elle peut atteindre 35-50% dans la population Figure 1. Urétérographie rétrograde – Lésion sténosante de l’uretère gauche avec dilatation en amont. Figure 2. Résonance magnétique (pondération T2) : lésion tissulaire hétéro - gène au contact de l’uretère gauche (flèche). Figure 3. Résonance magnétique (pondération T1, FatSat) : lésion tissulaire hétérogène au contact de l’uretère gauche (flèche), de signal intermédiaire et dont la composante n’est pas franchement hémorragique. Figure 4.– Résonance magnétique (pondération T1, FatSat + Gadolinium) : rehaussement de la lésion tissulaire au contact de l’uretère gauche (flèche) après injection de Gadolinium. Figure 5. Urétérolyse par laparoscopie avec assistance robotisée : visualisa- tion de l’uretère gauche (ug) dilaté en amont d’une portion sténosée (flèche) par du tissu fibrotique, sans lésion d’endométriose visualisée. LE CAS CLINIQUE DU MOIS. ENDOMÉTRIOSE URÉTÉRALE Rev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx 3 des femmes souffrant d’infertilité et plus de 50% en cas de douleurs pelviennes (2). L ’atteinte pelvienne est la plus fréquente et concerne principalement les ovaires (54%), le ligament large (35%), le cul-de-sac de Douglas (35%) et les ligaments utéro-sacrés (8%) (3). La localisation extra-génitale est beaucoup plus rare, particulièrement l’atteinte urétérale dont la prévalence rapportée est < 1% des femmes souf- frant d’endométriose (4). Il semblerait cepen - dant que la prévalence réelle de cette pathologie puisse être sous-estimée, de par la difficulté de poser son diagnostic tant par l’anamnèse que par la clinique, les lésions pouvant passer inaperçues au cours du bilan préopératoire, voire même de la chirurgie. L’ e n d o m é t r i o s e u r é t é r a l e e s t h a b i t u e l l e- ment unilatérale, plus fréquemment rencontrée à gauche et limitée au tiers distal de l’uretère. Deux types principaux de lésions sont observés avec un ratio de 1:4 bien que pouvant coexister chez une même patiente (5). L ’endométriose uré- térale intrinsèque se caractérise par la présence de tissu endométrial ectopique ayant infiltré directement la paroi de l’uretère. Dans l’endo - métriose urétérale extrinsèque, l’infiltration par le tissu endométrial ectopique se limite à l’ad - ventice ou aux tissus environnants (4). Ces deux types peuvent aboutir à une obstruction urété - rale, voire à une urétérohydronéphrose, avec, à terme, une perte fonctionnelle rénale qui peut rester longtemps silencieuse. On retrouve une altération fonctionnelle rénale chez environ 30% des patientes au moment du diagnostic (6). ) Il est donc primordial de diagnostiquer précoce - ment cette pathologie afin d’éviter une atrophie rénale passant souvent inaperçue et pouvant amener à une néphrectomie. PHYSIOP ATHOLOGIE Tout comme les autres localisations de l’en - dométriose profonde, la physiopathologie de l’endométriose urétérale demeure incertaine. La théorie la plus satisfaisante et la plus largement acceptée est celle de la transplantation, proposée par Sampson en 1927, et consiste en une greffe de cellules endométriales ectopiques après reflux de sang menstruel (7). Les oestrogènes, responsables de la croissance et de la différenciation de l’endomètre eutopique, exercent le même rôle au niveau de l’endomètre ectopique. Les lésions involuent donc généra - lement en cas de ménopause physiologique ou chirurgicale. De rares cas d’endométriose uré - térale post-ménopausique sont retrouvés dans la littérature (8). Chez la patiente présentée dans cet article, un traitement hormonal substitutif constitué d’oestrogènes seuls a été instauré après l’hys - térectomie, ce qui peut expliquer une nouvelle croissance des lésions laissées en place après la chirurgie. Le traitement aurait donc dû se com - poser d’une association oestro-progestative afin de minimiser les risques de récidive. SYMPTOMATOLOGIE Cullen (13) a rapporté le premier le cas d’une patiente atteinte d’endométriose urétérale pré - sentant une uropathie obstructive en 1917. Depuis lors, environ 200 cas on été décrits dans la littérature. La présentation clinique de l’endo- métriose urétérale est variable, peu spécifique et, dans la plupart des cas, silencieuse, rendant le diagnostic préopératoire extrêmement diffi - cile (9). On retrouve chez environ un tiers des patientes des symptômes tels que dysménor - rhée, dyspareunie, douleur pelvienne, infertilité, dysurie, pollakiurie, infections urinaires récur - rentes ou douleurs lombaires (10). Certains symptômes peuvent néanmoins orienter vers le site d’implantation des lésions. Ainsi, une atteinte vésicale se caractérise plus fréquemment par un syndrome mictionnel cyclique et de la dysurie. L ’urgenturie et la pol- lakiurie sont alors les plus fréquentes (20%), tandis que l’hématurie cyclique est plus rare. L ’atteinte urétérale est asymptomatique chez près de la moitié des femmes et pourra causer douleurs abdominales et lombaires chez les autres. L ’atteinte rénale, si elle est symptoma - tique, peut également entraîner des douleurs lombaires. L ’hématurie macroscopique, consi - dérée comme un signe d’endométriose urétérale intrinsèque, n’est quant à elle présente que dans 13-18% des cas (11). DIAGNOSTIC Etant donné la corrélation entre la présence de larges lésions d’endométriose au niveau de la cloison recto-vaginale et l’atteinte urétérale, l’exploration clinique demeure primordiale. Il est recommandé de procéder à un toucher vagi - nal à la recherche de nodule d’endométriose dans les culs-de-sac vaginaux postérieurs et antérieurs chez toutes les patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, de dysménor - rhée ou de dyspareunie. En cas de large nodule recto-vaginal, une exploration radiologique doit être réalisée vu le risque d’uropathie obstructive (4). Seuls, une forte suspicion clinique et des arguments iconographiques peuvent donc aider I. BAWIN ET COLL. Rev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx4 au diagnostic précoce d’endométriose urétérale. Ainsi, une étude rapporte une suspicion préo - pératoire d’endométriose urétérale chez seu - lement 40% des patientes (9). Cependant, les techniques d’imagerie telles que l’échographie, l’urographie intraveineuse, l’IRM, l’urétéros - copie et la laparoscopie ont une valeur limitée pour déterminer avec précision l’extension de la maladie et le degré d’infiltration de la paroi urétérale (12). Enfin, la découverte radiologique d’une obstruction pose la question du diagnos - tic différentiel des causes urologiques de sté - nose intrinsèque ou extrinsèque, telles que la lithiase, une anomalie anatomique, un syndrome de jonction, une néoplasie primitive ou métas - tatique, une lymphadénopathie rétropéritonéale, une fibrose rétropéritonéale idiopathique, une séquelle chirurgicale ou un traumatisme. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT Les traitements médicamenteux tels que les agonistes de la GnRH, les progestatifs, les contra- ceptifs oraux oestroprogestatifs monophasiques en continu et le Danazol se sont avérés d’une efficacité limitée chez les patientes souffrant d’endométriose profonde infiltrante, entraînant une amélioration temporaire plutôt qu’une éli - mination définitive de la maladie. Il s’agit donc d’une alternative thérapeutique dite suspensive et non curative. De plus, la fibrose, jugée impor- tante dans tous les types d’endométriose urété - rale, répond peu au traitement hormonal et le taux de récidive n’est pas négligeable (1). La prise en charge de l’uropathie obstructive causée par l’endométriose urétérale fait donc généralement intervenir des techniques chirur - gicales telles que l’urétérolyse et la résection segmentaire avec anastomose ou réimplantation dont le but est l’exérèse complète de l’endomé - triose et de sa composante fibreuse afin de lever l’obstruction au long terme et, ainsi de préserver la fonction rénale. La néphrectomie n’est pro - posée qu’en cas de fonction rénale insuffisante, les possibilités de récupération après chirurgie conservatrice étant très limitées (12). CONCLUSI ON L ’endométriose urétérale est une pathologie rare et sévère, pouvant aboutir à une obstruction de l’uretère, voire, à une urétérohydronéphrose avec à terme une perte fonctionnelle rénale qui peut rester longtemps silencieuse. La sympto - matologie est variable et peu spécifique, rendant le diagnostic préopératoire difficile. De plus, les techniques d’imagerie ont une valeur limitée pour déterminer avec précision l’extension de la maladie et le degré d’infiltration de la paroi urétérale. Le toucher vaginal demeure primor - dial, à la recherche d’un nodule dans les culs-de- sac vaginaux. Le traitement médicamenteux est d’une efficacité limitée chez ces patientes. Le choix du traitement chirurgical optimal est diffi- cile. Il doit, dans tous les cas, viser à la levée de l’obstacle, à préserver la fonction rénale et à évi- ter au maximum la récidive de la maladie en pro- cédant à l’exérèse la plus complète des lésions avec une morbidité minimale. Il est primordial de prévenir les patientes de l’importance d’un suivi rigoureux, des risques de complications post-opératoires non négligeables et de la pos - sible nécessité d’une réintervention. BIBLI OGRAPHIE 1. Nisolle M.— L ’endométriose : de la recherche à la pra - tique clinique. B u l M e m A c a d R M e d B e l g, 2007, 5-6, 263-274. 2. 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