{"paper_id":"fc2234e9-350f-47e6-81fc-cda5e294013b","body_text":"Rev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx 1\nOBSERV ATI ON CLINIQUE\nLa patiente de 39 ans est adressée en consul -\ntation d’urologie pour une dilatation urété -\nrale gauche découverte lors d’une échographie \nabdominale réalisée dans un contexte de gène \nlombaire bilatérale,  accompagnée d’une infec -\ntion urinaire traitée par Ciprofloxacine. Afin \nd’exclure une origine néoplasique, une cytologie \nurinaire a été réalisée et s’est avérée négative. Le \nCA 125 est également normal (13,2 U/ml).\nUne urétéroscopie diagnostique et une urété -\nrographie confirment une courte sténose serrée \nextrinsèque sans lésion endoluminale du bas \nuretère gauche, levée au passage de l’urétéros -\ncope (fig. 1) . Une sonde JJ est mise en place, \nsoulageant la symptomatologie lombaire de la \npatiente.\nLa résonance magnétique nucléaire (RMN) \nde contrôle réalisée quinze jours plus tard \nmontre une sonde JJ bien en place, un élargis -\nsement de l’uretère gauche à son entrée dans \nle petit bassin, ainsi qu’une structure complexe \nkystique de 2,7 cm sur 0,8 cm. Celle-ci se trouve \nen contact avec la partie antérieure de l’uretère \ngauche, rétréci à cet endroit et présentant un \népaississement asymétrique de sa paroi, proba -\nblement dû à une obstruction et à une inflamma-\ntion secondaire. Aucun argument ne plaide en \nfaveur d’une endométriose (fig. 2-4).\nOn note cependant, dans les antécédents de \ncette patiente, une hystérectomie radiale totale \nréalisée neuf ans plus tôt pour d’importantes \nlésions d’endométriose. Vu son jeune âge, la \npatiente a bénéficié depuis lors d’un traitement \nsubstitutif de la ménopause à base d’oestro -\ngènes seuls. Lors de l’examen gynécologique, \nun nodule postérieur probablement endométrio -\nsique de +/- 2,5 cm est détecté.\nIl est décidé de procéder à une laparoscopie \nexploratrice assistée du robot chirurgical. De \nnouveau, aucune lésion caractéristique d’endo -\nmétriose n’est visualisée. Une adhésiolyse sig -\nmoïdo-vaginale, une urétérolyse avec libération \ncomplète de l’uretère gauche et l’exérèse d’un \nnodule fibrotique sans ouverture vaginale ont \nété réalisés (fig. 5). L ’analyse anatomopatholo -\ngique de la pièce d’exérèse péri-urétérale gauche \nconfirme la nature endométriosique de celle-ci.\nLes suites opératoires sont marquées au 6 ème \njour par une pyrexie dans un contexte de pyé -\nlonéphrite à E. Coli, d’évolution favorable sous \nLE CAS CLINIQUE DU MOIS\nCas rare d’endométriose urétérale  \nneuf ans après une hystérectomie\nI.  BAWIN  (1),  E.  TROISFONTAINES  (2),  M.  NISOLLE  (3)\n(1)  Etudiante,  Université  de  Liège.\n(2)  Urologue,  CHR  Citadelle,  Liège.\n(3)   Chef   de   service,   Service   de   Gynécologie-­Obsté-­\ntrique,  Université  de  Liège,  CHR  Citadelle,  Liège.\nRESUME : L ’endométriose urétérale est une entité rare  ;elle \nl’est plus encore lorsqu’elle survient en période post-ménopau-\nsique. Pathologie sévère, elle peut engendrer un phénomène \nobstructif menant à une urétérohydronéphrose, voire à la perte \nprogressive et souvent silencieuse de la fonction rénale. La \nsymptomatologie, lorsqu’elle est présente, est en effet variable \net peu spécifique, rendant le diagnostic pré-opératoire difficile. \nLe traitement est chirurgical et a pour but la levée de l’obstacle \nafin de préserver la fonction rénale. Nous rapportons le cas \nd’une patiente de 39 ans, ayant bénéficié d’une hystérectomie \npour endométriose neuf années auparavant, chez laquelle une \nrécidive sous forme d’endométriose urétérale a été révélée par \nune urétérohydronéphrose. Une urétérolyse par laparoscopie \nassistée du robot chirurgical a permis l’exérèse complète de \nla lésion et la libération de l’uretère. La patiente n’a présenté \naucune récidive d’urétérohydronéphrose aux contrôles écho -\ngraphiques réalisés lors des 5ème et 9ème mois post-opératoires.\nMOTS-CLÉS  :  Endométriose   -­   Endométriose   urétérale   -­    \nUrétérohydronéphrose  -­  Urétérolyse  -­  Chirurgie  robotique \nRARE CASE OF URETERAL ENDOMETRIOSIS NINE YEARS  \nAFTER HYSTERECTOMY\nSUMMARY : Ureteral endometriosis is a rare entity, espe-\ncially when it occurs in the postmenopausal period. \nIn certain circumstances, this severe disease can cause \nobstruction, leading to ureterohydronephrosis and, finally, \nto a progressive and often silent loss of renal function. \nThe symptomatology is variable and non specific, making pre -\noperative diagnosis difficult. The treatment is mainly surgical. \nIts aim is the relief of obstruction to preserve the renal function. \nWe report the  case of a 39 year old patient , hysterect-\nomised for endometriosis nine years earlier, who developed \na recurrence demonstrated by u reteral endometriosis and \nrevealed by  u r e t e r o h y d r o n e p h r o s i s .  Robot-assisted lapa -\nroscopic ureterolysis allowed a complete resection of the \nlesion and resolved the obstruction . No recurrence of ure -\nterohydronephrosis was found at the fifth and ninth postop-\nerative month ultrasonographic controls.\nKEYW ORDS  :  Endometriosis - Ureteral endometriosis -  \nUreterohydronephrosis - Ureterolysis - Robot-assisted surgery\n\nI. BAWIN ET COLL.\nRev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx2\nantibiothérapie, mais ayant entraîné une majo -\nration de la durée d’hospitalisation. La patiente \npeut regagner son domicile au 10 ème j o u r  p o s t -\nopératoire. La sonde JJ sera quant à elle ôtée \nquatre mois plus tard étant donné la régression \nde l’urétérohydronéphrose. Le suivi se carac -\ntérise par l’absence de récidive de la sympto -\nmatologie et de l’urétérohydronéphrose lors \ndes contrôles échographiques réalisés aux 5 ème \net 9 ème mois post-opératoires. Le suivi au long \nterme sera constitué d’une échographie rénale \nannuelle.\nDISCUSSI ON\nEPIDÉMIOLOGIE\nL ’endométriose est une pathologie gynécolo-\ngique qui se définit par la présence de tissu endo-\nmétrial composé de glandes et/ou de stroma, en \ndehors de la cavité utérine (1).\nRelativement fréquente chez les femmes \nen âge de procréer, sa prévalence est estimée \nà 10-20% dans la population générale alors \nqu’elle peut atteindre 35-50% dans la population \nFigure 1. Urétérographie rétrograde – Lésion sténosante de l’uretère gauche \navec dilatation en amont.\nFigure 2. Résonance magnétique (pondération T2) : lésion tissulaire hétéro -\ngène au contact de l’uretère gauche (flèche).\nFigure 3. Résonance magnétique (pondération T1, FatSat) : lésion tissulaire \nhétérogène au contact de l’uretère gauche (flèche), de signal intermédiaire et \ndont la composante n’est pas franchement hémorragique.\nFigure 4.– Résonance magnétique (pondération T1, FatSat + Gadolinium)  : \nrehaussement de la lésion tissulaire au  contact de l’uretère gauche (flèche) \naprès injection de Gadolinium.\nFigure 5. Urétérolyse par laparoscopie avec assistance robotisée : visualisa-\ntion de l’uretère gauche  (ug) dilaté en amont d’une portion sténosée (flèche) \npar du tissu fibrotique, sans lésion d’endométriose visualisée.\n\nLE CAS CLINIQUE DU MOIS. ENDOMÉTRIOSE  URÉTÉRALE\nRev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx 3\ndes femmes souffrant d’infertilité et plus de 50% \nen cas de douleurs pelviennes (2). \nL ’atteinte pelvienne est la plus fréquente et \nconcerne principalement les ovaires (54%), le \nligament large (35%), le cul-de-sac de Douglas \n(35%) et les ligaments utéro-sacrés (8%) (3).  \nLa localisation extra-génitale est beaucoup plus \nrare, particulièrement l’atteinte urétérale dont la \nprévalence rapportée est < 1% des femmes souf-\nfrant d’endométriose (4). Il semblerait cepen -\ndant que la prévalence réelle de cette pathologie \npuisse être sous-estimée, de par la difficulté de \nposer son diagnostic tant par l’anamnèse que par \nla clinique, les lésions pouvant passer inaperçues \nau cours du bilan préopératoire, voire même de \nla chirurgie.\nL’ e n d o m é t r i o s e  u r é t é r a l e  e s t  h a b i t u e l l e-\nment unilatérale, plus fréquemment rencontrée \nà gauche et limitée au tiers distal de l’uretère. \nDeux types principaux de lésions sont observés \navec un ratio de 1:4 bien que pouvant coexister \nchez une même patiente (5). L ’endométriose uré-\ntérale intrinsèque se caractérise par la présence \nde tissu endométrial ectopique ayant infiltré \ndirectement la paroi de l’uretère. Dans l’endo -\nmétriose urétérale extrinsèque, l’infiltration par \nle tissu endométrial ectopique se limite à l’ad -\nventice ou aux tissus environnants (4). Ces deux \ntypes peuvent aboutir à une obstruction urété -\nrale, voire à une urétérohydronéphrose, avec, à \nterme, une perte fonctionnelle rénale qui peut \nrester longtemps silencieuse. On retrouve une \naltération fonctionnelle rénale chez environ 30% \ndes patientes au moment du diagnostic (6). ) Il \nest donc primordial de diagnostiquer précoce -\nment cette pathologie afin d’éviter une atrophie \nrénale passant souvent inaperçue et pouvant \namener à une néphrectomie.\nPHYSIOP ATHOLOGIE\nTout comme les autres localisations de l’en -\ndométriose profonde, la physiopathologie de \nl’endométriose urétérale demeure incertaine. La \nthéorie la plus satisfaisante et la plus largement \nacceptée est celle de la transplantation, proposée \npar Sampson en 1927, et consiste en une greffe \nde cellules endométriales ectopiques après reflux \nde sang menstruel (7).  \nLes oestrogènes, responsables de la croissance \net de la différenciation de l’endomètre eutopique, \nexercent le même rôle au niveau de l’endomètre \nectopique. Les lésions involuent donc généra -\nlement en cas de ménopause physiologique ou \nchirurgicale. De rares cas d’endométriose uré -\ntérale post-ménopausique sont retrouvés dans la \nlittérature (8). \nChez la patiente présentée dans cet article, \nun traitement hormonal substitutif constitué \nd’oestrogènes seuls a été instauré après l’hys -\ntérectomie, ce qui peut expliquer une nouvelle \ncroissance des lésions laissées en place après la \nchirurgie. Le traitement aurait donc dû se com -\nposer d’une association oestro-progestative afin \nde minimiser les risques de récidive.\nSYMPTOMATOLOGIE\nCullen (13) a rapporté le premier le cas d’une \npatiente atteinte d’endométriose urétérale pré -\nsentant une uropathie obstructive en 1917. \nDepuis lors, environ 200 cas on été  décrits dans \nla littérature. La présentation clinique de l’endo-\nmétriose urétérale est variable, peu spécifique \net, dans la plupart des cas, silencieuse, rendant \nle diagnostic préopératoire extrêmement diffi -\ncile (9).  On retrouve chez environ un tiers des \npatientes des symptômes tels que dysménor -\nrhée, dyspareunie, douleur pelvienne, infertilité, \ndysurie, pollakiurie, infections urinaires récur -\nrentes ou douleurs lombaires (10). \nCertains symptômes peuvent néanmoins \norienter vers le site d’implantation des lésions. \nAinsi, une atteinte vésicale se caractérise plus \nfréquemment par un syndrome mictionnel \ncyclique et de la dysurie. L ’urgenturie et la pol-\nlakiurie sont alors les plus fréquentes (20%), \ntandis que l’hématurie cyclique est plus rare. \nL ’atteinte urétérale est asymptomatique chez \nprès de la moitié des femmes et pourra causer \ndouleurs abdominales et lombaires chez les \nautres. L ’atteinte rénale, si elle est symptoma -\ntique, peut également entraîner des douleurs \nlombaires. L ’hématurie macroscopique, consi -\ndérée comme un signe d’endométriose urétérale \nintrinsèque, n’est quant à elle présente que dans \n13-18% des cas (11). \nDIAGNOSTIC\nEtant donné la corrélation entre la présence \nde larges lésions d’endométriose au niveau de \nla cloison recto-vaginale et l’atteinte urétérale, \nl’exploration clinique demeure primordiale. Il \nest recommandé de procéder à un toucher vagi -\nnal à la recherche de nodule d’endométriose \ndans les culs-de-sac vaginaux postérieurs et \nantérieurs chez toutes les patientes souffrant de \ndouleurs pelviennes chroniques, de dysménor -\nrhée ou de dyspareunie. En cas de large nodule \nrecto-vaginal, une exploration radiologique doit \nêtre réalisée vu le risque d’uropathie obstructive \n(4).\nSeuls, une forte suspicion clinique et des \narguments iconographiques peuvent donc aider \n\nI. BAWIN ET COLL.\nRev  Med  Liège  2012;;  67  :  x  :  xx-­xx4\nau diagnostic précoce d’endométriose urétérale. \nAinsi, une étude rapporte une suspicion préo -\npératoire d’endométriose urétérale chez seu -\nlement 40% des patientes (9). Cependant, les \ntechniques d’imagerie telles que l’échographie, \nl’urographie intraveineuse, l’IRM, l’urétéros -\ncopie et la laparoscopie ont une valeur limitée \npour déterminer avec précision l’extension de \nla maladie et le degré d’infiltration de la paroi \nurétérale (12). Enfin, la découverte radiologique \nd’une obstruction pose la question du diagnos -\ntic différentiel des causes urologiques de sté -\nnose intrinsèque ou extrinsèque,   telles que la \nlithiase, une anomalie anatomique, un syndrome \nde jonction, une néoplasie primitive ou métas -\ntatique, une lymphadénopathie rétropéritonéale, \nune fibrose rétropéritonéale idiopathique, une \nséquelle chirurgicale ou un traumatisme.\nPRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT\nLes traitements médicamenteux tels que les \nagonistes de la GnRH, les progestatifs, les contra-\nceptifs oraux oestroprogestatifs monophasiques \nen continu et le Danazol se sont avérés d’une \nefficacité limitée chez les patientes souffrant \nd’endométriose profonde infiltrante, entraînant \nune amélioration temporaire plutôt qu’une éli -\nmination définitive de la maladie. Il s’agit donc \nd’une alternative thérapeutique dite suspensive \net non curative. De plus, la fibrose, jugée impor-\ntante dans tous les types d’endométriose urété -\nrale, répond peu au traitement hormonal et le \ntaux de récidive n’est pas négligeable (1). \nLa prise en charge de l’uropathie obstructive \ncausée par l’endométriose urétérale fait donc \ngénéralement intervenir des techniques chirur -\ngicales telles que l’urétérolyse et la résection \nsegmentaire avec anastomose ou réimplantation \ndont le but est l’exérèse complète de l’endomé -\ntriose et de sa composante fibreuse afin de lever \nl’obstruction au long terme et, ainsi de préserver \nla fonction rénale. La néphrectomie n’est pro -\nposée qu’en cas de fonction rénale insuffisante, \nles possibilités de récupération après chirurgie \nconservatrice étant très limitées (12).\nCONCLUSI ON\nL ’endométriose urétérale est une pathologie \nrare et sévère, pouvant aboutir à une obstruction \nde l’uretère, voire, à une urétérohydronéphrose \navec à terme une perte fonctionnelle rénale qui \npeut rester longtemps silencieuse. La sympto -\nmatologie est variable et peu spécifique, rendant \nle diagnostic préopératoire difficile. De plus, \nles techniques d’imagerie ont une valeur limitée \npour déterminer avec précision l’extension de \nla maladie et le degré d’infiltration de la paroi \nurétérale. Le toucher vaginal demeure primor -\ndial, à la recherche d’un nodule dans les culs-de-\nsac vaginaux. Le traitement médicamenteux est \nd’une efficacité limitée chez ces patientes. Le \nchoix du traitement chirurgical optimal est diffi-\ncile. Il doit, dans tous les cas, viser à la levée de \nl’obstacle, à préserver la fonction rénale et à évi-\nter au maximum la récidive de la maladie en pro-\ncédant à l’exérèse la plus complète des lésions \navec une morbidité minimale. Il est primordial \nde prévenir les patientes de l’importance d’un \nsuivi rigoureux, des risques de complications \npost-opératoires non négligeables et de la pos -\nsible nécessité d’une réintervention.\nBIBLI OGRAPHIE\n1. Nisolle M.— L ’endométriose : de la recherche à la pra -\ntique clinique.  B u l  M e m  A c a d  R  M e d  B e l g, 2007, 5-6, \n263-274.\n2. Giudice LC, Kao LC.— Endometriosis. Lancet, 2004, \n364, 1789-1799\n3. Ball TL, Platt MA.— Urologic complications of endome-\ntriosis. Am J Obstet Gynecol, 1962, 84, 1516-1521.\n4. Nisolle M , Lopez de la Osa Escribano I , Squifflet J, et \nal.— Ureteral Endometriosis. Gynaecol Endosc, 2001,10, \n2, 95-97.\n5. Stiehm WD, Becker JA, Weiss RM.— Ureteral endome -\ntriosis. 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Comiter CV .— Endometriosis of the urinary tract. Urol \nClin North Am, 2002, 29, 625-635.\n12. Ghezzi F , Cromi A, Bergamini V , et al.— Management \nof ureteral endometriosis : areas of controversy. Cur \nOpin Obstet Gynecol, 2007, 19, 319-324.\n13. Cullen TS.— The distribution of adenomyomas contai -\nning uterine mucosa. Arch Surg, 1920, 1, 215-283.\nLes   demandes   de   tirés   à   part   sont   à   adresser   au    \nPr.   M.   Nisolle,   Service   de   Gynécologie-­Obstétrique,  \nCHR  Citadelle,  4000  Liège,  Belgique.  \nEmail  :  michelle.nisolle@chu.ulg.ac.be","source_license":"CC0","license_restricted":false}