Magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic endometriosis

257257 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 Hlavní stanovisko práce Autoři článku prezentují současný přístup k diagnostice postižení endometriózou pomocí magnetické rezonance, dále prezentují dopo- ručený protokol vyšetření a doporučený systém hodnocení. SOUHRN Hanzlíková P , Kümmel J. Magnetická rezo- nance v hodnocení pánevní endometriózy Cílem sdělení je prezentace současného přístupu k provedení a hodnocení magnetic- ké rezonance při postižení endometriózou. Autoři prezentují základní formy endometriózy, věnují se protokolu zobrazení, a to s ohledem na doporučený postup evropské The Society of Abdominal Radiology (SAR). Dále prezentují způsob provedení vyšetření na domovském pra- covišti a zkušenosti při jeho provádění. V další části článku je představen systém hodnocení a skórování postižení adenomyózou i endo- metriózou – zejména DIE (deep infiltrating endometriosis), která je nejčastějším důvodem operačního zákroku. Zavedení systému vyšetření a zejména hodnocení je výzvou pro budoucnost nejen pro radiology, ale i pro ostatní odbornosti, je základem pro mezioborovou spolupráci s gynekology, urology a chirurgy. Stejný jazyk komunikace mezi odbornostmi by měl vést ke konzistentním výsledkům, které dále pomo- hou zefektivnit proces diagnostiky a optimali- zovat další terapeutický postup. Klíčová slova: magnetická rezonance, endome- trióza, adenomyóza, ENZIAN. Major statement The article‘s authors present the current approach to diagnosing endometriosis using magnetic resonance imaging; they also offer the recommended examination protocol and the recommended evaluation system. SUMMARY Hanzlíková P , Kümmel J. Magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic endome- triosis The paper aims to present the current approach to implementing and evaluating magnetic res- onance imaging in endometriosis. The authors give an overview of endometriosis forms. They also deal with the imaging protocol concerning The Society of Abdominal Radiolo- gy (SAR) recommendation. The authors present the method of examination at the home work- place and experience in its implementation. The next part of the article presents a system for evaluating and scoring adenomyosis and endometriosis – especially DIE (deep infiltrat- ing endometriosis), which is the most common reason for surgery. The introduction of a system of examination and especially evaluation is a challenge for the future, not only for radiologists but also for other specialities; it is the basis for interdis- ciplinary cooperation with gynaecologists, urologists and surgeons. The exact language of communication between specialities should lead to consistent results, which will further help streamline the diagnostic process and optimize the following therapeutic approach. Key words: magnetic resonance, endometrio- sis, adenomyosis, ENZIAN. Pavla Hanzlíková1,2, Jan Kümmel3 1Ústav radiodiagnostický FN, Ostrava 2Ústav zobrazovacích metod OU. Ostrava 3Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava-Poruba Přijato: 15. 9. 2021 Korespondenční adresa: MUDr. Pavla Hanzlíková, Ph.D. Ústav radiodiagnostický FN 17 . listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava 8 e-mail: [email protected] Konflikt zájmů: žádný. Magnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic endometriosis Magnetická rezonance v hodnocení pánevní endometriózy původní práce 258 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 ÚVOD Endometrióza je patologický stav, kdy se endometriální tkáň implementuje mimo dutinu děložní nejčastěji v dutině břišní. V populaci postihuje 6–10 % v reprodukčním věku (1, 2). Endome- trióza zpravidla bývá symptomatická, ale nemusí tomu tak být vždy. I v přípa- dech asymptomatických je probíhající chronický zánět zátěží organismu. V případě symptomatických obtíží je kvalita života významně snížena a ne- moc představuje komplexní zdravotní i psychosociální problém (1). Nejčastějšími projevy endometriózy jsou pánevní bolest a neplodnost (3). Hluboká forma endometriózy je bolesti- vý stav, může ovlivňovat funkci ostat- ních pánevních orgánů (rektum, močový měchýře, vazy, svaly, nervy) – o to více je důležité léčit včas (4). Doba prodlevy od počátku potíží k diagnóze je v současné době 7–8 let (5). Pro zobrazení postižení endome- triózou je na prvním místě nejvhodněj- ší metodou transvaginální ultrazvuk (TVUS), na druhém místě magnetická rezonance (MR) (6). TVUS umožňuje hodnotit lokální ná- lez v místě dobrého dosahu ultrazvuku, umožňuje posoudit i dynamiku pohybu infiltrátů a korespondujících orgánů, je však operátor dependentní a je limitová- na dosahem ultrazvukového vlnění (7). MR je metoda komplexnější, zob- razuje celou pánev – topické vztahy vůči rektu, sigmoideu, tenkým kličkám, nervům, močovému měchýři, vazům, stěně pánevní. Použití kontrastní látky nese další přínos, kdy lze vhodným managementem při přípravě i provedení vyšetření zhodnotit nejen přítomnost kolekcí methemoglobinu, ale detekovat hluboké infiltráty a jizvení (8). Samozřejmostí v současném man- agementu diagnostiky a léčby pánevní endometriózy je úzká spolupráce radio- loga, gynekologa, břišního chirurga, urologa i patologa, ale také fyziotera- peuta, optimálně cestou multidiscipli- nárních týmů. KLASIFIKACE ENDOMETRIÓZY Postižení endometriózou se zpravidla klasifikuje do tří skupin: 1. ovariální endometriomy 2. povrchové endometriální infiltráty (superficial peritoneal endometrio- sis – SUP) 3. hluboké endometriální infiltráty (deep infiltrating endometriosis – DIE) Hranice rozměru infiltrátu diferencu- jící mezi povrchovou a hlubokou formou infiltrátů je 5 mm – jako invazivní forma endometriózy je hodnocen nález zasahující více než 5 mm do orgánu nebo pánevní či břišní stěny. Je třeba brát v potaz, že infiltráty v blízkosti vazů (zejména sakrouterinní vazy) nebo střev stimulují okolní hladkou svalovinu k proliferaci a výsledkem je fibromus- kulární infiltrát, často objemný s mass efektem na okolní tkáň. Adenomyóza je řazena k projevům endometriózy. Jedná se o stav, kdy stroma a žlázy endometria prorůstají do myometria, stav může vést k metro- ragiím a bolesti, symptomatická je však pouze třetina případů (9). SOUČASNÝ STAV DOPORUČENÍ V roce 2017 vznikl v rámci The Society of Abdominal Radiology (SAR) panel fokusovaný na endometriózu (Endome- triosis Disease-Focused Panel – DFP). V jeho fokusaci jsou sledovány nové trendy a jsou vydávána nová doporuče- ní ohledně diagnostického zobrazení endometriózy (10, 11). V současné době je podle panelu základní indikací k pro- vedení MR podezření na DIE, kdy MR vykazuje vysokou senzitivitu i specificitu (12, 13). METODIKA VYŠETŘENÍ V rámci diskusí uvnitř panelu vznikají doporučení k provedení MR vyšetření z indikace postižení endometriózou. Byla diskutována tato doporučení k provádění vlastních vyšetření: 1. Edukace pacientky o prováděném výkonu, jeho smyslu a přínosu, moti- vace pacientky. 2. MR přístroje – 1,5 T a 3 T přístroje s použitím povrchovým cívek, využití 3 T přístroje s benefitem zejména pro prostorové rozlišení (14). Využití intrakavitálních cívek není panelem doporučeno. 3. Příprava pacientky – doporučeno je vyprázdnění konečníku, pacientka přichází k vyšetření nejméně 3 hodi- ny lačná. 4. Náplň močového měchýře – optimál- ní je střední náplň. 5. Použití spasmolytika – významně doporučeno k prevenci pohybových artefaktů střevních a k prevenci falešně pozitivní povrchové fibrózy v případě prolongovaného spazmu, doporučeným farmakem je Glucagon v dávce 1 mg, ev. N-butylbromide. Látka má být podána 10–15 minut před vyšetřením, délka jejího efektu je při intravenózním podání 25–30 minut. 6. Podání kontrastní látky: yy intravenózně yy intrarektálně – podmínečné dopo- ručení aplikace gelu, při aplikaci je třeba myslet na možnost stenó- zy při postižení rekta, doporučené množství je 60–180 ml gelu yy intravaginálně – aplikace gelu intravaginálně je doporučena zejména u zobrazení DIE, doporu- čené množství je 50 ml TECHNIKA MR VYŠETŘENÍ Dle DFP je doporučen protokol v tabulce 1. T2 vážený sken T2 vážený sken jako TSE/FSE sken je doporučen bez potlačení tuku. Nesa- turovaný signál tuku umožňuje získat nápadný kontrast mezi tekutinou, tukem a solidní tkání, resp. fibrotickou T2 hyposignální tkání. Je doporučena akvizice minimálně ve dvou anatomic- kých rovinách – sagitálně a axiálně. T2 koronální rovina je s výhodou při posu- zování infiltrace sigmoidea a sakroute- rinních vazů (15, 16). Ohledně použití 3D TSE T2 vážených technik je nutné počítat s poklesem prostorového rozlišení, ke zvýšení pohybových artefaktů a zároveň tato technika vede snížení vnímané kvality obrazu (17, 18). T1 vážené skeny T1 vážené skeny jsou s výhodou zejména pro detekci rozpadových produktů krve ve fázi methemoglobinu. Ke zvýraznění tkáňového kontrastu methemoglobinu je vhodné užití techniky potlačení tuku 259 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 (19). T1 vážený sken s potlačením tuku je také doporučen postkontrastně. Metoda T1 IN a OOP je vzhledem k potla- čení intracelulárního tuku hodnocena jako vhodná k odlišení endometriomu od dermoidu, může přispět k hodnocení přítomnosti metaloproteinů ve fázi hemosiderinu a ferritinu (20). Podávání kontrastní látky ke zvý- raznění lézí obsahující methemoglobin nebo fibrotické tkáně je diskutabilní, avšak jednoznačně je s výhodou podání kontrastní látky k odlišení možné ma- ligní transformace endometriózy, dále ke zvýraznění možných nodulů podél stěn dutiny břišní a pánve (21). Difuzně vážený sken (DWI) DWI sekvence je doporučenou sekven- cí zejména pro vyloučení ostatních patologických stavů, např. absces nebo malignita. U endometriózy existuje malé, ale reálné riziko možné maligní malformace (22). K hodnocení restrikce v difuzi je znalost vývojových fází he- matomu v DWI vhodná, cystické útvary obsahující rozpadové produkty krve vykazují tzv. stínování (shadow arte- fact), které může vést falešně pozitivně k restrikci v difuzi. Susceptibilně vážený obraz, SWI Infiltráty endometriózy obsahují krevní produkty různého stáří. S de- tekcí methemoglobinu vzhledem k T1 vážené sekvenci nebývá problém v rámci akutně prokrvácených lézí, avšak jiná je situace u lézí chronických. Již existují studie, které spolehlivost SWI prokazují (23). Sloučeniny železa působí jako nehomogenity magnetického pole a vedou k distorzi obrazu, je však třeba vyloučit jiné zdroje nehomogenity – kalcifikace, cizí tělesa atd. Specificita je zatím poměrně nízká. METODIKA A PROVEDENÍ VYŠETŘENÍ VE FN OSTRAVA Ve Fakultní nemocnici Ostrava je centrum péče o pacientky s endomet- riózou, spád oblasti je cca 1,2 milionů obyvatel. Součástí centra je multidis- ciplinární tým – skládající se z gyne- kologa, radiologa, břišního chirurga a urologa, v jehož režii jsou pacientky vyšetřovány a indikovány k operativ - nímu řešení. Počet vyšetření pro indikaci endo- metrióza je cca čtyři až šest za měsíc. Vyšetření jsou prováděna mimo hlavní vyšetřovací dobu k zajištění komfortu pacientek, pacientky přicházejí s dopro- vodem. Vyšetření v současné době probíhají na přístroji MR Somatom Avanto 1,5 T (Siemens, Germany), softwarová verze B 19. Povrchová cívka je čtyřkanálová – body phased array. Vyšetřovaná oblast zahrnuje oblast malé pánve, je zobrazena standardně celá dutina břišní v T2 TSE 3D sekvenci, v T1 fat saturation sekvenci pre- i post- kontrastně k posouzení možné infiltrace dutiny břišní a bránice včetně bází obou plic. Vyšetření (obr. 1 až 7) probíhá v tom- to sledu: 1. Příprava pacientky – edukace indikujícím gynekologem, pohovor a motivace ke zdárnému provedení vyšetření. Tab. 1. Přehled doporučených sekvencí pro vyšetření endometriózy dle DFP Table 1. Overview of recommended sequences for the endometriosis examination according to DFP Sekvence Rovina Poznámkalokalizér 3D T2 TSE/ FSE sagitální volné dýchání malé FOV (pole zájmu) přední saturační pás vrstvy 4–6 mm T2 TSE/FSE axiální nebo paraaxiální volné dýchání zobrazení celé malé pánve DWI axiální 0, 50, 800 zobrazení celé malé pánve nebo celé patologie T2 TSE/FSE koronální nebo parako- ronální rovina orientován v ose dělohy 2 až 3 akvizi- ce malé FOV (pole zájmu) T1 in/out dixon axiální celá malá pánev nebo patologie T1 s potlačením tuku prekontrastně sagitální tenká vrstva 2 mm malé FOV T1 s potlačením tuku prekontrastně na celou pánev axiální od symfýzy k bifurkaci aorty T1 s potlačením tuku postkontrastně sagitální tenká vrstva 2 mm malé FOV subtrakce T1 s potlačením tuku postkontrastně na celou pánev axiální od symfýzy k bifurkaci aorty subtrakce 1 T2 vážený sken sagitálně. Prázdná šipka odpovídá místu zesílení junkční zóny nad 12 mm, poměr mezi šíří stěny a JZ je nad 0,5 – odpovídá vnitřní adenomyó- ze typu 2. Plná šipka ukazuje místo invaze DIE do stěny sigmoidea, zde je stěna zesílena dle T2 až na 7 mm. Nález odpovídá ENZIAN C3. Bíle konturovaná černá šipka odpovídá myomu. T2 weighted scan sagittally. The empty arrow corresponds to the junction zone extension up 12 mm; the ratio between the width of the uterus wall and the JZ is up 0.5 – corresponds to internal adenomyosis type 2. The solid arrow shows the place of DIE invasion into the sigmoid wall; here, the wall is reinfor- ced according to T2 up to 7 mm – ENZIAN C3. The white contoured black arrow corresponds to the leiomyoma. 260 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 2 T2 koronální sken s průkazem invaze DIE do stěny střeva T2 coronal scan with DIE invasion of the intestinal wall 3 T2 axiální sken, fibrotická tkáň sigmoidea v těsné kolizi se stěnou dělohy T2 axial scan, fibrotic sigmoid tissue in close collision with the uterine wall 4 3D T2 TSE sken koronálně, místo DIE v sekvenci se sníženým tkáňovým kontrastem 3D T2 TSE scan coronally, the position of DIE in a sequence with reduced tissue contrast 5 T1 fat sat GRE sken axiálně, bez průkazu depozit methemoglobinu dle T1 T1 fat sat GRE scan axially, without evidence of methaemoglobin deposits according to T1W 6 T1 vážený sken s fat sat, GRE, MPR koronálně, pozdní fáze; fibro- tické sycení ve stěně sigmoidea T1 weighted scan with fat sat, GRE, MPR coronal, late phase; fibrotic contrast saturation in the sigmoid wall 7 T1 vážený sken s fat sat, GRE, MPR sagitálně, pozdní fáze. Místo fibrotického sycení ve stěně sigmoidea, orálně-aborálně přesahuje 3 cm – odpovídá ENZIAN C3. T1 weighted scan with fat sat, GRE, MPR sagital, late phase. Place of fibrotic contrast saturation in the sigmoid wall is longer than 3 cm – ENZIAN C3. 261 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 2. Příprava střeva – pacientky přicháze- jí s prázdným konečníkem, optimálně po podání glycerinového čípku 1–2 hodiny před vyšetřením. Pacientky přicházejí lačné po dobu 3–4 hodin. 3. Příprava močového měchýře – pa- cientka je poučena o nutnosti střední náplně, 1–2 hodiny před vyšetřením se vymočí a poté může vypít 500 až 1000 ml čiré vody. 4. Podání spasmolytik – 10–15 minut před zahájením vyšetření je podán butylscopolamin (Buscopan) v dávce 20–40 mg (1–2 ml) dle váhy, při nadváze je dávka navýšena – dle příbalového letáku je max. denní dávka 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti, maxiálně však 100 mg (zdroj: souhrn údajů o přípravku – SÚKL, informace z července 2021). 5. Kontrast intrarektálně a intravagi- nálně – pacientce je podáno 50 ml gelu (gel pro ultrazvukové i intraka- vitální použití) intravaginálně, poté je jí podáno 50–100 ml gelu intra- rektálně, při podezření na vysokou stenózu v oblasti sigmoidea je dávka gelu pro intrarektální podání navý- šena na 150–200 ml s velmi pomalým podáváním. 6. Vlastní vyšetření: yy nativní část vyšetření – T1 vážené skeny yy podání kontrastní látky yy postkontrastní T1 vážené skeny s potlačením tuku se subtrakcí v časné fázi yy T2 vážené skeny ve třech rovinách včetně T2 3D techniky zobrazu- jící celou pánev a dutinu břišní po báze obou plic yy opožděný postkontrastní T1 sken s potlačením tuku a se subtrakcí Protokol vyšetření je uveden v tabul- ce 2. Protokol je oproti doporučení FDP modifikován a prodloužen zejména pro získání opožděné fáze se zvýrazněním sycení fibrotických částí endometriál- ních infiltrátů. Možnost posoudit jizvení se jeví důležitá zejména při hodno- cení postižení sakrouterinních vazů, postižení stěny střevní (časový odstup k posouzení prolongovaných spazmů), postižení parametrií i jizvení kaudálních ureterů. Zobrazení celé dutiny břišní, včetně ventrální stěny břišní, bránice a bází obou plic vychází z nejčastějších oblastí diseminace endometriálních uzlů. STRUKTURA HODNOCENÍ A POPISU POSTIŽENÍ ENDOMETRIÓZOU Adenomyóza Pro sonografickou diagnostiku existují TSV (transvaginální) kritéria, která hodnotí šíři junkční zóny endometria, poměr junkční zóny (JZ) a myometria, echogenitu myometria a další para- metry. Z nich musí být pro potvrzení adenomyózy splněno šest (24). Obdobně existují kritéria pro MR (9): 1. charakter vrstev stěny děložní: yy rozšíření JZ nad 12 mm yy poměr JZ/myometrium nad 0,4 yy rozdíl mezi šíří v různých lokacích je více než 5 mm 2. fokální/difuzní přestavba 3. cystická/necystická přestavba 4. umístění 5. rozsah 6. velikost Je třeba zvažovat, v jaké fázi men- struačního cyklu se pacientka nachází a zda popisovaný útvar není fyziologic- kou kontrakcí – ta se mění v čase. Adenomyóza je zpravidla klasifiková- na na tři stupně dle Bazota (14): 1. vnitřní 2. zevní 3. adenomyom Vnitřní a zevní forma se dále dělí na tři úrovně dle rozsahu postižení stěny: 1. úroveň do ¹⁄³ šíře stěny děložní 2. úroveň do ²⁄³ šíře stěny 3. úroveň s postižením více než ²⁄ ³ stě- ny. Schematické zobrazení je patrné z tabulky 3. Endometrióza Pro klasifikaci endometriózy (její nejzá- važnější formy DIE) pro vyšetření na MR byla v roce 2005 zavedena ENZIAN kritéria a v roce 2011 byla aktualizová- na. Zatím nedošlo k jejich všeobecnému přijetí, což by bezesporu usnadnilo další klasifikace a komunikaci mezi radiology i napříč odbornostmi (25). Hlavní dělení postižení DIE dle ENZIAN je na tři úrovně a každá z nich na tři stupně: yy úroveň A – postižení rektovaginální- ho septa a vaginy yy úroveň B – postižení sakrouterinních vazů a stěny malé pánve yy úroveň C – postižení střeva yy stupeň 1 – méně než 1 cm yy stupeň 2 – mezi 1 až 3 cm yy stupeň 3 – nad 3 cm Tab. 2. Protokol vyšetření endometriózy ve FN Ostrava Table 2. Protocol for endometriosis examination at FN Ostrava Sekvence Rovina Poznámkalokalizér 3D T1 IN OOP axiálně volné dýchání, malé FOV, přední saturační pás, vrstva 5 mm T1 3D vibe prekontrastně axiální volné dýchání, zobrazení celé malé pánve, matice 1 × 1 × 1,5 mm T1 vibe prekontrastně koronální zobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice T1 3D vibe postkontrastně axiální volné dýchání, zobrazení celé malé pánve, mati- ce 1 × 1 × 1,5 mm, subtrakce T1 vibe postkontrastně koronální zobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice subtrakce T2 TSE axiální, koronální a sagitální sken malé FOV T2 TSE 3D koronální zobrazení celé dutiny břišní a bránice, volné dýchání T1 3D vibe postkontrastně axiální 10–15 minut od podání kontrastní látky, volné dýchání, zobrazení celé malé pánve, matice 1 × 1 × 1,5 mm, subtrakce T1 vibe prekontrastně koronální 10–15 minut od podání kontrastní látky, zobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice, subtrakce 262 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 Kromě kombinací písmen A až C a stupňů 1 až 3 zavádí další pojmy: FA – adenomyóza FB – postižení měchýře FU – postižení ureteru FI – postižení střeva FO – postižení ostatních oblastí V souladu s doporučením Evropské společnosti pro urogenitální radiologii (ESUR) Burla navrhuje unifikovaný strukturální report každého vyšetření (14, 25). Jeho návrh je uveden v tabul- ce 4. Schematické znázornění ENZIAN skóre přináší tabulka 5. DISKUSE Je prokázáno, že magnetická rezonance je přínosem v detekci endometriózy, zejména její varianty DIE (26). Její senzitivita se pohybuje okolo 90–94 % (25, 27), specificita je poměrně vysoká zejména v korelaci s použitím struk - turovaného popisu a skóre hodnocení (doporučeno ENZIAN skóre). Di Paola při užití ENZIAN skóre vykazoval pro postižení typu A a C shodu s operačním nálezem až v 94 %, pro skóre B vyka- zovalo operační shodu 74 %. V jiných studiích, např. ve studii Beana (28), byla shoda okolo 90 % i v případě skóre B. Toto mohlo být modifikováno mini- málním rozdílem mezi stadiem B3 a C3, které mohly být dle Paoliho chybně interpretovány. Co se týče použitého skenovacího protokolu, je plně uchopitelný a pocho- pitelný pro radiology, pro zúčastněné gynekology se však jeví složitý a zby - tečně náročný pro interpretaci nálezu (25). Da Silva (18) provedla studii, kdy protokol zjednodušila, např. místo T2 TSE sekvencí ve třech rovinách použila T2 TSE 3D techniku a nepodala kontrast- ní látku intravenózně, celkový akviziční čas byl 12 minut. Výsledkem její studie byla minimální odlišnost v detekci postižení DIE formou při zkráceném i plném protokolu. Da Silva obhajuje T2 TSE 3D techniku. Zde je však i dle jiných autorů omezený konsenzus v nahlížení na tuto techniku – limitace sníženého tkáňového kontrastu a pohybové arte- fakty se jeví silným argumentem proti izolovanému použití 3D techniky bez T2 TSE 3 mm skenů (17). Da Silva obhajuje i nativní vyšetření jako naprosto dostatečné k hodnocení DIE formy, avšak opět s tím další autoři nesouhlasí (14) a považují podání kon- trastní látky za nezbytné. K tomuto názoru se kloní i autoři článku, vliv detekce aktivních zánětli- vých změn v časné fázi sycení a zejména možnost detekce pozdní fibrotické přestavby výrazně zjednodušuje průkaz DIE – zejména v detekci FI – postižení střeva. A to je hlavní výstup vyšetření pomocí MR, kdy popisující radiolog musí být schopen odlišit dočasný spazmus střeva od infiltrace nebo prosté fibrózy jiné etiologie – zde lze jako hlavní kritérium použít tloušťku šíře infiltrátu vpozdním sycení – 5 mm (hranice pro DIE variantu). Pro operujícího chirurga je rozsah stanovení délky infiltrace střeva i rozsahu infiltrace podél obvodu rozhodující – drobná léze do ¹⁄³ obvodu střeva oproti cirkulární stenóze výrazně mění management operační techniky (při rozsáhlé stenotizaci je nutné pa- cientku připravit na provedení dočasné stomie). Další výzvou ve vývoji technik MR vy- šetření je zapojení dynamického vyšet- ření funkce svalového dna pánevního, kdy např. Crestani prokazuje zkrácení anogenitální distance jako průkaz DIE formy (29). Fan zase hodnotí anorek- tální mobilitu, která může významně přispět k hodnocení adhezí zejména v případech, kdy je TVUS nevýtěžný (30). ZÁVĚR Pro diagnostiku endometriózy zejmé- na její pokročilé infiltrující varianty DIE je MR vyšetření po TVUS jasnou volbou. Současný systém vyšetřování a hodnocení je zahlcen bezpočtem přístupů k technice vyšetření, v oblas- ti hodnocení je situace ještě složitější. Optimalizace technik dle DFP dopo- ručení popsaných v tomto článku by výrazně zjednodušila přístup k vy - šetření, jeho provedení i hodnocení, což je přínos nejen pro radiology, ale zejména gynekology, chirurgy a urolo- gy, kteří musejí se získanými výsledky pracovat. Zavedení jednotného systé- mu skórování se jeví velkým přínosem, tak jak známe profit z implementace systému RADS. Tab. 3. Hodnocení adenomyózy dle Bazota Table 3. Evaluation of adenomyosis according to Bazot Postižená oblast Velikost < ¹⁄³ ²⁄³ fokální difuzní vnitřní adenomyóza (JZ > 12 mm) fokální difuzní zevní adenomyóza (JZ < 8 mm) 263 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 Tab. 4. Doporučený report hodnocení dle DFP and ESUR guidelines, skóre ENZIAN Table 4. Recommended evaluation report according to DFP and ESUR guidelines, ENZIAN score MR sekvence • anatomická struktura ENZIAN T2 axiální sken s velkým FOV • anatomický přehled lokalizace dělohy ovarií cervixu • kolekce tekutiny T2 sagitální sken • rektovaginální septum • vagina • rektum, sigmoideum • děloha • močový měchýř A A C FA FB T2 axiální sken • sakrouterinní vazy • ligamentum cardinale – báze lig. latum • stěna malé pánve • masa zevně komprimující ureter • vnitřní léze ureteru B B B B FU T2 koronální sken • anatomické posouzení v koro- nální rovině T2 sagitální a axiální sken • Douglesův prostor • ovaria • lig. rotundum FO T1 vážený sken axiálně • lymfatické uzliny • subkutánní léze • inquinální oblast • skelet • střevo mimo rektum a sigmo- ideum FO FO FO FI T2* axiální sken, T1 IN OOP • rozpadové produkty krve Postkontrastní T1 axiální sken s potlačením tuku • screening • infiltrující léze, fibróza • diferenciální diagnostika Systém doporučení je dynamický, neustále se proměňuje na podkladě získávaných dat, a to zejména v oblasti optimalizace délky protokolů, v techni- ce přípravy pacientky s podáním intra- vaginálního a intrarektálního kontras- tu, další hodnocení ohledně profitu si jistě zaslouží podávání kontrastní látky intravenózně. Tab. 5. ENZIAN skóre Table 5. ENZIAN score A rektovaginální prostor B uterosakrání ligamenta C rektosigmoideum 1 3 cm FA adenomyóza FB močový měchýř FU uretery FI střevo (cékum, ileum) 264 Ces Radiol 2021; 75(3): 257–264 LITERATURA 1. Luna Russo MA, Chalif JN, Falcone T. Clinical management of endometriosis. Minerva Gynecol 2020; 72(2): 106–118. doi: 10.23736/S0026-4784.20.04544-X 2. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005; 11(6): 595–606. doi: 10.1093/humupd/dmi029 3. Falcone T, Flyckt R. Clinical Management of Endometriosis. Obstet Gynecol 2018; 131(3): 557–571. doi: 10.1097/AOG.0000000000002469 4. Khan KN, Kitajima M, Fujishita A, Hiraki K, Matsumoto A, Nakashima M, Masuzaki H. Pelvic pain in women with ovarian endometrioma is mostly associated with coexisting peritoneal lesions. Hum Reprod 2013; 28(1): 109–118. doi: 10.1093/humrep/des364 5. Chapron C, Santulli P , de Ziegler D, Noel JC, Anaf V, Streuli I, Foulot H, Souza C, Borghese B. Ovarian endometrioma: severe pelvic pain is associated with deeply infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2012; 27(3): 702–711. doi: 10.1093/humrep/der462 6. Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L, Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. ACR Appropriateness Criteria ® Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. Ultrasound Q 2016; 32(2): 108–115. doi: 10.1097/ RUQ.0000000000000200 7. Chen YH, Wang DB, Guo CS. Accuracy of Physical Examination, Transvaginal Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Rectal Endoscopic Sonography for Preoperative Evaluation of Rectovaginal Endometriosis. Ultrasound Q 2019; 35(1): 54–60. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000428 8. Bazot M, Daraï E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil Steril 2017; 108(6): 886–894. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017 .10.026 9. Kobayashi H, Matsubara S, Imanaka S. Relationship between magnetic resonance imaging-based classification of adenomyosis and disease severity. J Ob- stet Gynaecol Res 2021; 47(7): 2251–2260. doi: 10.1111/jog.14803 10. Tong A, VanBuren WM, Chamié L, Feldman M, Hindman N, Huang C, Jha P , Kilcoyne A, Laifer-Narin S, Nicola R, Poder L, Sakala M, Shenoy-Bhangle AS, Taffel MT. Recommendations for MRI technique in the evaluation of pelvic endometriosis: consensus statement from the Society of Abdominal Radiology endometriosis disease-focused panel. Abdom Radiol (NY) 2020; 45(6): 1569–1586. doi: 10.1007/s00261-020-02483-w 11. Maciel C, Bharwani N, Kubik-Huch RA, Manganaro L, Otero-Garcia M, Nougaret S, Alt CD, Cunha TM, Forstner R. MRI of female genital tract congenital anomalies: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Eur Radiol 2020; 30(8): 4272–4283. doi: 10.1007/s00330-020-06750-8 12. Moura APC, Ribeiro HSAA, Bernardo WM, Simões R, Torres US, D‘Ippolito G, Bazot M, Ribeiro PAAG. Accuracy of transvaginal sonography versus magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019; 14(4): e0214842. doi: 10.1371/ journal.pone.0214842 13. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, Ajossa S, Rodriguez I, Mais V, Alcazar JL. Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51(5): 586–595. doi: 10.1002/uog.18961 14. Bazot M, Bharwani N, Huchon C, Kinkel K, Cunha TM, Guerra A, Manganaro L, Buñesch L, Kido A, Togashi K, Thomassin-Naggara I, Rockall AG. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. Eur Radiol 2017; 27(7): 2765–2775. doi: 10.1007/s00330-016-4673-z 15. Scardapane A, Lorusso F, Scioscia M, Ferrante A, Stabile Ianora AA, Angelelli G. Standard high-resolution pelvic MRI vs. low-resolution pelvic MRI in the evaluation of deep infiltrating endometriosis. Eur Radiol 2014; 24(10): 2590–2596. doi: 10.1007/s00330-014-3297-4 16. Schneider C, Oehmke F, Tinneberg HR, Krombach GA. MRI technique for the preoperative evaluation of deep infiltrating endometriosis: current status and protocol recommendation. Clin Radiol 2016; 71(3): 179–194. doi: 10.1016/j.crad.2015.09.014 17. Bazot M, Stivalet A, Daraï E, Coudray C, Thomassin-Naggara I, Poncelet E. Comparison of 3D and 2D FSE T2-weighted MRI in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: preliminary results. Clin Radiol 2013; 68(1): 47–54. doi: 10.1016/j.crad.2012.05.014 18. da Silva LLC, Torres US, Torres LR, Fong MS, Okuyama FH, Caiado AHM, Chamie LP , Moura APC, Novis MI, Warmbrand G, D’Ippolito G. Performance of imaging interpretation, intra- and inter-reader agreement for diagnosis of pelvic endometriosis: comparison between an abbreviated and full MRI protocol. Abdom Radiol (NY) 2021. doi: 10.1007/s00261-021-03052-5 19. Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163(1): 127–131. doi: 10.2214/ajr.163.1.8010198 20. Shetty AS, Sipe AL, Zulfiqar M, Tsai R, Raptis DA, Raptis CA, Bhalla S. In-Phase and Opposed-Phase Imaging: Applications of Chemical Shift and Magnetic Susceptibility in the Chest and Abdomen. Radiographics 2019; 39(1): 115–135. doi: 10.1148/rg.2019180043 21. Gadducci A, Zannoni GF. Endometriosis-associated Extraovarian Malignancies: A Challenging Question for the Clinician and the Pathologist. Anticancer Res 2020; 40(5): 2429–2438. doi: 10.21873/anticanres.14212 22. Robinson KA, Menias CO, Chen L, Schiappacasse G, Shaaban AM, Caserta MP , Elsayes KM, VanBuren WM, Bolan CW. Understanding malignant transforma- tion of endometriosis: imaging features with pathologic correlation. Abdom Radiol (NY) 2020; 45(6): 1762–1775. doi: 10.1007/s00261-019-01914-7 23. Cimsit C, Yoldemir T, Guclu M, Akpinar IN. Susceptibility-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of deep infiltrating endometriosis: preli- minary results. Acta Radiol 2016; 57(7): 878–885. doi: 10.1177/0284185115602147 24. van den Bosch T, de Bruijn AM, de Leeuw RA, Dueholm M, Exacoustos C, Valentin L, Bourne T, Timmerman D, Huirne JAF. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53(5): 576–582. doi: 10.1002/uog.19096 25. Burla L, Scheiner D, Hötker AM, Meier A, Fink D, Boss A, Imesch P. Structured manual for MRI assessment of deep infiltrating endometriosis using the EN- ZIAN classification. Arch Gynecol Obstet 2021; 303(3): 751–757 . doi: 10.1007/s00404-020-05892-w 26. Thomassin-Naggara I, Lamrabet S, Crestani A, Bekhouche A, Wahab CA, Kermarrec E, Touboul C, Daraï E. Magnetic resonance imaging classification of deep pelvic endometriosis: description and impact on surgical management. Hum Reprod 2020; 35(7): 1589–1600. doi: 10.1093/humrep/deaa103 27. di Paola V, Manfredi R, Castelli F, Negrelli R, Mehrabi S, Pozzi Mucelli R. Detection and localization of deep endometriosis by means of MRI and correlation with the ENZIAN score. Eur J Radiol 2015; 84(4): 568–574. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.12.017 28. Bean E, Chaggar P , Thanatsis N, Dooley W, Bottomley C, Jurkovic D. Intra- and interobserver reproducibility of pelvic ultrasound for the detection and measurement of endometriotic lesions. Hum Reprod Open 2020; 2020(2): hoaa001. doi: 10.1093/hropen/hoaa001 29. Crestani A, Abdel Wahab C, Arfi A, Ploteau S, Kolanska K, Breban M, Bendifallah S, Ferrier C, Darai E. A short anogenital distance on MRI is a marker of endometriosis. Hum Reprod Open 2021; 2021(1): hoab003. doi: 10.1093/hropen/hoab003 30. Fan J, McDonnell R, Jacques A, Fender L, Lo G. MRI sliding sign: Using MRI to assess rectouterine mobility in pelvic endometriosis. J Med Imaging Radiat Oncol 2021. doi: 10.1111/1754-9485.13283