{"paper_id":"f9594194-58bb-4c2b-a8a0-86c73dee35c4","body_text":"257257\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\nHlavní stanovisko práce \nAutoři článku prezentují současný přístup \nk diagnostice postižení endometriózou pomocí \nmagnetické rezonance, dále prezentují dopo-\nručený protokol vyšetření a doporučený systém \nhodnocení.\nSOUHRN\nHanzlíková P , Kümmel J. Magnetická rezo-\nnance v hodnocení pánevní endometriózy\nCílem sdělení je prezentace současného \npřístupu k provedení a hodnocení magnetic-\nké rezonance při postižení endometriózou. \nAutoři prezentují základní formy endometriózy, \nvěnují se protokolu zobrazení, a to s ohledem \nna doporučený postup evropské The Society of \nAbdominal Radiology (SAR). Dále prezentují \nzpůsob provedení vyšetření na domovském pra-\ncovišti a zkušenosti při jeho provádění. V další \nčásti článku je představen systém hodnocení \na skórování postižení adenomyózou i endo-\nmetriózou – zejména DIE (deep infiltrating \nendometriosis), která je nejčastějším důvodem \noperačního zákroku.\nZavedení systému vyšetření a zejména \nhodnocení je výzvou pro budoucnost nejen \npro radiology, ale i pro ostatní odbornosti, \nje základem pro mezioborovou spolupráci \ns gynekology, urology a chirurgy. Stejný jazyk \nkomunikace mezi odbornostmi by měl vést \nke konzistentním výsledkům, které dále pomo-\nhou zefektivnit proces diagnostiky a optimali-\nzovat další terapeutický postup.\nKlíčová slova: magnetická rezonance, endome-\ntrióza, adenomyóza, ENZIAN.\nMajor statement\nThe article‘s authors present the current \napproach to diagnosing endometriosis using \nmagnetic resonance imaging; they also offer \nthe recommended examination protocol and \nthe recommended evaluation system.\nSUMMARY\nHanzlíková P , Kümmel J. Magnetic resonance \nimaging in the evaluation of pelvic endome-\ntriosis\nThe paper aims to present the current approach \nto implementing and evaluating magnetic res-\nonance imaging in endometriosis. The authors \ngive an overview of endometriosis forms. \nThey also deal with the imaging protocol \nconcerning The Society of Abdominal Radiolo-\ngy (SAR) recommendation. The authors present \nthe method of examination at the home work-\nplace and experience in its implementation. \nThe next part of the article presents a system \nfor evaluating and scoring adenomyosis and \nendometriosis – especially DIE (deep infiltrat-\ning endometriosis), which is the most common \nreason for surgery.\nThe introduction of a system of examination \nand especially evaluation is a challenge for the \nfuture, not only for radiologists but also for \nother specialities; it is the basis for interdis-\nciplinary cooperation with gynaecologists, \nurologists and surgeons. The exact language \nof communication between specialities should \nlead to consistent results, which will further \nhelp streamline the diagnostic process and \noptimize the following therapeutic approach.\nKey words: magnetic resonance, endometrio-\nsis, adenomyosis, ENZIAN.\nPavla Hanzlíková1,2, Jan Kümmel3\n1Ústav radiodiagnostický FN, Ostrava\n2Ústav zobrazovacích metod OU. Ostrava\n3Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava-Poruba\nPřijato: 15. 9. 2021\nKorespondenční adresa:\nMUDr. Pavla Hanzlíková, Ph.D.\nÚstav radiodiagnostický FN\n17 . listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava 8\ne-mail: pavla.hanzlikova@fno.cz \nKonflikt zájmů: žádný.\nMagnetic resonance imaging in the evaluation of pelvic endometriosis\nMagnetická rezonance v hodnocení  \npánevní endometriózy\npůvodní práce\n\n258\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\nÚVOD\nEndometrióza je patologický stav, kdy \nse endometriální tkáň implementuje \nmimo dutinu děložní nejčastěji v dutině \nbřišní. V populaci postihuje 6–10 % \nv reprodukčním věku (1, 2). Endome- \ntrióza zpravidla bývá symptomatická, \nale nemusí tomu tak být vždy. I v přípa-\ndech asymptomatických je probíhající \nchronický zánět zátěží organismu. \nV případě symptomatických obtíží je \nkvalita života významně snížena a ne-\nmoc představuje komplexní zdravotní \ni psychosociální problém (1).\nNejčastějšími projevy endometriózy \njsou pánevní bolest a neplodnost (3). \nHluboká forma endometriózy je bolesti-\nvý stav, může ovlivňovat funkci ostat-\nních pánevních orgánů (rektum, močový \nměchýře, vazy, svaly, nervy) – o to více \nje důležité léčit včas (4).\nDoba prodlevy od počátku potíží \nk diagnóze je v současné době 7–8 let \n(5).\nPro zobrazení postižení endome- \ntriózou je na prvním místě nejvhodněj-\nší metodou transvaginální ultrazvuk \n(TVUS), na druhém místě magnetická \nrezonance (MR) (6).\nTVUS umožňuje hodnotit lokální ná-\nlez v místě dobrého dosahu ultrazvuku, \numožňuje posoudit i dynamiku pohybu \ninfiltrátů a korespondujících orgánů, je \nvšak operátor dependentní a je limitová-\nna dosahem ultrazvukového vlnění (7). \nMR je metoda komplexnější, zob-\nrazuje celou pánev – topické vztahy \nvůči rektu, sigmoideu, tenkým kličkám, \nnervům, močovému měchýři, vazům, \nstěně pánevní. Použití kontrastní látky \nnese další přínos, kdy lze vhodným \nmanagementem při přípravě i provedení \nvyšetření zhodnotit nejen přítomnost \nkolekcí methemoglobinu, ale detekovat \nhluboké infiltráty a jizvení (8). \nSamozřejmostí v současném man-\nagementu diagnostiky a léčby pánevní \nendometriózy je úzká spolupráce radio-\nloga, gynekologa, břišního chirurga, \nurologa i patologa, ale také fyziotera-\npeuta, optimálně cestou multidiscipli-\nnárních týmů. \nKLASIFIKACE \nENDOMETRIÓZY\nPostižení endometriózou se zpravidla \nklasifikuje do tří skupin:\n1.  ovariální endometriomy\n2.  povrchové endometriální infiltráty \n(superficial peritoneal endometrio-\nsis – SUP)\n3.  hluboké endometriální infiltráty (deep \ninfiltrating endometriosis – DIE)\nHranice rozměru infiltrátu diferencu-\njící mezi povrchovou a hlubokou formou \ninfiltrátů je 5 mm – jako invazivní \nforma endometriózy je hodnocen nález \nzasahující více než 5 mm do orgánu \nnebo pánevní či břišní stěny. Je třeba \nbrát v potaz, že infiltráty v blízkosti \nvazů (zejména sakrouterinní vazy) nebo \nstřev stimulují okolní hladkou svalovinu \nk proliferaci a výsledkem je fibromus-\nkulární infiltrát, často objemný s mass \nefektem na okolní tkáň.\nAdenomyóza je řazena k projevům \nendometriózy. Jedná se o stav, kdy \nstroma a žlázy endometria prorůstají \ndo myometria, stav může vést k metro-\nragiím a bolesti, symptomatická je však \npouze třetina případů (9).\nSOUČASNÝ STAV \nDOPORUČENÍ\nV roce 2017 vznikl v rámci The Society \nof Abdominal Radiology (SAR) panel \nfokusovaný na endometriózu (Endome-\ntriosis Disease-Focused Panel – DFP). \nV jeho fokusaci jsou sledovány nové \ntrendy a jsou vydávána nová doporuče-\nní ohledně diagnostického zobrazení \nendometriózy (10, 11). V současné době \nje podle panelu základní indikací k pro-\nvedení MR podezření na DIE, kdy MR \nvykazuje vysokou senzitivitu i specificitu \n(12, 13).\nMETODIKA VYŠETŘENÍ\nV rámci diskusí uvnitř panelu vznikají \ndoporučení k provedení MR vyšetření \nz indikace postižení endometriózou.\nByla diskutována tato doporučení \nk provádění vlastních vyšetření:\n1. Edukace pacientky o prováděném \nvýkonu, jeho smyslu a přínosu, moti-\nvace pacientky.\n2. MR přístroje – 1,5 T a 3 T přístroje \ns použitím povrchovým cívek, využití \n3 T přístroje s benefitem zejména \npro prostorové rozlišení (14). Využití \nintrakavitálních cívek není panelem \ndoporučeno.\n3. Příprava pacientky – doporučeno je \nvyprázdnění konečníku, pacientka \npřichází k vyšetření nejméně 3 hodi-\nny lačná.\n4. Náplň močového měchýře – optimál-\nní je střední náplň.\n5. Použití spasmolytika – významně \ndoporučeno k prevenci pohybových \nartefaktů střevních a k prevenci \nfalešně pozitivní povrchové fibrózy \nv případě prolongovaného spazmu, \ndoporučeným farmakem je Glucagon \nv dávce 1 mg, ev. N-butylbromide. \nLátka má být podána 10–15 minut \npřed vyšetřením, délka jejího efektu \nje při intravenózním podání 25–30 \nminut.\n6. Podání kontrastní látky:\nyy intravenózně \nyy intrarektálně – podmínečné dopo-\nručení aplikace gelu, při aplikaci \nje třeba myslet na možnost stenó-\nzy při postižení rekta, doporučené \nmnožství je 60–180 ml gelu\nyy intravaginálně – aplikace gelu \nintravaginálně je doporučena \nzejména u zobrazení DIE, doporu-\nčené množství je 50 ml\nTECHNIKA MR VYŠETŘENÍ\nDle DFP je doporučen protokol v tabulce 1.\nT2 vážený sken\nT2 vážený sken jako TSE/FSE sken je \ndoporučen bez potlačení tuku. Nesa-\nturovaný signál tuku umožňuje získat \nnápadný kontrast mezi tekutinou, \ntukem a solidní tkání, resp. fibrotickou \nT2 hyposignální tkání. Je doporučena \nakvizice minimálně ve dvou anatomic-\nkých rovinách – sagitálně a axiálně. T2 \nkoronální rovina je s výhodou při posu-\nzování infiltrace sigmoidea a sakroute-\nrinních vazů (15, 16).\nOhledně použití 3D TSE T2 vážených \ntechnik je nutné počítat s poklesem \nprostorového rozlišení, ke zvýšení \npohybových artefaktů a zároveň tato \ntechnika vede snížení vnímané kvality \nobrazu (17, 18).\nT1 vážené skeny\nT1 vážené skeny jsou s výhodou zejména \npro detekci rozpadových produktů krve \nve fázi methemoglobinu. Ke zvýraznění \ntkáňového kontrastu methemoglobinu \nje vhodné užití techniky potlačení tuku \n\n259\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\n(19). T1 vážený sken s potlačením tuku \nje také doporučen postkontrastně. \nMetoda T1 IN a OOP je vzhledem k potla-\nčení intracelulárního tuku hodnocena \njako vhodná k odlišení endometriomu \nod dermoidu, může přispět k hodnocení \npřítomnosti metaloproteinů ve fázi \nhemosiderinu a ferritinu (20). \nPodávání kontrastní látky ke zvý-\nraznění lézí obsahující methemoglobin \nnebo fibrotické tkáně je diskutabilní, \navšak jednoznačně je s výhodou podání \nkontrastní látky k odlišení možné ma-\nligní transformace endometriózy, dále \nke zvýraznění možných nodulů podél \nstěn dutiny břišní a pánve (21).\nDifuzně vážený sken (DWI)\nDWI sekvence je doporučenou sekven-\ncí zejména pro vyloučení ostatních \npatologických stavů, např. absces nebo \nmalignita. U endometriózy existuje \nmalé, ale reálné riziko možné maligní \nmalformace (22). K hodnocení restrikce \nv difuzi je znalost vývojových fází he-\nmatomu v DWI vhodná, cystické útvary \nobsahující rozpadové produkty krve \nvykazují tzv. stínování (shadow arte-\nfact), které může vést falešně pozitivně \nk restrikci v difuzi.\nSusceptibilně vážený obraz, SWI\nInfiltráty endometriózy obsahují \nkrevní produkty různého stáří. S de-\ntekcí methemoglobinu vzhledem k T1 \nvážené sekvenci nebývá problém v rámci \nakutně prokrvácených lézí, avšak jiná je \nsituace u lézí chronických. Již existují \nstudie, které spolehlivost SWI prokazují \n(23). Sloučeniny železa působí jako \nnehomogenity magnetického pole \na vedou k distorzi obrazu, je však třeba \nvyloučit jiné zdroje nehomogenity – \nkalcifikace, cizí tělesa atd. Specificita je \nzatím poměrně nízká.\nMETODIKA A  PROVEDENÍ \nVYŠETŘENÍ VE  FN OSTRAVA\nVe Fakultní nemocnici Ostrava je \ncentrum péče o pacientky s endomet-\nriózou, spád oblasti je cca 1,2 milionů \nobyvatel. Součástí centra je multidis-\nciplinární tým – skládající se z gyne-\nkologa, radiologa, břišního chirurga \na urologa, v jehož režii jsou pacientky \nvyšetřovány a indikovány k operativ -\nnímu řešení.\nPočet vyšetření pro indikaci endo-\nmetrióza je cca čtyři až šest za měsíc. \nVyšetření jsou prováděna mimo hlavní \nvyšetřovací dobu k zajištění komfortu \npacientek, pacientky přicházejí s dopro-\nvodem.\nVyšetření v současné době probíhají \nna přístroji MR Somatom Avanto 1,5 T \n(Siemens, Germany), softwarová verze \nB 19. Povrchová cívka je čtyřkanálová – \nbody phased array.\nVyšetřovaná oblast zahrnuje oblast \nmalé pánve, je zobrazena standardně \ncelá dutina břišní v T2 TSE 3D sekvenci, \nv T1 fat saturation sekvenci pre- i post-\nkontrastně k posouzení možné infiltrace \ndutiny břišní a bránice včetně bází obou \nplic.\nVyšetření (obr. 1 až 7) probíhá v tom-\nto sledu:\n1.  Příprava pacientky – edukace \nindikujícím gynekologem, pohovor \na motivace ke zdárnému provedení \nvyšetření.\nTab. 1. Přehled doporučených sekvencí pro vyšetření endometriózy dle DFP\nTable 1. Overview of recommended sequences for the endometriosis examination according to \nDFP\nSekvence Rovina Poznámkalokalizér 3D\nT2 TSE/ FSE sagitální volné dýchání malé FOV (pole zájmu) \npřední saturační pás vrstvy 4–6 mm\nT2 TSE/FSE axiální nebo paraaxiální volné dýchání zobrazení celé malé \npánve\nDWI axiální 0, 50, 800 zobrazení celé malé pánve \nnebo celé patologie\nT2 TSE/FSE koronální nebo parako-\nronální rovina\norientován v ose dělohy 2 až 3 akvizi-\nce malé FOV (pole zájmu)\nT1 in/out dixon axiální celá malá pánev nebo patologie\nT1 s potlačením tuku \nprekontrastně sagitální tenká vrstva 2 mm malé FOV\nT1 s potlačením tuku \nprekontrastně na celou pánev axiální od symfýzy k bifurkaci aorty\nT1 s potlačením tuku \npostkontrastně sagitální tenká vrstva 2 mm malé FOV subtrakce\nT1 s potlačením tuku \npostkontrastně na celou pánev axiální od symfýzy k bifurkaci aorty subtrakce\n1  \nT2 vážený sken sagitálně. Prázdná šipka odpovídá místu zesílení junkční zóny \nnad 12 mm, poměr mezi šíří stěny a JZ je nad 0,5 – odpovídá vnitřní adenomyó-\nze typu 2. Plná šipka ukazuje místo invaze DIE do stěny sigmoidea, zde je stěna \nzesílena dle T2 až na 7 mm. Nález odpovídá ENZIAN C3. Bíle konturovaná černá \nšipka odpovídá myomu.\n T2 weighted scan sagittally. The empty arrow corresponds to the junction \nzone extension up 12 mm; the ratio between the width of the uterus wall and \nthe JZ is up 0.5 – corresponds to internal adenomyosis type 2. The solid arrow \nshows the place of DIE invasion into the sigmoid wall; here, the wall is reinfor-\nced according to T2 up to 7 mm – ENZIAN C3. The white contoured black arrow \ncorresponds to the leiomyoma.\n\n\n260\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\n2  \nT2 koronální sken s průkazem invaze DIE do stěny střeva\n T2 coronal scan with DIE invasion of the intestinal wall\n3  \nT2 axiální sken, fibrotická tkáň sigmoidea v těsné kolizi se stěnou \ndělohy\n T2 axial scan, fibrotic sigmoid tissue in close collision with the \nuterine wall\n4  \n3D T2 TSE sken koronálně, místo DIE v sekvenci se sníženým \ntkáňovým kontrastem\n 3D T2 TSE scan coronally, the position of DIE in a sequence with \nreduced tissue contrast\n5  \nT1 fat sat GRE sken axiálně, bez průkazu depozit methemoglobinu \ndle T1\n T1 fat sat GRE scan axially, without evidence of methaemoglobin \ndeposits according to T1W\n6  \nT1 vážený sken s fat sat, GRE, MPR koronálně, pozdní fáze; fibro-\ntické sycení ve stěně sigmoidea\n T1 weighted scan with fat sat, GRE, MPR coronal, late phase; \nfibrotic contrast saturation in the sigmoid wall\n7  \nT1 vážený sken s fat sat, GRE, MPR sagitálně, pozdní fáze. Místo \nfibrotického sycení ve stěně sigmoidea, orálně-aborálně přesahuje \n3 cm – odpovídá ENZIAN C3.\n T1 weighted scan with fat sat, GRE, MPR sagital, late phase. Place \nof fibrotic contrast saturation in the sigmoid wall is longer than \n3 cm – ENZIAN C3.\n\n\n261\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\n2.  Příprava střeva – pacientky přicháze-\njí s prázdným konečníkem, optimálně \npo podání glycerinového čípku 1–2 \nhodiny před vyšetřením. Pacientky \npřicházejí lačné po dobu 3–4 hodin.\n3.  Příprava močového měchýře – pa-\ncientka je poučena o nutnosti střední \nnáplně, 1–2 hodiny před vyšetřením \nse vymočí a poté může vypít 500 až \n1000 ml čiré vody.\n4. Podání spasmolytik – 10–15 minut \npřed zahájením vyšetření je podán \nbutylscopolamin (Buscopan) v dávce \n20–40 mg (1–2 ml) dle váhy, při \nnadváze je dávka navýšena – dle \npříbalového letáku je max. denní \ndávka 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti, \nmaxiálně však 100 mg (zdroj: souhrn \núdajů o přípravku – SÚKL, informace \nz července 2021).\n5.  Kontrast intrarektálně a intravagi-\nnálně – pacientce je podáno 50 ml \ngelu (gel pro ultrazvukové i intraka-\nvitální použití) intravaginálně, poté \nje jí podáno 50–100 ml gelu intra-\nrektálně, při podezření na vysokou \nstenózu v oblasti sigmoidea je dávka \ngelu pro intrarektální podání navý-\nšena na 150–200 ml s velmi pomalým \npodáváním.\n6.  Vlastní vyšetření:\nyy nativní část vyšetření – T1 vážené \nskeny \nyy podání kontrastní látky\nyy postkontrastní T1 vážené skeny \ns potlačením tuku se subtrakcí \nv časné fázi\nyy T2 vážené skeny ve třech rovinách \nvčetně T2 3D techniky zobrazu-\njící celou pánev a dutinu břišní \npo báze obou plic\nyy opožděný postkontrastní T1 sken \ns potlačením tuku a se subtrakcí\nProtokol vyšetření je uveden v tabul-\nce 2. Protokol je oproti doporučení FDP \nmodifikován a prodloužen zejména pro \nzískání opožděné fáze se zvýrazněním \nsycení fibrotických částí endometriál-\nních infiltrátů. Možnost posoudit jizvení \nse jeví důležitá zejména při hodno-\ncení postižení sakrouterinních vazů, \npostižení stěny střevní (časový odstup \nk posouzení prolongovaných spazmů), \npostižení parametrií i jizvení kaudálních \nureterů.\nZobrazení celé dutiny břišní, včetně \nventrální stěny břišní, bránice a bází \nobou plic vychází z nejčastějších oblastí \ndiseminace endometriálních uzlů. \nSTRUKTURA HODNOCENÍ \nA POPISU POSTIŽENÍ \nENDOMETRIÓZOU\nAdenomyóza\nPro sonografickou diagnostiku existují \nTSV (transvaginální) kritéria, která \nhodnotí šíři junkční zóny endometria, \npoměr junkční zóny (JZ) a myometria, \nechogenitu myometria a další para-\nmetry. Z nich musí být pro potvrzení \nadenomyózy splněno šest (24).\nObdobně existují kritéria pro MR (9):\n1. charakter vrstev stěny děložní:\nyy rozšíření JZ nad 12 mm\nyy poměr JZ/myometrium nad 0,4\nyy rozdíl mezi šíří v různých lokacích \nje více než 5 mm\n2.  fokální/difuzní přestavba\n3.  cystická/necystická přestavba\n4.  umístění\n5.  rozsah\n6.  velikost\nJe třeba zvažovat, v jaké fázi men-\nstruačního cyklu se pacientka nachází \na zda popisovaný útvar není fyziologic-\nkou kontrakcí – ta se mění v čase.\nAdenomyóza je zpravidla klasifiková-\nna na tři stupně dle Bazota (14):\n1.  vnitřní\n2.  zevní\n3.  adenomyom\nVnitřní a zevní forma se dále dělí \nna tři úrovně dle rozsahu postižení \nstěny: \n1.  úroveň do ¹⁄³ šíře stěny děložní\n2.  úroveň do ²⁄³ šíře stěny \n3.  úroveň s postižením více než ²⁄ ³ stě-\nny.\nSchematické zobrazení je patrné \nz tabulky 3.\nEndometrióza\nPro klasifikaci endometriózy (její nejzá-\nvažnější formy DIE) pro vyšetření na MR \nbyla v roce 2005 zavedena ENZIAN \nkritéria a v roce 2011 byla aktualizová-\nna. Zatím nedošlo k jejich všeobecnému \npřijetí, což by bezesporu usnadnilo další \nklasifikace a komunikaci mezi radiology \ni napříč odbornostmi (25).\nHlavní dělení postižení DIE dle \nENZIAN je na tři úrovně a každá z nich \nna tři stupně:\nyy úroveň A – postižení rektovaginální-\nho septa a vaginy \nyy úroveň B – postižení sakrouterinních \nvazů a stěny malé pánve\nyy úroveň C – postižení střeva\nyy stupeň 1 – méně než 1 cm\nyy stupeň 2 – mezi 1 až 3 cm\nyy stupeň 3 – nad 3 cm\nTab. 2. Protokol vyšetření endometriózy ve FN Ostrava\nTable 2. Protocol for endometriosis examination at FN Ostrava\nSekvence Rovina Poznámkalokalizér 3D\nT1 IN OOP axiálně volné dýchání, malé FOV, přední saturační pás, \nvrstva 5 mm\nT1 3D vibe prekontrastně axiální volné dýchání, zobrazení celé malé pánve, \nmatice 1 × 1 × 1,5 mm\nT1 vibe prekontrastně koronální zobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice\nT1 3D vibe postkontrastně axiální volné dýchání, zobrazení celé malé pánve, mati-\nce 1 × 1 × 1,5 mm, subtrakce\nT1 vibe postkontrastně koronální zobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice \nsubtrakce\nT2 TSE axiální, koronální \na sagitální sken malé FOV\nT2 TSE 3D koronální zobrazení celé dutiny břišní a bránice, volné \ndýchání \nT1 3D vibe postkontrastně axiální \n10–15 minut od podání kontrastní látky, volné \ndýchání, zobrazení celé malé pánve, matice 1 × 1 \n× 1,5 mm, subtrakce\nT1 vibe prekontrastně koronální\n10–15 minut od podání kontrastní látky, \nzobrazení celé dutiny břišní, včetně bránice, \nsubtrakce\n\n262\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\nKromě kombinací písmen A až C \na stupňů 1 až 3 zavádí další pojmy:\nFA – adenomyóza\nFB – postižení měchýře\nFU – postižení ureteru\nFI – postižení střeva\nFO – postižení ostatních oblastí\nV souladu s doporučením Evropské \nspolečnosti pro urogenitální radiologii \n(ESUR) Burla navrhuje unifikovaný \nstrukturální report každého vyšetření \n(14, 25). Jeho návrh je uveden v tabul-\nce 4. Schematické znázornění ENZIAN \nskóre přináší tabulka 5.\nDISKUSE\nJe prokázáno, že magnetická rezonance \nje přínosem v detekci endometriózy, \nzejména její varianty DIE (26). Její \nsenzitivita se pohybuje okolo 90–94 % \n(25, 27), specificita je poměrně vysoká \nzejména v korelaci s použitím struk -\nturovaného popisu a skóre hodnocení \n(doporučeno ENZIAN skóre). Di Paola \npři užití ENZIAN skóre vykazoval pro \npostižení typu A a C shodu s operačním \nnálezem až v 94 %, pro skóre B vyka-\nzovalo operační shodu 74 %. V jiných \nstudiích, např. ve studii Beana (28), \nbyla shoda okolo 90 % i v případě skóre \nB. Toto mohlo být modifikováno mini-\nmálním rozdílem mezi stadiem B3 a C3, \nkteré mohly být dle Paoliho chybně \ninterpretovány.\nCo se týče použitého skenovacího \nprotokolu, je plně uchopitelný a pocho-\npitelný pro radiology, pro zúčastněné \ngynekology se však jeví složitý a zby -\ntečně náročný pro interpretaci nálezu \n(25). Da Silva (18) provedla studii, kdy \nprotokol zjednodušila, např. místo T2 \nTSE sekvencí ve třech rovinách použila \nT2 TSE 3D techniku a nepodala kontrast-\nní látku intravenózně, celkový akviziční \nčas byl 12 minut. Výsledkem její studie \nbyla minimální odlišnost v detekci \npostižení DIE formou při zkráceném \ni plném protokolu. Da Silva obhajuje T2 \nTSE 3D techniku. Zde je však i dle jiných \nautorů omezený konsenzus v nahlížení \nna tuto techniku – limitace sníženého \ntkáňového kontrastu a pohybové arte-\nfakty se jeví silným argumentem proti \nizolovanému použití 3D techniky bez T2 \nTSE 3 mm skenů (17). \nDa Silva obhajuje i nativní vyšetření \njako naprosto dostatečné k hodnocení \nDIE formy, avšak opět s tím další autoři \nnesouhlasí (14) a považují podání kon-\ntrastní látky za nezbytné. \nK tomuto názoru se kloní i autoři \nčlánku, vliv detekce aktivních zánětli-\nvých změn v časné fázi sycení a zejména \nmožnost detekce pozdní fibrotické \npřestavby výrazně zjednodušuje průkaz \nDIE – zejména v detekci FI – postižení \nstřeva. A to je hlavní výstup vyšetření \npomocí MR, kdy popisující radiolog musí \nbýt schopen odlišit dočasný spazmus \nstřeva od infiltrace nebo prosté fibrózy \njiné etiologie – zde lze jako hlavní \nkritérium použít tloušťku šíře infiltrátu \nvpozdním sycení – 5 mm (hranice pro \nDIE variantu). Pro operujícího chirurga \nje rozsah stanovení délky infiltrace \nstřeva i rozsahu infiltrace podél obvodu \nrozhodující – drobná léze do ¹⁄³ obvodu \nstřeva oproti cirkulární stenóze výrazně \nmění management operační techniky \n(při rozsáhlé stenotizaci je nutné pa- \ncientku připravit na provedení dočasné \nstomie).\nDalší výzvou ve vývoji technik MR vy-\nšetření je zapojení dynamického vyšet-\nření funkce svalového dna pánevního, \nkdy např. Crestani prokazuje zkrácení \nanogenitální distance jako průkaz DIE \nformy (29). Fan zase hodnotí anorek-\ntální mobilitu, která může významně \npřispět k hodnocení adhezí zejména \nv případech, kdy je TVUS nevýtěžný \n(30).\nZÁVĚR\nPro diagnostiku endometriózy zejmé-\nna její pokročilé infiltrující varianty \nDIE je MR vyšetření po TVUS jasnou \nvolbou. Současný systém vyšetřování \na hodnocení je zahlcen bezpočtem \npřístupů k technice vyšetření, v oblas-\nti hodnocení je situace ještě složitější. \nOptimalizace technik dle DFP dopo-\nručení popsaných v tomto článku by \nvýrazně zjednodušila přístup k vy -\nšetření, jeho provedení i hodnocení, \ncož je přínos nejen pro radiology, ale \nzejména gynekology, chirurgy a urolo-\ngy, kteří musejí se získanými výsledky \npracovat. Zavedení jednotného systé-\nmu skórování se jeví velkým přínosem, \ntak jak známe profit z implementace \nsystému RADS. \nTab. 3. Hodnocení adenomyózy dle Bazota\nTable 3. Evaluation of adenomyosis according to Bazot\nPostižená oblast Velikost\n< ¹⁄³ < ²⁄³ > ²⁄³\nfokální difuzní\nvnitřní adenomyóza \n(JZ > 12 mm)\nfokální difuzní\nzevní adenomyóza  \n(JZ < 8 mm)\n\n263\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\nTab. 4. Doporučený report hodnocení dle DFP \nand ESUR guidelines, skóre ENZIAN\nTable 4. Recommended evaluation report \naccording to DFP and ESUR guidelines, \nENZIAN score\nMR sekvence\n• anatomická struktura\nENZIAN\nT2 axiální sken s velkým FOV\n •  anatomický přehled lokalizace \ndělohy \novarií \ncervixu\n • kolekce tekutiny\nT2 sagitální sken\n • rektovaginální septum\n • vagina\n • rektum, sigmoideum\n • děloha\n • močový měchýř\nA\nA\nC\nFA\nFB\nT2 axiální sken\n • sakrouterinní vazy\n •  ligamentum cardinale – báze \nlig. latum\n • stěna malé pánve\n •  masa zevně komprimující \nureter\n • vnitřní léze ureteru\nB\nB\nB\nB\nFU\nT2 koronální sken\n •  anatomické posouzení v koro-\nnální rovině\nT2 sagitální a axiální sken\n • Douglesův prostor\n • ovaria\n • lig. rotundum FO\nT1 vážený sken axiálně\n • lymfatické uzliny\n • subkutánní léze\n • inquinální oblast\n • skelet\n •  střevo mimo rektum a sigmo-\nideum\nFO\nFO\nFO\nFI\nT2* axiální sken, T1 IN OOP\n • rozpadové produkty krve\nPostkontrastní T1 axiální sken \ns potlačením tuku\n • screening\n • infiltrující léze, fibróza\n • diferenciální diagnostika\nSystém doporučení je dynamický, \nneustále se proměňuje na podkladě \nzískávaných dat, a to zejména v oblasti \noptimalizace délky protokolů, v techni-\nce přípravy pacientky s podáním intra-\nvaginálního a intrarektálního kontras-\ntu, další hodnocení ohledně profitu si \njistě zaslouží podávání kontrastní látky \nintravenózně. \nTab. 5. ENZIAN skóre\nTable 5. ENZIAN score\nA  \nrektovaginální prostor\nB  \nuterosakrání ligamenta\nC  \nrektosigmoideum\n1\n< 1 cm\n  \n2\n2–3 cm\n  \n3\n> 3 cm\n  \nFA  \nadenomyóza\n FB \nmočový měchýř\n \nFU  \nuretery\nFI střevo \n(cékum, ileum)\n\n264\nCes Radiol 2021; 75(3): 257–264\nLITERATURA\n1.  Luna Russo MA, Chalif JN, Falcone T. Clinical management of endometriosis. Minerva Gynecol 2020; 72(2): 106–118. doi: 10.23736/S0026-4784.20.04544-X\n2.  Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005; 11(6): \n595–606. doi: 10.1093/humupd/dmi029\n3. Falcone T, Flyckt R. Clinical Management of Endometriosis. Obstet Gynecol 2018; 131(3): 557–571. doi: 10.1097/AOG.0000000000002469\n4. Khan KN, Kitajima M, Fujishita A, Hiraki K, Matsumoto A, Nakashima M, Masuzaki H. Pelvic pain in women with ovarian endometrioma is mostly associated \nwith coexisting peritoneal lesions. Hum Reprod 2013; 28(1): 109–118. doi: 10.1093/humrep/des364\n5. Chapron C, Santulli P , de Ziegler D, Noel JC, Anaf V, Streuli I, Foulot H, Souza C, Borghese B. Ovarian endometrioma: severe pelvic pain is associated with \ndeeply infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2012; 27(3): 702–711. doi: 10.1093/humrep/der462\n6. Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L, Sussman BL, Uyeda J, \nWall DJ, Zelop CM, Glanc P. ACR Appropriateness Criteria\n® Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group. Ultrasound Q 2016; 32(2): 108–115. doi: 10.1097/\nRUQ.0000000000000200\n7. Chen YH, Wang DB, Guo CS. Accuracy of Physical Examination, Transvaginal Sonography, Magnetic Resonance Imaging, and Rectal Endoscopic Sonography \nfor Preoperative Evaluation of Rectovaginal Endometriosis. Ultrasound Q 2019; 35(1): 54–60. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000428\n8. Bazot M, Daraï E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil Steril \n2017; 108(6): 886–894. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017 .10.026\n9. Kobayashi H, Matsubara S, Imanaka S. Relationship between magnetic resonance imaging-based classification of adenomyosis and disease severity. J Ob-\nstet Gynaecol Res 2021; 47(7): 2251–2260. doi: 10.1111/jog.14803\n10. Tong A, VanBuren WM, Chamié L, Feldman M, Hindman N, Huang C, Jha P , Kilcoyne A, Laifer-Narin S, Nicola R, Poder L, Sakala M, Shenoy-Bhangle AS, \nTaffel MT. Recommendations for MRI technique in the evaluation of pelvic endometriosis: consensus statement from the Society of Abdominal Radiology \nendometriosis disease-focused panel. Abdom Radiol (NY) 2020; 45(6): 1569–1586. doi: 10.1007/s00261-020-02483-w\n11. Maciel C, Bharwani N, Kubik-Huch RA, Manganaro L, Otero-Garcia M, Nougaret S, Alt CD, Cunha TM, Forstner R. MRI of female genital tract congenital \nanomalies: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Eur Radiol 2020; 30(8): 4272–4283. doi: 10.1007/s00330-020-06750-8\n12. Moura APC, Ribeiro HSAA, Bernardo WM, Simões R, Torres US, D‘Ippolito G, Bazot M, Ribeiro PAAG. Accuracy of transvaginal sonography versus magnetic \nresonance imaging in the diagnosis of rectosigmoid endometriosis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019; 14(4): e0214842. doi: 10.1371/\njournal.pone.0214842\n13. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, Ajossa S, Rodriguez I, Mais V, Alcazar JL. Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep \ninfiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51(5): 586–595. doi: 10.1002/uog.18961\n14. Bazot M, Bharwani N, Huchon C, Kinkel K, Cunha TM, Guerra A, Manganaro L, Buñesch L, Kido A, Togashi K, Thomassin-Naggara I, Rockall AG. European \nsociety of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. Eur Radiol 2017; 27(7): 2765–2775. doi: 10.1007/s00330-016-4673-z\n15. Scardapane A, Lorusso F, Scioscia M, Ferrante A, Stabile Ianora AA, Angelelli G. Standard high-resolution pelvic MRI vs. low-resolution pelvic MRI in the \nevaluation of deep infiltrating endometriosis. Eur Radiol 2014; 24(10): 2590–2596. doi: 10.1007/s00330-014-3297-4\n16. Schneider C, Oehmke F, Tinneberg HR, Krombach GA. MRI technique for the preoperative evaluation of deep infiltrating endometriosis: current status and \nprotocol recommendation. Clin Radiol 2016; 71(3): 179–194. doi: 10.1016/j.crad.2015.09.014\n17. Bazot M, Stivalet A, Daraï E, Coudray C, Thomassin-Naggara I, Poncelet E. Comparison of 3D and 2D FSE T2-weighted MRI in the diagnosis of deep pelvic \nendometriosis: preliminary results. Clin Radiol 2013; 68(1): 47–54. doi: 10.1016/j.crad.2012.05.014\n18. da Silva LLC, Torres US, Torres LR, Fong MS, Okuyama FH, Caiado AHM, Chamie LP , Moura APC, Novis MI, Warmbrand G, D’Ippolito G. Performance of \nimaging interpretation, intra- and inter-reader agreement for diagnosis of pelvic endometriosis: comparison between an abbreviated and full MRI protocol. \nAbdom Radiol (NY) 2021. doi: 10.1007/s00261-021-03052-5\n19. Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J \nRoentgenol 1994; 163(1): 127–131. doi: 10.2214/ajr.163.1.8010198\n20. Shetty AS, Sipe AL, Zulfiqar M, Tsai R, Raptis DA, Raptis CA, Bhalla S. In-Phase and Opposed-Phase Imaging: Applications of Chemical Shift and Magnetic \nSusceptibility in the Chest and Abdomen. Radiographics 2019; 39(1): 115–135. doi: 10.1148/rg.2019180043\n21. Gadducci A, Zannoni GF. Endometriosis-associated Extraovarian Malignancies: A Challenging Question for the Clinician and the Pathologist. Anticancer Res \n2020; 40(5): 2429–2438. doi: 10.21873/anticanres.14212\n22. Robinson KA, Menias CO, Chen L, Schiappacasse G, Shaaban AM, Caserta MP , Elsayes KM, VanBuren WM, Bolan CW. Understanding malignant transforma-\ntion of endometriosis: imaging features with pathologic correlation. Abdom Radiol (NY) 2020; 45(6): 1762–1775. doi: 10.1007/s00261-019-01914-7\n23. Cimsit C, Yoldemir T, Guclu M, Akpinar IN. Susceptibility-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of deep infiltrating endometriosis: preli-\nminary results. Acta Radiol 2016; 57(7): 878–885. doi: 10.1177/0284185115602147\n24. van den Bosch T, de Bruijn AM, de Leeuw RA, Dueholm M, Exacoustos C, Valentin L, Bourne T, Timmerman D, Huirne JAF. Sonographic classification and \nreporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53(5): 576–582. doi: 10.1002/uog.19096\n25. Burla L, Scheiner D, Hötker AM, Meier A, Fink D, Boss A, Imesch P. Structured manual for MRI assessment of deep infiltrating endometriosis using the EN-\nZIAN classification. Arch Gynecol Obstet 2021; 303(3): 751–757 . doi: 10.1007/s00404-020-05892-w\n26. Thomassin-Naggara I, Lamrabet S, Crestani A, Bekhouche A, Wahab CA, Kermarrec E, Touboul C, Daraï E. Magnetic resonance imaging classification of \ndeep pelvic endometriosis: description and impact on surgical management. Hum Reprod 2020; 35(7): 1589–1600. doi: 10.1093/humrep/deaa103\n27. di Paola V, Manfredi R, Castelli F, Negrelli R, Mehrabi S, Pozzi Mucelli R. Detection and localization of deep endometriosis by means of MRI and correlation \nwith the ENZIAN score. Eur J Radiol 2015; 84(4): 568–574. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.12.017\n28. Bean E, Chaggar P , Thanatsis N, Dooley W, Bottomley C, Jurkovic D. Intra- and interobserver reproducibility of pelvic ultrasound for the detection and \nmeasurement of endometriotic lesions. Hum Reprod Open 2020; 2020(2): hoaa001. doi: 10.1093/hropen/hoaa001\n29. Crestani A, Abdel Wahab C, Arfi A, Ploteau S, Kolanska K, Breban M, Bendifallah S, Ferrier C, Darai E. A short anogenital distance on MRI is a marker of \nendometriosis. Hum Reprod Open 2021; 2021(1): hoab003. doi: 10.1093/hropen/hoab003\n30. Fan J, McDonnell R, Jacques A, Fender L, Lo G. MRI sliding sign: Using MRI to assess rectouterine mobility in pelvic endometriosis. J Med Imaging Radiat \nOncol 2021. doi: 10.1111/1754-9485.13283","source_license":"CC0","license_restricted":false}