Manejo quirúrgico de la endometriosis vésico-ureteral y sus complicaciones

397REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5): 397 - 400 Casos Clínicos Manejo quirúrgico de la endometriosis vésico-ureteral y sus complicaciones Alicia Martínez-Varea1, José María Vila-Vives1, Marta Molina-Planta1, José Daniel López-Acón2, José Luis Ruiz-Cerdá2, Vicente Payá-Amate1, Antonio Pellicer-Martínez.1 1 Servicio de Ginecología, 2 Servicio de Urología. Hospital Universitario La Fe. Valencia, España. RESUMEN La endometriosis ureteral es una infrecuente localización de endometriosis profunda, que puede condicio - nar una grave disminución de la función renal de forma silenciosa. Se presenta el caso de una paciente con fibrosis peritoneal secundaria a endometriosis profunda, cuya inespecífica sintomatología conllevó un retraso diagnóstico, permitiendo el desarrollo de hidronefrosis. Es necesario descartar la presencia de en- dometriosis profunda en mujeres en edad fértil con hidronefrosis de etiología desconocida. PALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, hidronefrosis, reimplante ureteral SUMMARY Deep endometriosis rarely entails ureteral involvement. It may be responsible of asymptomatic loss of renal function. A 35-year-old woman, gravida 1, para 1, was managed for peritoneal fibrosis due to deep infiltra- ting endometriosis. The nonspecific symptoms let a delayed diagnosis and a subsequent hydronephrosis. It must be excluded the existence of deep endometriosis in women of childbearing age with hydronephrosis of unknown etiology. KEY WORDS: Deep endometriosis, hydronephrosis, ureteral reimplantation INTRODUCCIÓN La endometriosis profunda se define como aquella cuyas lesiones infiltran más de 5 mm el teji- do retroperitoneal o que afectan órganos subyacen- tes y pueden afectar a los ligamentos utero-sacros, tabique recto-vaginal, vejiga o uréteres (1). En aproximadamente el 1-2 % de las endome - triosis existe afectación del tracto urinario, siendo la vejiga el órgano más afectado, los uréteres y final- mente la porción uretral (2). La incidencia de la endometriosis ureteral es muy baja, menor del 1% (1). Se diferencian dos tipos en función del mecanismo patogénico: intrín- seca y extrínseca, siendo esta última la más fre- cuente. La endometriosis ureteral intrínseca es se- cundaria a la infiltración de la capa muscular por el tejido endometriósico, produciéndose la extrínseca por compresión ureteral externa (3). Para el diagnóstico de endometriosis profunda infiltrante es imprescindible la realización de una correcta anamnesis, interrogando acerca del sínto- REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5)398 ma principal, el dolor. La exploración física puede detectar la presencia de nódulos a nivel del septo recto-vaginal, ligamentos útero-sacros y el fondo de saco de Douglas (4). Aunque la ecografía transva- ginal y las pruebas de imagen son poco útiles en el diagnóstico de lesiones peritoneales, presencia de implantes ováricos o adherencias, sí permiten detectar la presencia de endometriomas y valorar nódulos del tabique recto-vaginal (5). El estudio y el tratamiento conjunto entre dife- rentes especialistas, ya sean ginecológos, urólogos o cirujanos, es imprescindible para conseguir los mejores resultados en este tipo de pacientes. Presentamos el caso de una paciente que tras dos años de complicaciones nefro-urológicas, dis- menorrea y dispareunia fue diagnosticada de en- dometriosis profunda con afectación ureteral sub- sidiaria de nefrostomía bilateral. El tratamiento quirúrgico combinado ginecológico y urológico fue determinante para la correcta recuperación de la paciente. Caso clínico Paciente de 35 años sin antecedentes urogi - necológicos de interés, Gesta 1 Para 1. Inicia en el año 2009 dolor en hemiabdomen inferior. Tras el diagnóstico de ureteropielocaliectasia bilateral secundaria a fibrosis retroperitoneal de etiología desconocida, se realiza nefrostomía derecha y se coloca catéter doble J en uréter izquierdo. En 2010 la paciente precisa nuevo ingreso hospitalario por insuficiencia renal obstructiva, pese a la derivación urinaria, cambiándose el catéter doble J e inicián - dose tratamiento inmunosupresor con azatioprina y glucocorticoides. Al finalizar el tratamiento, la paciente presenta Candidiasis invasiva sistémica con candiduria asociada, precisando ingreso en la unidad de cuidados intensivos, donde se realiza nefrostomía bilateral y se instaura triple tratamiento antifúngico. Se solicita valoración ginecológica desde el ser- vicio de Urología por referir empeoramiento de la dismenorrea y dispareunia en los últimos meses, ante la sospecha de una endometriosis profunda como causa del cuadro obstructivo retroperitoneal. En el examen ginecológico se evidencia una redu- cida movilización cervical, presentando la paciente dolor a la palpación profunda en hemiabdomen iz- quierdo. No se aprecian nódulos del tabique recto- vaginal ni masas anexiales. La ecografía transvagi- nal revela ovarios poliquísticos y un endometrioma de 2 cm en ovario izquierdo. La resonancia magné- tica nuclear determina la presencia de al menos dos masas quísticas centradas en hemipelvis izquierda, una polilobulada de mayor tamaño de aproximada- mente 80 x 65 x 60 mm, localizada en el fondo de saco recto uterino con presencia de múltiples sep- tos y loculaciones. La segunda lesión es de carac- terísticas similares a la primera aunque algo menos lobulada de 34 x 44 x 64 mm, localizada por encima del útero y de la vejiga, deformando por compresión a ésta última. Ambas masas presentan una intensi- dad de señal sugestiva de endometrioma (Figuras 1A y 1B). Se propone una intervención quirúrgica con- junta entre urología y ginecología para extirpar el endometrioma y resolver la estenosis ureteral ex- trínseca. El abordaje laparoscópico se lleva a cabo mediante tres puertos: uno de 10 mm para la ópti- ca del 0º a nivel infraumbilical, y dos puertos de 5 mm para bipolar y tijera situados en ambas fosas iliacas. Vía transperitoneal se identifica un endome- trioma de aproximadamente 6 cm adherido a cara posterior de ligamento ancho y un nódulo endome- triósico a nivel de la plica vesico-uterina que infiltra pared vesical, junto con la fibrosis retroperitoneal que compromete ambos uréteres produciendo gran Figuras 1A-1B. RMN con proyección axial y sagital demostrando la presencia de dos masas quísticas polilobuladas centradas en hemipelvis izquierda. 399MANEJO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS VESICO URETERAL ... / ALICIA MARTÍNEZ V. y cols. dilatación retrógrada. Tras la extirpación del endo - metrioma e identificación de los puntos de esteno- sis extrínseca de ambos uréteres, se realiza ure- terolisis completa bilateral. En un segundo paso, para aislar a los uréteres del proceso inflamatorio y disminuir el riesgo de reestenosis posterior, se re- cubren con colgajos de peritoneo parietal. El posoperatorio cursa sin incidencias. Noventa días después de la intervención se realiza urografía intravenosa (UIV) para comprobar el estado de la vía urinaria. El uréter derecho presenta un calibre normal y elimina contraste sin dificultad. Sin em- bargo, el uréter izquierdo está ligeramente dilatado, por lo que se decide realizar seguimiento clínico y ecográfico. Un mes después la paciente presenta dolor en fosa iliaca izquierda, observándose ecográfica - mente ureteropielocaliectasia grado III. Se practica nefrostomía percutánea izquierda y pielografía des- cendente, identificándose una brusca disminución del calibre ureteral por encima del cruce con los va- sos ilíacos izquierdos a 10 centímetros aproxima - damente de su entrada en la vejiga (Figura 2). Con el diagnóstico de reestenosis ureteral lumbosacra extrínseca izquierda, se interviene de nuevo a la paciente. Mediante abordaje laparoscópico se iden- tifica el uréter dilatado, que se libera hasta llegar a una zona de fibrosis extensa que lo comprime com- pletamente sin posibilidad de recanalización. Ante la falta de longitud ureteral suficiente para llevar a cabo el reimplante, se procede a la liberalización parcial de la vejiga y lateralización de la misma con anclaje al psoas izquierdo. Con la psoización vesi- cal se logra elevar la vejiga lo suficiente para cubrir el defecto de longitud ureteral. Posteriormente, se lleva a cabo una cistostomía con reimplante directo ureteral con puntos de Dexon de 5/0 tutorizado so- bre catéter doble J. Noventa días después de la intervención y tras la retirada de catéter ureteral la paciente afirma es- tar asintomática. Una cistografía revela una vejiga lateralizada, con buena capacidad y adecuado va- ciamiento, y reflujo ureteral bilateral grado 1 mayor en lado izquierdo (Figura 3). En la actualidad la paciente permanece asintomática con cultivos de orina negativos. DISCUSIÓN La endometriosis vesico-ureteral es una infre- cuente y grave localización de la endometriosis pro- funda, ya que puede condicionar una severa dismi- nución de la función renal de forma silenciosa (6). Figura 2. Pielografía descendente. Disminución de calibre de uréter izquierdo a nivel de su cruce con los vasos ilíacos que condiciona importante di- latación retrógrada. Nefrostomía izquierda. Sonda vesical. Figura 3. Cistografía. Hemivejiga izquierda ascen- dida. Reflujo vesico-ureteral derecho grado I e iz- quierdo grado II. 400 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5) La sintomatología es variada. En la mayoría de los casos cursa de manera insidiosa, asociando hasta un tercio de las pacientes síntomas inespecí- ficos como dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico, infertilidad, disuria, infecciones urinarias de repe- tición o dolor lumbar (7). Por ello, en mujeres en edad fértil que presenten complicaciones nefrouro - lógicas de tipo obstructivo de etiología desconoci - da, es importante descartar la presencia de endo - metriosis profunda para no demorar la instauración de tratamiento. El diagnóstico de endometriosis ureteral es complejo. Las técnicas de imagen son poco útiles en la valoración de endometriosis profunda cuando no está afecto el tabique recto-vaginal, no siendo por tanto capaces de valorar la extensión de las le- siones ureterales. Ante el diagnóstico de sospecha, la ecografía abdominal puede revelar una dilatación ureteral, que no siempre está presente. Además, la asociación de otras pruebas diagnósticas como urografías o tomografías computarizadas pueden ser necesarias para la realización de un comple - to estudio (8). La resonancia magnética nuclear (RMN), aunque con elevada sensibilidad y especi - ficidad asociadas, subestima las lesiones uretera- les. La ecografía transvaginal puede permitir una descripción minuciosa de los hallazgos, que junto con la RMN, es una útil herramienta para planifi - car la cirugía en casos de endometriosis profunda. Por ello, es importante el desarrollo de unidades de diagnóstico por imagen de endometriosis profunda que dirijan a los cirujanos para realizar una cirugía óptima. El manejo conjunto entre radiólogos y cirujanos especializados (ginecólogos, urólogos y cirujanos), para diseñar una estrategia quirúrgica de forma individualizada, es la mejor garantía de éxito. Las diversas técnicas quirúrgicas se exponen en diver- sos estudios (9,10). Cuando la afectación ureteral es leve puede realizarse ureterolisis con extirpa- ción de focos endometriósicos. En aquellos casos con afectación ureteral severa, estenosis o hidro - nefrosis moderada, especialmente con afectación intrínseca del uréter, el óptimo manejo terapéutico precisa la realización de un reimplante ureteral (10), y esta fue la intervención realizada en nuestra paciente. CONCLUSIÓN La ausencia de sintomatología específica en pacientes con fibrosis peritoneal secundaria a en- dometriosis profunda es responsable de un retraso diagnóstico, permitiendo una afectación ureteral. Ello condiciona un deterioro en la función renal por la hidronefrosis subyacente. Es necesario descar- tar la presencia de endometriosis profunda en mu- jeres en edad fértil con hidronefrosis de etiología desconocida. Pruebas de imagen, especialmente la ecografía transvaginal de alta resolución y RMN, apoyan el diagnóstico de sospecha y permiten pla- nificar una cirugía segura y efectiva. El manejo mul- tidisciplinar, a través de un abordaje integral, es im- prescindible para desarrollar el tratamiento idóneo de estas pacientes. REFERENCIAS 1. Koninckx PR, Martin D. Treatment of deeply infiltrating endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:231- 41. 2. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am 2002;29:625-35. 3. Collinet P, Marcelli F, Villers A, Regis C, Lucot JP, Cosson M, et al. Management of endometriosis of the urinary tract. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:347-52. 4. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, Gattei U, Da- guati R, Crosignani PG. Deep endometriosis: defini - tion, pathogenesis, and clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:153-61. 5. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98. 6. 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