{"paper_id":"f6c87deb-80ec-4dd6-ad2c-ab4a809d4fc8","body_text":"397REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5): 397 - 400\nCasos Clínicos\nManejo quirúrgico de la endometriosis vésico-ureteral y sus \ncomplicaciones\nAlicia Martínez-Varea1, José María Vila-Vives1, Marta Molina-Planta1, José Daniel \nLópez-Acón2, José Luis Ruiz-Cerdá2, Vicente Payá-Amate1, Antonio Pellicer-Martínez.1\n1 Servicio de Ginecología, 2 Servicio de Urología. Hospital Universitario La Fe. Valencia, España.\nRESUMEN\nLa endometriosis ureteral es una infrecuente localización de endometriosis profunda, que puede condicio -\nnar una grave disminución de la función renal de forma silenciosa. Se presenta el caso de una paciente \ncon fibrosis peritoneal secundaria a endometriosis profunda, cuya inespecífica sintomatología conllevó un \nretraso diagnóstico, permitiendo el desarrollo de hidronefrosis. Es necesario descartar la presencia de en-\ndometriosis profunda en mujeres en edad fértil con hidronefrosis de etiología desconocida. \nPALABRAS CLAVE: Endometriosis profunda, hidronefrosis, reimplante ureteral\nSUMMARY\nDeep endometriosis rarely entails ureteral involvement. It may be responsible of asymptomatic loss of renal \nfunction. A 35-year-old woman, gravida 1, para 1, was managed for peritoneal fibrosis due to deep infiltra-\nting endometriosis. The nonspecific symptoms let a delayed diagnosis and a subsequent hydronephrosis. It \nmust be excluded the existence of deep endometriosis in women of childbearing age with hydronephrosis \nof unknown etiology. \nKEY WORDS: Deep endometriosis, hydronephrosis, ureteral reimplantation\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis profunda se define como \naquella cuyas lesiones infiltran más de 5 mm el teji-\ndo retroperitoneal o que afectan órganos subyacen-\ntes y pueden afectar a los ligamentos utero-sacros, \ntabique recto-vaginal, vejiga o uréteres (1).  \nEn aproximadamente el 1-2 % de las endome -\ntriosis existe afectación del tracto urinario, siendo la \nvejiga el órgano más afectado, los uréteres y final-\nmente la porción uretral (2). \nLa incidencia de la endometriosis ureteral es \nmuy baja, menor del 1% (1). Se diferencian dos \ntipos en función del mecanismo patogénico: intrín-\nseca y extrínseca, siendo esta última la más fre-\ncuente. La endometriosis ureteral intrínseca es se-\ncundaria a la infiltración de la capa muscular por el \ntejido endometriósico, produciéndose la extrínseca \npor compresión ureteral externa (3).  \nPara el diagnóstico de endometriosis profunda \ninfiltrante es imprescindible la realización de una \ncorrecta anamnesis, interrogando acerca del sínto-\n\nREV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5)398\nma principal, el dolor. La exploración física puede \ndetectar la presencia de nódulos a nivel del septo \nrecto-vaginal, ligamentos útero-sacros y el fondo de \nsaco de Douglas (4). Aunque la ecografía transva-\nginal y las pruebas de imagen son poco útiles en \nel diagnóstico de lesiones peritoneales, presencia \nde implantes ováricos o adherencias, sí permiten \ndetectar la presencia de endometriomas y valorar \nnódulos del tabique recto-vaginal (5).\nEl estudio y el tratamiento conjunto entre dife-\nrentes especialistas, ya sean ginecológos, urólogos \no cirujanos, es imprescindible para conseguir los \nmejores resultados en este tipo de pacientes. \nPresentamos el caso de una paciente que tras \ndos años de complicaciones nefro-urológicas, dis-\nmenorrea y dispareunia fue diagnosticada de en-\ndometriosis profunda con afectación ureteral sub-\nsidiaria de nefrostomía bilateral. El tratamiento \nquirúrgico combinado ginecológico y urológico fue \ndeterminante para la correcta recuperación de la \npaciente.\nCaso clínico\nPaciente de 35 años sin antecedentes urogi -\nnecológicos de interés, Gesta 1 Para 1. Inicia en \nel año 2009 dolor en hemiabdomen inferior. Tras \nel diagnóstico de ureteropielocaliectasia bilateral \nsecundaria a fibrosis retroperitoneal de etiología \ndesconocida, se realiza nefrostomía derecha y se \ncoloca catéter doble J en uréter izquierdo. En 2010 \nla paciente precisa nuevo ingreso hospitalario por \ninsuficiencia renal obstructiva, pese a la derivación \nurinaria, cambiándose el catéter doble J e inicián -\ndose tratamiento inmunosupresor con azatioprina \ny glucocorticoides. Al finalizar el tratamiento, la \npaciente presenta Candidiasis invasiva sistémica \ncon candiduria asociada, precisando ingreso en \nla unidad de cuidados intensivos, donde se realiza \nnefrostomía bilateral y se instaura triple tratamiento \nantifúngico.\nSe solicita valoración ginecológica desde el ser-\nvicio de Urología por referir empeoramiento de la \ndismenorrea y dispareunia en los últimos meses, \nante la sospecha de una endometriosis profunda \ncomo causa del cuadro obstructivo retroperitoneal. \nEn el examen ginecológico se evidencia una redu-\ncida movilización cervical, presentando la paciente \ndolor a la palpación profunda en hemiabdomen iz-\nquierdo. No se aprecian nódulos del tabique recto-\nvaginal ni masas anexiales. La ecografía transvagi-\nnal revela ovarios poliquísticos y un endometrioma \nde 2 cm en ovario izquierdo. La resonancia magné-\ntica nuclear determina la presencia de al menos dos \nmasas quísticas centradas en hemipelvis izquierda, \nuna polilobulada de mayor tamaño de aproximada-\nmente 80 x 65 x 60 mm, localizada en el fondo de \nsaco recto uterino con presencia de múltiples sep-\ntos y loculaciones. La segunda lesión es de carac-\nterísticas similares a la primera aunque algo menos \nlobulada de 34 x 44 x 64 mm, localizada por encima \ndel útero y de la vejiga, deformando por compresión \na ésta última. Ambas masas presentan una intensi-\ndad de señal sugestiva de endometrioma (Figuras \n1A y 1B).\nSe propone una intervención quirúrgica con-\njunta entre urología y ginecología para extirpar el \nendometrioma y resolver la estenosis ureteral ex-\ntrínseca. El abordaje laparoscópico se lleva a cabo \nmediante tres puertos: uno de 10 mm para la ópti-\nca del 0º a nivel infraumbilical, y dos puertos de 5 \nmm para bipolar y tijera situados en ambas fosas \niliacas. Vía transperitoneal se identifica un endome-\ntrioma de aproximadamente 6 cm adherido a cara \nposterior de ligamento ancho y un nódulo endome-\ntriósico a nivel de la plica vesico-uterina que infiltra \npared vesical, junto con la fibrosis retroperitoneal \nque compromete ambos uréteres produciendo gran \nFiguras 1A-1B. RMN con proyección axial y sagital \ndemostrando la presencia de dos masas quísticas \npolilobuladas centradas en hemipelvis izquierda.\n\n399MANEJO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS VESICO URETERAL ... / ALICIA MARTÍNEZ V. y cols.\ndilatación retrógrada. Tras la extirpación del endo -\nmetrioma e identificación de los puntos de esteno-\nsis extrínseca de ambos uréteres, se realiza ure-\nterolisis completa bilateral. En un segundo paso, \npara aislar a los uréteres del proceso inflamatorio y \ndisminuir el riesgo de reestenosis posterior, se re-\ncubren con colgajos de peritoneo parietal. \nEl posoperatorio cursa sin incidencias. Noventa \ndías después de la intervención se realiza urografía \nintravenosa (UIV) para comprobar el estado de la \nvía urinaria. El uréter derecho presenta un calibre \nnormal y elimina contraste sin dificultad. Sin em-\nbargo, el uréter izquierdo está ligeramente dilatado, \npor lo que se decide realizar seguimiento clínico y \necográfico. \nUn mes después la paciente presenta dolor \nen fosa iliaca izquierda, observándose ecográfica -\nmente ureteropielocaliectasia grado III. Se practica \nnefrostomía percutánea izquierda y pielografía des-\ncendente, identificándose una brusca disminución \ndel calibre ureteral por encima del cruce con los va-\nsos ilíacos izquierdos a 10 centímetros aproxima -\ndamente de su entrada en la vejiga (Figura 2). Con \nel diagnóstico de reestenosis ureteral lumbosacra \nextrínseca izquierda, se interviene de nuevo a la \npaciente. Mediante abordaje laparoscópico se iden-\ntifica el uréter dilatado, que se libera hasta llegar a \nuna zona de fibrosis extensa que lo comprime com-\npletamente sin posibilidad de recanalización. Ante \nla falta de longitud ureteral suficiente para llevar a \ncabo el reimplante, se procede a la liberalización \nparcial de la vejiga y lateralización de la misma con \nanclaje al psoas izquierdo. Con la psoización vesi-\ncal se logra elevar la vejiga lo suficiente para cubrir \nel defecto de longitud ureteral. Posteriormente, se \nlleva a cabo una cistostomía con reimplante directo \nureteral con puntos de Dexon de 5/0 tutorizado so-\nbre catéter doble J.\nNoventa días después de la intervención y tras \nla retirada de catéter ureteral la paciente afirma es-\ntar asintomática. Una cistografía revela una vejiga \nlateralizada, con buena capacidad y adecuado va-\nciamiento, y reflujo ureteral bilateral grado 1 mayor \nen lado izquierdo (Figura 3). En la actualidad la \npaciente permanece asintomática con cultivos de \norina negativos.\nDISCUSIÓN\nLa endometriosis vesico-ureteral es una infre-\ncuente y grave localización de la endometriosis pro-\nfunda, ya que puede condicionar una severa dismi-\nnución de la función renal de forma silenciosa (6).\nFigura 2. Pielografía descendente. Disminución \nde calibre de uréter izquierdo a nivel de su cruce \ncon los vasos ilíacos que condiciona importante di-\nlatación retrógrada. Nefrostomía izquierda. Sonda \nvesical.\nFigura 3. Cistografía. Hemivejiga izquierda ascen-\ndida. Reflujo vesico-ureteral derecho grado I e iz-\nquierdo grado II.\n\n400 REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(5)\nLa sintomatología es variada. En la mayoría de \nlos casos cursa de manera insidiosa, asociando \nhasta un tercio de las pacientes síntomas inespecí-\nficos como dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico, \ninfertilidad, disuria, infecciones urinarias de repe-\ntición o dolor lumbar (7). Por ello, en mujeres en \nedad fértil que presenten complicaciones nefrouro -\nlógicas de tipo obstructivo de etiología desconoci -\nda, es importante descartar la presencia de endo -\nmetriosis profunda para no demorar la instauración \nde tratamiento.\nEl diagnóstico de endometriosis ureteral es \ncomplejo. Las técnicas de imagen son poco útiles \nen la valoración de endometriosis profunda cuando \nno está afecto el tabique recto-vaginal, no siendo \npor tanto capaces de valorar la extensión de las le-\nsiones ureterales. Ante el diagnóstico de sospecha, \nla ecografía abdominal puede revelar una dilatación \nureteral, que no siempre está presente. Además, \nla asociación de otras pruebas diagnósticas como \nurografías o tomografías computarizadas pueden \nser necesarias para la realización de un comple -\nto estudio (8). La resonancia magnética nuclear \n(RMN), aunque con elevada sensibilidad y especi -\nficidad asociadas, subestima las lesiones uretera-\nles. La ecografía transvaginal puede permitir una \ndescripción minuciosa de los hallazgos, que junto \ncon la RMN, es una útil herramienta para planifi -\ncar la cirugía en casos de endometriosis profunda. \nPor ello, es importante el desarrollo de unidades de \ndiagnóstico por imagen de endometriosis profunda \nque dirijan a los cirujanos para realizar una cirugía \nóptima. \nEl manejo conjunto entre radiólogos y cirujanos \nespecializados (ginecólogos, urólogos y cirujanos), \npara diseñar una estrategia quirúrgica de forma \nindividualizada, es la mejor garantía de éxito. Las \ndiversas técnicas quirúrgicas se exponen en diver-\nsos estudios (9,10). Cuando la afectación ureteral \nes leve puede realizarse ureterolisis con extirpa-\nción de focos endometriósicos. En aquellos casos \ncon afectación ureteral severa, estenosis o hidro -\nnefrosis moderada, especialmente con afectación \nintrínseca del uréter, el óptimo manejo terapéutico \nprecisa la realización de un reimplante ureteral \n(10), y  esta fue la intervención realizada en nuestra \npaciente.\nCONCLUSIÓN\nLa ausencia de sintomatología específica en \npacientes con fibrosis peritoneal secundaria a en-\ndometriosis profunda es responsable de un retraso \ndiagnóstico, permitiendo una afectación ureteral. \nEllo condiciona un deterioro en la función renal por \nla hidronefrosis subyacente. Es necesario descar-\ntar la presencia de endometriosis profunda en mu-\njeres en edad fértil con hidronefrosis de etiología \ndesconocida. Pruebas de imagen, especialmente \nla ecografía transvaginal de alta resolución y RMN, \napoyan el diagnóstico de sospecha y permiten pla-\nnificar una cirugía segura y efectiva. El manejo mul-\ntidisciplinar, a través de un abordaje integral, es im-\nprescindible para desarrollar el tratamiento idóneo \nde estas pacientes.\nREFERENCIAS\n1. Koninckx PR, Martin D. Treatment of deeply infiltrating \nendometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:231-\n41.\n2. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol \nClin North Am 2002;29:625-35.\n3. Collinet P, Marcelli F, Villers A, Regis C, Lucot JP, \nCosson M, et al. Management of endometriosis of the \nurinary tract. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:347-52.\n4. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, Gattei U, Da-\nguati R, Crosignani PG. Deep endometriosis: defini -\ntion, pathogenesis, and clinical management. J Am \nAssoc Gynecol Laparosc 2004;11:153-61.\n5. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J \nMed 2010;362:2389-98.\n6. Jadoul P, Feyaerts A, Squifflet J, Donnez J. Combined \nlaparoscopic and vaginal approach for nephrectomy, \nureterectomy, and removal of a large rectovaginal \nendometriotic nodule causing loss of renal function. J \nMinim Invasive Gynecol 2007;14:256-9.\n7. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, Guerrini M, Vi-\nlla G, Montanari G, et al. Importance of retroperitoneal \nureteric evaluation in cases of deep infiltrating endo -\nmetriosis. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:435-9.\n8. Ponticelli C, Graziani G, Montanari E. Ureteral endo -\nmetriosis: a rare and underdiagnosed cause of kidney \ndysfunction. Nephron Clin Pract  2010;114:c89-93.\n9. Rozsnyai F, Roman H, Resch B, Dugardin F, Berrocal \nJ, Descargues G, et al. Outcomes of surgical mana-\ngement of deep infiltrating endometriosis of the ureter \nand urinary bladder. JSLS 2011;15:439-47.\n10. Camanni M, Delpiano EM, Bonino L, Deltetto F. Lapa-\nroscopic conservative management of ureteral endo -\nmetriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22:309-14.","source_license":"CC0","license_restricted":false}