Nerve-sparing Surgery for Deep Infiltrating Endometriosis

One hundred and eighteen patients underwent laparoscopic surgical treatment for endometriosis. In the main group A, (n = 71), a modified nerve-sparing technique was used, while patients in the control group B, (n = 47), were operated on using the conventional technique. The diagnosis was verified by histology. The postoperative period was assessed by changes in patients’ complaints about various pains experienced in the short-term (first 24 hours after surgery) and long-term (after six months) periods and about episodes of bladder and bowel disturbance. Study Results: Compared with group B, patients in group A had significantly lower blood loss (100 [50; 100] ml vs. 100 [100; 150] ml, respectively; p = 0.012); very significantly shorter duration of surgery (120 [85; 100] min vs. 160 [147; 182] min, respectively; p = 0.0002); and very significantly shorter duration of hospitalization (7 [6; 9] vs. 11 [8; 12.5] bed days, respectively; p = 0.0002). By the end of 12 months of follow-up, the intensity of dysmenorrhea, dyspareunia, and chronic pelvic pain had very significantly diminished in both groups. In group B, Nerve-sparing Surgery for Deep Infiltrating Endometriosis V.F. Bezhenar, S.Yu. Kruglov, B.V. Arakelyan, N.S. Kuzmina, P.M. Palastin, Yu.S. Krylova Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Russian Ministry of Health, 6-8 Lev Tolstoy St., St. Petersburg, Russian Federation 197022 ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 41 Э ндометриоз — гормонально- и иммунозависимое, генетически обусловленное заболевание, характери- зующееся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическому строению сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки [1–3]. Эндометриоз встречается у 6–10% женщин репродуктив - ного возраста [4], в основном у женщин с бесплодием — в среднем у 38% (20–50%) [5] — и с хроническими тазовыми болями (71–87%) [6]. Частота обнаружения эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточне- ния характера бесплодия, составляет 20–55%. Именно поэ - тому эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, так как в среднем проходит от 7 до 8 лет от момента появле- ния первых симптомов до постановки диагноза [7]. Тазовая боль, ассоциированная с эндометриозом, преи - мущественно включает такие типы, как дисменорея, диспа - реуния, дизурия, дисхезия и хроническая тазовая боль [8]. Тазовые боли по своему происхождению (сенсорному разграничению) подразделяются на соматические, висце - ральные, нейрогенные. Они возникают вследствие меха - нического или физико-химического раздражения биоло - гически активными веществами (продуктами воспаления и повреждения тканей) болевых рецепторов внутренних органов, нервных, соматических структур и/или покрываю - щей их брюшины [9]. Г лубокий инфильтративный эндометриоз — это специ - фическое состояние, характеризующееся инвазией более 5 мм эндометриоидных гетеротопий в подлежащие и рядом расположенные ткани [10, 11]. Г лубокий инфильтративный эндометриоз преимущественно затрагивает Дугласово прост- ранство, крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку и сигмовидную кишку, и описанные локализа - ции непосредственно связаны с симптомами эндометриоз- ассоциированной боли [12, 13]. Хирургическая тактика лечения должна быть в первую очередь направлена на снижение болевого синдрома, повы- шение качества жизни пациентки, на реализацию ее репро- дуктивных планов в дальнейшем. Хирургическое иссечение очагов глубокого инфильтра- тивного эндометриоза является эффективным вариантом лечения с целью снижения болей и повышения качества жизни [14, 15], оно рекомендовано гайдлайнами и консен - сусами по эндометриозу [16, 17]. Несмотря на доказанную эффективность и значимое уменьшение болей урогениталь- ного тракта и кишечника (дисменореи, диспареунии, дисхе - зии, хронической тазовой боли), полное иссечение очагов глубокого инфильтративного эндометриоза может вызывать определенные осложнения, в том числе дисфункцию моче - вого пузыря, кишечника, различные сексуальные наруше - ния, которые иногда имеют необратимый характер [18–20]. Вышеописанные осложнения связаны с непреднамеренным повреждением нервных волокон вегетативной нервной системы, преимущественно ветвей nn. hypogastricus , которые обеспечивает иннервацию тазовых органов [15]. Зарубежные исследования показали, что нерв-сберега - ющая методика хирургического лечения инфильтративных форм эндометриоза, при которой выделяются и сохраняют- ся ветви nn. hypogastricus , иннервирующие мочевой пузырь, кишечник и влагалище, может уменьшить риск послеопера - ционной дисфункции тазовых органов без снижения эффек- тивности операции [21, 22]. Данный подход был впервые описан в онкологии при радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и шейки матки [23–25] и успешно адаптирован M. Ceccaroni для лапароскопического иссечения очагов глубокого инфильтративного эндометриоза, при его использовании меньше число висцеральных функциональных осложнений, и наблюдаются долгосрочное симптоматическое улучшение и повышение качества жизни [21, 22, 26–28]. В настоящее время в современной российской научной литературе достаточно мало данных о результатах нерв-сбе- регающих операций при глубоком инфильтративном эндо - метриозе, что послужило поводом к выполнению нашего исследования. Цель исследования: оценка эффективности хирургичес- кого лечения нерв-сберегающим лапароскопическим мето- дом глубокого инфильтративного эндометриоза. Задачи исследования: 1) описать клинико-анамнестические характеристики пациенток с тяжелым инфильтративным эндометриозом; 2) представить этапы проведения лапароскопической нерв-сберегающей операции при ретроцервикальном эндо- метриозе; 3) сравнить результаты лапароскопического хирургичес- кого лечения глубокого инфильтративного эндометриоза нерв-сберегающим и классическим методами. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено в период с сентября 2016 г. по апрель 2019 г. в отделении онкогинекологии № 7 Клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России на базе кафедры акушер - ства, гинекологии и неонатологии (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор В.Ф. Беженарь), в отделении оперативной гинекологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (заведующая отделением оперативной гинекологии — к. м. н. А.А. Цыпурдеева). Морфологическое и иммуногистохимичес- кое исследования проведены на кафедре патологической анатомии с патолого-анатомическим отделением ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (заве - дующая кафедрой — д. м. н., профессор М.Г. Рыбакова). Исследование было обсервационным продольным (лон - гитюдным) проспективным в сочетании с ретроспективным. however, immediately after surgery there were significantly more episodes of bladder atony (p = 0.016), and after six months there were significantly more reports from these patients of a continuing reduced urge to defecate (p = 0.042).

Using a nerve-sparing technique in surgical treatment of infiltrating retrocervical endometriosis improves the course of the postoperative period and reduces the number of postoperative complications. These results suggest that a laparoscopic nerve-sparing technique can be recommended as the technique of choice for surgical treatment in patients with deep infiltrating endometriosis.

endometriosis, nerve-sparing laparoscopic surgery. The authors declare that they do not have any conflict of interests. For reference: Bezhenar V.F., Kruglov S.Yu., Arakelyan B.V., Kuzmina N.S., Palastin P .M., Krylova Yu.S. Nerve-sparing Surgery for Deep Infiltrating Endometriosis. Doctor.Ru. 2019; 7(162): 40–45. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-40-45 GYNECOLOGY | | Gynecology No. 7 (162), 2019 42 В исследование включили 118 женщин, из них 71 составила основную группу (группу А) и 47 — контрольную группу (груп - пу Б). Пациентки основной группы прооперированы по моди- фицированной нерв-сберегающей методике хирургическо - го лечения эндометриоза, предложенной M. Ceccaroni [22], а участницы контрольной группы — классическим способом, также при лапароскопии. Согласно критериям включения, в обе группы были отобраны пациентки с IV стадией эндо- метриоза (по классификации эндометриоза R-AFS). На 1-м этапе получено одобрение протокола исследова - ния локальным этическим комитетом, у всех участниц взято информированное согласие на исследование и догоспи - тальное анкетирование: сбор жалоб, анамнеза, клинико- инструментальное обследование, хирургическое лечение. Интраоперационно выполнялось стадирование эндометрио- за согласно классификации R-AFS, у всех пациенток диагноз подтвержден гистологически. На 2-м этапе оценивали течение послеоперационного периода: через 6 месяцев повторно оценивали жалобы на нарушения мочеиспускания и дефекации, динамику жалоб пациенток на боли различных типов, ранние (первые сутки после операции) и отдаленные (12 месяцев) эпизоды нару - шения функции мочевого пузыря и кишечника. Этапы модификации нерв-сберегающей методики хирургического лечения ретроцервикального инфильтративного эндометриоза Подготовка к операции обязательно включала подготовку кишечника — прием накануне пероральных слабительных препаратов. Лапароскопия выполнялась с помощью комп- лекта оборудования Karl Storz (Г ермания), в который входит интегрированный операционный комплекс с SCB управлени - ем и HD эндокамерой. Операции производились под эндотрахеальным нарко - зом. При этом выполнялась катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея, в шейке матки устанавливали гистерограф или манипулятор TINTARA (Karl Storz), чтобы манипулировать маткой в различных направлениях и провести хромогидроту- бацию маточных труб. 1-й этап. Наложение карбоксиперитонеума. Устанав- ливали 4 троакара в типичных местах. Первый троакар (10 мм) для оптической системы вводился в область пупка, два 5 мм троакара — в подвздошных областях, один 5 мм — над лоном. 2-й этап. Разделение спаечных сращений между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой для лучшей визуализации. Производили разделение спаечных и физио- логических сращений ректосигмоидного отдела кишечника для максимальной мобильности кишечника и временную фиксацию яичников и ректосигмоидного отдела кишечника за жировые подвески. 3-й этап. Двусторонний сальпингоовариолизис. Времен- ная двусторонняя овариопексия. 4-й этап. Определение проекции мочеточника на стороне поражения брюшины эндометриозом. Мочеточник выделя - ли путем вскрытия брюшины в месте, отстоящем на 1,5–2 см от края инфильтративных изменений брюшины. Также выде - ляли и сохраняли симпатические волокна заднелатерально- го параметрия и мезоректума (нижние подчревные нервы и проксимальная часть нижнего подчревного или тазового сплетения). Уретеролизис выполняли на значительном про- тяжении, до перекреста мочеточника с маточной артерией. 5-й этап. Вскрытие пресакрального пространства, выделение и сохранение тазовых симпатических волокон нижнего брыжеечного сплетения, верхнего подчревного сплетения и пояснично-крестцового симпатического ство- ла. Этот этап начинается со вскрытия брюшины на уровне крестцового мыса. Затем, ориентируясь на брыжейку рек - тосигмоидного отдела кишечника, производят диссекцию, при которой кишечник смещается медиально, а нервные волокна и мышечно-фасциальные структуры крестцово-ма - точной связки — латерально. Далее после вскрытия верх - него параректального пространства и этапа точного опре- деления проекции кишечника, крестцово-маточных связок и нервных волокон выполняется скелетирование нижнего гипогастрального сплетения, затем гипогастрального нерва до уровня неизмененных тканей. 6-й этап. Диссекции в латерокаудальном направле - нии в основании крестцово-маточных связок, выделение и сохранение каудальной части нижнего подчревного спле- тения, висцеральных афферентных и эфферентных волокон матки, влагалища и мочевого пузыря. 7-й этап. Иссечение эндометриоидного инфильтрата рек- тосигмоидного отдела толстой кишки методом shaving. 8-й этап. Проба Мишлен (на герметичность прямой кишки). 9-й этап. Цистэктомия методом stripping. 10-й этап. Иссечение инфильтративных, поверхностных очагов эндометриоза малого таза. 11-й этап. Хромогидротубация. 12-й этап. Ревизия и санация брюшной полости. 13-й этап. Применение противоспаечного барьера. 14-й этап. Дренирование малого таза. Статистическая обработка данных производилась в ста- тистической программе SAS. Для описания разных значений категориальных данных считали абсолютные частоты и проценты от количества наблюдений в группе. Обработка категориальных данных проведена с использованием таблиц частот, таблиц сопря- женности, критерия χ2 или точного критерия Фишера (в слу- чае малого числа наблюдений). Для количественных данных выполнялась провер - ка распределения на нормальность с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Количественные нормально рас - пределенные переменные описаны через среднее значение и стандартное отклонение; переменные, имеющие распре - деление, отличное от нормального, — при помощи медианы и 25-го и 75-го квантилей. Для сравнения влияния методов лечения (в группах) по нормально распределенным данным использованы кри - терии ANOVA (однофакторный дисперсионный анализ), для данных, распределение которых отличается от нормаль- ного, — критерий Манна — Уитни. Динамика для нормально распределенных данных по нескольким временны’м точкам исследована при помо - щи критерия АNOVA Repeated, для данных, распределение которых отличается от нормального, применялся непарамет- рический критерий Вилкоксона. Динамика исследовалась в каждой группе по отдельности. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Пациентки групп А и Б по клиническим характеристикам (воз- расту, ИМТ), содержанию в венозной крови СА-125 и антимюл- лерова гормона, количеству предыдущих операций по поводу эндометриоза, интенсивности эндомет риоз-ассоциированных болей различных типов, оцененных по визуальной анало- говой шкале (ВАШ), существенно не различались (p > 0,05, ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 43 табл. 1 ). Отмечено значимое повышение уровня маркера СА-125, который, по данным литературы [1], не являясь чувст- вительным при эндометриозе (20–50%), может быть достаточ - но специфичным при III и IV стадии болезни (до 80%). Основной жалобой пациенток обеих групп был болевой синдром: дисменорея — у всех обследованных, диспареу - ния — у 50 (70,4%) женщин группы А и у 36 (76,6%) из груп - пы Б, хроническая тазовая боль — у 47 (66,2%) и 25 (53,2%) соответственно. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи встречалось у 52 (73,2%) пациенток груп - пы А и у 33 (70,2%) группы Б, нарушение репродуктивной функции — у 34 (47,9%) и 22 (46,8%) пациенток, наруше - ние мочеиспускания (в дни менструации: боль, примесь крови в моче) — у 6 (8,4%) и 8 (17,0%), нарушение дефе - кации (преимущественно в дни менструации: кровь в стуле, боль при дефекации, жидкий, «карандашевидный» стул) — у 16 (22,5%) и 20 (42,5%) соответственно. Г руппы были однородны по всем показателям, кроме нарушения дефекации до оперативного лечения: в группе Б их было значимо больше (p = 0,0006). Давность дебюта жалоб в группе А — 4 (2; 6) года, в группе Б — 7 (4; 12) лет (p = 0,002). Соотношение количества женщин, которые были прооперированы впервые или повторно по поводу эндомет- риоза, в группах не различалось (p = 0,13). На догоспитальном этапе всем женщинам исследуемых групп выполнялись УЗИ органов малого таза; МРТ органов малого таза с контрастированием — 34 (47,9%) и 19 (40,4%), колоноскопия — 18 (25,3%) и 7 (15,0%) пациенткам групп А и Б соответственно. По данным УЗИ органов малого таза, инфильтративная форма эндометриоза диагностирована лишь у 3 (4,2%) и 2 (4,2%) женщин, УЗИ без патологии было у 5 (7,0%) и 5 (10,6%) участниц групп А и Б соответственно. Преимущественно на УЗИ обнаруживались признаки адено- миоза и эндометриом яичников. По заключению МРТ органов малого таза значимо чаще (p < 0,05) были описаны инфильтра - тивные формы эндометриоза: у 26 (76,5%) и 15 (78,9%) паци - енток групп А и Б соответственно. При колоноскопии только у 3 участниц группы А были найдены косвенные признаки эндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки, о чем можно было судить по наличию сдавления кишки извне. Объем хирургического вмешательства у участниц обеих групп представлен в таблице 2 . В послеоперационном периоде в каждой группе оказа - лось по две пациентки с послеоперационным осложнением, потребовавшим повторного оперативного вмешательства. В группе А по сравнению с группой Б отмечены значимо меньшая кровопотеря (p = 0,012): 100 (50; 100) мл против 100 (100; 150) мл соответственно; высокозначимо меньшая продолжительность операции (p = 0,0002): 120 (85; 100) минут против 160 (147; 182) минут; а также высокозначимо меньшая длительность госпитализации (p = 00002): 7 (6; 9) против 11 (8; 12,5) койко-дней соответственно. В послеоперационном периоде особое внимание уделя - лось функции мочеиспускания и дефекации, в связи с тем что при непреднамеренном пересечении ветвей сплетения nn. hypogastricus возможны эпизоды неполного опорожне - ния мочевого пузыря, атонии мочевого пузыря, отсутствие позывов на мочеиспускание или дефекацию. Так, в группе А было 8 (11,3%) случаев нарушения мочеис - пускания после операции (различная степень атонии моче- вого пузыря), в группе Б — 14 (29,8%) (p = 0,016, точный дву - сторонний критерий Фишера). Нарушения дефекации после операции (отсутствие позывов на дефекацию) имели место у 9 (12,7%) пациенток группы А и у 11 (23,4%) из группы Б (p = 0,14, точный двусторонний критерий Фишера). Длительность динамического наблюдения за пациентка- ми составила 12 месяцев. Через 6 месяцев повторно оцени - вали жалобы на нарушения мочеиспускания и дефекации. В группе А у 3 (4,2%) женщин сохранялись жалобы на изме - нение мочеиспускания (неполное опорожнение мочевого пузыря, эпизоды отсутствия позывов к мочеиспусканию), в группе Б — у 7 (14,9%) (наблюдалась тенденция к зна- чимому различию, p = 0,086, точный двусторонний крите - рий Фишера). Жалобы на отсутствие позывов к дефекации в группе А оставались у 3 (4,2%) пациенток, в группе Б — у 8 (17,0%) (p = 0,042, точный двусторонний критерий Фишера). Через 12 месяцев после хирургического лечения произ - водилась оценка динамики болей, ассоциированных с эндо- метриозом, с применением ВАШ. В обеих группах отмеча - лось высокозначимое снижение дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли (табл. 3 ). Однако группы А и Б не различались между собой по интенсивности снижения боли (p > 0,05). ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное исследование показывает, что основные кли- нические проявления наружного генитального эндометриоза разнообразны. Высокая частота болевого синдрома и нару- шения репродуктивной функции у женщин с распростра - ненными формами эндометриоза должны быть важными критериями в дифференциальной диагностике и принятии решения об оперативном лечении. В связи с высокой частотой экстрагенитального эндо- метриоза хирургическое лечение распространенных форм Таблица 1 Клинические характеристики пациенток групп А и Б Примечание. Здесь и в таблице 3: ВАШ — визуальная аналоговая шкала. Параметры Г руппа А (n = 71) Г руппа Б (n = 47) P (уровень значимости проверки гипотезы об однородности групп) Возраст, годы 33,23 ± 5,3 32,27 ± 5,8 0,61 СА-125, ед/мл 38,5 (18,4; 61,0) 29 (11; 60) 0,33 Антимюллеров гормон, нг/мл 2,36 (1,13; 3,10) 2,34 (0,995; 3,30) 0,78 Интенсивность дисменореи по ВАШ, баллы 7 (6; 9) 8 (7; 9) 0,09 Интенсивности диспареунии по ВАШ, баллы 4 (0; 7) 5 (3; 7) 0,26 Интенсивность хронической тазовой боли по ВАШ, баллы 4 (0; 6) 3 (0; 7) 0,34 GYNECOLOGY | | Gynecology No. 7 (162), 2019 44 Таблица 2 Объем хирургического вмешательства, n (%) Хирургические вмешательства Г руппа А (n = 71) Г руппа Б (n = 47) P (уровень значимости проверки гипотезы об однородности групп) Лапароскопия 71 (100,0) 47 (100,0) NA Мини-лапаротомия 3 (4,2) 2 (4,2) 0,841 Адгезиолизис 71 (100,0) 47 (100,0) NA Хромогидротубация 60 (84,5) 39 (83,0) 0,820 Коагуляция очагов эндометриоза 28 (39,4) 15 (31,9) 0,406 Уретеролизис 45 (63,4) 31 (66,0) 0,775 Нейролизис 71 (100,0) 0 NA Резекция крестцово-маточных связок 62 (87,3) 32 (68,1) 0,010 Вскрытие параректального пространства 45 (63,4) 9 (19,1) 0,001 Иссечение эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной перегородки 41 (57,7) 41 (87,2) 0,001 Иссечение узлов аденомиоза 1 (1,4) 0 NA Цистэктомия с 1 стороны 27 (38,0) 17 (36,2) 0,838 Билатеральная цистэктомия 16 (22,5) 15 (31,9) 0,257 Иссечение эндометриоидного инфильтрата мочеточника 7 (9,8) 4 (8,5) 0,770 Транспозиция мочеточника 2 (2,8) 0 NA Стентирование мочеточника 4 (5,6) 0 NA Иссечение эндометриоза брюшины мочевого пузыря 20 (28,2) 5 (10,6) 0,023 Цистоскопия 3 (4,2) 0 NA Иссечение эндометриоидного инфильтрата стенки мочевого пузыря2 (2,8) 0 NA Резекция стенки влагалища 8 (11,3) 2 (4,2) 0,312 Иссечение эндометриоидного инфильтрата ректосигмоидного отдела толстой кишки методом shaving 33 (46,5) 36 (76,6) 0,001 Резекция участка толстой кишки с наложением анастомоза 4 (5,6) 2 (4,2) 0,264 Аппендэктомия 5 (7,0) 1 (2,1) 0,400 Проба Мишлен 33 (46,5) 35 (74,5) 0,030 Миомэктомия 10 (14,1) 8 (17,0) 0,795 Установка противоспаечного барьера 32 (45,1) 37 (78,7) 0,001 Дренирование малого таза 21 (29,6) 20 (42,6) 0,147 Таблица 3 Динамика снижения эндометриоз-ассоциированной боли в группах А и Б по визуальной аналоговой шкале, баллы Параметры Г руппа А (n = 71) Г руппа Б (n = 47) до операции через 12 месяцев после операции до операции через 12 месяцев после операции Интенсивность дисменореи 7 (6; 9) 1 (0; 2)* 8 (7; 9) 2 (1; 3)* Интенсивность диспареунии 4 (0; 7) 0 (0; 0,5)* 5 (3; 7) 0 (0; 1)* Интенсивность хронической тазовой боли4 (0; 6) 0 (0; 1)* 3 (0; 7) 0 (0; 2)** Примечание. Отличия от исходного показателя статистически значимы: (*) — р < 0,0001; (**) — р = 0,001. инфильтративного эндометриоза следует осуществлять в специализированных центрах, где также есть возможность проведения симультантной операции совместно с урологами, абдоминальными хирургами. На этапе предоперационной подготовки необходимо выполнять МРТ органов малого таза с контрастированием, при наличии показаний — колоноско- пию, цистоскопию и другие дополнительные исследования ввиду их большей информативности в сравнении со стан - дартным УЗИ органов малого таза. Результаты исследования говорят и о том, что хирургичес- кое лечение инфильтративных форм эндометриоза значимо снижает интенсивность эндометриоз-ассоциированных болей и повышает качество жизни. Однако при выполнении опе- рации по нерв-сберегающей методике отмечаются значимо ГИНЕКОЛОГИЯ Гинекология № 7 (162), 2019 | | 45 меньшая частота дисфункции мочеиспускания и дефекации, связанной с пересечением ветвей nn. hypogastricus , а также более гладкое течение послеоперационного периода и мень- шее количество дней пребывания в стационаре. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение нерв-сберегающей методики хирургического лечения инфильтративных форм ретроцервикального эндо- метриоза позволяет улучшить течение послеоперационно- го периода и уменьшить количество послеоперационных осложнений на фоне значимого снижения болевого синд- рома и улучшения качества жизни. Кроме того, полученные результаты позволяют рекомендовать нерв-сберегающую методику лапароскопического вмешательства как предпоч- тительную при выборе стратегии хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза. ЛИТЕР АТУР А / REFERENCES 1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., Г еворкян М.А., Гус А.И. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: федеральные клинические реко - мендации по ведению больных. М.; 2013. 62 с. [Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar' V.F., Gevorkyan M.A., Gus A.I. i dr. Endometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitatsiya: federal'nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh. M.; 2013. 62 s. (in Russian)] 2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.; 2002. 452 с. [Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioidnaya bolezn'. SPb.; 2002. 452 s. (in Russian)] 3. Sourial S., Tempest N., Hapangama D.K. Theories of the pathogenesis of endometriosis. Int. J. Reprod. Med. 2014; 201: 795–815. DOI: 10.1155/2014/179515 4. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447): 1789–99. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5 5. Balasch J., Circus M., F ábregues F., Carmona F., Ordi J., Martinez- Rom án S. et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum. Reprod. 1996; 11(2): 387–91. DOI: 10.1093/humrep/11.2.387 6. Leibson C.L., Good A.E., Hass S.L., Ransom J., Yawn B.P., O'Fallon W.M. et al. Incidence and characterization of diagnosed endometriosis in a geographically defined poulatio. Fertil. Steil. 2004; 82(2): 314–21. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2004.01.037 7. Stratton P., Berkley K.J. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update. 2011; 17(3): 327–46. DOI: 10.1093/humupd/dmq050 8. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemio- logical evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update. 2005; 11(6): 595–606. DOI: 10.1093/humupd/dmi029 9. Беженарь В.Ф., Ярмолинская М.И., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Цицкарава Д.З., Моругина Е.В. и др. Сравнение эффектив - ности различных схем гормономодулирущей терапии после хирургического лечения наружного генитального эндометрио- за. Пробл. репродукции. 2015; 21(4): 89–98. [Bezhenar' V.F., Yarmolinskaya M.I., Bailyuk E.N., Tsypurdeeva A.A., Tsitskarava D.Z., Morugina E.V. i dr. Sravnenie effektivnosti razlichnykh skhem gormonomodulirushchei terapii posle khirurgicheskogo lecheniya naruzhnogo genital'nogo endometrioza. Probl. reproduktsii. 2015; 21(4): 89–98. (in Russian)]. DOI: 10.17116/repro201521489-98 10. Marcal L., Nothaft M.A., Coelho F., Choi H. Deep pelvic endometriosis: MR imaging. Abdom. Imaging. 2010; 35(6): 708–15. DOI: 10.1007/ s00261-010-9611-y 11. Coccia M.E., Rizzello F. Ultrasonographic staging: a new staging system for deep endometriosis. Ann. NY Acad. Sci. 2011; 1221: 61–9. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2011.05951.x 12. Chapron C., Fauconnier A., Vieira M., Barakat H., Dousset B., Pansini V. et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum. Reprod. 2003; 18(1): 157–61. DOI: 10.1093/humrep/deg009 13. Wang G., Tokushige N., Markham R., Fraser I.S. Rich innervation of deep infiltrating endometriosis. Hum. Reprod. 2009; 24(4): 827– 34. DOI: 10.1093/humrep/den464 14. Garry R. The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004; 16(4): 299–303. 1 5. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Konincx P.R., Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endomet- riosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: СВ001300. DOI: 10.1002/14651858.CD001300.pub2 16. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457 17. Johnson N.P., Hummelshoj L.; World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum. Reprod. 2013; 28(6): 1552–68. DOI: 10.1093/ humrep/det050 18. Ruffo G., Scopelliti F., Scioscia M., Ceccaroni M., Mainardi P., Minelli L. Laparoscopic colorectal resection for deep infiltrating endometriosis: analysis of 436 cases. Surg. Endosc. 2010; 24(1): 63–7. DOI: 10.1007/s00464-009-0517-0 19. Vercellini P., Crosignani P.G., Abbiati A., Somigliana E., Vigan ò P., Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum. Reprod. Update. 2009; 15(2): 177–88. DOI: 10.1093/humupd/dmn062 20. Mangler M., Loddenkemper C., Lanowska M., Bartley J., Schneider A., K öhler C. Histopathology-based combined surgical approach to rectovaginal endometriosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008; 103(1): 59–64. DOI: 10.1016/j.ijgo.2008.06.009 21. Ceccaroni M., Pontrelli G., Scioscia M., Ruffo G., Bruni F., Minelli L. Nerve-sparing laparoscopic radical excision of deep endometriosis with rectal and parametrial resection. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010; 17(1): 14–5. DOI: 10.1016/j.jmig.2009.03.018 22. Ceccaroni M., Clarizia R., Alboni C., Ruffo G., Bruni F., Roviglione G. et al. Laparoscopic nerve-sparing transperitoneal approach for endometriosis infiltrating the pelvic wall and somatic nerves: anatomical considerations and surgical technique. Surg. Radiol. Anat. 2010; 32(6): 601–4. DOI: 10.1007/s00276-010-0624-6 23. Ceccaroni M., Pontrelli G., Spagnolo E., Scioscia M., Bruni F., Paglia A. et al. Parametrial dissection during laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy: a new approach aims to improve patients' postoperative quality of life. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(3): 320.e1–2. DOI: 10.1016/j.ajog.2009.12.019 24. Cathelineau X., Sanchez-Salas R., Barret E., Rozet F., Galiano M., Benoist N. et al. Radical prostatectomy: evolution of surgical technique from the laparoscopic point of view. Int. Braz. J. Urol. 2010; 36(2): 129–39, discussion 140. DOI: 10.1590/s1677- 55382010000200002 25. Rob L., Halaska M., Robova H. Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer. Lancet Oncol. 2010; 11(3): 292–301. DOI: 10.1016/S1470-2045(09)70191-3 26. Landi S., Ceccaroni M., Perutelli A., Allodi C., Barbieri F., Fiaccavento A. et al. Laparoscopic nerve-sparing complete excision of deep endometriosis: is it feasible? Hum. Reprod. 2006; 21(3): 774–81. DOI: 10.1093/humrep/dei324 27. Possover M., Quakernack J., Chiantera V. The LANN technique to reduce post-operative functional morbidity in laparoscopic radical pelvic surgery. J. Am. Coll. Surg. 2005; 201(6): 913–17. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.07.006 28. Ceccaroni M., Clarizia R., Tebache L. Role and technique of nerve- sparing surgery in deep infiltrating endometriosis. J. Endometriosis Pelvic Pain Dis. 2016; 8(4): 141–51. DOI: 10.5301/je.5000255