{"paper_id":"f3099ed7-e771-476e-b378-d9cc9e8e96d5","body_text":"GYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n40\nНерв-сберегающие операции при глубоком \nинфильтративном эндометриозе\nВ.Ф. Беженарь, С.Ю. Круглов, Б.В. Аракелян, Н.С. Кузьмина, П.М. Паластин, Ю.С. Крылова\nФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» \nМинздрава России\nАракелян Бюзанд Вазгенович — д. м. н., профессор, заместитель руководителя Клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ \nим. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 3114-4243. E-mail: \nbyuzand@mail.ru\nБеженарь Виталий Федорович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрами акушерства, гинекологии и неонатологии; акушерства, гинеко -\nлогии и репродуктологии; руководитель Клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. \n197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 8626-7555. E-mail: bez-vitaly@yandex.ru\nКруглов Святослав Юрьевич — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» \nМинздрава России. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: skruglov89@mail.ru\nКрылова Юлия Сергеевна — к. м. н., ассистент кафедры патологической анатомии с патолого-анатомическим отделением ФГБОУ ВО \n«ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 9729-7872. \nE-mail: emerald2008@mail.ru\nКузьмина Наталья Сергеевна — заведующая отделением онкогинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. \n197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 9944-6108. E-mail: dok.kuzmina@gmail.ru\nПаластин Петр Михайлович — ассистент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» \nМинздрава России. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. eLIBRARY.RU SPIN: 8008-8723. E-mail: Palastin.petr@mail.ru\nЦель исследования:  оценка эффективности хирургического лечения нерв-сберегающим лапароскопическим методом глубокого \nинфильтративного эндометриоза.\nДизайн:  обсервационное лонгитюдное проспективное исследование в сочетании с ретроспективным.\nМатериалы и методы.  Проведено хирургическое лечение эндометриоза лапароскопическим доступом 118 пациенток: в основной груп-\nпе А (n = 71) применялась модифицированная нерв-сберегающая методика, 47 пациенток контрольной группы Б были прооперированы \nклассическим способом. Диагноз гистологически верифицировали. Оценивали течение послеоперационного периода по динамике \nжалоб на боли различных типов, ранние (первые сутки после операции) и отдаленные (6 месяцев) эпизоды нарушения функции моче -\nвого пузыря и кишечника.\nРезультаты. В группе А по сравнению с группой Б отмечены значимо меньшая кровопотеря (p = 0,012): 100 (50; 100) мл против \n100 (100; 150) мл соответственно; высокозначимо меньшая продолжительность операции (p = 0,0002): 120 (85; 100) минут против \n160 (147; 182) минут; а также высокозначимо меньшая длительность госпитализации (p = 0,0002): 7 (6; 9) против 11 (8; 12,5) кой -\nко-дней соответственно. Через 12 месяцев динамического наблюдения в обеих группах высокозначимо уменьшились дисменорея, дис-\nпареуния и хроническая тазовая боль. Однако в группе Б сразу после операции значимо чаще (p = 0,016) встречались эпизоды атонии \nмочевого пузыря, а через 6 месяцев после операции — сохраняющееся снижение позывов к дефекации (p = 0,042).\nЗаключение.  Применение нерв-сберегающей методики хирургического лечения инфильтративных форм ретроцервикального эндо-\nметриоза позволяет улучшить течение послеоперационного периода и снизить количество послеоперационных осложнений. \nПолученные результаты позволяют рекомендовать нерв-сберегающую методику лапароскопического вмешательства как предпочтитель-\nную при выборе стратегии хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.\nКлючевые слова:  эндометриоз, нерв-сберегающие лапароскопические операции.\nDOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-40-45\nДля цитирования:  Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Аракелян Б.В., Кузьмина Н.С., Паластин П.М., Крылова Ю.С. Нерв-сберегающие операции \nпри глубоком инфильтративном эндометриозе // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 40–45. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-40-45\nАвторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.\nStudy Objective:  T o assess the effectiveness of laparoscopic nerve-sparing surgery in patients with deep infiltrating endometriosis.\nStudy Design:  This was an observational, longitudinal, prospective study with a retrospective part.\nMaterials and Methods:  One hundred and eighteen patients underwent laparoscopic surgical treatment for endometriosis. In the main \ngroup A, (n = 71), a modified nerve-sparing technique was used, while patients in the control group B, (n = 47), were operated on using \nthe conventional technique. The diagnosis was verified by histology. The postoperative period was assessed by changes in patients’ \ncomplaints about various pains experienced in the short-term (first 24 hours after surgery) and long-term (after six months) periods and \nabout episodes of bladder and bowel disturbance.\nStudy Results:  Compared with group B, patients in group A had significantly lower blood loss (100 [50; 100] ml vs.  100 [100; 150] ml, \nrespectively; p = 0.012); very significantly shorter duration of surgery (120 [85; 100] min vs.  160 [147; 182] min, respectively; p = 0.0002); \nand very significantly shorter duration of hospitalization (7 [6; 9] vs.  11 [8; 12.5] bed days, respectively; p = 0.0002). By the end of 12 months \nof follow-up, the intensity of dysmenorrhea, dyspareunia, and chronic pelvic pain had very significantly diminished in both groups. In group B, \nNerve-sparing Surgery for Deep Infiltrating Endometriosis\nV.F. Bezhenar, S.Yu. Kruglov, B.V. Arakelyan, N.S. Kuzmina, P.M. Palastin, Yu.S. Krylova\nAcademician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, Russian Ministry of Health, 6-8 Lev Tolstoy St., St. Petersburg, Russian \nFederation 197022\n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n41\nЭ\nндометриоз — гормонально- и иммунозависимое, \nгенетически обусловленное заболевание, характери-\nзующееся доброкачественным разрастанием ткани, \nпо морфологическому строению сходной с эндометрием, \nно находящейся за пределами полости матки [1–3].\nЭндометриоз встречается у 6–10% женщин репродуктив -\nного возраста [4], в основном у женщин с бесплодием — \nв среднем у 38% (20–50%) [5] — и с хроническими тазовыми \nболями (71–87%) [6]. Частота обнаружения эндометриоза \nпри лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточне-\nния характера бесплодия, составляет 20–55%. Именно поэ -\nтому эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, \nтак как в среднем проходит от 7 до 8 лет от момента появле-\nния первых симптомов до постановки диагноза [7].\nТазовая боль, ассоциированная с эндометриозом, преи -\nмущественно включает такие типы, как дисменорея, диспа -\nреуния, дизурия, дисхезия и хроническая тазовая боль [8]. \nТазовые боли по своему происхождению (сенсорному \nразграничению) подразделяются на соматические, висце -\nральные, нейрогенные. Они возникают вследствие меха -\nнического или физико-химического раздражения биоло -\nгически активными веществами (продуктами воспаления \nи повреждения тканей) болевых рецепторов внутренних \nорганов, нервных, соматических структур и/или покрываю -\nщей их брюшины [9].\nГ лубокий инфильтративный эндометриоз — это специ -\nфическое состояние, характеризующееся инвазией более \n5 мм эндометриоидных гетеротопий в подлежащие и рядом \nрасположенные ткани [10, 11]. Г лубокий инфильтративный \nэндометриоз преимущественно затрагивает Дугласово прост-\nранство, крестцово-маточные связки, ректовагинальную \nперегородку и сигмовидную кишку, и описанные локализа -\nции непосредственно связаны с симптомами эндометриоз- \nассоциированной боли [12, 13].\nХирургическая тактика лечения должна быть в первую \nочередь направлена на снижение болевого синдрома, повы-\nшение качества жизни пациентки, на реализацию ее репро-\nдуктивных планов в дальнейшем.\nХирургическое иссечение очагов глубокого инфильтра-\nтивного эндометриоза является эффективным вариантом \nлечения с целью снижения болей и повышения качества \nжизни [14, 15], оно рекомендовано гайдлайнами и консен -\nсусами по эндометриозу [16, 17]. Несмотря на доказанную \nэффективность и значимое уменьшение болей урогениталь-\nного тракта и кишечника (дисменореи, диспареунии, дисхе -\nзии, хронической тазовой боли), полное иссечение очагов \nглубокого инфильтративного эндометриоза может вызывать \nопределенные осложнения, в том числе дисфункцию моче -\nвого пузыря, кишечника, различные сексуальные наруше -\nния, которые иногда имеют необратимый характер [18–20]. \nВышеописанные осложнения связаны с непреднамеренным \nповреждением нервных волокон вегетативной нервной \nсистемы, преимущественно ветвей nn. hypogastricus , которые \nобеспечивает иннервацию тазовых органов [15].\nЗарубежные исследования показали, что нерв-сберега -\nющая методика хирургического лечения инфильтративных \nформ эндометриоза, при которой выделяются и сохраняют-\nся ветви nn. hypogastricus , иннервирующие мочевой пузырь, \nкишечник и влагалище, может уменьшить риск послеопера -\nционной дисфункции тазовых органов без снижения эффек-\nтивности операции [21, 22].\nДанный подход был впервые описан в онкологии при \nрадикальном хирургическом лечении рака прямой кишки \nи шейки матки [23–25] и успешно адаптирован M. Ceccaroni \nдля лапароскопического иссечения очагов глубокого \nинфильтративного эндометриоза, при его использовании \nменьше число висцеральных функциональных осложнений, \nи наблюдаются долгосрочное симптоматическое улучшение \nи повышение качества жизни [21, 22, 26–28].\nВ настоящее время в современной российской научной \nлитературе достаточно мало данных о результатах нерв-сбе-\nрегающих операций при глубоком инфильтративном эндо -\nметриозе, что послужило поводом к выполнению нашего \nисследования.\nЦель исследования: оценка эффективности хирургичес-\nкого лечения нерв-сберегающим лапароскопическим мето-\nдом глубокого инфильтративного эндометриоза.\nЗадачи исследования:\n1) описать клинико-анамнестические характеристики \nпациенток с тяжелым инфильтративным эндометриозом;\n2) представить этапы проведения лапароскопической \nнерв-сберегающей операции при ретроцервикальном эндо-\nметриозе;\n3) сравнить результаты лапароскопического хирургичес-\nкого лечения глубокого инфильтративного эндометриоза \nнерв-сберегающим и классическим методами.\nМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ\nИсследование проведено в период с сентября 2016 г. \nпо апрель 2019 г. в отделении онкогинекологии № 7 Клиники \nакушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. \nИ.П. Павлова» Минздрава России на базе кафедры акушер -\nства, гинекологии и неонатологии (заведующий кафедрой — \nд. м. н., профессор В.Ф. Беженарь), в отделении оперативной \nгинекологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт \nакушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» \n(заведующая отделением оперативной гинекологии — к. м. н. \nА.А. Цыпурдеева). Морфологическое и иммуногистохимичес-\nкое исследования проведены на кафедре патологической \nанатомии с патолого-анатомическим отделением ФГБОУ ВО \n«ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (заве -\nдующая кафедрой — д. м. н., профессор М.Г. Рыбакова).\nИсследование было обсервационным продольным (лон -\nгитюдным) проспективным в сочетании с ретроспективным.\nhowever, immediately after surgery there were significantly more episodes of bladder atony (p = 0.016), and after six months there were \nsignificantly more reports from these patients of a continuing reduced urge to defecate (p = 0.042).\nConclusion:  Using a nerve-sparing technique in surgical treatment of infiltrating retrocervical endometriosis improves the course of \nthe postoperative period and reduces the number of postoperative complications. These results suggest that a laparoscopic nerve-sparing \ntechnique can be recommended as the technique of choice for surgical treatment in patients with deep infiltrating endometriosis.\nKeywords:  endometriosis, nerve-sparing laparoscopic surgery.\nThe authors declare that they do not have any conflict of interests.\nFor reference:  Bezhenar V.F., Kruglov S.Yu., Arakelyan B.V., Kuzmina N.S., Palastin P .M., Krylova Yu.S. Nerve-sparing Surgery for Deep Infiltrating \nEndometriosis. Doctor.Ru. 2019; 7(162): 40–45. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-162-7-40-45\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n42\nВ исследование включили 118 женщин, из них 71 составила \nосновную группу (группу А) и 47 — контрольную группу (груп -\nпу Б). Пациентки основной группы прооперированы по моди-\nфицированной нерв-сберегающей методике хирургическо -\nго лечения эндометриоза, предложенной M. Ceccaroni [22], \nа участницы контрольной группы — классическим способом, \nтакже при лапароскопии. Согласно критериям включения, \nв обе группы были отобраны пациентки с IV стадией эндо-\nметриоза (по классификации эндометриоза R-AFS).\nНа 1-м этапе получено одобрение протокола исследова -\nния локальным этическим комитетом, у всех участниц взято \nинформированное согласие на исследование и догоспи -\nтальное анкетирование: сбор жалоб, анамнеза, клинико- \nинструментальное обследование, хирургическое лечение. \nИнтраоперационно выполнялось стадирование эндометрио-\nза согласно классификации R-AFS, у всех пациенток диагноз \nподтвержден гистологически.\nНа 2-м этапе оценивали течение послеоперационного \nпериода: через 6 месяцев повторно оценивали жалобы на \nнарушения мочеиспускания и дефекации, динамику жалоб \nпациенток на боли различных типов, ранние (первые сутки \nпосле операции) и отдаленные (12 месяцев) эпизоды нару -\nшения функции мочевого пузыря и кишечника.\nЭтапы модификации нерв-сберегающей методики \nхирургического лечения ретроцервикального \nинфильтративного эндометриоза\nПодготовка к операции обязательно включала подготовку \nкишечника — прием накануне пероральных слабительных \nпрепаратов. Лапароскопия выполнялась с помощью комп-\nлекта оборудования Karl Storz (Г ермания), в который входит \nинтегрированный операционный комплекс с SCB управлени -\nем и HD эндокамерой.\nОперации производились под эндотрахеальным нарко -\nзом. При этом выполнялась катетеризация мочевого пузыря \nкатетером Фоллея, в шейке матки устанавливали гистерограф \nили манипулятор TINTARA (Karl Storz), чтобы манипулировать \nматкой в различных направлениях и провести хромогидроту-\nбацию маточных труб.\n1-й этап.  Наложение карбоксиперитонеума. Устанав-\nливали 4 троакара в типичных местах. Первый троакар (10 мм) \nдля оптической системы вводился в область пупка, два 5 мм \nтроакара — в подвздошных областях, один 5 мм — над лоном.\n2-й этап.  Разделение спаечных сращений между органами \nбрюшной полости и передней брюшной стенкой для лучшей \nвизуализации. Производили разделение спаечных и физио-\nлогических сращений ректосигмоидного отдела кишечника \nдля максимальной мобильности кишечника и временную \nфиксацию яичников и ректосигмоидного отдела кишечника \nза жировые подвески.\n3-й этап.  Двусторонний сальпингоовариолизис. Времен-\nная двусторонняя овариопексия.\n4-й этап.  Определение проекции мочеточника на стороне \nпоражения брюшины эндометриозом. Мочеточник выделя -\nли путем вскрытия брюшины в месте, отстоящем на 1,5–2 см \nот края инфильтративных изменений брюшины. Также выде -\nляли и сохраняли симпатические волокна заднелатерально-\nго параметрия и мезоректума (нижние подчревные нервы \nи проксимальная часть нижнего подчревного или тазового \nсплетения). Уретеролизис выполняли на значительном про-\nтяжении, до перекреста мочеточника с маточной артерией.\n5-й этап.  Вскрытие пресакрального пространства, \nвыделение и сохранение тазовых симпатических волокон \nнижнего брыжеечного сплетения, верхнего подчревного \nсплетения и пояснично-крестцового симпатического ство-\nла. Этот этап начинается со вскрытия брюшины на уровне \nкрестцового мыса. Затем, ориентируясь на брыжейку рек -\nтосигмоидного отдела кишечника, производят диссекцию, \nпри которой кишечник смещается медиально, а нервные \nволокна и мышечно-фасциальные структуры крестцово-ма -\nточной связки — латерально. Далее после вскрытия верх -\nнего параректального пространства и этапа точного опре-\nделения проекции кишечника, крестцово-маточных связок \nи нервных волокон выполняется скелетирование нижнего \nгипогастрального сплетения, затем гипогастрального нерва \nдо уровня неизмененных тканей.\n6-й этап.  Диссекции в латерокаудальном направле -\nнии в основании крестцово-маточных связок, выделение \nи сохранение каудальной части нижнего подчревного спле-\nтения, висцеральных афферентных и эфферентных волокон \nматки, влагалища и мочевого пузыря.\n7-й этап.  Иссечение эндометриоидного инфильтрата рек-\nтосигмоидного отдела толстой кишки методом shaving.\n8-й этап.  Проба Мишлен (на герметичность прямой кишки).\n9-й этап.  Цистэктомия методом stripping.\n10-й этап.  Иссечение инфильтративных, поверхностных \nочагов эндометриоза малого таза.\n11-й этап.  Хромогидротубация.\n12-й этап.  Ревизия и санация брюшной полости.\n13-й этап.  Применение противоспаечного барьера.\n14-й этап.  Дренирование малого таза.\nСтатистическая обработка данных производилась в ста-\nтистической программе SAS.\nДля описания разных значений категориальных данных \nсчитали абсолютные частоты и проценты от количества \nнаблюдений в группе. Обработка категориальных данных \nпроведена с использованием таблиц частот, таблиц сопря-\nженности, критерия χ2  или точного критерия Фишера (в слу-\nчае малого числа наблюдений).\nДля количественных данных выполнялась провер -\nка распределения на нормальность с помощью критерия \nКолмогорова — Смирнова. Количественные нормально рас -\nпределенные переменные описаны через среднее значение \nи стандартное отклонение; переменные, имеющие распре -\nделение, отличное от нормального, — при помощи медианы \nи 25-го и 75-го квантилей.\nДля сравнения влияния методов лечения (в группах) \nпо нормально распределенным данным использованы кри -\nтерии ANOVA (однофакторный дисперсионный анализ), \nдля данных, распределение которых отличается от нормаль-\nного, — критерий Манна — Уитни.\nДинамика для нормально распределенных данных \nпо нескольким временны’м точкам исследована при помо -\nщи критерия АNOVA Repeated, для данных, распределение \nкоторых отличается от нормального, применялся непарамет-\nрический критерий Вилкоксона. Динамика исследовалась \nв каждой группе по отдельности.\nРазличия считали статистически значимыми при р < 0,05.\nРЕЗУЛЬТАТЫ\nПациентки групп А и Б по клиническим характеристикам (воз-\nрасту, ИМТ), содержанию в венозной крови СА-125 и антимюл-\nлерова гормона, количеству предыдущих операций по поводу \nэндометриоза, интенсивности эндомет риоз-ассоциированных \nболей различных типов, оцененных по визуальной анало-\nговой шкале (ВАШ), существенно не различались (p > 0,05,  \n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n43\nтабл. 1 ). Отмечено значимое повышение уровня маркера \nСА-125, который, по данным литературы [1], не являясь чувст-\nвительным при эндометриозе (20–50%), может быть достаточ -\nно специфичным при III и IV стадии болезни (до 80%).\nОсновной жалобой пациенток обеих групп был болевой \nсиндром: дисменорея — у всех обследованных, диспареу -\nния — у 50 (70,4%) женщин группы А и у 36 (76,6%) из груп -\nпы Б, хроническая тазовая боль — у 47 (66,2%) и 25 (53,2%) \nсоответственно. Нарушение менструальной функции по типу \nгиперполименореи встречалось у 52 (73,2%) пациенток груп -\nпы А и у 33 (70,2%) группы Б, нарушение репродуктивной \nфункции — у 34 (47,9%) и 22 (46,8%) пациенток, наруше -\nние мочеиспускания (в дни менструации: боль, примесь \nкрови в моче) — у 6 (8,4%) и 8 (17,0%), нарушение дефе -\nкации (преимущественно в дни менструации: кровь в стуле, \nболь при дефекации, жидкий, «карандашевидный» стул) — \nу 16 (22,5%) и 20 (42,5%) соответственно.\nГ руппы были однородны по всем показателям, кроме \nнарушения дефекации до оперативного лечения: в группе \nБ их было значимо больше (p = 0,0006). Давность дебюта \nжалоб в группе А — 4 (2; 6) года, в группе Б — 7 (4; 12) лет \n(p = 0,002). Соотношение количества женщин, которые были \nпрооперированы впервые или повторно по поводу эндомет-\nриоза, в группах не различалось (p = 0,13).\nНа догоспитальном этапе всем женщинам исследуемых \nгрупп выполнялись УЗИ органов малого таза; МРТ органов \nмалого таза с контрастированием — 34 (47,9%) и 19 (40,4%), \nколоноскопия — 18 (25,3%) и 7 (15,0%) пациенткам групп \nА и Б соответственно. По данным УЗИ органов малого таза, \nинфильтративная форма эндометриоза диагностирована \nлишь у 3 (4,2%) и 2 (4,2%) женщин, УЗИ без патологии было \nу 5 (7,0%) и 5 (10,6%) участниц групп А и Б соответственно.\nПреимущественно на УЗИ обнаруживались признаки адено-\nмиоза и эндометриом яичников. По заключению МРТ органов \nмалого таза значимо чаще (p < 0,05) были описаны инфильтра -\nтивные формы эндометриоза: у 26 (76,5%) и 15 (78,9%) паци -\nенток групп А и Б соответственно. При колоноскопии только \nу 3 участниц группы А были найдены косвенные признаки \nэндометриоза ректосигмоидного отдела толстой кишки, о чем \nможно было судить по наличию сдавления кишки извне.\nОбъем хирургического вмешательства у участниц обеих \nгрупп представлен в таблице 2 .\nВ послеоперационном периоде в каждой группе оказа -\nлось по две пациентки с послеоперационным осложнением, \nпотребовавшим повторного оперативного вмешательства.\nВ группе А по сравнению с группой Б отмечены значимо \nменьшая кровопотеря (p = 0,012): 100 (50; 100) мл против \n100 (100; 150) мл соответственно; высокозначимо меньшая \nпродолжительность операции (p = 0,0002): 120 (85; 100) \nминут против 160 (147; 182) минут; а также высокозначимо \nменьшая длительность госпитализации (p = 00002): 7 (6; 9) \nпротив 11 (8; 12,5) койко-дней соответственно.\nВ послеоперационном периоде особое внимание уделя -\nлось функции мочеиспускания и дефекации, в связи с тем \nчто при непреднамеренном пересечении ветвей сплетения \nnn. hypogastricus  возможны эпизоды неполного опорожне -\nния мочевого пузыря, атонии мочевого пузыря, отсутствие \nпозывов на мочеиспускание или дефекацию.\nТак, в группе А было 8 (11,3%) случаев нарушения мочеис -\nпускания после операции (различная степень атонии моче-\nвого пузыря), в группе Б — 14 (29,8%) (p = 0,016, точный дву -\nсторонний критерий Фишера). Нарушения дефекации после \nоперации (отсутствие позывов на дефекацию) имели место \nу 9 (12,7%) пациенток группы А и у 11 (23,4%) из группы Б \n(p = 0,14, точный двусторонний критерий Фишера).\nДлительность динамического наблюдения за пациентка-\nми составила 12 месяцев. Через 6 месяцев повторно оцени -\nвали жалобы на нарушения мочеиспускания и дефекации. \nВ группе А у 3 (4,2%) женщин сохранялись жалобы на изме -\nнение мочеиспускания (неполное опорожнение мочевого \nпузыря, эпизоды отсутствия позывов к мочеиспусканию), \nв группе Б — у 7 (14,9%) (наблюдалась тенденция к зна-\nчимому различию, p = 0,086, точный двусторонний крите -\nрий Фишера). Жалобы на отсутствие позывов к дефекации \nв группе А оставались у 3 (4,2%) пациенток, в группе Б — у 8 \n(17,0%) (p = 0,042, точный двусторонний критерий Фишера).\nЧерез 12 месяцев после хирургического лечения произ -\nводилась оценка динамики болей, ассоциированных с эндо-\nметриозом, с применением ВАШ. В обеих группах отмеча -\nлось высокозначимое снижение дисменореи, диспареунии \nи хронической тазовой боли (табл. 3 ). Однако группы А и Б \nне различались между собой по интенсивности снижения \nболи (p > 0,05).\nОБСУЖДЕНИЕ\nПроведенное исследование показывает, что основные кли-\nнические проявления наружного генитального эндометриоза \nразнообразны. Высокая частота болевого синдрома и нару-\nшения репродуктивной функции у женщин с распростра -\nненными формами эндометриоза должны быть важными \nкритериями в дифференциальной диагностике и принятии \nрешения об оперативном лечении.\nВ связи с высокой частотой экстрагенитального эндо-\nметриоза хирургическое лечение распространенных форм \nТаблица 1\nКлинические характеристики пациенток групп А и Б\nПримечание. Здесь и в таблице 3: ВАШ — визуальная аналоговая шкала.\nПараметры Г руппа А\n(n = 71)\nГ руппа Б\n(n = 47)\nP (уровень значимости \nпроверки гипотезы \nоб однородности групп)\nВозраст, годы 33,23 ± 5,3 32,27 ± 5,8 0,61\nСА-125, ед/мл 38,5 (18,4; 61,0) 29 (11; 60) 0,33\nАнтимюллеров гормон, нг/мл 2,36 (1,13; 3,10) 2,34 (0,995; 3,30) 0,78\nИнтенсивность дисменореи по ВАШ, баллы 7 (6; 9) 8 (7; 9) 0,09\nИнтенсивности диспареунии по ВАШ, баллы 4 (0; 7) 5 (3; 7) 0,26\nИнтенсивность хронической тазовой боли по ВАШ, баллы 4 (0; 6) 3 (0; 7) 0,34\n\nGYNECOLOGY\n|                        |   Gynecology No. 7 (162), 2019\n44\nТаблица 2\nОбъем хирургического вмешательства, n (%)\nХирургические вмешательства Г руппа А\n(n = 71)\nГ руппа Б\n(n = 47)\nP (уровень значимости \nпроверки гипотезы \nоб однородности групп)\nЛапароскопия 71 (100,0) 47 (100,0) NA\nМини-лапаротомия 3 (4,2) 2 (4,2) 0,841\nАдгезиолизис 71 (100,0) 47 (100,0) NA\nХромогидротубация 60 (84,5) 39 (83,0) 0,820\nКоагуляция очагов эндометриоза 28 (39,4) 15 (31,9) 0,406\nУретеролизис 45 (63,4) 31 (66,0) 0,775\nНейролизис 71 (100,0) 0 NA\nРезекция крестцово-маточных связок 62 (87,3) 32 (68,1) 0,010\nВскрытие параректального пространства 45 (63,4) 9 (19,1) 0,001\nИссечение эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной \nперегородки\n41 (57,7) 41 (87,2) 0,001\nИссечение узлов аденомиоза 1 (1,4) 0 NA\nЦистэктомия с 1 стороны 27 (38,0) 17 (36,2) 0,838\nБилатеральная цистэктомия 16 (22,5) 15 (31,9) 0,257\nИссечение эндометриоидного инфильтрата мочеточника 7 (9,8) 4 (8,5) 0,770\nТранспозиция мочеточника 2 (2,8) 0 NA\nСтентирование мочеточника 4 (5,6) 0 NA\nИссечение эндометриоза брюшины мочевого пузыря 20 (28,2) 5 (10,6) 0,023\nЦистоскопия 3 (4,2) 0 NA\nИссечение эндометриоидного инфильтрата стенки мочевого пузыря2 (2,8) 0 NA\nРезекция стенки влагалища 8 (11,3) 2 (4,2) 0,312\nИссечение эндометриоидного инфильтрата ректосигмоидного отдела \nтолстой кишки методом shaving\n33 (46,5) 36 (76,6) 0,001\nРезекция участка толстой кишки с наложением анастомоза 4 (5,6) 2 (4,2) 0,264\nАппендэктомия 5 (7,0) 1 (2,1) 0,400\nПроба Мишлен 33 (46,5) 35 (74,5) 0,030\nМиомэктомия 10 (14,1) 8 (17,0) 0,795\nУстановка противоспаечного барьера 32 (45,1) 37 (78,7) 0,001\nДренирование малого таза 21 (29,6) 20 (42,6) 0,147\nТаблица 3\nДинамика снижения эндометриоз-ассоциированной боли в группах А и Б \nпо визуальной аналоговой шкале, баллы\nПараметры Г руппа А (n = 71) Г руппа Б (n = 47)\nдо операции через 12 месяцев \nпосле операции\nдо операции через 12 месяцев \nпосле операции\nИнтенсивность дисменореи 7 (6; 9) 1 (0; 2)* 8 (7; 9) 2 (1; 3)*\nИнтенсивность диспареунии 4 (0; 7) 0 (0; 0,5)* 5 (3; 7) 0 (0; 1)*\nИнтенсивность хронической тазовой боли4 (0; 6) 0 (0; 1)* 3 (0; 7) 0 (0; 2)**\nПримечание. Отличия от исходного показателя статистически значимы: (*) — р < 0,0001; (**) — р = 0,001.\nинфильтративного эндометриоза следует осуществлять \nв специализированных центрах, где также есть возможность \nпроведения симультантной операции совместно с урологами, \nабдоминальными хирургами. На этапе предоперационной \nподготовки необходимо выполнять МРТ органов малого таза \nс контрастированием, при наличии показаний — колоноско-\nпию, цистоскопию и другие дополнительные исследования \nввиду их большей информативности в сравнении со стан -\nдартным УЗИ органов малого таза.\nРезультаты исследования говорят и о том, что хирургичес-\nкое лечение инфильтративных форм эндометриоза значимо \nснижает интенсивность эндометриоз-ассоциированных болей \nи повышает качество жизни. Однако при выполнении опе-\nрации по нерв-сберегающей методике отмечаются значимо \n\nГИНЕКОЛОГИЯ\nГинекология № 7 (162), 2019  |                       |\n45\nменьшая частота дисфункции мочеиспускания и дефекации, \nсвязанной с пересечением ветвей nn. hypogastricus , а также \nболее гладкое течение послеоперационного периода и мень-\nшее количество дней пребывания в стационаре.\nЗАКЛЮЧЕНИЕ\nПрименение нерв-сберегающей методики хирургического \nлечения инфильтративных форм ретроцервикального эндо-\nметриоза позволяет улучшить течение послеоперационно-\nго периода и уменьшить количество послеоперационных \nосложнений на фоне значимого снижения болевого синд-\nрома и улучшения качества жизни. Кроме того, полученные \nрезультаты позволяют рекомендовать нерв-сберегающую \nметодику лапароскопического вмешательства как предпоч-\nтительную при выборе стратегии хирургического лечения \nглубокого инфильтративного эндометриоза.\nЛИТЕР АТУР А / REFERENCES\n1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф., \nГ еворкян М.А., Гус А.И. и др. Эндометриоз: диагностика, \nлечение и реабилитация: федеральные клинические реко -\nмендации по ведению больных. М.; 2013. 62 с. [Adamyan L.V., \nAndreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar' V.F., Gevorkyan M.A., \nGus A.I. i dr. Endometrioz: diagnostika, lechenie i reabilitatsiya: \nfederal'nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh. M.; \n2013. 62 s. (in Russian)]\n2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная \nболезнь. СПб.; 2002. 452 с. [Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. \nEndometrioidnaya bolezn'. SPb.; 2002. 452 s. (in Russian)]\n3. Sourial S., Tempest N., Hapangama D.K. Theories of the pathogenesis \nof endometriosis. Int. J. Reprod. Med. 2014; 201: 795–815. DOI: \n10.1155/2014/179515\n4. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447): \n1789–99. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5\n5. Balasch J., Circus M., F ábregues F., Carmona F., Ordi J., Martinez-\nRom án S. et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy \nin fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic \npain: a prospective study. Hum. Reprod. 1996; 11(2): 387–91. DOI: \n10.1093/humrep/11.2.387\n6. Leibson C.L., Good A.E., Hass S.L., Ransom J., Yawn B.P., O'Fallon W.M. \net al. Incidence and characterization of diagnosed endometriosis \nin a geographically defined poulatio. Fertil. Steil. 2004; 82(2): \n314–21. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2004.01.037\n7. Stratton P., Berkley K.J. Chronic pelvic pain and endometriosis: \ntranslational evidence of the relationship and implications. Hum. \nReprod. Update. 2011; 17(3): 327–46. DOI: 10.1093/humupd/dmq050\n8. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemio-\nlogical evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. \nUpdate. 2005; 11(6): 595–606. DOI: 10.1093/humupd/dmi029\n9. Беженарь В.Ф., Ярмолинская М.И., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., \nЦицкарава Д.З., Моругина Е.В. и др. Сравнение эффектив -\nности различных схем гормономодулирущей терапии после \nхирургического лечения наружного генитального эндометрио-\nза. Пробл. репродукции. 2015; 21(4): 89–98. [Bezhenar' V.F., \nYarmolinskaya M.I., Bailyuk E.N., Tsypurdeeva A.A., Tsitskarava D.Z., \nMorugina E.V. i dr. Sravnenie effektivnosti razlichnykh skhem \ngormonomodulirushchei terapii posle khirurgicheskogo lecheniya \nnaruzhnogo genital'nogo endometrioza. Probl. reproduktsii. 2015; \n21(4): 89–98. (in Russian)]. DOI: 10.17116/repro201521489-98\n10. Marcal L., Nothaft M.A., Coelho F., Choi H. Deep pelvic endometriosis: \nMR imaging. Abdom. Imaging. 2010; 35(6): 708–15. DOI: 10.1007/\ns00261-010-9611-y\n11. Coccia M.E., Rizzello F. Ultrasonographic staging: a new staging \nsystem for deep endometriosis. Ann. NY Acad. Sci. 2011; 1221: \n61–9. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2011.05951.x\n12. Chapron C., Fauconnier A., Vieira M., Barakat H., Dousset B., Pansini V. \net al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: \nsurgical implications and proposition for a classification. Hum. \nReprod. 2003; 18(1): 157–61. DOI: 10.1093/humrep/deg009\n13. Wang G., Tokushige N., Markham R., Fraser I.S. Rich innervation of \ndeep infiltrating endometriosis. Hum. Reprod. 2009; 24(4): 827–\n34. DOI: 10.1093/humrep/den464\n14. Garry R. The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis. \nCurr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004; 16(4): 299–303.\n1 5. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D., Konincx P.R., Garry R. \nLaparoscopic surgery for pelvic pain associated with endomet-\nriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 4: СВ001300. DOI: \n10.1002/14651858.CD001300.pub2\n16. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., \nD'Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of \nwomen with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. \nDOI: 10.1093/humrep/det457\n17. Johnson N.P., Hummelshoj L.; World Endometriosis Society \nMontpellier Consortium. Consensus on current management of \nendometriosis. Hum. Reprod. 2013; 28(6): 1552–68. DOI: 10.1093/\nhumrep/det050\n18. Ruffo G., Scopelliti F., Scioscia M., Ceccaroni M., Mainardi P., \nMinelli L. Laparoscopic colorectal resection for deep infiltrating \nendometriosis: analysis of 436 cases. Surg. Endosc. 2010; 24(1): \n63–7. DOI: 10.1007/s00464-009-0517-0\n19. Vercellini P., Crosignani P.G., Abbiati A., Somigliana E., Vigan ò P., \nFedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: \nthe other side of the story. Hum. Reprod. Update. 2009; 15(2): \n177–88. DOI: 10.1093/humupd/dmn062\n20. Mangler M., Loddenkemper C., Lanowska M., Bartley J., Schneider A., \nK öhler C. Histopathology-based combined surgical approach to \nrectovaginal endometriosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2008; 103(1): \n59–64. DOI: 10.1016/j.ijgo.2008.06.009\n21. Ceccaroni M., Pontrelli G., Scioscia M., Ruffo G., Bruni F., Minelli L. \nNerve-sparing laparoscopic radical excision of deep endometriosis \nwith rectal and parametrial resection. J. Minim. Invasive Gynecol. \n2010; 17(1): 14–5. DOI: 10.1016/j.jmig.2009.03.018\n22. Ceccaroni M., Clarizia R., Alboni C., Ruffo G., Bruni F., Roviglione G. \net al. Laparoscopic nerve-sparing transperitoneal approach for \nendometriosis infiltrating the pelvic wall and somatic nerves: \nanatomical considerations and surgical technique. Surg. Radiol. \nAnat. 2010; 32(6): 601–4. DOI: 10.1007/s00276-010-0624-6\n23. Ceccaroni M., Pontrelli G., Spagnolo E., Scioscia M., Bruni F., Paglia A. \net al. Parametrial dissection during laparoscopic nerve-sparing \nradical hysterectomy: a new approach aims to improve patients' \npostoperative quality of life. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(3): \n320.e1–2. DOI: 10.1016/j.ajog.2009.12.019\n24. Cathelineau X., Sanchez-Salas R., Barret E., Rozet F., Galiano M., \nBenoist N. et al. Radical prostatectomy: evolution of surgical \ntechnique from the laparoscopic point of view. Int. Braz. J. Urol. \n2010; 36(2): 129–39, discussion 140. DOI: 10.1590/s1677-\n55382010000200002\n25. Rob L., Halaska M., Robova H. Nerve-sparing and individually tailored \nsurgery for cervical cancer. Lancet Oncol. 2010; 11(3): 292–301. \nDOI: 10.1016/S1470-2045(09)70191-3\n26. Landi S., Ceccaroni M., Perutelli A., Allodi C., Barbieri F., \nFiaccavento A. et al. Laparoscopic nerve-sparing complete excision \nof deep endometriosis: is it feasible? Hum. Reprod. 2006; 21(3): \n774–81. DOI: 10.1093/humrep/dei324\n27. Possover M., Quakernack J., Chiantera V. The LANN technique to \nreduce post-operative functional morbidity in laparoscopic radical \npelvic surgery. J. Am. Coll. Surg. 2005; 201(6): 913–17. DOI: \n10.1016/j.jamcollsurg.2005.07.006\n28. Ceccaroni M., Clarizia R., Tebache L. Role and technique of nerve-\nsparing surgery in deep infiltrating endometriosis. J. Endometriosis \nPelvic Pain Dis. 2016; 8(4): 141–51. DOI: 10.5301/je.5000255","source_license":"CC0","license_restricted":false}