Anterior Abdominal Wall Endometriosis. Surgical Treatment of a Complicated Clinical Case

INTRODUCTION: Endometriosis of the anterior abdominal wall (EAW) is a rare pathology, so all cases of monitoring the results of treatment are undoubtedly of interest to the surgical community. In most patients, during operations involving the opening of the uterine cavi ty, endometrial cells enter the edges of the surgical wound, which in some cases causes the development of EAW. In the described clinical case, surgical treatment in the amount of removal of the endometrioid focus within healthy tissues served as a radica l therapeutic intervention, and the appointment of fourth-generation progestogens in the postoperative period .helped preventing relapse of the disease in the future. Thus, according to the assessment of clinical symptoms, regression of pain was noted, with it s complete disappearance during the first months after surgery. According to the ultrasound examination data, restoration of the anatomical integrity of the anterior abdominal wall was achieved without the formation of defects. Secondary foci of endometrio sis were not detected.

The presented clinical case clearly demonstrated the mistakes made in the conservative treatment of a patient with EAW. This led to an aggravation of the severity of the disease, technical difficulties during the surgical intervention (including the impo ssibility of autoplasty), which required closure of the defect with a synthetic mesh implant.

endometriosis; anterior abdominal wall; caesarean section For citation: Grigor’yants A. A., Aksenenko V. A., Aksenenko D. V. Anterior Abdominal Wall Endometriosis. Surgical Treatment of a Complicated Clinical Case . Science of the young (Eruditio Juvenium). 2024;12(3):429–437. https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437. © Authors, 2024 The article can be use under the CC BY-NC-ND 4.0 license 431 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ | Том 12, № 3, 2024 | НАУКА МОЛОДЫХ (Eruditio Juvenium) https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 Актуальность Эндометриоз передней брюшной стен- ки (ЭПБС) — это достаточно редкая пато- логия, которая встречается в основном после проведенных акушерско -гинеколо- гических оперативных вмешательств [1 – 4]. Эндометриоз — это прогрессирующее, гормонально зависимое заболевание с ча- стым рец идивированием, характеризую- щееся ростом ткани , схожей с эндометри- ем локализованной вне полости матки [5]. По данным различных авторов ча- стота эндометриоза у женщин репродук- тивного возраста во всем мире составляет от 2% до 10% [6]. ЭПБС — это редкая форма экстраге- нитального эндометриоза, которой стра- дают от 0,03% до 0,47% женщин [7, 8]. ЭПБС является отдаленным после- операционным осложнением, котор ое не- возможно прогнозировать в хирургиче- ской практике [9]. Клинические проявления при этой патологии манифестируют в среднем через 3–4 года после оперативного родоразреше- ния или вмешательства. I. Djaković (2017) [10] описал случай эндометриоза после- операционного рубца у женщины через одиннадцать лет после кесарева сечения. Истинный патогенез эндометриоза остается загадкой. Предложены теории, включающие метаплазию и миграцию клеток в сочетании с их прямой имплан- тацией [11]. У большинства пациенток во время операций, связанных со вскрытием поло- сти матки, пр оисходит попадание клеток эндометрия в края операционной раны, что и вызывает, в ряде случаев, развитие эндометриоза передней брюшной стенки. Как правило, это происходит при вы- полнении акушерских и гинекологических операций, требующих вскрытия полости матки (миомэктомия, кесарево сечение), а также при выполнении операций по пово- ду эндометриоза тазовых органов [12]. При постановке диагноза ЭПБС, необходимо исходить из взаимосвязи бо- лей с менструальным циклом и ранее про- веденным хирургическим вмешательством. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями брюшной стенки другой этио- логии (десмоидные опухоли), с послеопе- рационной или паховой грыжами [13]. Ультразвуковая диагностика, ком- пьютерная томография и магниторезо- нансная томография являются одними из основных методов, позволяющих уточ- нить локализацию, распространенность и вовлечение в патологический процесс окружающих тканей [13]. Клинический случай Особенностью данного случая яви- лось неэффективное консервативное ле- чение ЭПБС, приведшее к прогрессирова- нию заболевания, и как следствие, ухуд- шению качества жизни. Пациентка Н. , 34 лет поступила на плановое оперативное лечение с жалоба- ми на выраженные боли в области после- операционного рубца, усиливающиеся при менструации. Анамнез: 2 операции кесарева сечения. Через 4 года после проведенного второго кесарева сечения, пациентка стала отмечать тянущие боли в области после- операционного рубца, усиливающиеся при менструации. Обратилась к акушеру - гинекологу по месту жительства, выпол- нено ультразвуковое исследование (УЗ И) органов малого таза, на котором был вы- явлен очаг эндометриоза в области после- операционного рубца (мед ицинская доку- ментация не была предоставлена), вы- ставлен диагноз эндометриоз послеопера- ционного рубца. Назначено лечение препаратом «Жанин» на 6 месяцев . На фоне приема данного препарата отмечалось сохранение симптоматики, болевой синдром стал бо- лее выраженным. Пациентка вновь к онсультирована врачом акушером -гинекологом, произве- дена отмена этого препарата с назначени- ем приема следующих лекарств : «Трипто- релин-Лонг», «Вобензим», «Лонгидаза» в течении 3 месяцев. Однако жалобы сохра- нялись, в связи с чем пациентка обрати- лась в отделение гинекологии , являющее- 432 SCIENCE OF THE YOUNG (Eruditio Juvenium) | Vol. 12 (3) 2024 | CASE REPORT https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 ся клинической базой кафедры акушер- ства и гинекологии Ставропольского гос- ударственного медицинского университе- та, где произведен осмотр пациентки. Локальный статус . Н ад лоном по- перечный рубец 10 см, заживший первич- ным натяжением, в левой трети рубца в глубине подкожно -жировой клетчатки под апоневрозом пальпируется образова- ние 6 × 7 см, спаянное с тканями , непо- движное, болезненное. Выполнено УЗИ передней брюшной стенки, по данным которого в области шва на глубине 0,53 см под апоневрозом определяется неправильной формы уча- сток неоднородной ткани в виде вытяну- той цифры 8, размерами 4,2 × 6,6 × 5,6 см. Назначено оперативное лечение в плано- вом порядке. Из протокола операции: под эндо- трахеальным наркозом по старому рубцу, с иссечением последнего, на передней брюшной стенке — по средней линии жи- вота выполнен поперечный разрез кожи длиной 5 см. Рассечена подкожно - жировая клетчатка. Очаг эндометриоза частично распо- лагается в подкожной жировой клетчатке , уходя сагиттально вверх на 5 см (рис. 1). Выделен острым путем с точечной коагу- ляцией сосудов. Узел эндометриоза про- растает в апоневроз, с поражением по- следнего на участке 5 × 4 см, иссечен с участком апоневроза. Рис. 1. Прорастание апоневроза. Выявлено прорастание прямых мышц живота, узел эндометриоза уходит к лонному сочленению. Образование суммарными размерами 8 × 5 см, плотной консистенции, бугристое; интимно спаян- ное с окружающими тканями (рис. 2). Отмечается выраженная васкуляри- зация образования и окружающих ткане й. С техническими сложностями в виду гру- бых рубцовых сращений, выраженной се- ти сосудов при помощи ультразвукового скальпеля, выполнено поэтапное разъеди- нение сращений с иссечение м вышеопи- санного образования. При выделении очага эндометриоза от прямых мышц живота выявлено про- растание в брюшину на участке 3 × 3 см, брюшина рассечена , выполнено вхожде- ние в брюшную полость (рис . 3), со сто- роны брюшной полости на данном участ- ке подпаяны пряди большого сальника (рис. 4). 433 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ | Том 12, № 3, 2024 | НАУКА МОЛОДЫХ (Eruditio Juvenium) https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 Рис. 2. Эндометриоидный узел. Рис. 3. Вскрытие брюшной полости. Рис. 4. Припаянные пряди большого сальника. 434 SCIENCE OF THE YOUNG (Eruditio Juvenium) | Vol. 12 (3) 2024 | CASE REPORT https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 Проведено разъединение спаек, брю- шина в участке прорастания эндометриозом с множественными очагами синюшно - багрового цвета от 0,2 см до 0,4 см, под контролем зрения выполнено иссечение брюшины вместе с очагом эндометриоза. Брюшина ушита непрерывным швом. Мышцы сведены отдельными П - образными викриловыми швами. Гемостаз подапоневротического пространства ар- гон-плазменной коагуляцией. Учитывая выраженный дефект лист- ков апоневроза (рис . 5), выполнено его ушивание с замещением дефекта сетча- тым имплантом (рис. 6). Рис. 5. Дефект апоневроза. Рис. 6. Установка сетчатого импланта. 435 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ | Том 12, № 3, 2024 | НАУКА МОЛОДЫХ (Eruditio Juvenium) https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 Подкожно-жировая клетчатка обра- ботана аргон -плазменной коагуляцией, ушита отдельными викриловыми швами, предварительно ушит дефект подкожно - жировой клетчатки в месте удаления оча- га эндометриоза отдельными швами. Макропрепарат: плотно-эластичное образованием неправильной формы, раз- мерами 8 × 5 см. На разрезе имеются фрагменты с коричневыми участками (рис. 7). Рис. 7. Макропрепарат иссеченного участка эндометриоза. Диагноз был подтвержден гистоло- гически: в удаленном материале участок рубцовой ткани в обрывках жировой, где обнаружены фокусы разрастания желез эндометриоидного типа с густой кругло- клеточной стромой, а также с густой лим- фомакрофагальной инфильтрацией и ге- мосидероз. Заключение: очаг эндометрио- за в рубцовой ткани. Пациентка выписана из стационара на третьи сутки в удовлетворительном состоя- нии. С противорецидивной целью назначен «Диеногест» по схеме на 6 месяцев. Через 3 и 6 месяцев после проведен- ного хирургического лечения выполнена оценка динамики клинических симптомов и качества жизни, а также выполнено дина- мическое ультразвуковое исследование об- ласти зоны хирургического вмешательства. По данным оценки клинических симпто- мов, отмечен регресс болей, с полным их исчезновением в течение первых месяцев после операции. По данным УЗИ, имелось полное восстановление анатомической це- лостности передней брюшной стенки без формирования дефектов. Вторичных очагов эндометриоза выявлено не было. Обсуждение ЭПБС является редкой патологией [1, 3, 4]. С 2020 по 2023 гг. из 84 проопери- рованных нами пациенток с диагнозом эндометриоз ЭПБС диагностирован у 10 пациенток, что составило 12% от общего числа случаев эндометриоза. Во всех случаях ЭПБС бы л ассоции- рован с выполненными ранее операциями кесарева сечения, что обусловлено ростом патологического очага в период восста- новления менструальной функции после родоразрешения и периода лактации и выработкой эстрогенов в женском орга- низме [12]. Манифестация клинических прояв- лений от момента кесарева сечения в среднем составила 4 года. Диагноз был выставлен на основа- нии жалоб, данных анамнеза и результа- тов ультразвукового исследования (УЗИ) передней брюшной стенки. Эндометриоз иссекался в пределах здоровых тканей с использованием уль- тразвукового скальпеля. В последующем проводилась аутопластика собственными 436 SCIENCE OF THE YOUNG (Eruditio Juvenium) | Vol. 12 (3) 2024 | CASE REPORT https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437 тканями с использованием рассасываю- щего шовного материала. Ультразвуковое исследование явля- ется информативным методом для поста- новки диагноза. УЗИ пом огает уточнить локализацию очага эндометриоза, его распространенность и определить взаимо- действие с окружающими тканями, что позволит правильно спланировать объем оперативного вмешательства [14]. Правильное сопоставление клиниче- ских проявлений, своевремен ное назначе- ние дополнительных методов обследова- ния, позволит на более раннем этапе забо- левания провести хирургическое лечение с минимальной травматизацией тканей. На сегодняшний день основным и единственным методом лечения эндомет- риоза передней брюшной ст енки остается хирургический и заключается он в полном удалении очага [3]. На примере представ - ленного клинического случая, хирургиче- ское лечение в объеме удаление эндомет- риоидного очага в пределах здоровых тканей, выполнило роль радикального ле- чебного вмешательства. В послеоперационном периоде с це- лью профилактики рецидива заболевания возможно назначение прогестагенов чет- вертого поколения. Заключение Таким образом, клинический случай наглядно показал допущенные ошибки при консервативном лечении пациенток с эндо- метриозом передней брюшной стенки, что повлекло за собой усугубление тяжести те- чения заболевания, технические сложности при проведении оперативного вмешатель- ства, в том числе невозможность аутопла- стики, потребовав замещения дефекта син- тетическим сетчатым имплантом. Список источников 1. Matalliotakis M., Matalliotaki C., Zervou M.I., et al. Abdominal and perineal scar endometriosis: Retrospective study on 40 cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020. Vol. 252. P. 225 – 227. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.06.054 2. Carsote M., Terzea D.C., Valea A., et al. Ab- dominal wall endometriosis (a narrative review) // Int. J. Med. Sci. 2020. Vol. 17, No. 4. P. 536 –542. doi: 10.7150/ijms.38679 3. Zhang P., Sun Y., Zhang C., et al. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and lite - rature review // BMC Womens Health. 2019. Vol. 19, No. 1. P. 14. doi: 10.1186/s12905-019-0711-8 4. Баклыгина Е.А., Пчелинцев В.В., Маркин А.В. Эндометриоз передней брюшной стенки: серия клинических случаев // Российский медико - биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2024. Т. 32, № 1. C. 93 –102. doi: 10.17816/PAVLOVJ109638 5. Parazzini F., Esposito G., Tozzi L., et al. Epidemi- ology of endometriosis and its comorbidities // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. P. 3–7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.04.021 6. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эн- дометриозы. Руководство для врачей. 2 -е изд. М.: Медицина; 2006. 7. Ozel L., Sagiroglu J., Unal A., et al. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall // J. Obstet. Gy- naecol. Res. 2012. Vol. 38, No. 3. P. 526 –530. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01739.x 8. Horton J.D., Dezee K.J., Ahnfeldt E.P., et al. Ab- dominal wall endometriosis: a surgeon’s perspec- tive and review of 445 cases // Am. J. Surg. 2008. Vol. 196, No. 2. P. 207 –212. doi: 10.1016/ j.amjsurg.2007.07.035 9. Hocaoglu M., Turgut A., Ozdamar O., et al. Abdominal wall endometriosis in patients with a history of cesarian section // Ann. Ital. Chir. 2018. Vol. 89. P. 425–430. 10. Djaković I., Vuković A., Bolanča I., et al. Ab- dominal Wall Endometrios is Eleven Years After Cesarean Section: Case Report // Acta Clin. Croat. 2017. Vol. 56, No. 1. P. 162 –165. doi: 10.20471/acc.2017.56.01.22 11. Vellido–Cotelo R., Muñoz –González J.L., Oliver – Pérez M.R., et al. Endometriosis node in gynaeco- logic scars: a study of 17 patients and the diagnos- tic considerations in clinical experience in tertiary care center // BMC Womens Health. 2015. Vol. 15. P. 13. doi: 10.1186/s12905-015-0170-9 12. Петухов А.А., Флоренсов В.В., Рудая В.В. Эн- дометриоз послеоперационного рубца // Acta Biomedica Scientifica. 2016. Т. 1, № 2. С. 20 –24. doi: 10.12737/20609 13. Wolf Y., Haddad R., Werbin N., et al. Endometri- osis in abdominal scars: a diagnostic pitfall // Am. Surg. 1996. Vol. 62, No. 12. P. 1042–1044. 14. Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. Ultra- sound diagnosis of endometriosis and adenomyo- sis: State of the art // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018. Vol. 51. P. 16–24. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.01.013 437 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ | Том 12, № 3, 2024 | НАУКА МОЛОДЫХ (Eruditio Juvenium) https://doi.org/10.23888/HMJ2024123429-437

1. Matalliotakis M, Matalliotaki C, Zervou MI, et al. Abdominal and perineal scar endometriosis: Retro- spective study on 40 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:225–7. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2020.06.054 2. Carsote M, Terzea DC, Valea A, et al. Abdominal wall endometriosis (a narrative review). Int J Med Sci. 2020;17(4):536–42. doi: 10.7150/ijms.38679 3. Zhang P, Sun Y, Zhang C, et al. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. BMC Womens Health. 2019; 19(1):14. doi: 10.1186/s12905-019-0711-8 4. Baklygina EA, Pchelintsev VV, Markin AV. Ante- rior Abdominal Wall Endometriosis: A Series of Case Reports. I. P. Pavlov Russian Medical Bio- logical Herald. 2024;32(1):93–102. doi: 10.17816/ PAVLOVJ109638 5. Parazzini F, Esposito G, Tozzi L, et al. Epidemiol- ogy of endometriosis and its comorbidities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:3–7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.04.021 6. Adamyan LV, Kulakov VI, Andreyeva EN. Endo- metriozy. Rukovodstvo dlya vrachey . 2 nd ed. Mos- cow: Meditsina; 2006. (In Russ). 7. Ozel L, Sagiroglu J, Unal A, et al. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall. J Obstet Gynae- col Res . 2012;38(3):526 –30. doi: 10.1111/j.1447- 0756.2011.01739.x 8. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, et al. Ab- dominal wall endometriosis: a surgeon’s perspec- tive and review of 445 cases. Am J Surg . 2008; 196(2):207–12. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.07.035 9. Hocaoglu M, Turgut A, Ozdamar O, et al. Ab- dominal wall endometriosis in patients with a his- tory of cesarian section. Ann Ital Chir . 2018; 89:425–30. 10. Djaković I, Vuković A, Bolanča I, et al. Ab- dominal Wall Endometriosis Eleven Years After Cesarean Section: Case Report. Acta Clin Croat. 2017;56(1):162–5. doi: 10.20471/acc.2017.56.01.22 11. Vellido–Cotelo R, Muñoz –González JL, Oliver – Pérez MR, et al. Endometriosis node in gynaeco- logic scars: a study of 17 patients and the diagnos- tic considerations in clinical experience in tertiary care center. BMC Womens Health. 2015;15:13. doi: 10.1186/s12905-015-0170-9 12. Petukhov AA, Florensov VV, Rudaya VV. Endo- metriosis of postoperative cicatrix. Acta Biomedica Scientifica. 2016;1(2):20 –4. (In Russ). doi: 10.12737/20609 13. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg. 1996;62(12):1042–4. 14. Van den Bosch T, van Schoubroeck D. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;51:16–24. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.01.013 Дополнительная информация Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансиро- вания при проведении исследования. Этика. Использованы данные пациента в соответствии с пись- менным информированным согласием. Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациента в соответствии с подписанным им информированным согласием. Информация об авторах: Григорьянц Армен Александрович — канд. мед. наук, SPIN: 6945-4464, https://orcid.org/0000-0002-9333-2578, е-mail: [email protected] Аксененко Виктор Алексеевич — д-р мед. наук, профессор, SPIN: 3927-5491, https://orcid.org/0000-0001-5209-6524, е-mail: [email protected] Аксененко Денис Викторович — канд. мед. наук, SPIN: 3948-2147, https://orcid.org/0000-0003-2820-3160, е-mail: [email protected] Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Funding. The authors declare no funding for the study. Ethics. The data is used in accordance with the informed consent of patient. Consent to publication. The article uses depersonalized clinical data of the patient in accordance with the informed consent signed by him. Information about the authors: Armen A. Grigor’yants — MD, Cand. Sci. (Med.), SPIN: 6945-4464, https://orcid.org/0000-0002-9333-2578, е-mail: [email protected] Viktor A. Aksenenko — MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, SPIN: 3927-5491, https://orcid.org/0000-0001-5209-6524, е-mail: [email protected] Denis V. Aksenenko — MD, Cand. Sci. (Med.), SPIN: 3948-2147, https://orcid.org/0000-0003-2820-3160, е-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Рукопись получена: 20.12.2023 Рукопись одобрена: 01.09.2024 Опубликована: 30.09.2024 Received: 20.12.2023 Accepted: 01.09.2024 Published: 30.09.2024