Endometriose

9 | P á g i n a Palavras-Chave: Endometriose; Infertilidade; Dor. Capítulo 2 MARINA PORTO NASSIF¹ CESAR AUGUSTO WESCHENFELDER¹ LEONARDO LEIVAS¹ ANTÔNIA STUMPF MARTINS¹ 1Graduação em Medicina concluída pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul ENDOMETRIOSE 10.59290/5721209200 10 | P á g i n a INTRODUÇÃO A endometriose é uma condição ginecoló - gica crônica, inflamatória e estrogênio -depen- dente, que afeta aproximadamente 10% das mu- lheres em idade reprodutiva, representando uma das principais causas de dor pélvica crôni- ca e infertilidade feminina. Caracteriza -se pela presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina, envolvendo predominante- mente os ovários, ligamentos uterossacros, pe - ritônio pélvico e, em casos avançados, órgãos extragenitais como bexiga, ureteres e trato gas- trointestinal. Apesar de ser uma entidade clínica reconhe- cida há mais de um século, a endometriose ain- da impõe desafios diagnósticos e terapêuticos importantes. A doença exerce considerável im- pacto negativo sobre a qualidade de vida das pa- cientes, com repercussões fí sicas, emocionais, sociais e econômicas. Este capítulo revisa, com base em evidências científicas atualizadas, os principais aspectos da etiopatogenia, clínica, di- agnóstico e abordagem terapêutica da endome- triose. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A etiologia da endometriose é multifatorial e ainda não completamente esclarecida. A teo- ria mais amplamente aceita é a da menstruação retrógrada (teoria de Sampson), segundo a qual o refluxo de sangue menstrual através das tubas uterinas leva à implantação de células endome- triais viáveis na cavidade peritoneal. No entan- to, essa hipótese não explica todos os casos, especialmente os de localização extrapélvica. Outros mecanismos propostos incluem: 1. Teoria da metaplasia celômica: Propõe a transformação de células peritoneais em tecido endometrial sob estímulo hormonal ou inflama- tório. 2. Teoria da disseminação linfática e hema- togênica: Explica casos de endometriose em lo- cais distantes, como pulmões e sistema nervoso central. 3. Teoria imunológica: Propõe que disfun- ções no sistema imune permitem a sobrevivên- cia e implantação de células endometriais ectó- picas. 4. Teoria genética e epigenética: Estudos demonstram agregação familiar e polimorfis- mos associados à susceptibilidade à doença. A fisiopatologia da endometriose envolve resposta inflamatória crônica, neoangiogênese, resistência à progesterona e aumento da produ- ção local de estrogênio, perpetuando o processo inflamatório e a manutenção dos implantes. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A apresentação clínica da endometriose é variável e nem sempre correlaciona -se com a extensão anatômica da doença. Os sintomas mais comuns incluem: 1. Dismenorreia severa 2. Dor pélvica crônica 3. Dispareunia de profundidade 4. Disquesia ou disúria cíclica 5. Infertilidade inexplicada Além dos sintomas físicos, há impacto sig - nificativo na saúde mental, com alta prevalên - cia de ansiedade, depressão e disfunção sexual. Em adolescentes, a endometriose pode apresen- tar-se como dor pélvica resistente a anti -infla- matórios não esteroidais (A INEs), sendo f re- quentemente subdiagnosticada nessa faixa etá - ria. Endometriose intestinal Até 12% das pacientes com endometriose profunda têm focos ectópicos infiltrativos de endométrio no intestino, principalmente no reto e no sigmoide. Os sintomas da endometriose in- testinal incluem disquesia (dor à evacuação), 11 | P á g i n a constipação cíclica e tenesmo, podendo mime - tizar doenças intestinais inflamatórias. O diag - nóstico é sugerido por ultrassonografia com preparo intestinal e confirmado por ressonância magnética ou colonoscopia, que pode não iden- tificar lesões superficiais. O tratamento pode ser clínico nos casos le - ves e assintomáticos, mas frequentemente exige cirurgia ressectiva segmentar ou " shaving" do segmento intestinal. Endometriose torácica Os focos de endometriose no tórax configu- ram uma forma rara da doença, com implantes diafragmáticos, pleurais ou pulmonares, que podem se manifestar como pneumotórax cata - menial, hemoptise cíclica e dor torácica associ- ada ao ciclo menstrual. A tomografia de tórax e a ressonância mag- nética são úteis, mas o diagnóstico muitas vezes é de exclusão. O tratamento inclui supressão hormonal e, em casos recorrentes, toracoscopia com ressecção dos implantes e pleurodese. Endometriose em adolescentes Frequentemente subdiagnosticada, a endo - metriose em adolescentes manifesta-se por dis- menorreia severa e dor pélvica crônica resisten- te a AINEs, que inicia frequentemente após a menarca. A ultrassonografia pode ser normal nas fases iniciais, e o uso empírico de progesta- gênios pode ser tanto diagnóstico quanto tera - pêutico. A laparoscopia é indicada quando há falha terapêutica e suspeita clínica persistente. Nes - sas pacientes, observa-se frequentemente doen- ça superficial no peritônio. DIAGNÓSTICO Historicamente, o diagnóstico definitivo era estabelecido por laparoscopia com confirmação histológica. Contudo, atualmente recomenda-se uma abordagem baseada em critérios clínicos e por imagem, especialmente para evitar atrasos no início do tratamento. As principais ferra - mentas diagnósticas incluem: 1. Ultrassonografia transvaginal com prepa- ro intestinal, sendo muito útil na detecção de endometriomas e nódulos profundos. 2. Ressonância magnética pélvica com con- traste: Indicada na suspeita de endometriose profunda, especialmente em compartimentos retrocervical, intestinal e vesical. O atraso diagnóstico ainda é um problema relevante, com média de 7 a 10 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo, o que compromete o prognóstico e qualidade de vida das pacientes. O Fluxograma 2.1 demonstra o passo a passo para diagnóstico clínico e por imagem da endometriose. Fluxograma 2.1 Diagnóstico clínico e por i magem da Endometriose 1. Paciente com dor pélvica crônica ou dismenorreia in - tensa. 2. Realização de anamnese detalhada e exame físico gi - necológico. 3. Realização de USG transvaginal com preparo intesti - nal. 4. Se lesão identificada, deve-se confirmar com RNM. 5. Mapeamento de doença profunda e órgãos adjacentes 6. Tratamento clínico ou encaminhamento para laparos - copia diagnóstica. TRATAMENTO A escolha terapêutica deve considerar a in - tensidade dos sintomas, o desejo reprodutivo e a extensão da doença. As opções incluem trata- mento clínico, cirúrgico e técnicas de reprodu - ção assistida. O tratamento clínico tem como objetivo principal o controle da dor e a supressão da ati- vidade estrogênio -dependente dos implantes. Algumas opções de medicamentos incluem an- ticoncepcionais hormonais combinados (de uso contínuo, sem pausa), progestagênios isolados (como o dienogeste), análogos do GnRH com 12 | P á g i n a terapia de adição (“ add-back") e inibidores da aromatase (em casos refratários). O tratamento cirúrgico está indicado em casos de falha terapêutica medicamentosa, dor refratária, endometriomas volumosos, compro- metimento de órgãos adjacentes ou infertilida - de. A abordagem preferencial é a laparoscopia com excisão completa dos implantes. A cirurgia conservadora melhora a dor e pode aumentar as taxas de gestação espontânea. O tratamento da infertilidade é fundamental em mulheres com desejo reprodutivo e dificul - dade de engravidar, pois a endometriose está as- sociada a alterações inflamatórias no ambiente peritoneal e alterações anatômicas pélvicas que comprometem a fertilidade. A fertilização in vi- tro (FIV) é indicada especialmente em casos de endometriose avançada, falha de outras aborda- gens ou idade materna avançada. IMPACTOS PSICOSSOCIAIS E QUALIDADE DE VIDA A endometriose impacta negativamente di - versos domínios da vida da mulher, como o de- sempenho profissional, os relacionamentos afe- tivos, a saúde mental e a sexualidade. A dor crô- nica e o atraso no diagnóstico agravam a angús- tia psíquica e a percepção de negligência no cui- dado. O manejo da endometriose deve ser mul ti- disciplinar, com abordagem centrada na pacien- te e suporte psicológico, além do cuidado gine- cológico. CONSIDERAÇÕES FINAIS A endometriose é uma condição complexa, de etiologia multifatorial, com grande impacto na saúde da mulher. O avanço das técnicas di - agnósticas por imagem e a maior conscienti - zação clínica têm permitido diagnósticos mais precoces e individualização terapêutica. O tratamento ideal requer abordagem inte - grada, envolvendo controle hormonal, técnicas cirúrgicas especializadas e, quando necessário, suporte para fertilidade e saúde mental. Investi- mentos em pesquisa, educação médica continu- ada e políticas de saúde pública são fundamen- tais para o enfrentamento eficaz da doença. A Tabela 2.1 contém um comparativo entre os tratamento para a endometriose. Tabela 2.1 Comparação entre os tratamentos para Endometriose Classe Exemplos Mecanismo de ação Indicações Anticoncepcionais combinados (P+E) Pílula de etinilestradiol + levonorgestrel Supressão do eixo HHO (hipotálamo-hipófise-ovário) Casos leves a moderados Progestágenos isolados Dienogeste VO Medroxiprogesterona IM Antagonismo estrogênico local Primeira linha de tratamento da dor pélvica crônica Análogos de GnRH Leuprorrelina Gosserrelina Supressão hipofisária da produção de estrogênio Casos refratários Inibidores da aromatase Letrozol Anastrozol Redução da produção periférica de estrogênio Endometriose profunda Cirurgia laparoscópica Ressecção de implantes e aderências pélvicas Remoção física do tecido ectópico causados de sintomas Dor refratária ao tratamento clínico Infertilidade Reprodução assistida FIV ICSI Superação de fatores mecânicos (aderências pélvicas) Infertilidade 13 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BECKER, C. M. et al. Endometriosis Guideline Group. 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