{"paper_id":"e9e7c9c2-844d-47c0-8c55-ba2ce4074f2a","body_text":"9 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n     \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras-Chave: Endometriose; Infertilidade; Dor. \n  \nCapítulo 2 \nMARINA PORTO NASSIF¹ \nCESAR AUGUSTO WESCHENFELDER¹ \nLEONARDO LEIVAS¹ \nANTÔNIA STUMPF MARTINS¹ \n \n \n1Graduação em Medicina concluída pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul \nENDOMETRIOSE \n10.59290/5721209200 \n\n \n10 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma condição ginecoló -\ngica crônica, inflamatória e estrogênio -depen-\ndente, que afeta aproximadamente 10% das mu-\nlheres em idade reprodutiva, representando \numa das principais causas de dor pélvica crôni-\nca e infertilidade feminina. Caracteriza -se pela \npresença de tecido endometrial funcional fora \nda cavidade uterina, envolvendo predominante-\nmente os ovários, ligamentos uterossacros, pe -\nritônio pélvico e, em casos avançados, órgãos \nextragenitais como bexiga, ureteres e trato gas-\ntrointestinal. \nApesar de ser uma entidade clínica reconhe-\ncida há mais de um século, a endometriose ain-\nda impõe desafios diagnósticos e terapêuticos \nimportantes. A doença exerce considerável im-\npacto negativo sobre a qualidade de vida das pa-\ncientes, com repercussões fí sicas, emocionais, \nsociais e econômicas. Este capítulo revisa, com \nbase em evidências científicas atualizadas, os \nprincipais aspectos da etiopatogenia, clínica, di-\nagnóstico e abordagem terapêutica da endome-\ntriose. \nETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA \nA etiologia da endometriose é multifatorial \ne ainda não completamente esclarecida. A teo-\nria mais amplamente aceita é a da menstruação \nretrógrada (teoria de Sampson), segundo a qual \no refluxo de sangue menstrual através das tubas \nuterinas leva à implantação de células endome-\ntriais viáveis na cavidade peritoneal. No entan-\nto, essa hipótese não explica todos os casos, \nespecialmente os de localização extrapélvica. \nOutros mecanismos propostos incluem: \n1. Teoria da metaplasia celômica: Propõe a \ntransformação de células peritoneais em tecido \nendometrial sob estímulo hormonal ou inflama-\ntório. \n2. Teoria da disseminação linfática e hema-\ntogênica: Explica casos de endometriose em lo-\ncais distantes, como pulmões e sistema nervoso \ncentral. \n3. Teoria imunológica: Propõe que disfun-\nções no sistema imune permitem a sobrevivên-\ncia e implantação de células endometriais ectó-\npicas. \n4. Teoria genética e epigenética: Estudos \ndemonstram agregação familiar e polimorfis-\nmos associados à susceptibilidade à doença. \nA fisiopatologia da endometriose envolve \nresposta inflamatória crônica, neoangiogênese, \nresistência à progesterona e aumento da produ-\nção local de estrogênio, perpetuando o processo \ninflamatório e a manutenção dos implantes. \nMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS \nA apresentação clínica da endometriose é \nvariável e nem sempre correlaciona -se com a \nextensão anatômica da doença. Os sintomas \nmais comuns incluem: \n1. Dismenorreia severa \n2. Dor pélvica crônica \n3. Dispareunia de profundidade \n4. Disquesia ou disúria cíclica \n5. Infertilidade inexplicada \nAlém dos sintomas físicos, há impacto sig -\nnificativo na saúde mental, com alta prevalên -\ncia de ansiedade, depressão e disfunção sexual. \nEm adolescentes, a endometriose pode apresen-\ntar-se como dor pélvica resistente a anti -infla-\nmatórios não esteroidais (A INEs), sendo f re-\nquentemente subdiagnosticada nessa faixa etá -\nria. \nEndometriose intestinal \nAté 12% das pacientes com endometriose \nprofunda têm focos ectópicos infiltrativos de \nendométrio no intestino, principalmente no reto \ne no sigmoide. Os sintomas da endometriose in-\ntestinal incluem disquesia (dor à evacuação), \n\n \n11 | P á g i n a  \nconstipação cíclica e tenesmo, podendo mime -\ntizar doenças intestinais inflamatórias. O diag -\nnóstico é sugerido por ultrassonografia com \npreparo intestinal e confirmado por ressonância \nmagnética ou colonoscopia, que pode não iden-\ntificar lesões superficiais. \nO tratamento pode ser clínico nos casos le -\nves e assintomáticos, mas frequentemente exige \ncirurgia ressectiva segmentar ou \" shaving\" do \nsegmento intestinal. \nEndometriose torácica \nOs focos de endometriose no tórax configu-\nram uma forma rara da doença, com implantes \ndiafragmáticos, pleurais ou pulmonares, que \npodem se manifestar como pneumotórax cata -\nmenial, hemoptise cíclica e dor torácica associ-\nada ao ciclo menstrual.  \nA tomografia de tórax e a ressonância mag-\nnética são úteis, mas o diagnóstico muitas vezes \né de exclusão. O tratamento inclui supressão \nhormonal e, em casos recorrentes, toracoscopia \ncom ressecção dos implantes e pleurodese. \nEndometriose em adolescentes \nFrequentemente subdiagnosticada, a endo -\nmetriose em adolescentes manifesta-se por dis-\nmenorreia severa e dor pélvica crônica resisten-\nte a AINEs, que inicia frequentemente após a \nmenarca. A ultrassonografia pode ser normal \nnas fases iniciais, e o uso empírico de progesta-\ngênios pode ser tanto diagnóstico quanto tera -\npêutico. \nA laparoscopia é indicada quando há falha \nterapêutica e suspeita clínica persistente. Nes -\nsas pacientes, observa-se frequentemente doen-\nça superficial no peritônio. \nDIAGNÓSTICO \nHistoricamente, o diagnóstico definitivo era \nestabelecido por laparoscopia com confirmação \nhistológica. Contudo, atualmente recomenda-se \numa abordagem baseada em critérios clínicos e \npor imagem, especialmente para evitar atrasos \nno início do tratamento. As principais ferra -\nmentas diagnósticas incluem: \n1. Ultrassonografia transvaginal com prepa-\nro intestinal, sendo muito útil na detecção de \nendometriomas e nódulos profundos. \n2. Ressonância magnética pélvica com con-\ntraste: Indicada na suspeita de endometriose \nprofunda, especialmente em compartimentos \nretrocervical, intestinal e vesical. \nO atraso diagnóstico ainda é um problema \nrelevante, com média de 7 a 10 anos entre o \ninício dos sintomas e o diagnóstico definitivo, o \nque compromete o prognóstico e qualidade de \nvida das pacientes. \nO Fluxograma 2.1 demonstra o passo a \npasso para diagnóstico clínico e por imagem da \nendometriose. \n \nFluxograma 2.1 Diagnóstico clínico e por i magem da \nEndometriose \n \n1. Paciente com dor pélvica crônica ou dismenorreia in -\ntensa. \n2. Realização de anamnese detalhada e exame físico gi -\nnecológico. \n3. Realização de USG transvaginal com preparo intesti -\nnal. \n4. Se lesão identificada, deve-se confirmar com RNM. \n5. Mapeamento de doença profunda e órgãos adjacentes \n6. Tratamento clínico ou encaminhamento para laparos -\ncopia diagnóstica. \nTRATAMENTO \nA escolha terapêutica deve considerar a in -\ntensidade dos sintomas, o desejo reprodutivo e \na extensão da doença. As opções incluem trata-\nmento clínico, cirúrgico e técnicas de reprodu -\nção assistida.  \nO tratamento clínico tem como objetivo \nprincipal o controle da dor e a supressão da ati-\nvidade estrogênio -dependente dos implantes. \nAlgumas opções de medicamentos incluem an-\nticoncepcionais hormonais combinados (de uso \ncontínuo, sem pausa), progestagênios isolados \n(como o dienogeste), análogos do GnRH com \n\n \n12 | P á g i n a  \nterapia de adição (“ add-back\") e inibidores da \naromatase (em casos refratários). \nO tratamento cirúrgico está indicado em \ncasos de falha terapêutica medicamentosa, dor \nrefratária, endometriomas volumosos, compro-\nmetimento de órgãos adjacentes ou infertilida -\nde. A abordagem preferencial é a laparoscopia \ncom excisão completa dos implantes. A cirurgia \nconservadora melhora a dor e pode aumentar as \ntaxas de gestação espontânea. \nO tratamento da infertilidade é fundamental \nem mulheres com desejo reprodutivo e dificul -\ndade de engravidar, pois a endometriose está as-\nsociada a alterações inflamatórias no ambiente \nperitoneal e alterações anatômicas pélvicas que \ncomprometem a fertilidade. A fertilização in vi-\ntro (FIV) é indicada especialmente em casos de \nendometriose avançada, falha de outras aborda-\ngens ou idade materna avançada. \nIMPACTOS PSICOSSOCIAIS E \nQUALIDADE DE VIDA \nA endometriose impacta negativamente di -\nversos domínios da vida da mulher, como o de-\nsempenho profissional, os relacionamentos afe-\ntivos, a saúde mental e a sexualidade. A dor crô-\nnica e o atraso no diagnóstico agravam a angús-\ntia psíquica e a percepção de negligência no cui-\ndado. \nO manejo da endometriose deve ser mul ti-\ndisciplinar, com abordagem centrada na pacien-\nte e suporte psicológico, além do cuidado gine-\ncológico. \nCONSIDERAÇÕES FINAIS  \nA endometriose é uma condição complexa, \nde etiologia multifatorial, com grande impacto \nna saúde da mulher. O avanço das técnicas di -\nagnósticas por imagem e a maior conscienti -\nzação clínica têm permitido diagnósticos mais \nprecoces e individualização terapêutica. \nO tratamento ideal requer abordagem inte -\ngrada, envolvendo controle hormonal, técnicas \ncirúrgicas especializadas e, quando necessário, \nsuporte para fertilidade e saúde mental. Investi-\nmentos em pesquisa, educação médica continu-\nada e políticas de saúde pública são fundamen-\ntais para o enfrentamento eficaz da doença. \nA Tabela 2.1 contém um comparativo entre \nos tratamento para a endometriose. \n \nTabela 2.1 Comparação entre os tratamentos para Endometriose \nClasse Exemplos Mecanismo de ação Indicações \nAnticoncepcionais \ncombinados (P+E) \nPílula de etinilestradiol + \nlevonorgestrel \nSupressão do eixo HHO \n(hipotálamo-hipófise-ovário) Casos leves a moderados \nProgestágenos \nisolados \nDienogeste VO \nMedroxiprogesterona IM Antagonismo estrogênico local Primeira linha de tratamento \nda dor pélvica crônica \nAnálogos de \nGnRH \nLeuprorrelina \nGosserrelina \nSupressão hipofisária da \nprodução de estrogênio Casos refratários \nInibidores da \naromatase \nLetrozol \nAnastrozol \nRedução da produção periférica \nde estrogênio Endometriose profunda \nCirurgia \nlaparoscópica \nRessecção de implantes e \naderências pélvicas \nRemoção física do tecido \nectópico causados de sintomas \nDor refratária ao tratamento \nclínico \nInfertilidade \nReprodução \nassistida \nFIV \nICSI \nSuperação de fatores mecânicos \n(aderências pélvicas) Infertilidade \n \n\n \n13 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nBECKER, C. 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