Atrophie rénale, occlusion intestinale et compression du nerf ischiatique consécutives à une endométriose profonde

E1080 JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 © 2026 AMC Impact Inc. ou ses concédants Une femme nullipare de 29  ans s’est présentée au service d’urgence en raison d’une exacerbation aiguë de ses douleurs chroniques et de sa constipation. Elle a signalé une augmenta ­ tion progressive de ses douleurs abdominales au cours des 2 dernières années, ainsi qu’une difficulté à marcher en raison de douleurs intenses dans la fesse et la jambe gauches. Ses antécé ­ dents médicaux comprenaient une myomectomie par la paro­ tomie et de l’hypertension. Elle avait récemment immigré au Canada depuis l’Afrique subsaharienne, où elle avait subi l’intervention chirurgicale susmentionnée. Elle a précisé avoir des cycles menstruels réguliers avec un flux abondant et une dysménorrhée intense depuis l’apparition de ses premières mens truations. À l’examen abdominal, l’urgentiste a palpé une masse sensible dans la région sus­pubienne. Aucun examen pel ­ vien ni vaginal n’a été réalisé. L’évaluation de l’amplitude de mouvement et de la force des membres inférieurs s’est avérée difficile en raison de la douleur dans la jambe gauche. Le taux d’hémoglobine de la patiente était de 107 (intervalle de référence : 115 à 155) g/L, et son taux de créatinine, de 53 (inter ­ valle de référence : 49 à 84) µmol/L. Une échographie pel vienne a mis en évidence de multiples fibromes, le plus volumineux d’entre eux mesurant 5,4 cm × 5,1 cm × 3,9 cm. La patiente a été examinée par le service de gynécologie, qui a posé un diagnostic de douleur due à des fibromes utérins dégénératifs. Une hospi ­ talisation lui a été proposée, mais sa douleur s’est atténuée sous analgésiques et elle a demandé à rentrer chez elle avec une ordonnance de médicaments. On lui a prescrit de l’hydro­ morphone (comprimés de 1 mg à prendre toutes les 4 à 6 heures au besoin, pour un total de 30  comprimés), de l’acide tranex ­ amique (comprimés de 1 g à prendre 3 fois par jour pendant ses menstruations en cas de saignements menstruels abondants), des contraceptifs oraux (0,15  mg de désogestrel et 0,03  mg d’éthinylestradiol par jour) et du polyéthylène glycol (17  g par jour pendant 1 semaine). Elle a par ailleurs été orientée vers un service de gynécologie pour un suivi ambulatoire. Un mois plus tard, avant que la patiente n’ait pu assister à son suivi en gynécologie, elle s’est rendue à nouveau au service d’urgence en raison de douleurs abdominales intenses, d’une hématochézie et d’une perte de poids de 4,5  kg. Son taux d’hémoglobine était descendu à 96  g/L, tandis que son taux de créatinine restait inchangé à 53  µmol/L. Un examen pelvien (va ginal et au spéculum) effectué par l’équipe de consultation gynécologique de garde a mis en évidence une masse cervicale irrégulière et friable envahissant la partie postérieure gauche du vagin, le septum rectovaginal et la séreuse rectale antérieure. Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du pelvis avec produit de contraste intraveineux a révélé un utérus fibrosé volu ­ mineux, de multiples ganglions lymphatiques pelviens et rétro ­ péritonéaux solides hypertrophiés, ainsi qu’une importante masse pelvienne mal définie mesurant 8,0 cm × 8,2 cm touchant le col de l’utérus, le rectum et la paroi latérale gauche du pelvis. La masse causait une obstruction de l’uretère gauche et, par voie de conséquence, une atrophie rénale gauche. Compte tenu de la Pratique | Études de cas Atrophie rénale, occlusion intestinale et compression du nerf ischiatique consécutives à une endométriose profonde Sukhbir S. Singh MD, Shauna Duigenan MD, Layli Tanara BSc, Teresa E. Flaxman PhD n CMAJ 2026 July 27;198:E1080­6. doi : 10.1503/cmaj.241889­f Citation : Veuillez citer la version originale anglaise, CMAJ 2026 May 11;198:E698­703. doi : 10.1503/cmaj.241889 Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241889; voir l’éditorial connexe ici : www.cmaj.ca/ lookup/doi/10.1503/cmaj.260662­f. Points clés • L’endométriose touche environ 10 % des femmes en âge de procréer et se caractérise par l’apparition de tissu de type endométrial à l’extérieur de l’utérus, ce qui entraîne souvent des douleurs pelviennes invalidantes et l’infertilité. • L’endométriose profonde, forme la plus grave d’endométriose, se caractérise par l’infiltration de tissu de type endométrial (glandes endométriales, stroma et fibrose associée) dans les tissus, les organes, la musculature et les nerfs sous­jacents, ce qui peut entraîner des lésions irréversibles des organes cibles. • Une technique d’imagerie avancée, comprenant une échographie réalisée sous la supervision d’une personne experte et une imagerie par résonance magnétique (IRM), est recommandée pour l’endométriose non effractive, l’IRM étant privilégiée pour cartographier les lésions complexes d’endométriose avec atteinte extrapelvienne. Accès aux soins de santé Pratique JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 E1081 taille, de la localisation et de l’étendue de la masse, l’hypothèse d’un cancer du col de l’utérus avancé a été émise par le service de radiologie, qui a recommandé une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne pour clarifier le diagnostic. Une personne spécialisée en urologie a alors été consultée; elle a déterminé que le rein gauche n’était plus fonctionnel en raison de l’atrophie rénale et qu’aucune intervention ne per ­ mettrait d’en rétablir la fonction. L’urologue a recommandé une échographie et un dosage de la créatinine sérique annuels afin de surveiller le fonctionnement du rein droit et de détecter une éventuelle hydronéphrose de ce dernier. La patiente a été admise dans notre service d’oncologie gynécologique pour évaluer la possibilité d’un cancer du col de l’utérus avancé. Nous avons entre autres effectué une IRM avec produit de contraste dynamique (gadolinium), qui a révélé une masse avec de multiples foyers hémorragiques au niveau du col de l’utérus, évocatrice d’une endométriose et, bien que peu probable, d’un cancer du col de l’utérus. La masse s’étendait dans la grande incisure ischiatique gauche, englobant le nerf ischiatique, et touchait le muscle piriforme. La patiente a subi une sigmoïdoscopie flexible au service de gastroentérologie. Les biopsies prélevées ont permis de confirmer le diagnostic d’endométriose profonde (figure  1A). Trois semaines après sa sortie de l’hôpital, la patiente a été examinée par notre équipe de chirurgie gynécologique non effractive. Nous lui avons pro ­ posé un traitement médical en attendant une intervention chirurgicale. Elle a opté pour un traitement quotidien par pro ­ gestatif oral (comprimés de 2 mg de diénogest). Quatre mois après son admission à l’hôpital, la patiente s’est présentée une nouvelle fois au service d’urgence avec des dou ­ leurs abdominales intenses accompagnées d’une distension abdominale, d’une constipation opiniâtre, de nausées, de Figure 1 : (A) Sigmoïdoscopie flexible montrant une masse volumineuse, charnue et non ulcérée dans le rectum d’une femme de 29  ans atteinte d’endométriose profonde. La masse était visible de 8 cm à 14 cm de la marge anale. Elle occupait 30 % à 40 % de la circonférence du rectum, provo ­ quant un léger rétrécissement luminal, mais aucune obstruction importante. (B) Coloscopie montrant une masse pelvienne volumineuse envahissant le rectum, située à environ 3 à 4 cm de la marge anale et mesurant environ 10 cm. Pratique E1082 JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 vomissements, ainsi que de l’aggravation de son anémie ferriprive (taux d’hémoglobine à 66  g/L). Une tomodensitométrie avec produit de contraste rectal a confirmé une occlusion du gros intestin. La patiente a été admise en chirurgie générale, où elle a subi d’urgence une iléostomie de dérivation en boucle et reçu une transfusion sanguine. Une semaine après sa sortie de l’hôpital, nous avons vu la patiente pour un suivi et avons discuté avec elle des options thérapeutiques médicales et chirurgicales, compte tenu de la progression de son endométriose profonde malgré le traite ­ ment progestatif. La patiente a demandé un traitement n’affectant pas l’utérus afin de préserver sa fertilité. Nous avons donc opté pour un trai tement par agoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), soit 11,25 mg d’acétate de leuprolide, administré par voie intramusculaire tous les 3  mois, afin d’obtenir une suppression hormonale complète et un soulagement supplémentaire des symptômes. Une colos ­ copie réalisée ultérieurement a confirmé une sténose complète non franchissable au niveau du rectum, à 4  cm de la marge anale (figure 1B). Six mois après la réalisation de l’iléostomie de dérivation en boucle, nous avons effectué une IRM pelvienne qui a détecté une masse endométriosique mesurant 7,6  cm  ×  5,4  cm  ×  7,8  cm (fi gure  2). Cette masse obstruait complètement l’uretère gauche au niveau du trigone vésical, entraînant par là même une hydro­ néphrose gauche. L’IRM a également mis en évidence une atteinte grave du rectum inférieur et du vagin jusqu’au périnée, révélant une obstruction complète de l’intestin. La masse s’étendait jusqu’au plancher pelvien, touchant le muscle piriforme et englo­ bant le nerf ischiatique gauche, ce qui contribuait probablement aux difficultés persistantes de la patiente à marcher. L’évaluation de la maladie et les discussions du cas entre les spécialistes en radiologie, en gynécologie, en chirurgie colo­ rectale et en urologie ont été facilitées par l’utilisation d’un modèle tridimensionnel de l’anatomie de la patiente, créé à par ­ tir de ses IRM pondérées en T2 et de ses tomodensitométries à l’aide des techniques décrites précédemment (figure  3) 1. La pa tiente et l’équipe soignante ont convenu d’un plan de prise en charge médicale plutôt que chirurgicale, consistant en un suivi tous les 3 mois avec notre équipe de gynécologie pour l’adminis­ tration d’une nouvelle injection d’acétate de leuprolide et l’éva­ luation des symptômes. Douze mois après l’instauration du traitement par acétate de leuprolide et 18 mois après sa consultation initiale, la patiente a vu ses symptômes intestinaux, ses douleurs et sa difficulté à marcher disparaître. Une autre IRM a été réalisée, montrant une réduction de 59 % du volume de la masse endométriosique par rapport à avant le traitement par agoniste de la GnRH. Une réduction substantielle du volume des fibromes (–43 %) et de l’utérus (–52 %) a également été observée (figure  4). L’équipe multidisciplinaire a jugé que la fermeture de la stomie n’était pas possible en raison de l’englobement de l’ensemble du rectum inférieur jusqu’à la marge anale. La patiente a choisi de pour ­ suivre un traitement à long terme par acétate de leuprolide, associé à un traitement hormonal de substitution par voie orale (1  mg d’estradiol et 0,5  mg d’acétate de noréthindrone). Après 3  ans de suivi, elle continue de bénéficier d’un bon effet thérapeutique. Figure 2 : Images de résonance magnétique (A) axiale et (B) sagittale pondérée en T2 sans saturation de graisse prises lors du diagnostic d’endométriose profonde chez une femme de 29 ans. Les astérisques jaunes indiquent un fibrome fundique dominant. La flèche jaune indique le col de l’utérus. Le « U » jaune montre l’emplacement du fond utérin. Les flèches rouges montrent un tissu d’endométriose profonde étendu. Les flèches blanches mettent en évidence le tissu glandulaire endométrial dilaté attribuable à l’endométriose profonde. Pratique JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 E1083 Discussion L’endométriose profonde, forme la plus grave d’endométriose, se caractérise par l’infiltration de tissu de type endométrial (glandes endométriales, stroma et fibrose associée) dans les tissus, les organes, la musculature et les nerfs sous­jacents. L’endométriose profonde s’infiltre à travers le péritoine à une profondeur supérieure à 5  mm; cependant, les séquelles Figure 3 : Modèle anatomique tridimensionnel de la zone d’intérêt, visualisé dans un environnement de réalité virtuelle. L’endométriose profonde (représentée en rouge sous l’appellation « masse avant traitement ») est visible par rapport aux os pelviens (en bleu sarcelle), à l’utérus (en rose translu­ cide) et à l’uretère gauche (en jaune). L’atrophie du rein gauche est également représentée. Le modèle est aligné sur les images de résonance magné ­ tique (RM) et de tomodensitométrie (TDM) affichées sur le bureau virtuel. Les os et les reins ont été segmentés à partir des images de TDM et toutes les autres structures ont été segmentées à partir des images de RM. Pratique E1084 JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 cliniquement significatives résultent de la fibrose, qui se forme à la suite des cycles chroniques de saignement et de réparation du tissu endométriosique2. Au fil du temps, en réponse aux fluctua ­ tions cycliques des taux d’œstrogènes et de progestérone, on observe une progression des saignements, de l’inflammation et de la cicatrisation des lésions endométriosiques qui, en l’absence de traitement, peuvent obstruer ou altérer le fonctionnement des organes et des nerfs adjacents2. La prévalence réelle de l’endométriose profonde est proba ­ blement sous­estimée en raison de la mauvaise compréhension de cette affection par les cliniciens et les cliniciennes et de l’établissement tardif du diagnostic; on estime toutefois qu’elle Figure 4 : (A) Vues sagittale et postérieure de la masse endométriosique avant traitement (en rouge), montrant une occlusion intestinale (en orange), une obstruction de l’uretère gauche (en jaune) et une invasion de la partie postérieure de l’utérus et du col de l’utérus (en rose translucide). Les fibromes (en mauve), l’hydrosalpinx (en rose translucide) et les ovaires (en blanc) sont également visualisés. (B) Vues sagittale et postérieure de la réduction de 59 % du volume de la masse endométriosique, avant (en rouge) et après (en jaune) 12 mois de traitement par acétate de leuprolide. Pratique JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 E1085 touche environ 10 % de la patientèle atteinte d’endométriose 3. Outre les symptômes les plus fréquemment signalés, à savoir des douleurs pelviennes et des saignements menstruels anormaux 4, notre patiente présentait également une difficulté à marcher due à une atteinte du nerf ischiatique, une nécrose rénale unilatérale et une occlusion intestinale complète. Ces complications, bien que rares, doivent être prises en compte chez les personnes présen tant une endométriose soupçonnée ou confirmée. À titre d’exemple, l’endométriose des voies urinaires a été décrite comme une entité rare; cependant, une atteinte des voies urinaires a été signalée chez la moitié (52,6 %) des personnes faisant l’objet d’une prise en charge chirurgicale pour une endo ­ métriose profonde5. Presque toute la patientèle atteinte d’endo­ métriose des voies urinaires présente une atteinte urétérale, laquelle se manifeste par des symptômes non spécifiques (p. ex., dysurie cyclique, hématurie, douleur au flanc et augmentation de la fréquence urinaire) 5. Elle peut également être totalement asymptomatique, ce qui peut entraîner des complications graves, comme une perte de la fonction rénale due à une sténose urétérale6. Ce cas souligne l’importance d’une échographie pel­ vienne réalisée par un ou une échographiste et interprétée par une personne experte en imagerie (radiologue ou gynécologue), ces personnes ayant été formées pour évaluer systématique ­ ment les voies urinaires et l’appareil reproducteur. Les dernières directives canadiennes de pratique clinique ont souligné l’importance de l’échographie pelvienne réalisée sous la supervision d’une personne experte — également appelée « écho­ graphie pelvienne avancée »  —  et de l’IRM pour le diagnostic non effractif et le suivi de l’endométriose 7. Ces examens doivent être réalisés et interprétés par un expert ou une experte en imagerie (radiologue ou gynécologue) ayant reçu la formation appropriée pour établir avec précision la présence d’endométriose ovarienne ou profonde7. L’échographie pelvienne avancée est préférable à l’IRM comme examen initial chez les personnes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d’endométriose. Dans une directive clinique de 2024, la Société des obstétriciens et gynéco ­ logues du Canada (SOGC) a présenté une description détaillée de l’imagerie diagnostique avancée et de l’évaluation de l’endo­ métriose7. Les médecins doivent mentionner les symptômes com­ patibles avec l’endométriose lorsqu’ils ou elles ordonnent un exa­ men d’imagerie. En cas de suspicion d’endométriose profonde, une imagerie (échographie ou tomodensitométrie) des reins est également recommandée pour exclure l’éventualité d’une hydronéphrose. Les cliniciens et cliniciennes doivent ordonner une IRM (sans produit de contraste dans un premier temps) si l’échographie pelvienne avancée n’est pas réalisable ou offerte, ainsi que dans les cas où il existe une forte suspicion d’endo­ métriomes ovariens ou d’endométriose profonde. L’IRM abdomi­ nale et pelvienne est également privilégiée pour cartographier les lésions complexes s’étendant au­delà de la région pel vienne7. Comme le souligne la directive canadienne, l’accès à l’échographie pelvienne avancée pour l’endométriose est actuellement limité au Canada. Toutes les personnes du pays qui effectuent des examens d’imagerie pelvienne auprès de la patientèle possiblement atteinte devraient avoir recours à cette échographie7. La directive clinique de la SOGC souligne également que la prise en charge de l’endométriose doit être personnalisée et cen­ trée sur les priorités de la personne 8. Les considérations relatives au plan de soins doivent inclure la prise en charge de la douleur, la préservation de la fertilité et la planification familiale. Cela peut signifier l’adoption d’une approche thérapeutique multi ­ modale et interdisciplinaire pouvant inclure une exérèse, une hormonothérapie, des analgésiques et d’autres interventions non pharmacologiques. Cependant, si une endométriose pro ­ fonde est soupçonnée ou confirmée, il est crucial de diriger les personnes vers des spécia listes en chirurgie non effractive pour une évaluation et une prise en charge appropriées, en particulier si les options médicales de première intention se sont avérées inefficaces7,8. Dans le cas de notre patiente, son objectif principal était la prise en charge de la douleur. Elle a commencé un traitement par le diénogest (un progestatif synthétique), suivi par l’acétate de leuprolide (un agoniste de la GnRH). Utilisés en deuxième inten ­ tion, les agonistes de la GnRH réduisent les taux d’œstrogènes systémiques et inhibent les facteurs favorisant la prolifération de l’endométriose, entraînant ainsi une régression de la maladie et une suppression des symptômes. Les taux de réponse varient, et le traitement provoque des symptômes de ménopause, ce qui limite sa tolérabilité et son innocuité 8. L’association d’agonistes de la GnRH à un traitement hormonal consistant en une hor ­ monothérapie substitutive à faible dose (généralement des œstrogènes, des progestatifs ou les deux) est recommandée pour minimiser les symptômes vasomoteurs et la perte osseuse chez la patientèle nécessitant un traitement à long terme8. Chez notre patiente, l’endométriose profonde touchait plu­ sieurs organes et a entraîné une nécrose rénale, une occlusion intestinale et des douleurs à la marche. La prise en charge médi ­ cale a réduit l’ampleur de la maladie, améliorant ainsi les symp ­ tômes et la qualité de vie de la patiente. La collaboration multi ­ disciplinaire et l’utilisation de techniques d’imagerie avancées ont permis l’adoption d’une approche en équipe pour la planifi ­ cation des soins et le suivi de la maladie. Références 1. Cooke CM, Flaxman TE, La Russa D, et al. Endometriosis imaging: enter the metaverse of possibilities. J Obstet Gynaecol Can 2023;45:309­13. 2. Gordts S, Koninckx P, Brosens I. Pathogenesis of deep endometriosis. Fertil Steril 2017;108:872­885.e1. 3. Wang MH, Chen JH, Qi XY, et al. Global prevalence of adenomyosis and endometriosis: a systematic review and meta­analysis. Reprod Biol Endocrinol 2025;23:148. 4. Ballard K, Lane H, Hudelist G, et al. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertil Steril 2010;94:20­7. 5. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertil Steril 2015;103:147­52. 6. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, et al. Importance of retroperitoneal ureteric evaluation in cases of deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:435­9. 7. Singh SS, Allaire C, Al­Nourhji O, et al. Guideline no. 449: diagnosis and impact of endometriosis – a Canadian guideline. J Obstet Gynaecol Can 2024;46:102450. 8. Leyland N, Casper R, Laberge P, et al. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:S1­32. Pratique E1086 JAMC | 27 juillet 2026 | Volume 198 | numéro 27 Intérêts concurrents : Sukhbir Singh déclare avoir obtenu un soutien financier des Insti ­ tuts de recherche en santé du Ca nada, de la Fondation PSI, de l’Institut de recherche de L’Hôpital d’Ottawa et du fonds Nouvelles frontières en recherche. Il a également col ­ laboré avec les sociétés Bayer, AbbVie, Pfizer, Hologic et Thérapeutique Knight en tant que consultant, conférencier ou chercheur dans le cadre d’essais cliniques; il est membre du conseil d’administration de la Fibroid Foun ­ dation et siège au comité consultatif de la Wo men’s Health Academy. Sukhbir Singh et Teresa Flaxman déclarent avoir obtenu un soutien financier du Fonds d’innovation de l’Association médicale universitaire de L’Hôpital d’Ottawa. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré. Le présent article a été révisé par des pairs. Le consentement de la patiente a été obtenu. Affiliations  : Programme de soins de courte durée (Singh, Flaxman), Programme de recher­ che de L’Hôpital d’Ottawa; Département d’obstétrique et de gynécologie (Singh), Uni ­ versité d’Ottawa; Département d’ob stétrique, de gynécologie et de soins néo natals (Singh), L’Hôpital d’Ottawa; Département de radiologie, de radio ­ oncologie et de physique médicale (Duigenan), Université d’Ottawa; Département d’imagerie médicale (Duigenan), L’Hôpital d’Ottawa; Faculté de médecine (Tanara, Flaxman), Université d’Ottawa, Ottawa, Ont. Collaborations : L’auteur et les autrices ont collaboré à l’élaboration et à la conception du présent travail, ont rédigé l’ébauche du manuscrit, en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important, ont donné leur approbation finale à la version prête à être publiée et assument l’entière respon ­ sabilité de tous les aspects du travail. Propriété intellectuelle du contenu : Il s’agit d’un article en libre accès distribué conformé­ ment aux modalités de la licence Creative Commons Attribution (CC BY­NC­ND 4.0), qui permet l’utilisation, la diffusion et la reproduc­ tion dans tout médium à la condition que la publication originale soit adéquatement citée, que l’utilisation se fasse à des fins non com ­ merciales (c.­à­d., recherche ou éducation) et qu’aucune modification ni adaptation n’y soit apportée. Voir : https://creativecommons.org/ licenses/by­nc­nd/4.0/deed.fr Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne Correspondance : Sukhbir Singh, [email protected] La section Études de cas présente de brefs rapports de cas à partir desquels des leçons claires et pratiques peuvent être tirées. Les rapports portant sur des cas typiques de problèmes importants, mais rares, ou sur des cas atypiques importants de problèmes courants sont privilégiés. Chaque article commence par la présentation du cas (500 mots maximum), laquelle est suivie d’une discussion sur l’affection sous­jacente (1000 mots maximum). La soumission d’éléments visuels (p. ex., tableaux des diagnostics différentiels, des caractéristiques cliniques ou de la méthode diagnostique) est encouragée. Le consentement des patients doit impérativement être obtenu pour la publication de leur cas. Renseignements destinés aux auteurs : www.cmaj.ca.