ENDOMETRIOSE

24 | P á g i n a ENDOMETRIOSE VITÓRIA GOMES ANDRADE¹ MARIA CLARA ARRAES DE FIGUEIREDO¹ MILENA DE SOUZA LUCAS¹ LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 2 1. Medicina da Universidade de Fortaleza. 2. Docente - Departamento de Medicina da Universidade Federal do Ceará Palavras-chave: Endometriose; Menstruação; Útero Capítulo 4 10.59290/978-65-6029-065-5.4 25 | P á g i n a INTRODUÇÃO Endometriose é uma condição crônica es - trógeno-dependente que afeta mulheres em idade fértil associada a prejuízo da qualidade de vida. A doença é caracterizada pela presença de epitélio endometrial e/ou estroma no miométrio fora da cavidade uterina, frequentemente acom- panhada de um processo inflamatório. Costuma acometer mulheres com idade entre 25 e 35 anos e estima-se que a prevalência dessa pato - logia seja entre 2% a 10% na população geral, enquanto que nas mulheres inférteis essa esti - mativa chega a 50% (BECKER, 2022). A endometriose é uma patologia comum e benigna, mas a presença de endométrio ectó - pico e do processo inflamatório que o acompa - nha pode resultar em dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e infertilidade. A sintoma - tologia pode variar quanto a sua intensidade, podendo ser incapacitante e prejudicar diferen- tes áreas da vida da mulher. De acordo com a teoria melhor aceita, a menstruação retrógrada, fragmentos de tecido endometrial alcançam a cavidade pélvica por meio do fluxo transtubal retrógrado e insere -se no peritônio e em órgãos abdominais, onde pro- vocam inflamação crônica e aderências, a exemplo do sinal "kissing ovaries" comumente encontrado em exames de imagem de pacientes com endometriose (Endometriosis: pathogene- sis and treatment). A interação do número de menstruações, da intensidade dos sangramentos e dos fatores ge- néticos e ambientais é um componente impor - tante para o desenvolvimento e a manifestação clínica da endometriose (Endometriosis: patho- genesis and treatment). Atualmente a doença é classificada em três categorias distintas: (1) ovariana, na qual há in- filtração endometrial na superfície ovariana e/ou há formação de cistos (endometriomas); (2) peritoneal, caracterizada por implantes su - perficiais no peritônio; (3) profunda, que ocorre penetração das lesões no espaço retroperitoneal e/ou nos órgãos pélvicos, com profundidade mínima de 5 mm. Ainda que a endometriose seja uma enti - dade conhecida há séculos, ainda é considerada uma doença do século XX, comumente cha - mada de "doença da mulher moderna". Acre - dita-se que a doença esteja ligada à mudança do estilo de vida das mulheres ao longo dos anos, com diminuição da prole, gravidez tardia, es - tresse acentuado, alimentação desbalanceada e sedentarismo. O diagnóstico da endometriose pode ser corroborado por meio da ultrassonografia pél - vica via transvaginal e da ressonância magné - tica. Todavia, esses exames não possuem sensi- bilidade e especificidade adequadas para atestar a certeza do diagnóstico. O exame padrão-ouro para o diagnóstico da endometriose consiste na laparoscopia e no estudo histopatológico das le- sões, sendo o último com aplicabilidade contro- versa. (SILVA et al, 2021). MÉTODO Este capítulo trata-se de uma revisão narra- tiva produzido no mês de setembro de 2023, re- alizado a partir de pesquisas em artigos, proto - colos clínicos e livros referências no assunto em questão. Os autores, de maneira criteriosa e deta - lhista, buscaram e selecionaram por referenci - ais teóricos de qualidade sobre o tema e, após uma leitura minuciosa, realizaram a escrita, cor- reção e posterior adaptação para o modelo de capítulo estabelecido. Dessa forma, para manter a qualidade da escrita, realizaram por ordem de relevância e percepção dos autores os tópicos de maior importância, buscando expor a temá - tica de maneira sucinta, objetiva e com propri - edade no assunto, realizando assim um texto de 26 | P á g i n a linguagem fluida e tabelas para melhor entendi- mento ao longo do capítulo. Os resultados do estudo foram apresentados de forma descritiva e dividida em tópicos e sub- tópicos para melhor compreensão didática, sendo abordado: fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento clínico e trata- mento cirúrgico. RESULTADOS E DISCUSSÃO Fisiopatologia Várias teorias foram propostas baseadas em evidências clínicas e experimentais, entretanto, nenhuma delas isoladamente consegue justifi - car a localização de lesões em todos os casos descritos na literatura (ROSA E SILVA, et al.). 1) Teoria da menstruação retrógrada: Atualmente é a teoria mais aceita, suge - rindo a existência de aderência de tecido endo - metrial na cavidade peritoneal e demais órgãos pélvicos em decorrência de fluxo tubário retró- grado ao longo da menstruação. No entanto, 90% das mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam fluxo retrógrado (evento conside - rado fisiológico) e apenas cerca de 10% delas desenvolvem endometriose. Assim, os implan - tes ocorreriam pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local impróprio. (ROSA E SILVA, et al. 2014; FE - BRASGO, 2019). 2) Metaplasia celômica: Preconiza a transformação do epitélio celô- mico, principalmente ovariano e peritoneal, em tecido endometrial, logo, as lesões de endome - triose poderiam originar-se diretamente de teci- dos normais mediante um processo de diferen - ciação metaplásica (VERCELLINI et al ., 2014). Essa teoria explica a metaplasia em ho - mens, pré-púberes, mulheres que nunca mens - truaram e a presença de lesões em sítios atípi - cos, como a cavidade pleural e meninges. (ROSA E SILVA, et al . 2014; FEBRASGO 2019). 3) Disseminação por via hematogênica e linfática: A presença de células endometriais viáveis na luz dos vasos sanguíneos e linfáticos sugere que focos endometrióticos distantes podem sur- gir, em decorrência da disseminação dessas cé- lulas. Essa teoria explica lesões na pleura, cica- triz umbilical, espaço retroperitoneal, vagina e colo do útero (ROSA E SILVA, et al. 2014; FE- BRASGO 2019). 4) Alterações genéticas ou epigenéticas: Teoria que vem ganhando força nos últimos anos, buscando explicar as lesões da endometri- ose independentemente da célula inicial da le - são, sugerindo que a predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modifica - ções no ambiente peritoneal (fatores inflamató- rios, imunológicos, hormonais, estresse oxida - tivo) poderiam iniciar a doença nas suas diver - sas formas (FEBRASGO 2019; SÉRGIO et al. 2020). Manifestações Clínicas Para a suspeição diagnóstica, é imprescin - dível o reconhecimento precoce dos principais sinais e sintomas da doença a partir da anam - nese e do exame físico direcionado (Tabela 4.1). Tabela 4.1 Sinais e sintomas: endometriose História Clínica Exame Físico Dismenorreia forte o suficiente para prejudicar a qualidade de vida; Nodulações em fundo de saco posterior; Dor pélvica crônica não cíclica; Anexos fixos e dolorosos; Dispareunia relacionada à profundidade; Útero com pouca mobilidade; 27 | P á g i n a Sintomas urinários durante o período menstrual (urgência e disúria); Massas anexiais (podendo sugerir endometrio- mas ovarianos); Sintomas intestinais durante o período mens- trual (constipação, tenesmo, diarreia); Pontos de gatilho dolorosos à digitopressão compatíveis com contraturas do assoalho pélvico. Infertilidade, em sua maioria primária. Legenda: História clínica e exame físico na endometriose. Fonte Febrasgo, 2019 Diagnóstico O diagnóstico da endometriose, baseia -se, inicialmente, em uma história clínica bem deta- lhada e um exame físico minucioso (LASMAR, 2017). Com protocolos específicos e o aumento da expertise de muitos médicos, a laparoscopia deixou de ser indicada para finalidades diagnós- ticas, devido ao caráter invasivo do método, sendo de maior relevância na visualização de lesões a ultrassonografia transvaginal com pre- paro para endometriose (USTV) e a ressonância nuclear magnética (RNM) (MEAC, 2023). En - tretanto não se deve esperar a realização de exa- mes para iniciar o tratamento clínico não cirúr- gico devido à alta sensibilidade dos achados de história e exame físico com o diagnóstico de en- dometriose. A escolha entre USTV e RNM depende da escolha do médico, já que apresentam sensibili- dade parecida. Porém, essa sensibilidade alta não se apresenta em casos de lesões de endome- triose superficial (MEAC, 2023), representando um desafio para o diagnóstico. Quanto ao laboratório, não há marcadores específicos para a endometriose, embora o nível sérico de cancer antigen 125 (CA -125) possa estar elevado na endometriose moderada a se - vera (MEAC, 2023). Esse marcador é produ - zido pelo endométrio e pelas células mesoteli - ais que entram na circulação em resposta à in - flamação, não apresentam poder diagnóstico devido à baixa sensibilidade (LASMAR, 2017) e por se elevar também em outras patologias como mioma, adenomiose, câncer de ovário (MEAC, 2023). Colonoscopia, tomografia computadori - zada, ultrassonografia endoretal, urografia ex - cretora não fazem parte da rotina da endometri- ose, devendo ser solicitado em casos específi - cos (MEAC, 2013), podendo ser usadas para afastar outras doenças que cursam com quadro clínico parecido. Desse modo, o diagnóstico da endometriose continua um desafio em razão da ausência de sintomas específicos ou pela estigmatização dos sintomas, fazendo -se diagnóstico diferen - cial com várias doenças, e a ausência de bio - marcadores específicos (MEAC, 2023), tor - nando-se o desejo da investigação métodos não invasivos capazes de diagnosticar de forma pre- coce e eficiente, não sendo ainda uma realidade na medicina. Tratamento A endometriose deve ser abordada com uma doença crônica e merece acompanhamento durante toda a vida reprodutiva da mulher, de - vendo ser direcionado para as queixas da paci - ente, assim como para a localização e extensão da doença (FEBRASGO, 2019). Desse modo, o tratamento envolve alguns parâmetros importantes, como extensão da do - ença, comprometimento funcional de órgãos, intensidade de queixas, qualidade de vida, me - lhora ou não com sintomas e o desejo de engra- vidar, mesmo que mais tarde. (LASMAR, 2017). É indispensável uma equipe multidisci - 28 | P á g i n a plinar que envolva profissionais médicos (gine- cologistas, coloproctologistas, urologistas, es - pecialista em dor), enfermagem, fisioterapia, nutrição e psicologia. Essa abordagem leva a melhora significativa e sustentada nos escores de dor, consumo de analgésicos, uso de recur - sos de serviços de saúde e capacidade de traba- lho. Ao longo do tratamento, as mulheres pare- cem desenvolver maior autoconhecimento, mais responsabilidade e controle sobre sua pró- pria saúde. É válido salientar que a doença pode apresentar eventual incongruência entre tama - nho de lesões e intensidade dos sintomas. Sendo até assintomática em alguns casos, onde a infer- tilidade seria o único sintoma de apresentação. Devemos considerar e individualizar alguns fa- tores como: ● Gravidade dos sintomas; ● Extensão da doença; ● Desejos reprodutivos; ● Idade da mulher; ● Efeitos colaterais das medicações; ● Taxas de complicações cirúrgicas e custos. Portanto, além do tratamento cirúrgico, e em associação a ele, as mulheres com sintomas álgicos podem se beneficiar de modalidades de tratamento direcionadas as síndromes de dor crônica, incluindo medicamentos, fisioterapia, nutrição, psicoterapia, medicin a da dor, entre outros. Se não houver melhora após 6 meses, deve-se proceder a cirurgia. Além disso, algu - mas outras situações indicam abordagem cirúr- gica. Tratamento Clínico O tratamento clínico da paciente sintomá - tica objetiva a remissão e controle de sintomas e inibição da progressão da doença, na tentativa de melhorar o bem-estar da paciente, não sendo curativo (MEAC, 2023). Ele deve ser instituído por longo prazo, a depender da fase de vida da mulher e do seu desejo reprodutivo. Há um es - pectro de opções terapêuticas que deverão ser escolhidas de acordo com efeitos colaterais, efi- cácia, custo, disponibilidade do método e as pe- culiaridades da paciente (idade, desejo reprodu- tivo, proximidade da menopausa, sintomatolo - gia, presença de comprometimento funcional de órgãos, tratamentos prévios (MEAC, 2023). Há medicações hormonais, como contracepti - vos combinados, progestágenos (incluindo SIU-LNG e implanon), agonistas e antagonistas do GnRH, que causarão a supressão estrogênica levando a diminuição da proliferação tecidual e inflamação local (MEAC, 2023). O objetivo é que se atinja a a menorreia, pois sem novos ci - clos há diminuição da dismenorreia e conse - quentemente da dor pélvica crônica. Assim pode-se fazer uso de: 1) Anticoncepcionais combinados: O uso de pílulas combinadas com estrogê - nio e progestágenos são indicados para o trata - mento de primeira linha, pois não existem da - dos relevantes que mostre alguma outra combi- nação com resultados superiores. (FE - BRASGO, 2019) 2) Progestágenos: Seu uso de forma contínua resulta no blo - queio ovulatório e inibição do crescimento en - dometrial, com consequente atrofia das lesões (FEBRASGO, 2019). 3) Agonistas de GnRH: Agem no hipotálamo, ocupando os recepto- res do GnRH e, assim, inibindo a liberação de hormônio folículo estimulante (FSH) e Lh pela hipófise, causando um estado de anovulação e hipoestrogenismo (FEBRASGO, 2019). Costu- mam apresentar boa resposta a melhora da dor pélvica severa, mas não são indicados como pri- meira escolha, devido ao tempo de uso limitado 29 | P á g i n a e efeitos colaterais, reservando -os a pacientes próximas à menopausa (MEAC, 2023). Podem ser associadas medicações para con- trole da dor, a exemplo dos anti -inflamatórios não hormonais (AINES), antidepressivos tricí - clicos, estabilizadores de membranas. Os AINES, por interromperem a produção de pros- taglandinas, são usados como sintomáticos de primeira linha para controle da dor, não obs - tante sejam incapazes de alterar a progressão da doença. Embora amplamente utilizados, não há forte evidência científica quanto aos benefícios dos AINES (FEBRASGO, 2019). Para pacientes com dor pélvica crônica po - dem ser usados neuromoduladores como prega- balina, amitriptilina, duloxetina e gabapentina com o intuito de controlar a dor neuropática, em pacientes que apresentam refratariedade aos tratamentos hormonais e com AINES ou que sabidamente tenham diagnóstico prévio de do - ença pélvica crônica. No geral, também podem ser indicados tra- tamentos complementares, como a acupuntura, para o controle da dor, a fisioterapia, caso haja alguma alteração postural ou contraturas mus - culares causadas pela dor pélvica crônica, e o acompanhamento psicológico, pois essas paci - entes são mais suscetíveis a desenvolver qua - dros depressivos e estresse psicológico (FEBRASGO, 2019). Monitoramento É importante avaliar a paciente após os pri- meiros seis meses do início do tratamento clí - nico para observar se houve resposta com dimi- nuição dos sintomas. O principal parâmetro é o relato do paciente de que houve melhora de sin- tomatologia, não havendo até o momento mar - cador laboratorial ou de imagem sensível e es - pecífico para avaliar a evolução. Durante o acompanhamento, enquanto não houver desejo de gestação imediato, deverá ser mantido o uso de medicação hormonal para bloqueio das menstruações. Uma vez que se expresse desejo de gestar, deve -se interromper a medicação e dar um prazo de 6 meses para gravidez espon - tânea. Se não houver, deve-se investigar o casal. Na rotina de acompanhamento nos ambula- tórios, as pacientes mantidas em tratamento me- dicamentoso e com histórico de endometrioma devem ser reavaliadas. Tratamento Cirúrgico Uma vez indicada a cirurgia, deve -se pros- seguir com o seu adequado planejamento, sem- pre individualizado. Este passo envolve expli - car sobre as possibilidades cirúrgicas, desejo e percepção do resultado cirúrgico da paciente e aconselhamento de possíveis complicações ine- rentes ao procedimento. Além disso, visa ava - liar a necessidade multidisciplinar cirúrgica (gi- necologistas, coloproctologistas, urologistas). Geralmente, tende-se a evitar cirurgia em mu - lheres com queixa de dor pélvica avaliada de forma incompleta ou aquelas que persistem com dor mesmo após cirurgias repetidas. Mu - lheres se aproximando da menopausa podem também ter a cirurgia evitada. Há a possibili - dade de eventual antecipação da menopausa, caso a paciente se encontre com idade próxima ou já com sintomas climatéricos. Há passos indispensáveis antes de qualquer indicação cirúrgica. Todas as pacientes devem passar por anamnese detalhada, exame físico, exame de imagem especializado (ultrassono - grafia transvaginal com mapeamento para en - dometriose ou Ressonância Pélvica) e, tentar iniciar tratamento conservador. São objetivos precípuos da cirurgia: ● Tratar as causas estruturais de dor, infertili - dade e outros sintomas associados. ● Restaurar a anatomia normal. ● Destruir ou remover todas as lesões visíveis. ● Reparar órgãos danificados e outros locais. 30 | P á g i n a Tem como objetivo a retirada completa dos focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva, podendo ser por laparoscopia ou laparotomia (FEBRASGO, 2019) (Tabela 4.2). Tabela 4.2 Indicações para iniciar a abordagem cirúrgica Falha no tratamento clínico após período de 6 meses Infertilidade (a depender da investigação do casal) Endometrioma >5 cm Progressão de lesões urológicas ou proctológicas obstrutivas Acometimento ureteral, de apêndice, íleo, retossigmóide (>50% da circunferência) Legenda: Indicações para a abordagem cirúrgica Fonte: MEAC, 2019 Podemos pensar em duas linhas gerais de cirurgia. A cirurgia conservadora de fertilidade ou a cirurgia definitiva. A primeira envolve a excisão somente das lesões de endometriose. Ela está indicada para mulheres que desejam preservar o útero e o má- ximo da reserva ovariana possível. Menos inva- siva e mórbida, possui eficácia a curto prazo com maior taxa de recidiva da dor, além de risco do aumento no número de reoperações. A cirurgia definitiva inclui histerectomia, com ou sem ooforectomia, além da exérese dos nódulos endometrióticos. Esta é oferecida a mulheres com sintomas debilitantes, com prole constituída e falha em outras opções de trata - mento. Apesar da perda da fertilidade, maior risco cirúrgico e de complicações, esta modali- dade possui menor número de reoperações quando comparado à cirurgia conservadora. CONCLUSÃO A Endometriose apresenta grande impacto na saúde e na qualidade de vida da mulher em diversos âmbitos. Por isso, com o fito de ame - nizar esse efeito deletério, é de extrema impor- tância que o diagnóstico e a adoção de estraté - gias terapêuticas sejam feitos precocemente. Outrossim, é importante frisar que, além das estratégias medicamentosas e do acompa - nhamento com médico especializado, a aborda- gem terapêutica multidisciplinar é indispensá - vel para a melhora das queixas clínicas da paci- ente, envolvendo enfermagem, fisioterapia, nu- trição e psicologia. Tal afirmação é compro - vada ao destacarmos que a mudança de estilo, a partir da dieta e da prática de exercícios físicos, ainda permanece como importante aliado para a melhora à longo prazo. 31 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BECKER, C. M., et al. ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human reproduc- tion open, v. 2, 2022. BERLANDA, N. et. al. Endometriosis of the bladder and ureter. Up to date 2020. Disponível em https://www.up - todate.com/contents/endometriosis-of-the-bladder-and-ureter?search=deep%20endometrio- sis&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#H30390295>. BERLANDA, N. et. al. Endometriosis: Treatment of rectovaginal and bowel disease. Up to date, 2020. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-treatment-of-rectovaginal-and-bowel-dis- ease?search=deep%20endometrio- sis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H1577169896. 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