{"paper_id":"e1d3c70f-ae98-447d-948c-d2f799fc65c8","body_text":"24 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \nENDOMETRIOSE \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nVITÓRIA GOMES ANDRADE¹ \nMARIA CLARA ARRAES DE FIGUEIREDO¹ \nMILENA DE SOUZA LUCAS¹ \nLEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA 2 \n \n \n \n \n \n \n \n1. Medicina da Universidade de Fortaleza. \n2. Docente - Departamento de Medicina da Universidade Federal do Ceará \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras-chave: Endometriose; Menstruação; Útero \n  \nCapítulo 4  \n10.59290/978-65-6029-065-5.4 \n\n \n25 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nEndometriose é uma condição crônica es -\ntrógeno-dependente que afeta mulheres em \nidade fértil associada a prejuízo da qualidade de \nvida. A doença é caracterizada pela presença de \nepitélio endometrial e/ou estroma no miométrio \nfora da cavidade uterina, frequentemente acom-\npanhada de um processo inflamatório. Costuma \nacometer mulheres com idade entre 25 e 35 \nanos e estima-se que a prevalência dessa pato -\nlogia seja entre 2% a 10% na população geral, \nenquanto que nas mulheres inférteis essa esti -\nmativa chega a 50% (BECKER, 2022). \nA endometriose é uma patologia comum e \nbenigna, mas a presença de endométrio ectó -\npico e do processo inflamatório que o acompa -\nnha pode resultar em dismenorreia, dispareunia, \ndor pélvica crônica e infertilidade. A sintoma -\ntologia pode variar quanto a sua intensidade, \npodendo ser incapacitante e prejudicar diferen-\ntes áreas da vida da mulher. \nDe acordo com a teoria melhor aceita, a \nmenstruação retrógrada, fragmentos de tecido \nendometrial alcançam a cavidade pélvica por \nmeio do fluxo transtubal retrógrado e insere -se \nno peritônio e em órgãos abdominais, onde pro-\nvocam inflamação crônica e aderências, a \nexemplo do sinal \"kissing ovaries\" comumente \nencontrado em exames de imagem de pacientes \ncom endometriose (Endometriosis: pathogene-\nsis and treatment). \nA interação do número de menstruações, da \nintensidade dos sangramentos e dos fatores ge-\nnéticos e ambientais é um componente impor -\ntante para o desenvolvimento e a manifestação \nclínica da endometriose (Endometriosis: patho-\ngenesis and treatment). \nAtualmente a doença é classificada em três \ncategorias distintas: (1) ovariana, na qual há in-\nfiltração endometrial na superfície ovariana \ne/ou há formação de cistos (endometriomas); \n(2) peritoneal, caracterizada por implantes su -\nperficiais no peritônio; (3) profunda, que ocorre \npenetração das lesões no espaço retroperitoneal \ne/ou nos órgãos pélvicos, com profundidade \nmínima de 5 mm. \nAinda que a endometriose seja uma enti -\ndade conhecida há séculos, ainda é considerada \numa doença do século XX, comumente cha -\nmada de \"doença da mulher moderna\". Acre -\ndita-se que a doença esteja ligada à mudança do \nestilo de vida das mulheres ao longo dos anos, \ncom diminuição da prole, gravidez tardia, es -\ntresse acentuado, alimentação desbalanceada e \nsedentarismo. \nO diagnóstico da endometriose pode ser \ncorroborado por meio da ultrassonografia pél -\nvica via transvaginal e da ressonância magné -\ntica. Todavia, esses exames não possuem sensi-\nbilidade e especificidade adequadas para atestar \na certeza do diagnóstico. O exame padrão-ouro \npara o diagnóstico da endometriose consiste na \nlaparoscopia e no estudo histopatológico das le-\nsões, sendo o último com aplicabilidade contro-\nversa. (SILVA et al, 2021). \nMÉTODO \nEste capítulo trata-se de uma revisão narra-\ntiva produzido no mês de setembro de 2023, re-\nalizado a partir de pesquisas em artigos, proto -\ncolos clínicos e livros referências no assunto em \nquestão. \nOs autores, de maneira criteriosa e deta -\nlhista, buscaram e selecionaram por referenci -\nais teóricos de qualidade sobre o tema e, após \numa leitura minuciosa, realizaram a escrita, cor-\nreção e posterior adaptação para o modelo de \ncapítulo estabelecido. Dessa forma, para manter \na qualidade da escrita, realizaram por ordem de \nrelevância e percepção dos autores os tópicos \nde maior importância, buscando expor a temá -\ntica de maneira sucinta, objetiva e com propri -\nedade no assunto, realizando assim um texto de \n\n \n26 | P á g i n a  \nlinguagem fluida e tabelas para melhor entendi-\nmento ao longo do capítulo. \nOs resultados do estudo foram apresentados \nde forma descritiva e dividida em tópicos e sub-\ntópicos para melhor compreensão didática, \nsendo abordado: fisiopatologia, manifestações \nclínicas, diagnóstico, tratamento clínico e trata-\nmento cirúrgico. \nRESULTADOS E DISCUSSÃO \nFisiopatologia \nVárias teorias foram propostas baseadas em \nevidências clínicas e experimentais, entretanto, \nnenhuma delas isoladamente consegue justifi -\ncar a localização de lesões em todos os casos \ndescritos na literatura (ROSA E SILVA, et al.). \n1) Teoria da menstruação retrógrada: \nAtualmente é a teoria mais aceita, suge -\nrindo a existência de aderência de tecido endo -\nmetrial na cavidade peritoneal e demais órgãos \npélvicos em decorrência de fluxo tubário retró-\ngrado ao longo da menstruação. No entanto, \n90% das mulheres com tubas uterinas pérvias \napresentam fluxo retrógrado (evento conside -\nrado fisiológico) e apenas cerca de 10% delas \ndesenvolvem endometriose. Assim, os implan -\ntes ocorreriam pela influência de um ambiente \nhormonal favorável e de fatores imunológicos \nque não eliminariam essas células desse local \nimpróprio. (ROSA E SILVA, et al. 2014; FE -\nBRASGO, 2019). \n2) Metaplasia celômica: \nPreconiza a transformação do epitélio celô-\nmico, principalmente ovariano e peritoneal, em \ntecido endometrial, logo, as lesões de endome -\ntriose poderiam originar-se diretamente de teci-\ndos normais mediante um processo de diferen -\nciação metaplásica (VERCELLINI et al ., \n2014). Essa teoria explica a metaplasia em ho -\nmens, pré-púberes, mulheres que nunca mens -\ntruaram e a presença de lesões em sítios atípi -\ncos, como a cavidade pleural e meninges. \n(ROSA E SILVA, et al . 2014; FEBRASGO \n2019). \n3) Disseminação por via hematogênica \ne linfática: \nA presença de células endometriais viáveis \nna luz dos vasos sanguíneos e linfáticos sugere \nque focos endometrióticos distantes podem sur-\ngir, em decorrência da disseminação dessas cé-\nlulas. Essa teoria explica lesões na pleura, cica-\ntriz umbilical, espaço retroperitoneal, vagina e \ncolo do útero (ROSA E SILVA, et al. 2014; FE-\nBRASGO 2019). \n4) Alterações genéticas ou epigenéticas: \nTeoria que vem ganhando força nos últimos \nanos, buscando explicar as lesões da endometri-\nose independentemente da célula inicial da le -\nsão, sugerindo que a predisposição genética ou \nalterações epigenéticas associadas a modifica -\nções no ambiente peritoneal (fatores inflamató-\nrios, imunológicos, hormonais, estresse oxida -\ntivo) poderiam iniciar a doença nas suas diver -\nsas formas (FEBRASGO 2019; SÉRGIO et al. \n2020). \nManifestações Clínicas \nPara a suspeição diagnóstica, é imprescin -\ndível o reconhecimento precoce dos principais \nsinais e sintomas da doença a partir da anam -\nnese e do exame físico direcionado  (Tabela \n4.1). \n \nTabela 4.1 Sinais e sintomas: endometriose \n \nHistória Clínica Exame Físico \nDismenorreia forte o suficiente para prejudicar \na qualidade de vida; Nodulações em fundo de saco posterior; \nDor pélvica crônica não cíclica; Anexos fixos e dolorosos; \nDispareunia relacionada à profundidade; Útero com pouca mobilidade; \n\n \n27 | P á g i n a  \nSintomas urinários durante o período menstrual \n(urgência e disúria); \nMassas anexiais (podendo sugerir endometrio-\nmas ovarianos); \nSintomas intestinais durante o período mens-\ntrual (constipação, tenesmo, diarreia); Pontos de gatilho dolorosos à digitopressão \ncompatíveis com contraturas do assoalho pélvico. \nInfertilidade, em sua maioria primária. \n \nLegenda: História clínica e exame físico na endometriose.  \nFonte Febrasgo, 2019 \n \nDiagnóstico \nO diagnóstico da endometriose, baseia -se, \ninicialmente, em uma história clínica bem deta-\nlhada e um exame físico minucioso (LASMAR, \n2017). Com protocolos específicos e o aumento \nda expertise de muitos médicos, a laparoscopia \ndeixou de ser indicada para finalidades diagnós-\nticas, devido ao caráter invasivo do método, \nsendo de maior relevância na visualização de \nlesões a ultrassonografia transvaginal com pre-\nparo para endometriose (USTV) e a ressonância \nnuclear magnética (RNM) (MEAC, 2023). En -\ntretanto não se deve esperar a realização de exa-\nmes para iniciar o tratamento clínico não cirúr-\ngico devido à alta sensibilidade dos achados de \nhistória e exame físico com o diagnóstico de en-\ndometriose. \nA escolha entre USTV e RNM depende da \nescolha do médico, já que apresentam sensibili-\ndade parecida. Porém, essa sensibilidade alta \nnão se apresenta em casos de lesões de endome-\ntriose superficial (MEAC, 2023), representando \num desafio para o diagnóstico. \nQuanto ao laboratório, não há marcadores \nespecíficos para a endometriose, embora o nível \nsérico de cancer antigen 125 (CA -125) possa \nestar elevado na endometriose moderada a se -\nvera (MEAC, 2023). Esse marcador é produ -\nzido pelo endométrio e pelas células mesoteli -\nais que entram na circulação em resposta à in -\nflamação, não apresentam poder diagnóstico \ndevido à baixa sensibilidade (LASMAR, 2017) \ne por se elevar também em outras patologias \ncomo mioma, adenomiose, câncer de ovário \n(MEAC, 2023). \nColonoscopia, tomografia computadori -\nzada, ultrassonografia endoretal, urografia ex -\ncretora não fazem parte da rotina da endometri-\nose, devendo ser solicitado em casos específi -\ncos (MEAC, 2013), podendo ser usadas para \nafastar outras doenças que cursam com quadro \nclínico parecido. \nDesse modo, o diagnóstico da endometriose \ncontinua um desafio em razão da ausência de \nsintomas específicos ou pela estigmatização \ndos sintomas, fazendo -se diagnóstico diferen -\ncial com várias doenças, e a ausência de bio -\nmarcadores específicos (MEAC, 2023), tor -\nnando-se o desejo da investigação métodos não \ninvasivos capazes de diagnosticar de forma pre-\ncoce e eficiente, não sendo ainda uma realidade \nna medicina. \nTratamento \nA endometriose deve ser abordada com \numa doença crônica e merece acompanhamento \ndurante toda a vida reprodutiva da mulher, de -\nvendo ser direcionado para as queixas da paci -\nente, assim como para a localização e extensão \nda doença (FEBRASGO, 2019). \nDesse modo, o tratamento envolve alguns \nparâmetros importantes, como extensão da do -\nença, comprometimento funcional de órgãos, \nintensidade de queixas, qualidade de vida, me -\nlhora ou não com sintomas e o desejo de engra-\nvidar, mesmo que mais tarde. (LASMAR, \n2017). É indispensável uma equipe multidisci -\n\n \n28 | P á g i n a  \nplinar que envolva profissionais médicos (gine-\ncologistas, coloproctologistas, urologistas, es -\npecialista em dor), enfermagem, fisioterapia, \nnutrição e psicologia. Essa abordagem leva a \nmelhora significativa e sustentada nos escores \nde dor, consumo de analgésicos, uso de recur -\nsos de serviços de saúde e capacidade de traba-\nlho. Ao longo do tratamento, as mulheres pare-\ncem desenvolver maior autoconhecimento, \nmais responsabilidade e controle sobre sua pró-\npria saúde. É válido salientar que a doença pode \napresentar eventual incongruência entre tama -\nnho de lesões e intensidade dos sintomas. Sendo \naté assintomática em alguns casos, onde a infer-\ntilidade seria o único sintoma de apresentação. \nDevemos considerar e individualizar alguns fa-\ntores como: \n● Gravidade dos sintomas; \n● Extensão da doença; \n● Desejos reprodutivos; \n● Idade da mulher; \n● Efeitos colaterais das medicações; \n● Taxas de complicações cirúrgicas e custos. \nPortanto, além do tratamento cirúrgico, e \nem associação a ele, as mulheres com sintomas \nálgicos podem se beneficiar de modalidades de \ntratamento direcionadas as síndromes de dor \ncrônica, incluindo medicamentos, fisioterapia, \nnutrição, psicoterapia, medicin a da dor, entre \noutros. Se não houver melhora após 6 meses, \ndeve-se proceder a cirurgia. Além disso, algu -\nmas outras situações indicam abordagem cirúr-\ngica. \nTratamento Clínico \nO tratamento clínico da paciente sintomá -\ntica objetiva a remissão e controle de sintomas \ne inibição da progressão da doença, na tentativa \nde melhorar o bem-estar da paciente, não sendo \ncurativo (MEAC, 2023). Ele deve ser instituído \npor longo prazo, a depender da fase de vida da \nmulher e do seu desejo reprodutivo. Há um es -\npectro de opções terapêuticas que deverão ser \nescolhidas de acordo com efeitos colaterais, efi-\ncácia, custo, disponibilidade do método e as pe-\nculiaridades da paciente (idade, desejo reprodu-\ntivo, proximidade da menopausa, sintomatolo -\ngia, presença de comprometimento funcional \nde órgãos, tratamentos prévios (MEAC, 2023). \nHá medicações hormonais, como contracepti -\nvos combinados, progestágenos (incluindo \nSIU-LNG e implanon), agonistas e antagonistas \ndo GnRH, que causarão a supressão estrogênica \nlevando a diminuição da proliferação tecidual e \ninflamação local (MEAC, 2023). O objetivo é \nque se atinja a a menorreia, pois sem novos ci -\nclos há diminuição da dismenorreia e conse -\nquentemente da dor pélvica crônica. Assim \npode-se fazer uso de: \n1) Anticoncepcionais combinados: \nO uso de pílulas combinadas com estrogê -\nnio e progestágenos são indicados para o trata -\nmento de primeira linha, pois não existem da -\ndos relevantes que mostre alguma outra combi-\nnação com resultados superiores. (FE -\nBRASGO, 2019) \n2) Progestágenos: \nSeu uso de forma contínua resulta no blo -\nqueio ovulatório e inibição do crescimento en -\ndometrial, com consequente atrofia das lesões \n(FEBRASGO, 2019). \n \n3) Agonistas de GnRH: \nAgem no hipotálamo, ocupando os recepto-\nres do GnRH e, assim, inibindo a liberação de \nhormônio folículo estimulante (FSH) e Lh pela \nhipófise, causando um estado de anovulação e \nhipoestrogenismo (FEBRASGO, 2019). Costu-\nmam apresentar boa resposta a melhora da dor \npélvica severa, mas não são indicados como pri-\nmeira escolha, devido ao tempo de uso limitado \n\n \n29 | P á g i n a  \ne efeitos colaterais, reservando -os a pacientes \npróximas à menopausa (MEAC, 2023). \nPodem ser associadas medicações para con-\ntrole da dor, a exemplo dos anti -inflamatórios \nnão hormonais (AINES), antidepressivos tricí -\nclicos, estabilizadores de membranas. Os \nAINES, por interromperem a produção de pros-\ntaglandinas, são usados como sintomáticos de \nprimeira linha para controle da dor, não obs -\ntante sejam incapazes de alterar a progressão da \ndoença. Embora amplamente utilizados, não há \nforte evidência científica quanto aos benefícios \ndos AINES (FEBRASGO, 2019). \nPara pacientes com dor pélvica crônica po -\ndem ser usados neuromoduladores como prega-\nbalina, amitriptilina, duloxetina e gabapentina \ncom o intuito de controlar a dor neuropática, em \npacientes que apresentam refratariedade aos \ntratamentos hormonais e com AINES ou que \nsabidamente tenham diagnóstico prévio de do -\nença pélvica crônica. \nNo geral, também podem ser indicados tra-\ntamentos complementares, como a acupuntura, \npara o controle da dor, a fisioterapia, caso haja \nalguma alteração postural ou contraturas mus -\nculares causadas pela dor pélvica crônica, e o \nacompanhamento psicológico, pois essas paci -\nentes são mais suscetíveis a desenvolver qua -\ndros depressivos e estresse psicológico \n(FEBRASGO, 2019). \nMonitoramento \nÉ importante avaliar a paciente após os pri-\nmeiros seis meses do início do tratamento clí -\nnico para observar se houve resposta com dimi-\nnuição dos sintomas. O principal parâmetro é o \nrelato do paciente de que houve melhora de sin-\ntomatologia, não havendo até o momento mar -\ncador laboratorial ou de imagem sensível e es -\npecífico para avaliar a evolução. Durante o \nacompanhamento, enquanto não houver desejo \nde gestação imediato, deverá ser mantido o uso \nde medicação hormonal para bloqueio das \nmenstruações. Uma vez que se expresse desejo \nde gestar, deve -se interromper a medicação e \ndar um prazo de 6 meses para gravidez espon -\ntânea. Se não houver, deve-se investigar o casal. \nNa rotina de acompanhamento nos ambula-\ntórios, as pacientes mantidas em tratamento me-\ndicamentoso e com histórico de endometrioma \ndevem ser reavaliadas. \nTratamento Cirúrgico \nUma vez indicada a cirurgia, deve -se pros-\nseguir com o seu adequado planejamento, sem-\npre individualizado. Este passo envolve expli -\ncar sobre as possibilidades cirúrgicas, desejo e \npercepção do resultado cirúrgico da paciente e \naconselhamento de possíveis complicações ine-\nrentes ao procedimento. Além disso, visa ava -\nliar a necessidade multidisciplinar cirúrgica (gi-\nnecologistas, coloproctologistas, urologistas). \nGeralmente, tende-se a evitar cirurgia em mu -\nlheres com queixa de dor pélvica avaliada de \nforma incompleta ou aquelas que persistem \ncom dor mesmo após cirurgias repetidas. Mu -\nlheres se aproximando da menopausa podem \ntambém ter a cirurgia evitada. Há a possibili -\ndade de eventual antecipação da menopausa, \ncaso a paciente se encontre com idade próxima \nou já com sintomas climatéricos. \nHá passos indispensáveis antes de qualquer \nindicação cirúrgica. Todas as pacientes devem \npassar por anamnese detalhada, exame físico, \nexame de imagem especializado (ultrassono -\ngrafia transvaginal com mapeamento para en -\ndometriose ou Ressonância Pélvica) e, tentar \niniciar tratamento conservador. \nSão objetivos precípuos da cirurgia: \n● Tratar as causas estruturais de dor, infertili -\ndade e outros sintomas associados. \n● Restaurar a anatomia normal. \n● Destruir ou remover todas as lesões visíveis. \n● Reparar órgãos danificados e outros locais. \n\n \n30 | P á g i n a  \nTem como objetivo a retirada completa dos \nfocos de endometriose, restaurando a anatomia \ne preservando a função reprodutiva, podendo \nser por laparoscopia ou laparotomia \n(FEBRASGO, 2019) (Tabela 4.2). \n \n \nTabela 4.2 Indicações para iniciar a abordagem cirúrgica \n \nFalha no tratamento clínico após período de 6 meses \nInfertilidade (a depender da investigação do casal) \nEndometrioma >5 cm \nProgressão de lesões urológicas ou proctológicas obstrutivas \nAcometimento ureteral, de apêndice, íleo, retossigmóide (>50% da circunferência)  \n \nLegenda: Indicações para a abordagem cirúrgica \nFonte: MEAC, 2019 \n \nPodemos pensar em duas linhas gerais de \ncirurgia. A cirurgia conservadora de fertilidade \nou a cirurgia definitiva. \nA primeira envolve a excisão somente das \nlesões de endometriose. Ela está indicada para \nmulheres que desejam preservar o útero e o má-\nximo da reserva ovariana possível. Menos inva-\nsiva e mórbida, possui eficácia a curto prazo \ncom maior taxa de recidiva da dor, além de \nrisco do aumento no número de reoperações. \nA cirurgia definitiva inclui histerectomia, \ncom ou sem ooforectomia, além da exérese dos \nnódulos endometrióticos. Esta é oferecida a \nmulheres com sintomas debilitantes, com prole \nconstituída e falha em outras opções de trata -\nmento. Apesar da perda da fertilidade, maior \nrisco cirúrgico e de complicações, esta modali-\ndade possui menor número de reoperações \nquando comparado à cirurgia conservadora. \nCONCLUSÃO \nA Endometriose apresenta grande impacto \nna saúde e na qualidade de vida da mulher em \ndiversos âmbitos. Por isso, com o fito de ame -\nnizar esse efeito deletério, é de extrema impor-\ntância que o diagnóstico e a adoção de estraté -\ngias terapêuticas sejam feitos precocemente. \nOutrossim, é importante frisar que, além \ndas estratégias medicamentosas e do acompa -\nnhamento com médico especializado, a aborda-\ngem terapêutica multidisciplinar é indispensá -\nvel para a melhora das queixas clínicas da paci-\nente, envolvendo enfermagem, fisioterapia, nu-\ntrição e psicologia. Tal afirmação é compro -\nvada ao destacarmos que a mudança de estilo, a \npartir da dieta e da prática de exercícios físicos, \nainda permanece como importante aliado para \na melhora à longo prazo. \n  \n\n \n31 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nBECKER, C. M., et al. ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Human reproduc-\ntion open, v. 2, 2022. \n \nBERLANDA, N. et. al. Endometriosis of the bladder and ureter. Up to date 2020. 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