Clinical and anamnestic characteristics of patients with adenomyosis, accompanied by pelvic pain syndrome

Keywords Full Text Актуальность проблемы В настоящее время аденомиоз определяется как «доброкачественная инвазия эндометрия в миометрий, приводящая к диффузному увеличению матки. Следует отметить, что при микроскопическом исследовании выявляется эктопическая неоплазия эндометриальных желез и стромы, окруженных гипертрофированным и гиперпластическим миометрием» [1, 2]. Согласно морфологической дефиниции P.Vercellini (2014 г.), при этой болезни за счет отсутствия границы между базальным слоем эндометрия и миометрием инициируются проникновение эндометриальных желез в миометрий, а это приводит, в свою очередь, к гипертрофии и гиперплазии прилежащего миометрия [3]. Следует отметить, что распространенность аденомиоза с каждым годом нарастает и у женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 40% [1-3]. Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является тазовая боль (ТБ). Итак, согласно дефиниции Международной ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain - IASP), синдром ТБ представляет собой самостоятельное заболевание, которое проявляется постоянными болями в нижних отделах живота и пояснице в течение 6 мес и более [4]. Согласно данным Е.Л.Яроцкой (2016 г.), синдром ТБ классифицируется на варианты: 1) синдром ТБ, сопутствующий четко определенным гинекологическим заболеваниям; 2) хроническая ТБ в отсутствие таковых [5]. Для упрощения понимания клиницистов первый вариант определяется как ТБ, связанная с конкретным заболеванием, а второй - синдром хронической ТБ. Следует признать, что ТБ существенно снижает качество жизни женщины, сопровождается нарушениями поведения, когнитивными, психоэмоциональными и сексуальными расстройствами, а также симптомами дисфункции нижних отделов систем мочевыделения и пищеварения, органов репродуктивной системы. Указанные выше расстройства нередко являются следствием нейробиологических, физиологических, а иногда и анатомических изменений в центральной нервной системе [5]. Цель исследования - изучить клинико-анамнестические факторы риска ТБ при аденомиозе. Материалы и методы Нами изучены клинико-анамнестические особенности у пациенток с аденомиозом. Были обследованы 120 пациенток с диффузным аденомиозом, с болевой и безболевой формой болезни, проходивших обследование и лечение в гинекологическом отделении Центральной клинической больницы №6 РЖД г. Москвы (заведующий отделением - доктор медицинских наук, профессор А.О.Духин). В зависимости от интенсивности болевого синдрома согласно алгологической визуальной аналоговой шкале пациентки основной группы были стратифицированы на 3 группы: 30 пациенток 1-й группы предъявляли жалобы на ТБ слабой интенсивности, 30 больных 2-й группы - на ТБ умеренной интенсивности, 30 женщин 3-й группы - на болевой синдром выраженной интенсивности. Контрольную группу составили 30 женщин с аденомиозом без болевого синдрома, случайно диагностированным на эхографическом и томографическом исследовании во время профилактического осмотра. Оценку степени тяжести болевого синдрома определяли по визуальной аналоговой шкале. Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль), расстояние между цифрами составляет 1 см, каждый сантиметр соответствует 1 баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ими в данный момент боли. Для определения качественных (эмоциональной и сенсорной) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавших с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно объективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки. Работа выполнена в рамках основной научно-исследовательской деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН - «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712) в период 2015-2018 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.Е.Радзинский) Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (ректор - академик РАО, доктор физико-математических наук, профессор В.М.Филиппов). Критерии включения в исследование: • репродуктивный возраст; • аденомиоз (эндометриоз матки), верифицированный на основании сонографического исследования и магнитно-резонансной томографии (код Международной классификации болезней N80.0); • наличие ТБ (код Международной классификации болезней N94.8 «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом»); • наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, период лактации, наличие ТБ нейрогенной или психогенной природы. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой был зашифрован 171 признак. Изучаемые параметры отражали паспортные и антропометрические данные, сведения об образовании, социальном статусе, наличии профессиональных вредностей, жалоб, перенесенных заболеваний (инфекционных, соматических, гинекологических). При сборе анамнеза обращали внимание на возраст менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструального цикла. Оценивали возраст начала половой жизни, учитывали длительность лечения, течение, исход перенесенных гинекологических заболеваний; особенности детородной функции, сведения о каждой беременности, особенности их течения, родах, паритете. Анализ соматических заболеваний совершали в соответствии с данными клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе, при детальном изучении анамнеза и сведений, полученных из медицинской документации. Статистический анализ был выполнен с использованием программы StatSoft Inc. Statistica v.10, Epi Info, MedCalc. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов произведены в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010, каждую из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивали на предмет соответствия закону нормального распределения. Для количественных данных использовали методы параметрической статистики: дисперсионный с наименее значимым различием тест и корреляционный анализ, t-критерий Стьюдента. Различия показателей считали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, выполняли при помощи критерия χ2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы (ожидаемое явление). Коэффициент корреляции и его достоверность рассчитывали по Браве-Пирсону: 0,3-0,5 - умеренная, 0,5-0,7 - значительная и 0,7-0,9 - сильно выраженная связь. В качестве количественной меры эффекта при сравнении частоты случаев наблюдения определенного события в исследуемых группах мы использовали показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в другой группе. С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность мы рассчитывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты Пациентки находились в возрасте от 21 до 43 лет, средний возраст составил 33,7±7,0 года. Анализ социального статуса пациенток изучаемой когорты установил, что почти 1/2 (41,67%) обследованных женщин были служащими, 1/3 - домохозяйками (29,17%), около 1/3 (23,33%) - рабочими. Достоверно больше студенток оказалось среди пациенток с ТБ слабой интенсивности (р<0,05). В ходе антропометрии было установлено, что астенический конституциональный морфотип достоверно чаще определялся среди пациенток 1, 2, 3-й групп в сравнении с пациентками контрольной группы (в 2,99, 3,99 и 2,99 раза соответственно; р<0,05) и среди пациенток 2-й группы в сравнении с обследованными 3-й группы (в 1,33 раза соответственно; р<0,05). Анализ менструальной функции продемонстрировал, что практически у каждой 3-й пациентки (78,33%) с болевой формой аденомиоза менструальный цикл был нерегулярным. Важно подчеркнуть, что у 1/2 обследованных женщин основной группы менструации были умеренными (52,5%), обильными (42,5%) или сопровождались перименструальными кровомазаниями (36,67%). Полученные данные демонстрируют неполноценность механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В то же время у пациенток контрольной группы не наблюдалось скудных менструальных циклов, также отсутствовали перименструальные и межменструальные кровомазания. Средний возраст начала половой жизни у пациенток изучаемой когорты достоверно не различался и составил среди пациенток с ТБ 19,0±0,1 года, у пациенток без болевого синдрома - 18,9 года. В ходе исследования установлено, что постоянного полового партнера имели 79,1% пациенток с ТБ, обусловленной аденомиозом, однако регулярную половую жизнь вели только 59,17% женщин: 56,67% женщин 1-й группы, 46,67% - 2-й группы. Было показано, что по мере усиления выраженности болевого синдрома в исследуемых группах определялась тенденция к снижению частоты регулярных половых отношений и, напротив, увеличению полового воздержания. Остальные 49 (40,83%) пациенток связывали нерегулярные половые отношения не только с ТБ, но и диспареунией. Анализ исходов беременности пациенток изучаемой когорты установил, что распространенность самопроизвольных абортов было достоверно больше (56,67%) в группе с выраженной интенсивностью ТБ (р<0,05). Интересно, что у 18,3% пациенток с ТБ в анамнезе были неоднократные выскабливания слизистой оболочки полости матки под контролем гистероскопии. Причем пациенткам с ТБ слабой интенсивности выскабливание слизистой полости матки проводилось на 1,1 раза реже, чем пациенткам 2-й группы, и на 1,2 раза реже, чем пациенткам 3-й группы (р<0,05). Следует отметить, что изложенные данные создают благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в миометрии, которые ведут к нейродистрофическим изменениям в зоне гистобиологического барьера, возникающим в результате десмолитических и десмопластических процессов в слизистой оболочке, соединительной и мышечной ткани, нередко формирующихся в результате воспаления [6, 7]. Ни одной женщине контрольной группы выскабливание слизистой полости матки не проводилось. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с ТБ, обусловленной аденомиозом, преобладали воспалительные заболевания органов малого таза (острый сальпингит и острый эндометрит в анамнезе) которые диагностировались у 38,33% больных. Гиперпластические процессы эндометрия в анамнезе наблюдались у 22 (18,33%) пациенток с ТБ. Доброкачественные опухоли яичников в анамнезе наблюдались у 25 (17,06%) больных и отсутствовали у пациенток в группе без болевого синдрома. Опухолевидные образования яичника наблюдались среди пациенток со слабой интенсивностью ТБ - 30%, с умеренным болевым синдромом - 26,67% и с выраженной интенсивностью ТБ - 26,67%. Обследование молочных желез выявило у 21,7% женщин наличие доброкачественных заболеваний молочной железы (фиброзная мастопатия), причем достоверных различий показателей в группах не отмечалось, в том числе и в группе контроля. Доброкачественные заболевания шейки матки диагностировались у 27 (30%) пациенток с ТБ, обусловленной аденомиозом, и у 8 (26,7%) пациенток без болевого синдрома, следует отметить, что данные статистически достоверно не различалась в группах. В ходе исследования было установлено, что пациентки с болевой формой аденомиоза преимущественно страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта - 37,5%, желчевыводящих путей - 11,67%, сердечно-сосудистой системы - 10,83%. Почти у каждой 3-й обследованной нами пациентки (37,5%) были обнаружены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, наиболее часто - у 39 (86,67%) пациенток - был диагностирован хронический гастрит, у 6 (13,33%) - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Установлено, что распространенность заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у пациенток с ТБ (46,67%) была достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы (10%) - в 1,7 раза (р<0,05). Сердечно-сосудистые заболевания отмечались у 13 (10,83%) женщин изучаемой когорты, наиболее часто выявлялась нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу - 2 (11,76%) пациентки. Эти данные говорят о том, что индекс здоровья обследованных женщин достоверно был низким, с чем было связано ослабление общих и местных защитно-приспособительных механизмов организма, что тоже находит литературное подтверждение [8, 9]. Анализ распространенности перенесенных операций в анамнезе показал, что у 17 (68%) пациенток основной группы была выполнена цистэктомия по поводу эндометриоидных кист яичников, у 8 (32%) - по поводу других доброкачественных образований яичников. Анализ тонзилэктомий выявил достоверно более высокую частоту их у пациенток с ТБ слабой интенсивности - в 6,0 раза, с ТБ умеренной интенсивности - в 5,0 раза в сравнении с женщинами группы контроля (р<0,05). Сальпингэктомии в анамнезе была произведена у 2 женщин: у одной из них - в связи с трубной беременностью, у второй - в связи с наличием гидросальпинкса (лапароскопическая сальпингэктомия). Таким образом, результаты настоящего исследования демонстрируют, что отягощенный гинекологический и соматический анамнез, проявляющийся низким индексом здоровья, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями являются способствующими факторами, высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, в частности на матке, создают благоприятный фон для дальнейшего прогрессировании хронического болевого синдрома при аденомиозе. Вывод На основании проведенных клинико-анамнестических исследований нами были выявлены определенные факторы риска ТБ у пациенток с аденомиозом, такие как: астенический конституциональный морфотип (ОШ 1,33, 95% ДИ 0,14-12,37), нерегулярные менструации (ОШ 1,64, 95% ДИ 0,99-4,62), самопроизвольные аборты (ОШ 2,13, 95% ДИ 0,12-38,48), острый сальпингит и острый эндометрит в анамнезе (ОШ 1,39, 95% ДИ 0,8,24,23), частые выскабливания слизистой стенок полости матки (ОШ 3,13, 95% ДИ 0,12-42,48), гиперпластические процессы эндометрия (ОШ 1,50, 95% ДИ 0,08-28,89)About the authors M R Orazov People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6 V E Radzinsky People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6 M B Khamoshina People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6 A O Dukhin People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6 L R Toktar People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6 Yu S Chitanava People’s Friendship University of Russia Email: [email protected] 117198, Russian Federation, Moscow, Miklukho-Maklaya str., d. 6

- Эндометриоз: диагностика, лечение, реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013. www.petrsu.ru/Chairs/Midwifery/2.pdf - Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 2006. - Vercellini P. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2014; 29 (5): 964-77. - Неймарк А.И., Шелковикова Н.В. Хронический эндометрит как причина рецидивирующего цистита, осложненного синдромом тазовой боли, у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 100-3. - Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных. Акушерство и гинекология. 2016; 2 (12). - Сорокина А.В. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза. Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 2012. - Сидорова И.С., Унанян А.Л., Жолобова М.Н. и др. Клинико-анамнестическая характеристика больных с доброкачественными заболеваниями матки. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; 1: 23-6. - Оразов М.Р. Современная концепция патогенеза синдрома хронической тазовой боли, индуцированной аденомиозом. Вестн. РУДН. Медицина. 2016; 2: 40-6. - Оразов М.Р. Клинико-анамнестическая характеристика больных с хроническим тазовым болевым синдромом, обусловленным аденомиозом. Медико-соціальні проблеми сім’ї. 2014; 19 (1): 63-6.