La radiologia nella diagnosi di endometriosi

Le tecniche di imaging generalmente utilizzate per la diagnosi di endometriosi sono rappresentate dall’ecografia, dalla risonanza magnetica e dal clisma del colon a dop- pio contrasto. L ’ecografia è l’indagine di primo livello uti- lizzata prevalentemente per identificare e caratterizzare le formazioni cistiche ovariche. L ’ecografia transaddo- minale viene utilizzata per esplorare l’intera pelvi ed è poi seguita generalmente dall’ecografia transvaginale per una migliore valutazione delle strutture anatomiche, quali ovaie, utero, ligamenti utero-sacrali e la parete anterio- re del retto (1). La Risonanza Magnetica (RM) viene effettuata in pa- zienti selezionate, come indagine di seconda istanza, in relazione alla severità dei sintomi ed al risultato dell’e- cografia, soprattutto nei casi di sospetto di localizzazio- ni endometriosiche multiple e profonde (1). Il clisma del colon a doppio contrasto viene riserva- to a casi in cui vi è il sospetto di interessamento intestinale. La Risonanza Magnetica, in relazione alla fisiologi- ca iperintensità del sangue nelle immagini T1-dipendenti dopo otto giorni dal sanguinamento, dovrebbe essere ef- fettuata dopo l’VIII giorno del ciclo mestruale. Nel no- stro Istituto l’esecuzione dell’esame prevede, previa somministrazione intramuscolare di un’inibitore della pe- ristalsi, l’esecuzione di una sequenza T1-dipendente, di tre sequenze T2-dipendenti, nei tre piani dello spazio (sa- gittale, assiale e coronale), tre sequenze T1-pesate con tec- nica di soppressione del segnale del tessuto adiposo, se- condo i tre piani e di una sequenza T1-dipendente con tecnica di saturazione del segnale adiposo prima e dopo somministrazione di mdc ev. Sedi di localizzazione della malattia La sede più comune di localizzazione endometriosi- ca è l’ovaio. Gli impianti peritoneali possono essere su- perficiali o profondi (invasione subperitonale per uno spes- sore >5 mm), causando aderenze ed eventualmente in- vasione degli organi adiacenti (Figg. 1 e 2). Le localizzazioni posteriori di endometriosi pro fonda, includono quelle a livello dei legamenti utero-sacrali e vaginale (porzione superiore della parete vaginale po- steriore, fornice vaginale posteriore, setto retto-vagina- le), intestinale ed ureterale (1). La localizzazione ante- riore è rappresentata dall’endometriosi vescicale (1, 2). Ovaio L ’ecografia è la metodica di scelta per identificare l’en- dometrioma. La risonanza magnetica ha un ruolo di se- conda istanza al fine di escludere la malignità di lesioni ovariche di natura indeterminata all’ecografia (3). L ’endometrioma si presenta classicamente come una formazione espansiva, che appare iperintensa sia nelle se- quenze T1- che T2-dipendenti, senza evidenza di deca- dimento del segnale nelle sequenze T1-dipendenti con soppressione del segnale del tessuto adiposo; quest’ulti- ma sequenza è fondamentale per differenziare l’endo- metrioma dal teratoma cistico. Tipicamente l’endome- trioma presenta una graduale variazione dell’intensità del segnale nelle sequenze T2-dipendenti (definita “shading”), dovuta al sanguinamento cronico, con conseguente ac- cumulo di ferro e proteine all’interno della cisti, fonda- mentale per la diagnosi differenziale con le cisti emor- ragiche funzionali (Fig.3). Utilizzando tali caratteristi- che per la diagnosi di endometrioma la RM ha una sen- sibilità ed una specificità rispettivamente del 90% e del 98% (1). Quando si ha un interessamento ovarico bi- laterale con associate aderenze interovariche si parla di kissing ovaries. L ’utilizzo del mezzo di contrasto ev è mandatorio nel- la valutazione delle masse ovariche, al fine di escludere la presenza di nodulazioni solide; in letteratura infatti è stata descritta la presenza di nodulazioni solide con im- Università Cattolica del S. Cuore Policlinico Gemelli, Roma Istituto di Radiologia Relazione svolta al 3 rd International Congress on Endometriosis (Roma, 2007) © Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma La radiologia nella diagnosi di endometriosi B. GUI, A.L. VALENTINI, S. CATINI, G. RESTAINO, L. BONOMO Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 5 Maggio 2009 229 collaborazione interdisciplinare © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI pregnazione di contrasto, nel contesto di cisti ovariche emorragiche, in due pazienti con tumore ovarico insorto su endometrioma (1, 5). Legamenti utero-sarcali e toro uterino. Il 67% delle pazienti con localizzazioni endome- triosiche a livello dei ligamenti utero-sacrali è asinto- matico, e ciò rende necessario l’approfondimento dia- gnostico mediante l’imaging per la diagnosi e l’impo- stazione della terapia più idonea (1). La risonanza ma- gnetica viene sempre più utilizzata per la diagnosi di en- dometriosi dei legamenti utero-sacrali, in relazione alla bassa sensibilità dell’ecografia ed alla difficoltà della va- lutazione clinica e della laparoscopia nell’ identificare lo- calizzazioni subperitoneali (1). Le localizzazioni di malattia si presentano come un 230 B. Gui e Coll. Fig. 1 - Sequenza coronale T1 dipendente con tecnica di soppressione del segnale del tessuto adiposo: localizzazione endometriosica peritoneale sul- la sierosa uterina (freccia). Coesistono multipli endometriomi, bilateralmente (testa di freccia). Fig. 3 - Sequenza assiale T1-dipendente con tecnica di soppressione del segnale del tessuto adiposo (A) e sequenza assiale T2-dipendente (B). Formazio- ne cistica endometriosica (freccia) a carico dell’annesso di sinistra, con evidenza della graduale variazione dell'intensità del segnale nelle sequenze T2-di- pendenti (definita “shading”), dovuta al sanguinamento cronico. Fig. 2 - Sequenza sagittale T2 dipendente: nodulo endometriosico nel Dou- glas, adeso alla parete posteriore della cervice uterina ed alla parete ante- riore del retto (freccia). © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI ispessimento nodulare asimmetrico della porzione pros- simale del legamento, iso-ipointense nelle sequenze T2-dipendenti ed isointense nelle sequenze T1-dipen- denti. La sensibilità della risonanza magnetica, con tali caratteristiche morfologiche e di segnale, è riportata in letteratura tra il 76% e il 86% (1). La retroversione del- l’utero o l’interposizione delle anse intestinali possono rendere difficoltosa l’identificazione di piccoli noduli di endometriosi. Le localizzazioni di endometriosi in corrispondenza del toro uterino si presentano come lesioni nodulari isoin- tense rispetto al miometrio, nelle sequenze T2 dipendenti. La sensibilità della risonanza magnetica nella diagnosi di endometriosi del toro uterino è del 83% (1). Quando le localizzazioni endometriosiche coinvol- gono sia i legamenti utero-sacrali che il toro uterino si documenta tipicamente un nodulo con aspetto stellato o arciforme che ricopre la parete posteriore della cervi- ce uterina. L ’evidenza dell’attrazione della parete ante- riore del retto è indicativa della presenza di aderenze tra il nodulo del toro uterino e la sierosa del retto. Endometriosi vaginale La diagnosi di localizzazione endometriosica vaginale è generalmente clinica; il problema maggiore è tuttavia rappresentato dalla scelta della chirurgia più appropria- ta, in relazione alla esatta localizzazione, all’estensione ed all’infiltrazione vaginale. Alcuni Autori hanno riportato una sensibilità dell’80% ed una sensibilità del 93% della risonanza ma- gnetica nella diagnosi di queste lesioni (1). L ’aspetto ti- pico è simile a quello delle lesioni localizzate nel toro uterino, con ipointensità nelle sequenze T2 dipenden- ti ed un segnale variabile nelle sequenze T1-dipenden- ti. La risonanza magnetica rappresenta il completamento ideale all’ecografia ed all’esame obiettivo nella valuta- zione dell’estensione superiore e posteriore delle lesio- ni vaginali. Endometriosi intestinale Le sedi più frequenti di localizzazione endometrio- sica intestinale sono rappresentate dalla giunzione ret- to-sigma, dall’appendice, dal cieco e dall’ileo distale. La lesione invade la sierosa, la subsierosa e la muscolare con conseguente ipertrofia e fibrosi. In relazione all’integrità della mucosa, la colonscopia, in molte pazienti con en- dometriosi intestinale, è spesso negativa con diagnosi di falsi negativi. L ’ecografia transvaginale in pazienti con so- spetta endometriosi ha dimostrato di avere una sensibilità dell’ 84% ed una specificità del 99% (1, 6). T uttavia le- sioni localizzate cranialmente alla giunzione retto-sigma sono al di fuori del campo di vista dell’ecografia tran- svaginale. La risonanza magnetica nella diagnosi di endometriosi intestinale presenta una sensibilità dell’ 84% ed una spe- cificità del 99% (1, 7). La valutazione dell’estensione del- le lesioni colon-rettali è resa più facile dall’introduzio- ne di acqua nel retto. I criteri diagnostici in risonanza magnetica sono rappresentati fondamentalmente dall’i- spessimento della parete del colon-retto con associata at- trazione triangolare, anteriore, del retto verso il toro ute- rino o dalla presenza di un ispessimento asimmetrico del- la porzione inferiore della parete del sigma. T uttavia, l’i- spessimento della parete intestinale non è un segno spe- cifico per la diagnosi di endometriosi poiché può esse- re legato anche alla contrazione peristaltica. Le lesioni en- dometriosiche possono presentarsi come foci di iperin- tensità nelle sequenze T1 e T2-dipendenti; la sommi- nistrazione di mezzo di contrasto ev può migliorare la distinzione della lesione dalla parete intestinale. Le sedi di localizzazione più frequente a carico del co- lon sono, in ordine decrescente di frequenza, la giunzione retto sigma, la porzione anteriore del retto a livello del- la cervice uterina e la porzione più bassa del sigma, adia- cente all’ovaio di sinistra. In relazione all’intervento chi- rurgico è fondamentale valutare la distanza tra margine inferiore della lesione e sfintere anale. L ’ecoendoscopia rettale ha sicuramente il vantaggio, rispetto alla risonanza magnetica, di essere più vicina alla regione di interesse ed è quindi più precisa nel valutare il grado di infiltrazione della parete. T uttavia, la metodica ideale di imaging per lo studio delle pazienti con sospetta endometriosi dovrebbe esse- re in grado di visualizzare l’intera pelvi, per poter evi- denziare la presenza di più lesioni associate, poichè solo nel 21% dei casi è presente un’unica lesione intestinale 231 La radiologia nella diagnosi di endometriosi Fig. 4 - Sequenza coronale T2 dipendente: nodulo endometriosico (freccia) localizzato tra cervice uterina e passaggio retto-sigma. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI isolata. Per tale motivo la risonanza magnetica appare la metodica diagnostica di scelta (1). Il clisma a doppio contrasto e l’enteroclisi non sono specifici ed in genere dimostrano i segni della presenza di una lesione estrinseca, con effetto massa o di una le- sione anulare o a placca. T uttavia, in associazione con l’a- namnesi della paziente e la visita clinica, il clisma opa- co a doppio contrasto, effettuato da un radiologo esper- to della patologia, è risultato essere utile nella valutazione pre-operatoria. L ’endometriosi intestinale può essere anche identificata all’esame TC per la presenza di un ispessimento di pa- rete aspecifico. Endometriosi vescicale La localizzazione vescicale si verifica in circa il 6% del- le pazienti con endometriosi. L ’interessamento del mu- scolo detrusore si localizza anteriormente al setto vesci- co-uterino, a volte in contatto con noduli di adenomiosi della parete anteriore dell’utero. Alla risonanza magnetica la lesione si presenta come un ispessimento della parete vescicale a margini irregolari disomogeneamente isointenso nelle sequen- ze T2-dipendenti, occasionalmente con spot iperintensi nelle sequenze T1-dipendenti. La lesione endometrio- sica presenta una maggiore impregnazione di contrasto rispetto al tessuto circostante. Un recente studio di Ba- zot e coll. ha riportato una sensibilità dell’ 88%, una spe- cificità del 99% ed una accuratezza del 98% della ri- sonanza magnetica nella diagnosi di endometriosi ve- scicale (1, 7). Ai fini di un appropriato intervento chirurgico è fon- damentale escludere il coinvolgimento dell’uretere distale. L ’invasione diretta della muscolare e della lamina pro- pria dell’uretere determina una riduzione di calibro con possibile stenosi e dilatazione a monte. A volte l’inte- ressamento ureterale può essere conseguente all’infil- trazione periureterale di una lesione che origina in altre sedi, come ad esempio a livello dei legamenti utero-sa- crali. T uttavia, l’ostruzione ureterale è dovuta più fre- quentemente a una compressione ab estrinseco da parte di grandi endometriomi piuttosto che da un’infiltrazione diretta. L ’uro-RM non dà segni specifici, in quanto dimostra unicamente l’idronefrosi e la stenosi dell’uretere dista- le. La più frequente modalità di presentazione dell’en- dometriosi ureterale in risonanza magnetica è rappre- sentata da un nodulo ipointenso con foci iperintensi nel- le sequenze T1- e T2-dipendenti; l’infiltrazione dell’u- retere può essere inoltre sospettata in assenza del clivaggio adiposo tra il nodulo e l’uretere nelle sequenze T2-di- pendenti (9). In considerazione della capacità di visualizzare tut- te le strutture del sistema urinario e alla possibilità di esplo- rare tutte le possibili localizzazioni endometriosiche in sede pelvica con un unico esame, la risonanza magneti- ca rappresenta la metodica di scelta nei pazienti con so- spetta endometriosi vescicale. Rare localizzazioni di endometriosi Noduli di endometriosi possono raramente loca- lizzarsi nella sede di precedenti interventi chirurgici gi- necologici, come il taglio cesareo o di procedure la- paroscopiche, o insorgere spontaneamente nel conte- sto della parete addominale (10, 11). In risonanza ma- gnetica le localizzazioni in corrispondenza della pare- te addominale sono facilmente identificate attraverso le sequenze T1-dipendenti con tecnica di soppressio- ne del segnale del tessuto adiposo come spot iperin- tensi all’interno della parete addominale; i bordi irre- golari e la coesistenza di aderenze ne facilitano l’i- dentificazione. Altre rare possibili localizzazioni endometriosiche sono il tessuto adiposo sottocutaneo della fossa ischio-retta- le, il nervo sciatico, i ligamenti rotondi, i linfonodi, la vulva, il torace e il fegato (12, 13). Degenerazione maligna La degenerazione maligna di un nodulo endome- triosico è un evenienza rara, con rischio stimato del 2,5% (14). In risonanza magnetica il principale segno di malignità è la presenza di una massa solida che pren- de contrasto nel contesto di una cisti emorragica an- nessiale (15). 232 B. Gui e Coll. Fig. 5 - Sequenza coronale T2 dipendente: ispessimento diffuso della zona giunzionale (freccia) con associate puntiformi aree iperintense (testa di frec- cia), dovute alla presenza di tessuto ghiandolare ectopico, dilatazione cistica delle ghiandole ectopiche o foci emorragici. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI Adenomioisi La risonanza magnetica rappresenta una valida me- todica di imaging non invasiva nella valutazione dell’u- tero, nel sospetto di adenomiosi, ai fini di un corretto trattamento. Con le sequenze sagittali T2-dipendenti si studia in maniera ottimale l’anatomia zonale dell’utero, in par- ticolare della zona giunzionale (miometrio interno), il cui ispessimento diffuso o focale (> 12 mm), è consi- derato diagnostico per adenomiosi, ed è legato all’i- perplasia muscolare conseguente alla presenza di tessuto ghiandolare ectopico. Nel contesto della zona giun- zionale, aumentata di spessore, possono coesistere piccoli foci iperintensi nelle immagini T2-dipenden- ti, dovuti alla presenza del tessuto ghiandolare ectopi- co, alla dilatazione cistica delle ghiandole ectopiche o a foci emorragici. Con tali caratteristiche la risonanza magnetica ha dimostrato una sensibilità del 86%, una specificità del 100% ed un’accuratezza diagnostica del 85,5%-90,5%. Fondamentale è la diagnostica diffe- renziale con i leiomiomi, in relazione al differente ap- proccio terapeutico; le caratteristiche di imaging che de- pongono per adenomiosi sono rappresentate essen- zialmente dai margini mal definiti, lo scarso effetto mas- sa, la forma ellittica e l’assenza di grossi vasi ai margi- ni della lesione (16). 233 La radiologia nella diagnosi di endometriosi 1. KINKEL K, FREI AK, BELLEYGUIER C, CHAPRON C. Dia- gnosis of endometriosis with imaging: a review.Eur Radiol 2006; 16:285-298 2. CHAPRON C, FAUCONNIER A, VIEIRA M et al. Anatomical distribution of deeply infiltranting endometriosis: surgical implication and proposition for classification.Hum Reprod 2003;18:157-161. 3. KINKEL K, LU Y, MEHDIZADE A, PELTE MF , HRICAK H. Indeterminated ovarian mass at US: incremental value of a second imaging test for characterization: meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005;236:85-94. 4. WOODWARD PJ, SOHAEY R, MEZZETTI TP Jr. Endome- triosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001;21:193- 216. 5. WU TT , COAKLEY FV , QAYYUM A, YEH BM, JOE BN, CHEN LM. Magnetic resonance imaging of ovarian cancer ari- sing in endometriomas. J Comput Assist T omogr 2004; 28:836- 838. 6. BELLEYGUIER C, CHAPRON C, DUBUISSON JB et al. Comparison of magnetic resonance imaging and transvaginal ul- trasonography in diagnosing bladder endometriosis. J Am Assoc Gy- necol Laparosc 2002;9:15-23. 7. CHAPRON C, VIEIRA M, CHOPIN N et al . Accuracy of rec- tal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with dee- ply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:175-179. 8. BAZOT M, DARAI E, HOURANI R et al. Deep pelvic en- dometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of desease. Radiology 2004;232:379-389. 9. BALLEYGUIER C, ROUPRET M, NGUYEN T , KINKEL K, CHAPRON C. Ureteral endometriosis: the role of magnetic reso- nance imaging. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;4:530-536. 10. BELLEYGUEIR C, CHAPRON C, CHOPIN N, HELENON O, MENU Y. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: re- sults of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest 2003;l55:220-224. 11. IDEYI SC, SCHEIN M, NIAZI M, GERST PH. Spontaneous endometriosis of the abdominal wall.Dig Surg 2003;20:246-248. 12. VERCELLINI P , CHAPRON C, FEDELE L, FRONTINO G, ZAINA B, CROSIGNANI PG. Evidence for asimmetric distri- bution of sciatic nerve endometriosis. Obstet Gynecol 2003; 102:383-387. 13. HUANG WT , CHEN WJ, CHEN CL, CHENG YF , WANG JH, ENG HL. Endometrial cyst of the liver : a case report and re- view of the literature. J Clin Pathol 2002;55:715-717. 14. VAN GORP T , AMANT F , NEVEN P , VERGOTE I, MOER- MAN P . Endometriosis and the development of malignant tumors of the pelvis. A review of literature, 2004. 15. KATAOKA M, TOGASHI K, KOYAMA T et al. MR imaging of mullerian mucinous borderline tumors arising from endometriotic cysts, 2002. 16. TAMI K, TOGASHI C, ITO T et al. MR Imaging finding of ade- nomyosis: correlation with istopathologic features and diagnostic pit- falls. Radiographics 2005; 25: 21-40. Bibliografia © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI