{"paper_id":"dcbc74f8-3b70-4b12-9221-7461f969fa94","body_text":"Le tecniche di imaging generalmente utilizzate per la\ndiagnosi di endometriosi sono rappresentate dall’ecografia,\ndalla risonanza magnetica e dal clisma del colon a dop-\npio contrasto. L ’ecografia è l’indagine di primo livello uti-\nlizzata prevalentemente per identificare e caratterizzare\nle formazioni cistiche ovariche. L ’ecografia transaddo-\nminale viene utilizzata per esplorare l’intera pelvi ed è poi\nseguita generalmente dall’ecografia transvaginale per una\nmigliore valutazione delle strutture anatomiche, quali\novaie, utero, ligamenti utero-sacrali e la parete anterio-\nre del retto (1).\nLa Risonanza Magnetica (RM) viene effettuata in pa-\nzienti selezionate, come indagine di seconda istanza, in\nrelazione alla severità dei sintomi ed al risultato dell’e-\ncografia, soprattutto nei casi di sospetto di localizzazio-\nni endometriosiche multiple e profonde (1). \nIl clisma del colon a doppio contrasto viene riserva-\nto a casi in cui vi è il sospetto di interessamento intestinale.\nLa Risonanza Magnetica, in relazione alla fisiologi-\nca iperintensità del sangue nelle immagini T1-dipendenti\ndopo otto giorni dal sanguinamento, dovrebbe essere ef-\nfettuata dopo l’VIII giorno del ciclo mestruale. Nel no-\nstro Istituto l’esecuzione dell’esame prevede, previa\nsomministrazione intramuscolare di un’inibitore della pe-\nristalsi, l’esecuzione di una sequenza T1-dipendente, di\ntre sequenze T2-dipendenti, nei tre piani dello spazio (sa-\ngittale, assiale e coronale), tre sequenze T1-pesate con tec-\nnica di soppressione del segnale del tessuto adiposo, se-\ncondo i tre piani e di una sequenza T1-dipendente con\ntecnica di saturazione del segnale adiposo prima e\ndopo somministrazione di mdc ev.\nSedi di localizzazione della malattia\nLa sede più comune di localizzazione endometriosi-\nca è l’ovaio. Gli impianti peritoneali possono essere su-\nperficiali o profondi (invasione subperitonale per uno spes-\nsore >5 mm), causando aderenze ed eventualmente in-\nvasione degli organi adiacenti (Figg. 1 e 2).\nLe localizzazioni posteriori di endometriosi pro fonda,\nincludono quelle a livello dei legamenti utero-sacrali e\nvaginale (porzione superiore della parete vaginale po-\nsteriore, fornice vaginale posteriore, setto retto-vagina-\nle), intestinale ed ureterale (1). La localizzazione ante-\nriore è rappresentata dall’endometriosi vescicale (1, 2).\nOvaio\nL ’ecografia è la metodica di scelta per identificare l’en-\ndometrioma. La risonanza magnetica ha un ruolo di se-\nconda istanza al fine di escludere la malignità di lesioni\novariche di natura indeterminata all’ecografia (3).\nL ’endometrioma si presenta classicamente come una\nformazione espansiva, che appare iperintensa sia nelle se-\nquenze T1- che T2-dipendenti, senza evidenza di deca-\ndimento del segnale nelle sequenze T1-dipendenti con\nsoppressione del segnale del tessuto adiposo; quest’ulti-\nma sequenza è fondamentale per differenziare l’endo-\nmetrioma dal teratoma cistico. Tipicamente l’endome-\ntrioma presenta una graduale variazione dell’intensità del\nsegnale nelle sequenze T2-dipendenti (definita “shading”),\ndovuta al sanguinamento cronico, con conseguente ac-\ncumulo di ferro e proteine all’interno della cisti, fonda-\nmentale per la diagnosi differenziale con  le cisti emor-\nragiche funzionali (Fig.3). Utilizzando tali caratteristi-\nche per la diagnosi di endometrioma la RM ha una sen-\nsibilità ed una specificità rispettivamente del 90% e del\n98% (1). Quando si ha un interessamento ovarico bi-\nlaterale con associate aderenze interovariche si parla di\nkissing ovaries.\nL ’utilizzo del mezzo di contrasto ev è mandatorio nel-\nla valutazione delle masse ovariche, al fine di escludere\nla presenza di nodulazioni solide; in letteratura infatti è\nstata descritta la presenza di  nodulazioni solide con im-\nUniversità Cattolica del S. Cuore \nPoliclinico Gemelli, Roma\nIstituto di Radiologia\nRelazione svolta al 3\nrd International Congress on Endometriosis (Roma, 2007)\n© Copyright 2009, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\nLa radiologia nella diagnosi di endometriosi\nB. GUI, A.L. VALENTINI, S. CATINI, G. RESTAINO, L. BONOMO \nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 5\nMaggio 2009\n229\ncollaborazione interdisciplinare\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\npregnazione di contrasto, nel contesto di cisti ovariche\nemorragiche, in due pazienti con tumore ovarico insorto\nsu endometrioma (1, 5). \nLegamenti utero-sarcali e toro uterino. \nIl 67% delle pazienti con localizzazioni endome-\ntriosiche a livello dei ligamenti utero-sacrali è asinto-\nmatico, e ciò rende necessario l’approfondimento dia-\ngnostico mediante l’imaging per la diagnosi e l’impo-\nstazione della terapia più idonea (1). La risonanza ma-\ngnetica viene sempre più utilizzata per la diagnosi di en-\ndometriosi dei legamenti utero-sacrali, in relazione alla\nbassa sensibilità dell’ecografia ed alla difficoltà della va-\nlutazione clinica e della laparoscopia nell’ identificare lo-\ncalizzazioni subperitoneali (1). \nLe localizzazioni di malattia si presentano come un\n230\nB. Gui e Coll.\nFig. 1 - Sequenza coronale T1 dipendente con tecnica di soppressione del\nsegnale del tessuto adiposo: localizzazione endometriosica peritoneale sul-\nla sierosa uterina (freccia). Coesistono multipli endometriomi, bilateralmente\n(testa di freccia).\nFig. 3 - Sequenza assiale T1-dipendente con tecnica di soppressione del segnale del tessuto adiposo (A) e sequenza assiale T2-dipendente (B). Formazio-\nne cistica endometriosica (freccia) a carico dell’annesso di sinistra, con evidenza della graduale variazione dell'intensità del segnale nelle sequenze T2-di-\npendenti (definita “shading”), dovuta al sanguinamento cronico.\nFig. 2 - Sequenza sagittale T2 dipendente: nodulo endometriosico nel Dou-\nglas, adeso alla parete posteriore della cervice uterina ed alla parete ante-\nriore del retto (freccia).\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nispessimento nodulare asimmetrico della porzione pros-\nsimale del legamento, iso-ipointense nelle sequenze\nT2-dipendenti ed isointense nelle sequenze T1-dipen-\ndenti. La sensibilità della risonanza magnetica, con tali\ncaratteristiche morfologiche e di segnale, è riportata in\nletteratura tra il 76% e il 86% (1). La retroversione del-\nl’utero o l’interposizione delle anse intestinali possono\nrendere difficoltosa l’identificazione di piccoli noduli di\nendometriosi.\nLe localizzazioni di endometriosi in corrispondenza\ndel toro uterino si presentano come lesioni nodulari isoin-\ntense rispetto al miometrio, nelle sequenze T2 dipendenti.\nLa sensibilità della risonanza magnetica nella diagnosi di\nendometriosi del toro uterino è del 83% (1).  \nQuando le localizzazioni endometriosiche coinvol-\ngono sia i legamenti utero-sacrali che il toro uterino si\ndocumenta tipicamente un nodulo con aspetto stellato\no arciforme che ricopre la parete posteriore della cervi-\nce uterina. L ’evidenza dell’attrazione della parete ante-\nriore del retto è indicativa della presenza di aderenze tra\nil nodulo del toro uterino e la sierosa del retto.\nEndometriosi vaginale\nLa diagnosi di localizzazione endometriosica vaginale\nè generalmente clinica; il problema maggiore è tuttavia\nrappresentato dalla scelta della chirurgia più appropria-\nta, in relazione alla esatta localizzazione, all’estensione ed\nall’infiltrazione vaginale.\nAlcuni Autori hanno riportato una sensibilità\ndell’80% ed una sensibilità del 93% della risonanza ma-\ngnetica nella diagnosi di queste lesioni (1). L ’aspetto ti-\npico è simile a quello delle lesioni localizzate nel toro\nuterino, con ipointensità nelle sequenze T2 dipenden-\nti ed un segnale variabile nelle sequenze T1-dipenden-\nti. La risonanza magnetica rappresenta il completamento\nideale all’ecografia ed all’esame obiettivo nella valuta-\nzione dell’estensione superiore e posteriore delle lesio-\nni vaginali.\nEndometriosi intestinale\nLe sedi più frequenti di localizzazione endometrio-\nsica intestinale sono rappresentate dalla giunzione  ret-\nto-sigma, dall’appendice, dal cieco e dall’ileo distale. La\nlesione invade la sierosa, la subsierosa e la muscolare con\nconseguente ipertrofia e fibrosi. In relazione all’integrità\ndella mucosa, la colonscopia, in molte pazienti con en-\ndometriosi intestinale, è spesso negativa con diagnosi di\nfalsi negativi. L ’ecografia transvaginale in pazienti con so-\nspetta endometriosi ha dimostrato di avere una sensibilità\ndell’ 84% ed una specificità del 99% (1, 6). T uttavia le-\nsioni localizzate cranialmente alla giunzione retto-sigma\nsono al di fuori del campo di vista dell’ecografia tran-\nsvaginale.\nLa risonanza magnetica nella diagnosi di endometriosi\nintestinale presenta una sensibilità dell’ 84% ed una spe-\ncificità del 99% (1, 7). La valutazione dell’estensione del-\nle lesioni colon-rettali è resa più facile dall’introduzio-\nne di acqua nel retto.  I criteri diagnostici in risonanza\nmagnetica sono rappresentati fondamentalmente dall’i-\nspessimento della parete del colon-retto con associata at-\ntrazione triangolare, anteriore, del retto verso il toro ute-\nrino o dalla presenza di un ispessimento asimmetrico del-\nla porzione inferiore della parete del sigma. T uttavia, l’i-\nspessimento della parete intestinale non è un segno spe-\ncifico per la diagnosi di endometriosi poiché può esse-\nre legato anche alla contrazione peristaltica. Le lesioni en-\ndometriosiche possono presentarsi come foci di iperin-\ntensità nelle sequenze T1 e T2-dipendenti; la sommi-\nnistrazione di mezzo di contrasto ev può migliorare la\ndistinzione della lesione dalla parete intestinale. \nLe sedi di localizzazione più frequente a carico del co-\nlon sono, in ordine decrescente di frequenza, la giunzione\nretto sigma, la porzione anteriore del retto a livello del-\nla cervice uterina e la porzione più bassa del sigma, adia-\ncente all’ovaio di sinistra. In relazione all’intervento chi-\nrurgico è fondamentale valutare la distanza tra margine\ninferiore della lesione e sfintere anale.  \nL ’ecoendoscopia rettale ha sicuramente il vantaggio,\nrispetto alla risonanza magnetica, di essere più vicina alla\nregione di interesse ed è quindi più precisa nel valutare\nil grado di infiltrazione della parete. \nT uttavia, la metodica ideale di imaging per lo studio\ndelle pazienti con sospetta endometriosi dovrebbe esse-\nre in grado di visualizzare l’intera pelvi, per poter evi-\ndenziare la presenza di più lesioni associate, poichè solo\nnel 21% dei casi è presente un’unica lesione intestinale\n231\nLa radiologia nella diagnosi di endometriosi\nFig. 4 - Sequenza coronale T2 dipendente: nodulo endometriosico (freccia)\nlocalizzato tra cervice uterina e passaggio retto-sigma.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nisolata. Per tale motivo la risonanza magnetica appare la\nmetodica diagnostica di scelta (1).  \nIl clisma a doppio contrasto e l’enteroclisi non sono\nspecifici ed in genere dimostrano i segni della presenza\ndi una lesione estrinseca, con effetto massa o di una le-\nsione anulare o a placca. T uttavia, in associazione con l’a-\nnamnesi della paziente e la visita clinica, il clisma opa-\nco a doppio contrasto, effettuato da un radiologo esper-\nto della patologia, è risultato essere utile nella valutazione\npre-operatoria. \nL ’endometriosi intestinale può essere anche identificata\nall’esame TC per la presenza di un ispessimento di pa-\nrete aspecifico.    \nEndometriosi vescicale\nLa localizzazione vescicale si verifica in circa il 6% del-\nle pazienti con endometriosi. L ’interessamento del mu-\nscolo detrusore si localizza anteriormente al setto vesci-\nco-uterino, a volte in contatto con noduli di adenomiosi\ndella parete anteriore dell’utero.\nAlla risonanza magnetica la lesione si presenta\ncome un ispessimento della parete vescicale a margini\nirregolari disomogeneamente isointenso nelle sequen-\nze T2-dipendenti, occasionalmente con spot iperintensi\nnelle sequenze T1-dipendenti. La lesione endometrio-\nsica presenta una maggiore impregnazione di contrasto\nrispetto al tessuto circostante.  Un recente studio di Ba-\nzot e coll. ha riportato una sensibilità dell’ 88%, una spe-\ncificità del 99% ed una accuratezza del 98% della ri-\nsonanza magnetica nella diagnosi di endometriosi ve-\nscicale (1, 7).  \nAi fini di un appropriato intervento chirurgico è fon-\ndamentale escludere il coinvolgimento dell’uretere distale.\nL ’invasione diretta della muscolare e della lamina pro-\npria dell’uretere determina una riduzione di calibro con\npossibile stenosi e dilatazione a monte. A volte l’inte-\nressamento ureterale può essere conseguente all’infil-\ntrazione periureterale di una lesione che origina in altre\nsedi, come ad esempio a livello dei legamenti utero-sa-\ncrali. T uttavia, l’ostruzione ureterale è dovuta più fre-\nquentemente a una compressione ab estrinseco da parte\ndi grandi endometriomi piuttosto che da un’infiltrazione\ndiretta.  \nL ’uro-RM non dà segni specifici, in quanto dimostra\nunicamente l’idronefrosi e la stenosi dell’uretere dista-\nle. La più frequente modalità di presentazione dell’en-\ndometriosi ureterale in risonanza magnetica è rappre-\nsentata da un nodulo ipointenso con foci iperintensi nel-\nle sequenze T1- e T2-dipendenti; l’infiltrazione dell’u-\nretere può essere inoltre sospettata in assenza del clivaggio\nadiposo tra il nodulo e l’uretere nelle sequenze T2-di-\npendenti (9).  \nIn considerazione della capacità di visualizzare tut-\nte le strutture del sistema urinario e alla possibilità di esplo-\nrare tutte le possibili localizzazioni endometriosiche in\nsede pelvica con un unico esame, la risonanza magneti-\nca rappresenta la metodica di scelta nei pazienti con so-\nspetta endometriosi vescicale.\nRare localizzazioni di endometriosi\nNoduli di endometriosi possono raramente loca-\nlizzarsi nella sede di precedenti interventi chirurgici gi-\nnecologici, come il taglio cesareo o di procedure la-\nparoscopiche, o insorgere spontaneamente nel conte-\nsto della parete addominale (10, 11). In risonanza ma-\ngnetica le localizzazioni in corrispondenza della pare-\nte addominale sono facilmente identificate attraverso\nle sequenze T1-dipendenti con tecnica di soppressio-\nne del segnale del tessuto adiposo come spot iperin-\ntensi all’interno della parete addominale; i bordi irre-\ngolari e la coesistenza di aderenze ne facilitano l’i-\ndentificazione.\nAltre rare possibili localizzazioni endometriosiche sono\nil tessuto adiposo sottocutaneo della fossa ischio-retta-\nle, il nervo sciatico, i ligamenti rotondi, i linfonodi, la\nvulva, il torace e il fegato (12, 13).\nDegenerazione maligna\nLa degenerazione maligna di un nodulo endome-\ntriosico è un evenienza rara, con rischio stimato del\n2,5% (14). In risonanza magnetica il principale segno\ndi malignità è la presenza di una massa solida che pren-\nde contrasto nel contesto di una  cisti emorragica an-\nnessiale (15).\n232\nB. Gui e Coll.\nFig. 5 - Sequenza coronale T2 dipendente: ispessimento diffuso della zona\ngiunzionale (freccia) con associate puntiformi aree iperintense (testa di frec-\ncia), dovute alla presenza di tessuto ghiandolare ectopico, dilatazione cistica\ndelle ghiandole ectopiche o foci emorragici.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nAdenomioisi\nLa risonanza magnetica rappresenta una valida me-\ntodica di imaging non invasiva nella valutazione dell’u-\ntero, nel sospetto di adenomiosi, ai fini di un corretto\ntrattamento.\nCon le sequenze sagittali T2-dipendenti si studia in\nmaniera ottimale l’anatomia zonale dell’utero, in par-\nticolare della zona giunzionale (miometrio interno), il\ncui ispessimento diffuso o focale (> 12 mm), è consi-\nderato diagnostico per adenomiosi, ed è legato all’i-\nperplasia muscolare conseguente alla presenza di tessuto\nghiandolare ectopico. Nel contesto della zona giun-\nzionale, aumentata di spessore, possono coesistere\npiccoli foci iperintensi nelle immagini T2-dipenden-\nti, dovuti alla presenza del tessuto ghiandolare ectopi-\nco, alla dilatazione cistica delle ghiandole ectopiche o\na foci emorragici. Con tali caratteristiche la risonanza\nmagnetica ha dimostrato una sensibilità del 86%, una\nspecificità del 100% ed un’accuratezza diagnostica del\n85,5%-90,5%. Fondamentale è la diagnostica diffe-\nrenziale con i leiomiomi, in relazione al differente ap-\nproccio terapeutico; le caratteristiche di imaging che de-\npongono per adenomiosi sono rappresentate essen-\nzialmente dai margini mal definiti, lo scarso effetto mas-\nsa, la forma ellittica e l’assenza di grossi vasi ai margi-\nni della lesione (16).\n233\nLa radiologia nella diagnosi di endometriosi\n1. KINKEL K, FREI AK, BELLEYGUIER C, CHAPRON C. Dia-\ngnosis of endometriosis with imaging: a review.Eur Radiol 2006;\n16:285-298\n2. CHAPRON C, FAUCONNIER A, VIEIRA M et al. Anatomical\ndistribution of deeply infiltranting endometriosis: surgical implication\nand proposition for classification.Hum Reprod 2003;18:157-161.\n3. KINKEL K, LU Y, MEHDIZADE A, PELTE MF , HRICAK H.\nIndeterminated ovarian mass at US: incremental value of a second\nimaging test for characterization: meta-analysis and Bayesian\nanalysis. Radiology  2005;236:85-94.\n4. WOODWARD PJ, SOHAEY R, MEZZETTI TP Jr. Endome-\ntriosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001;21:193-\n216.\n5. WU TT , COAKLEY FV , QAYYUM A, YEH BM, JOE BN,\nCHEN LM. Magnetic resonance imaging of ovarian cancer ari-\nsing in endometriomas. J Comput Assist T omogr 2004; 28:836-\n838.\n6. BELLEYGUIER C, CHAPRON C, DUBUISSON JB et al.\nComparison of magnetic resonance imaging and transvaginal ul-\ntrasonography in diagnosing bladder endometriosis. J Am Assoc Gy-\nnecol Laparosc 2002;9:15-23.\n7. CHAPRON C, VIEIRA M, CHOPIN N et al . Accuracy of rec-\ntal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in\nthe diagnosis of rectal involvement for patients presenting with dee-\nply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol\n2004;24:175-179. \n8. BAZOT M, DARAI E, HOURANI R et al. Deep pelvic en-\ndometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension\nof desease. Radiology 2004;232:379-389.\n9. BALLEYGUIER C, ROUPRET M, NGUYEN T , KINKEL K,\nCHAPRON C. Ureteral endometriosis: the role of magnetic reso-\nnance imaging. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;4:530-536.\n10. BELLEYGUEIR C, CHAPRON C, CHOPIN N, HELENON\nO, MENU Y. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: re-\nsults of magnetic resonance imaging. Gynecol Obstet Invest\n2003;l55:220-224.\n11. IDEYI SC, SCHEIN M, NIAZI M, GERST PH. Spontaneous\nendometriosis of the abdominal wall.Dig Surg 2003;20:246-248.\n12. VERCELLINI P , CHAPRON C, FEDELE L, FRONTINO G,\nZAINA B, CROSIGNANI PG. Evidence for asimmetric distri-\nbution of sciatic nerve endometriosis. Obstet Gynecol 2003;\n102:383-387.\n13. HUANG WT , CHEN WJ, CHEN CL, CHENG YF , WANG\nJH, ENG HL. Endometrial cyst of the liver : a case report and re-\nview of the literature. J Clin Pathol 2002;55:715-717.\n14. VAN GORP T , AMANT F , NEVEN P , VERGOTE I, MOER-\nMAN P . Endometriosis and the development of malignant tumors\nof the pelvis. A review of literature, 2004.\n15. KATAOKA M, TOGASHI K, KOYAMA T et al. MR imaging\nof mullerian mucinous borderline tumors arising from endometriotic\ncysts, 2002.\n16. TAMI K, TOGASHI C, ITO T et al. MR Imaging finding of ade-\nnomyosis: correlation with istopathologic features and diagnostic pit-\nfalls. Radiographics 2005; 25: 21-40.\nBibliografia\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI","source_license":"CC0","license_restricted":false}