Reproductive Aspects of the Problem of Conservative Surgical Treatment of Endometrioid Ovarian Cysts

18 Эффективная фармакотерапия. 7/2023 Репродуктологические аспекты проблемы консервативного хирургического лечения эндометриоидных кист яичников Цель – уточнить сроки рецидивирования удаляемых эндометриом и зависимость состояния овариального резерва от числа выполненных резекций яичников, а также оценить информированность пациенток о влиянии хирургического лечения эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) на репродуктивную функцию и терапевтическую эффективность технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Материал и методы. У 93 инфертильных пациенток с ЭКЯ и значениями антимюллерова гормона (АМГ) < 1,2 нг/мл анализировали зависимость степени снижения этого гормона от числа выполненных операций при рецидивах эндометриомы. С использованием стандартных методов исследования у этих же больных параллельно изучали распространенность факторов бесплодия, выделяемых в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, и уточняли информированность женщин о влиянии хирургического лечения ЭКЯ на репродуктивный потенциал. Результаты. У 71% женщин с ЭКЯ обнаруживались и другие формы эндометриоза, а наблюдаемая инфертильность, обусловившая необходимость назначения ЭКО, была связана в основном с подтверждаемыми мужским и трубным факторами. Среди оперированных по поводу ЭКЯ больных со сниженным уровнем АМГ большинство перенесли неоднократные резекции яичников из-за рецидивов эндометриом, возникавших в течение двух с половиной лет после их удаления. Степень снижения уровня АМГ имела прямую зависимость от числа выполненных операций. Во время хирургического лечения ЭКЯ только 7,5% больных получили соответствующую информацию об их частом рецидивировании и возможных последствиях для репродуктивной функции выполняемых (особенно многократных) резекций яичников. Выводы. Частое рецидивирование ЭКЯ, вынуждающее проводить повторные резекции яичников, является очевидным фактором, который из-за редукции овариального резерва препятствует успешному использованию технологии ЭКО с собственными ооцитами в ситуациях, когда этот метод лечения бесплодия оказывается востребованным. При планировании удаления ЭКЯ у женщин репродуктивного возраста хирургам в обязательном порядке следует направлять пациенток к репродуктологам для консультирования по вопросам, связанным с реализацией репродуктивных планов как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе. Ключевые слова: бесплодие, эндометриоидные кисты яичников, овариальный резерв, ЭКО Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии К.В. Краснопольская, д.м.н., проф., член-корр. РАН, И.Ю. Ершова, к.м.н., А.А. Самойлова Адрес для переписки: Ирина Юрьевна Ершова, [email protected] Для цитирования: Краснопольская К.В., Ершова И.Ю., Самойлова А.А. Репродуктологические аспекты проблемы консервативного хирургического лечения эндометриоидных кист яичников. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (7): 18–23. DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-7-18-23 Клинические исследования 19 Акушерство и гинекология Клинические исследования П о разным экспертным оценкам, частота всех форм генитального эндометриоза составляет примерно 10–15% от числа женщин репро- дуктивного возраста, тогда как среди инфертильных пациенток с эндометриозом примерно у 1/3 он про- является в  виде эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) [1, 2]. Обнаруженные ЭКЯ могут быть един- ственным проявлением заболевания или сочетаться с другими локализациями эндометриозного процес- са, а наблюдаемая инфертильность нередко ассоци- ируется не только с собственно эндометриозом, но и с сопутствующими факторами бесплодия [3, 4]. Согласно принятым стандартам лечения гинеколо- гических больных, при обнаружении кист яичников после исключения их функционального происхожде- ния (по итогам двух-трехмесячного динамического наблюдения) в основном принято удалять патоло- гическое образование (впервые выявленные кисты больших размеров), что связано также с онкологи- ческой настороженностью [5, 6]. Данное положение распространяется на  тактику ведения пациенток с ЭКЯ, истинную (эндометриозную) природу кото- рых можно окончательно подтвердить только с по- мощью гистоморфологического исследования уда- ленной кисты [7, 8]. Однако особенностью именно эндометриом является их упорное рецидивирование, что вынуждает выполнять повторные операции. Это каждый раз сопровождается хирургической трав- мой яичников и усугублением редукции овариаль- ного резерва из-за потери части функциональной яичниковой ткани при удалении кисты. Сокраще- ние овариального резерва увеличивает риск бедно- го ответа, снижающего эффективность стандартной процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с собственными ооцитами. Очевидно, это об- стоятельство следует учитывать и хирургам, и паци- енткам, поскольку у некоторых из оперированных по поводу ЭКЯ женщин (как правило, достаточно молодого возраста) впоследствии может возникнуть потребность в использовании ЭКО. Причем такая потребность, возможно, будет обусловлена причин- ными механизмами бесплодия, не имеющими ника- кой связи с эндометриозом, например мужским фак- тором или абсолютным трубным бесплодием после удаления маточных труб при внематочной беремен- ности. Цель  – уточнить сроки рецидивирования удаляемых эндометриом и зависимость состояния овариально- го резерва от числа выполненных резекций яични- ков, а также оценить информированность пациенток о влиянии хирургического лечения эндометриоид- ных кист на репродуктивную функцию и терапевти- ческую эффективность технологии ЭКО. Материал и методы В исследовании участвовали 93 инфертильные па- циентки с эндометриозом яичников и признаками снижения овариального резерва, который оценивали по уровню антимюллерова гормона (АМГ). Обследо- вание больных проводили в соответствии со стан- дартными рекомендациями, регламентирующими порядок и объем обследования больных бесплоди - ем [9, 10]. У взятых под наблюдение женщин уточ- няли: ■ особенности клинических проявлений эндоме- триоза  – наличие только ЭКЯ или их сочетание с другими формами эндометриоза; ■ вероятный причинный фактор бесплодия по кри- териям Международной классификации болезней 10-го  пересмотра (МКБ-10), обусловивший необ- ходимость назначения ЭКО; ■ количество выполнявшихся резекций и  продол- жительность периодов между удалением эндоме- триомы и ее подтвержденным рецидивом; ■ возраст больных накануне самой первой опера- тивной лапароскопии, назначенной для удаления ЭКЯ, и  в момент обращения за помощью в  лече- нии бесплодия с использованием ЭКО; ■ зависимость степени снижения уровня АМГ от количества выполненных оперативных лапаро- скопий по поводу ЭКЯ; ■ информированность пациенток в  период выпол- нения оперативных вмешательств по поводу ЭКЯ о  влиянии хирургической травмы на  репродук- тивную функцию и  терапевтический потенциал технологии ЭКО. АМГ определяли с помощью теста Access AMH на им- мунохимическом анализаторе Access 2 производства компании Beckman Coulter Inc. исходя из требова- ний инструкции к набору реагентов. Редукцию ова- риального резерва подтверждали при значениях АМГ < 1,2 нг/мл. При этом уровень АМГ в интервале 1,2–0,5 нг/мл расценивали как признак умеренной редукции овариального резерва, а  при значениях АМГ < 0,5 нг/мл констатировали выраженную редук- цию овариального резерва. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с  использованием ком- пьютерной программы Statistica 6.0. Переменные количественные показатели представляли в виде их среднего значения (М) ± одного стандартного откло- нения (±SD). Различия частот анализируемого при- знака при парных сравнениях с группой А, выступав- шей в качестве контроля, считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Результаты При оценке изученных параметров клинического статуса было установлено, что среди пациенток с ЭКЯ со сниженным овариальным резервом большинство женщин (71%) страдали и другими формами эндо - метриоза с поражением в основном брюшины, реже ретроцервикального пространства и  в  отдельных случаях колоректальной области (табл. 1). Таблица 1. Распределение пациенток с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом с учетом наличия/отсутствия сопутствующих форм эндометриоза (n = 93) Особенности проявлений эндометриоза Количество пациенток, абс. (%) Наличие только ЭКЯ 27 (29,0) Сочетание ЭКЯ с другими формами эндометриоза 66 (71,0) 20 Эффективная фармакотерапия. 7/2023 Анализ распространенности факторов бесплодия (по  критериям МКБ-10), обусловливающих необ- ходимость использования вспомогательных репро- дуктивных технологий, показал, что обследованные больные нуждались в применении ЭКО в основном из-за наличия трубно-перитонеального фактора (59,1%) (табл.  2). Второе место среди причинных факторов бесплодия, диктовавших необходимость назначения ЭКО, занимал мужской фактор – 31,3%, третье – маточный фактор – 17,2%, четвертое – хро- ническая ановуляция – 9,4%. При этом у 34,4% боль- ных отмечались те или иные сочетания перечислен- ных факторов. Лишь у 18,3% пациенток не удалось выявить очевидный причинный патогенетический фактор инфертильности по критериям МКБ-10, то есть их бесплодие было необъяснимым с точки зре- ния понимания его конкретного механизма. В общей когорте обследованных больных с ЭКЯ лишь у 4,3% женщин эндометриозное поражение яичников было выявлено впервые, тогда как остальные паци- ентки перенесли в прошлом удаление эндометриомы, причем у 46,1% было подтверждено наличие реци - дивной ЭКЯ в период проведения нашего исследова- ния (табл. 3). Среди 89 женщин, оперированных в прошлом по по- воду ЭКЯ, у 60,7% резекция яичников выполнялась два-три раза, у 30,3% – более трех раз (табл. 4). Лишь 9% оперированных перенесли в прошлом только одну резекцию яичников, причем в момент нашего обсле - дования у двух (25%) из восьми таких больных обна- руживались УЗ-признаки рецидивной эндометриомы. По данным анамнеза удалось установить, что продол- жительность периода между удалением эндометри- омы и ее подтвержденным рецидивом у пациенток с повторным выявлением ЭКЯ после хирургического лечения варьировалась от полугода до 12 лет (табл. 5). Причем такие колебания периода между повторны- ми подтверждениями наличия ЭКЯ наблюдались не только у разных больных, но и у одной и той же пациентки с несколькими (более одного) диагности- рованными рецидивами эндометриомы. В среднем рецидив эндометриомы чаще имел место в течение двух с половиной лет после ее удаления. Ретроспективно установлено, что возраст наблюдав- шихся больных перед самой первой оперативной лапа- роскопией, назначенной для удаления ЭКЯ, колебался в интервале 20–25 лет (в среднем – 22,4 ± 1,6 года) (табл. 6). При включении этих же пациенток в насто- ящее исследование их возраст варьировался от 28 до 42 лет (средний возраст – 34,2 ± 3,5 года). Соответст- венно продолжительность периода между самым пер- вым удалением эндометриомы (у женщин с одним или несколькими последующими рецидивами) и включе - нием в наше исследование, предусматривавшее ис- пользование ЭКО, колебалась от четырех до 18 лет (в среднем – 10 ± 4,2 года). При изучении зависимости степени снижения уров- ня АМГ от количества проведенных вмешательств на  яичниках, сопровождавшихся удалением ЭКЯ, было установлено, что частота пациенток с выражен- Таблица 2. Характер бесплодия по критериям МКБ-10, обусловивший показания к ЭКО у обследованных больных с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом (n = 93) Идентифицированные патогенетические факторы бесплодия, обусловившие необходимость назначения ЭКО Код по МКБ-10 Количество пациенток, абс. (%) Трубный фактор N.97.7 55 (59,1) Мужской фактор N.97.4 29 (31,3) Маточный фактор N.97.2 16 (17,2) Ановуляция N.97.0 9 (9,6) Сочетанные факторы бесплодия – 32 (34,4) Необъяснимое бесплодие на фоне эндометриоза N.97.7 17 (18,3) Таблица 3. Распределение пациенток с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом с учетом выполнения в прошлом резекции эндометриомы и наличия ее рецидива, подтверждаемого данными ультразвукового исследования в период настоящего исследования (n = 93) Выделенные группы больных Количество пациенток, абс. (%) Не оперированные по поводу ЭКЯ пациентки (больные с впервые выявленной эндометриомой) 4 (4,3) Оперированные по поводу ЭКЯ пациентки: без УЗ-признаков рецидива эндометриомы 50 (53,8) с наличием УЗ-признаков рецидива эндометриомы 43 (46,1) Таблица 5. Сроки выявления рецидивных ЭКЯ после их удаления (n = 89) Показатель Значение Рецидив эндометриомы после ее удаления, абс. (%) 74 (83,1) Продолжительность периода между удалением эндометриомы и ее подтвержденным рецидивом min–max, лет 0,5–12 М ± SD, лет 2,5 ± 1,5 Таблица 4. Распределение оперированных по поводу ЭКЯ больных со сниженным овариальным резервом с учетом числа выполненных резекций яичников (n = 89) Количество выполненных оперативных лапароскопий по поводу ЭКЯ Количество пациенток, абс. (%) 1 8 (9,0) 2–3 54 (60,7) Более 3 27 (30,3) Таблица 6. Возрастная характеристика оперированных по поводу ЭКЯ больных накануне первой оперативной лапароскопии и в момент настоящего исследования (n = 89) Параметры Результат Возраст накануне первой оперативной лапароскопии, назначенной для удаления ЭКЯ (М ± SD, лет) 22,4 ± 1,6 Возраст в момент обращения за помощью в лечении бесплодия с использованием ЭКО (М ± SD, лет) 34,2 ± 3,5 Продолжительность периода между первым удалением эндометриомы и началом лечения бесплодия с использованием ЭКО (М ± SD, лет) 10,0 ± 4,2 Клинические исследования 21 Акушерство и гинекология ным низким уровнем АМГ (0,5 нг/мл) нарастала при увеличении числа выполненных операций (табл. 7). Так, если среди больных с однократно проведенной резекцией ЭКЯ доля пациенток с выраженным сни- жением овариального резерва (низкими значения- ми АМГ) составляла 12,5%, то в случаях проведения двух-трех таких операций возрастала до 63%, а у па- циенток, перенесших свыше трех операций, дости- гала 100%. При уточнении информированности пациенток о не- гативном влиянии выполняемых по поводу ЭКЯ ре- зекций яичников на овариальный резерв, редукция которого грозит выраженным снижением овариаль- ного резерва и, как следствие, эффективности ЭКО с собственными ооцитами, было установлено следу - ющее ( табл. 8). Во-первых, лишь 7,5% оперированных женщин по- лучили такую информацию перед удалением эндо- метриомы, тогда как остальные 92,5% не были преду - преждены о возможных последствиях для состояния овариального резерва хирургического лечения ЭКЯ, что лишний раз подтверждает важность более вни- мательного отношения со  стороны медицинского персонала к информированию пациенток репродук- тивного возраста. Во-вторых, в начале хирургического лечения ЭКЯ по причине молодого возраста (в среднем – 22 года) 15% больных не  планировали беременность из-за нежелания иметь детей вообще (в дальнейшем их взгляды в этом вопросе кардинально изменились). Еще 79,6% женщин допускали возможность реали- зации репродуктивной функции, но  лишь в  отда- ленной перспективе и  только при благоприятных обстоятельствах. Из этого наблюдения следует, что и сами оперированные женщины часто не проявля- ли интереса к ознакомлению с возможными рисками хирургического лечения ЭКЯ, связанными именно с редукцией овариального резерва и ее последствия- ми. Это объясняется тем, что в период выполнявших- ся оперативных лапароскопий беременность у этих пациенток не была приоритетной целью или даже рассматривалась как нежеланная в принципе. Обсуждение При уточнении наличия у инфертильных пациенток с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом патоге- нетических форм бесплодия, описываемых в МКБ- 10, было установлено, что несостоятельность репро- дуктивной функции, диктовавшая необходимость использования ЭКО, была обусловлена в основном трубным и мужским факторами. Это наблюдение со- гласуется с сообщениями других специалистов, также указывающих на частое выявление сопутствующих факторов, требующих назначения ЭКО у инфертиль- ных женщин с эндометриозом [11, 12]. Причем ряд таких факторов (например, мужской фактор) в прин- ципе не могли иметь никакой связи с эндометриозом. Собственно только эндометриоз (в виде ЭКЯ без со- четания с сопутствующими факторами инфертиль- ности) ассоциировался с наблюдаемым бесплодием лишь у 1/5 больных. То есть, по нашим данным, только примерно у 20% инфертильных женщин с ЭКЯ не уда- валось идентифицировать ту или иную из  очевид- ных патогенетических форм бесплодия, приводимых в МКБ-10, что заставляет рассматривать имеющееся бесплодие у таких женщин как необъяснимое с точки зрения понимания его конкретных механизмов. Сле- дует подчеркнуть, что вопрос об истинных механизмах бесплодия при любой из форм эндометриоза (не соче- тающихся с сопутствующими факторами бесплодия, явно не связанными с эндометриозом) пока еще далек от окончательного разрешения, поскольку все сущест- вующие объяснения инфертильности при этом забо- левании носят предположительный характер [13, 14]. К этому можно добавить, что большое число женщин с любыми из форм эндометриоза вообще не страда- ют бесплодием, что в еще большей степени осложняет объяснение причин увеличения процента инфертиль- ных женщин среди пациенток с таким заболеванием. В отношении  эффективности консервативного хи- рургического лечения ЭКЯ следует указать, что удале- ние ЭКЯ во многих случаях лишь на время избавляет больных от имеющейся патологии, о чем свидетель- ствуют ее упорное рецидивирование, заставляющее выполнять многократные повторные эксцизии вновь образующихся эндометриом. Результатом неодно- Таблица 7. Оценка зависимости степени снижения уровня АМГ у оперированных по поводу ЭКЯ женщин от количества выполненных резекций яичников (n = 89) Количество выполненных оперативных лапароскопий по поводу ЭКЯ % больных с определяемыми значениями АМГ 1,2–0,5 нг/мл (умеренная редукция овариального резерва) < 0,5 нг/мл (выраженная редукция овариального резерва) 1 87,5 12,5 2–3 37,0 63,0 4 и более 0 100 Таблица 8. Репродуктивные планы в период хирургического лечения ЭКЯ у пациенток, обратившихся позднее за помощью в лечении бесплодия с использованием ЭКО (n = 89) Репродуктивные планы в период хирургического лечения ЭКЯ Количество пациенток, абс. (%) Отношение к беременности не планировали беременность вообще 14 (15,0) не были заинтересованы в беременности в ближайшем периоде, но допускали ее возможность в будущем 70 (79,6) были заинтересованы в беременности в ближайшем периоде 5 (5,4) Информированность о целесообразности реализации репродуктивных планов в ближайшие сроки после резекции ЭКЯ или создания криобанка собственных ооцитов/эмбрионов получали соответствующую информацию перед операцией 7 (7,5) не получали соответствующей информации перед операцией 86 (92,5) Клинические исследования 22 Эффективная фармакотерапия. 7/2023 кратных резекций функциональной яичниковой ткани, неизбежно сопровождающих удаление ЭКЯ, становится драматическое уменьшение овариального резерва, отображаемого уровнем АМГ . Между тем хо- рошо известно, что состояние овариального резерва является ключевым фактором, определяющим успеш- ность использования ЭКО с собственными ооцитами [15]. Очевидно, пациентки с признаками выраженной (АМГ < 0,5 нг/мл) редукции овариального резерва имеют плохой прогноз эффективного использования ЭКО с собственными ооцитами из-за очень высокого (практически 100%-ного) риска бедного ответа. При- чем у пациенток позднего репродуктивного возраста ситуация усугубляется, так как у них бедный ответ сочетается и со снижением качества выделяемых яй- цеклеток и генерируемых из них эмбрионов, что в еще большей степени препятствует эффективности ЭКО с собственными ооцитами и требует использования донорского материала [16]. Подтвержденное в нашем исследовании неблагоприят- ное влияние хирургического лечения ЭКЯ на состоя- ние овариального резерва указывает на необходимость учета последствий хирургической травмы яичников, создающей помехи для дальнейшего успешного исполь- зования ЭКО с собственными ооцитами. По этой при- чине при планировании удаления эндометриомы всех молодых пациенток полезно ориентировать на  ско- рейшую реализацию репродуктивной функции после выполненной операции или на создание собственного банка крио-ооцитов/крио-эмбрионов в случаях, когда беременность не планируется в ближайшее время. Дан- ный подход аргументирован высокой вероятностью ре- цидивирования ЭКЯ. При этом очевидно, что повторно выполняемые резекции эндометриом (при их рециди- ве) дополнительно сокращают функциональную ткань яичников, а вместе с ней и овариальный резерв, что в еще большей степени увеличивает вероятность бед- ного ответа, снижающего эффективность стандартного ЭКО с собственными ооцитами. Что касается больных позднего репродуктивного возраста, при наличии у них репродуктивных планов и обнаружении подлежащей удалению эндометрио- мы (впервые диагностированной или рецидивной) перед выполнением хирургического вмешательст- ва на яичниках им следует еще более настоятельно рекомендовать создание собственного банка крио- ооцитов/крио-эмбрионов до проведения хирурги- ческого лечения. Подобная рекомендация вытекает из наших наблюдений, согласно которым у пациенток старшего репродуктивного возраста получение даже минимального количества эмбрионов надлежащего качества крайне затруднено не только из-за бедно- го ответа, ассоциируемого с хирургической травмой яичников при удалении ЭКЯ, но и из-за возрастного падения качества получаемых ооцитов и генерируе- мых из них бластоцист. Аналогичные рекомендации по  ведению пациен - ток с ЭКЯ дают и другие специалисты, сообщившие о негативном влиянии хирургического лечения эн- дометриоза на овариальный резерв и, как следствие, на возможность последующего успешного использо- вания ЭКО с собственными ооцитами [17, 18]. Отдельно следует указать, что отмеченная нами крайне низкая информированность оперированных по поводу ЭКЯ инфертильных женщин о неблаго- приятном влиянии выполняемых резекций яичников на овариальный резерв подчеркивает необходимость более тесного сотрудничества хирургов и репродук- тологов. В идеале перед удалением эндометриомы пациентка должна быть проконсультирована имен- но репродуктологом, который может предложить оптимальный план действий, обеспечивающий мак- симальное сохранение репродуктивного потенциала и возможность реализации репродуктивной функ- ции при самых разных обстоятельствах, как в бли- жайшее время, так и в отдаленной перспективе. Заключение При хирургическом лечении эндометриоза яичников в случаях заинтересованности пациенток в беремен- ности целесообразно ориентировать их на скорей- шую реализацию репродуктивной функции в после- операционном периоде из-за высокой вероятности рецидивирования эндометриомы. Увеличение числа повторно выполняемых резекций ЭКЯ при их реци- дивах усугубляет редукцию овариального резерва, что потенциально грозит бедным ответом, снижа- ющим эффективность технологии ЭКО с собствен- ными ооцитами, которая может быть востребована по разным причинам, причем в большинстве случаев не обязательно связанным только с эндометриозом. При отсрочке реализации репродуктивных планов у женщин, направляемых на хирургическое лечение ЭКЯ, целесообразно создание запаса собственных крио-ооцитов/крио-эмбрионов, обеспечивающих возможность достижения беременности в будущем. Причем у пациенток старшего репродуктивного воз- раста такой запас должен быть подготовлен в обяза- тельном порядке до выполнения резекции ЭКЯ. При планировании удаления ЭКЯ у женщин репродук- тивного возраста хирургам следует направлять паци- енток к репродуктологам для консультирования по во- просам, связанным с  реализацией репродуктивных планов, даже если пациентки (в силу слишком молодого возраста) в период выполняемой операции не заинте- ресованы в реализации репродуктивной функции. Литература 1. Краснопольская К.В. Лечение бесплодия при эндометриозе: взгляд репродуктолога. М.: МЕДпресс-информ, 2019. 2. Reid S., Condous G. Endometriomas and pelvic endometriosis. S. Guerriero, W . Martins, J. Alcazar (eds). Managing ultrasonography in human reproduction. Springer, Cham, 2017. Клинические исследования 23 Акушерство и гинекология Reproductive Aspects of the Problem of Conservative Surgical Treatment of Endometrioid Ovarian Cysts K.V . Krasnopolskaya, PhD, Prof., Corr.-Mem. of RAS, I.Yu. Y ershova, PhD, A.A. Samoylova Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology Contact person: Irina Yu. Y ershova, [email protected] The aim is to clarify the timing of recurrence of endometriomas removed and the dependence of the ovarian reserve status on the number of ovarian resections performed, as well as to assess the awareness of patients about the impact of surgical treatment of endometrioid ovarian cysts (EOC) on reproductive function and therapeutic effectiveness of in vitro fertilization (IVF) technology. Material and methods. In 93 infertile patients with EOC and values of anti-muller hormone (AMH) < 1.2 ng/ml, the dependence of the degree of reduction of this hormone on the number of operations performed with relapses of endometrioma was analyzed. Using standard research methods in the same patients, the prevalence of infertility factors identified in the International Classification of Diseases of the 10th revision was studied in parallel, and women's awareness of the impact of surgical treatment of EOC on reproductive potential was clarified. Results. Other forms of endometriosis were found in 71% of women with EOC, and the observed infertility, which necessitated the appointment of IVF, was mainly associated with confirmed male and tubal factors. Among the patients operated on for EOC with a reduced level of AMH, the majority underwent repeated ovarian resections due to relapses of endometriomas that occurred within two and a half years after their removal. The degree of decrease in the level of AMH was directly dependent on the number of operations performed. During surgical treatment of EOC, only 7.5% of patients received relevant information about their frequent recurrence and possible consequences for the reproductive function of ovarian resection performed (especially multiple). Conclusions. Frequent recurrence of EOC, which forces repeated resections of the ovaries, is an obvious factor that, due to the reduction of the ovarian reserve, prevents the successful use of IVF technology with its own oocytes in situations where this method of infertility treatment is in demand. When planning the removal of EOC in women of reproductive age, surgeons should necessarily refer patients to reproductologists for advice on issues related to the implementation of reproductive plans both in the near and long term. Key words: infertility, endometrioid ovarian cysts, ovarian reserve, IVF 3. Cranney R., Condous G., Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women with endometrioma. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96 (6): 633–643. 4. Lessey B.A., Gordts S., Donnez O., et al. Ovarian endometriosis and infertility: in vitro fertilization (IVF) or surgery as the first approach? Fertil. Steril. 2018; 110 (7): 1218–1226. 5. Vasconcelos I., de Sousa Mendes M. Conservative surgery in ovarian borderline tumours: a meta-analysis with emphasis on recurrence risk. Eur. J. Cancer. 2015; 51 (5): 620–631. 6. Bourdel N., Huchon C., Abdel Wahab C., et al Borderline ovarian tumors: French guidelines from the CNGOF . Part 2. Surgical management, follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation. J. Gynecol. Obstet. Hum. Rep. 2021; 50 (1): 101966. 7. У рманчеева А.Ф., Кутушева Г .Ф., У льрих Е.А. Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение. СПб.: Изд-во Н-Л, 2012. 8. Опухоли женской репродуктивной системы. Учебное пособие / под ред. С.С. Чистякова. М.: МИА, 2011. 9. Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (зарегистрирован в Минюсте России 19 октября 2020 г. № 60457). 10. Клинические рекомендации. Женское бесплодие. Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России 24 июня 2021 г.  11. Tanbo T., Fedorcsak P . Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96 (6): 659–667. 12. Sönmezer M., Taşkin S. Fertility preservation in women with ovarian endometriosis. Womens Health (Lond). 2015; 11 (5): 625–631. 13. Somigliana E., Vigano P ., Benaglia L., et al. Management of endometriosis in the infertile patient. Semin. Rep. Med. 2017; 35 (01): 031–037. 14. Ярмолинская М.И., Айламазян Э.К. Г енитальный эндометриоз. Различные грани проблемы. СПб.: Эко-Вектор, 2017. 15. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Здановский В.М. и др. Влияние количественных параметров фолликулогенеза при контролируемой стимуляции яичников на эффективность ЭКО. Проблемы репродукции. 2017; 23 (3): 55–61. 16. Краснопольская К.В. Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО. «Бедный ответ». Тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО / под ред. Т.А. Назаренко, К.В. Краснопольской. М.: МЕДпресс-информ, 2012; 25–33. 17. Jiang D., Nie X. Effect of endometrioma and its surgical excision on fertility (review). Exp. Ther. Med. 2020; 20 (5): 114. 18. Hong Y .H., Lee H.K., Kim S.K., et al. the significance of planned fertility preservation for women with endometrioma before an expected ovarian cystectomy. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021; 12: 794117. Клинические исследования