{"paper_id":"dca40e22-4886-4f19-8390-e91b9197d677","body_text":"18\nЭффективная фармакотерапия. 7/2023\nРепродуктологические аспекты \nпроблемы консервативного \nхирургического лечения \nэндометриоидных кист яичников\nЦель  – уточнить сроки рецидивирования удаляемых эндометриом и зависимость состояния овариального \nрезерва от числа выполненных резекций яичников, а также оценить информированность пациенток \nо влиянии хирургического лечения эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) на репродуктивную функцию \nи терапевтическую эффективность технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). \nМатериал и методы. У 93 инфертильных пациенток с ЭКЯ и значениями антимюллерова гормона (АМГ) \n< 1,2 нг/мл анализировали зависимость степени снижения этого гормона от числа выполненных операций \nпри рецидивах эндометриомы. С использованием стандартных методов исследования у этих же больных \nпараллельно изучали распространенность факторов бесплодия, выделяемых в Международной классификации \nболезней 10-го пересмотра, и уточняли информированность женщин о влиянии хирургического лечения ЭКЯ \nна репродуктивный потенциал.\nРезультаты. У 71% женщин с ЭКЯ обнаруживались и другие формы эндометриоза, а наблюдаемая \nинфертильность, обусловившая необходимость назначения ЭКО, была связана в основном \nс подтверждаемыми мужским и трубным факторами. Среди оперированных по поводу ЭКЯ больных \nсо сниженным уровнем АМГ большинство перенесли неоднократные резекции яичников из-за рецидивов \nэндометриом, возникавших в течение двух с половиной лет после их удаления. Степень снижения уровня \nАМГ имела прямую зависимость от числа выполненных операций. Во время хирургического лечения ЭКЯ \nтолько 7,5% больных получили соответствующую информацию об их частом рецидивировании и возможных \nпоследствиях для репродуктивной функции выполняемых (особенно многократных) резекций яичников. \nВыводы. Частое рецидивирование ЭКЯ, вынуждающее проводить повторные резекции яичников, \nявляется очевидным фактором, который из-за редукции овариального резерва препятствует успешному \nиспользованию технологии ЭКО с собственными ооцитами в ситуациях, когда этот метод лечения \nбесплодия оказывается востребованным. При планировании удаления ЭКЯ у женщин репродуктивного \nвозраста хирургам в обязательном порядке следует направлять пациенток к репродуктологам \nдля консультирования по вопросам, связанным с реализацией репродуктивных планов как в ближайшей, \nтак и в отдаленной перспективе.\nКлючевые слова: бесплодие, эндометриоидные кисты яичников, овариальный резерв, ЭКО\nМосковский \nобластной  \nнаучно-\nисследовательский \nинститут \nакушерства \nи гинекологии\nК.В. Краснопольская, д.м.н., проф., член-корр. РАН, И.Ю. Ершова, к.м.н., \nА.А. Самойлова \nАдрес для переписки: Ирина Юрьевна Ершова, i3236987@gmail.com\nДля цитирования: Краснопольская К.В., Ершова И.Ю., Самойлова А.А. Репродуктологические аспекты проблемы консервативного \nхирургического лечения эндометриоидных кист яичников. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (7): 18–23.\nDOI 10.33978/2307-3586-2023-19-7-18-23\nКлинические исследования\n\n19\nАкушерство и гинекология\nКлинические исследования\nП\nо разным экспертным оценкам, частота всех \nформ генитального эндометриоза составляет \nпримерно 10–15% от числа женщин репро-\nдуктивного возраста, тогда как среди инфертильных \nпациенток с эндометриозом примерно у 1/3 он про-\nявляется в  виде эндометриоидных кист яичников \n(ЭКЯ) [1, 2]. Обнаруженные ЭКЯ могут быть един-\nственным проявлением заболевания или сочетаться \nс другими локализациями эндометриозного процес-\nса, а наблюдаемая инфертильность нередко ассоци-\nируется не только с собственно эндометриозом, но и \nс сопутствующими факторами бесплодия [3, 4].\nСогласно принятым стандартам лечения гинеколо-\nгических больных, при обнаружении кист яичников \nпосле исключения их функционального происхожде-\nния (по итогам двух-трехмесячного динамического \nнаблюдения) в основном принято удалять патоло-\nгическое образование (впервые выявленные кисты \nбольших размеров), что связано также с онкологи-\nческой настороженностью [5, 6]. Данное положение \nраспространяется на  тактику ведения пациенток \nс ЭКЯ, истинную (эндометриозную) природу кото-\nрых можно окончательно подтвердить только с по-\nмощью гистоморфологического исследования уда-\nленной кисты [7, 8]. Однако особенностью именно \nэндометриом является их упорное рецидивирование, \nчто вынуждает выполнять повторные операции. Это \nкаждый раз сопровождается хирургической трав-\nмой яичников и усугублением редукции овариаль-\nного резерва из-за потери части функциональной \nяичниковой ткани при удалении кисты. Сокраще-\nние овариального резерва увеличивает риск бедно-\nго ответа, снижающего эффективность стандартной \nпроцедуры  экстракорпорального оплодотворения \n(ЭКО) с собственными ооцитами. Очевидно, это об-\nстоятельство следует учитывать и хирургам, и паци-\nенткам, поскольку у некоторых из оперированных \nпо поводу ЭКЯ женщин (как правило, достаточно \nмолодого возраста) впоследствии может возникнуть \nпотребность в использовании ЭКО. Причем такая \nпотребность, возможно, будет обусловлена причин-\nными механизмами бесплодия, не имеющими ника-\nкой связи с эндометриозом, например мужским фак-\nтором или абсолютным трубным бесплодием после \nудаления маточных труб при внематочной беремен-\nности.\nЦель  – уточнить сроки рецидивирования удаляемых \nэндометриом и зависимость состояния овариально-\nго резерва от числа выполненных резекций яични-\nков, а также оценить информированность пациенток \nо влиянии хирургического лечения эндометриоид-\nных кист на репродуктивную функцию и терапевти-\nческую эффективность технологии ЭКО.\nМатериал и методы\nВ исследовании участвовали 93 инфертильные па-\nциентки с эндометриозом яичников и признаками \nснижения овариального резерва, который оценивали \nпо уровню антимюллерова гормона (АМГ). Обследо-\nвание больных проводили в соответствии со стан-\nдартными рекомендациями, регламентирующими \nпорядок и объем обследования больных бесплоди -\nем [9, 10]. У взятых под наблюдение женщин уточ-\nняли:\n ■ особенности клинических проявлений эндоме-\nтриоза  – наличие только ЭКЯ или их сочетание \nс другими формами эндометриоза;\n ■ вероятный причинный фактор бесплодия по кри-\nтериям Международной классификации болезней \n10-го  пересмотра (МКБ-10), обусловивший необ-\nходимость назначения ЭКО;\n ■ количество выполнявшихся резекций и  продол-\nжительность периодов между удалением эндоме-\nтриомы и ее подтвержденным рецидивом;\n ■ возраст больных накануне самой первой опера-\nтивной лапароскопии, назначенной для удаления \nЭКЯ, и  в момент обращения за помощью в  лече-\nнии бесплодия с использованием ЭКО;\n ■ зависимость степени снижения уровня АМГ \nот количества выполненных оперативных лапаро-\nскопий по поводу ЭКЯ;\n ■ информированность пациенток в  период выпол-\nнения оперативных вмешательств по поводу ЭКЯ \nо  влиянии хирургической травмы на  репродук-\nтивную функцию и  терапевтический потенциал \nтехнологии ЭКО.\nАМГ определяли с помощью теста Access AMH на им-\nмунохимическом анализаторе Access 2 производства \nкомпании Beckman Coulter Inc. исходя из требова-\nний инструкции к набору реагентов. Редукцию ова-\nриального резерва подтверждали при значениях \nАМГ < 1,2 нг/мл. При этом уровень АМГ в интервале \n1,2–0,5 нг/мл расценивали как признак умеренной \nредукции овариального резерва, а  при значениях \nАМГ < 0,5 нг/мл констатировали выраженную редук-\nцию овариального резерва.\nПолученные результаты обрабатывали методом \nвариационной статистики с  использованием ком-\nпьютерной программы Statistica 6.0. Переменные \nколичественные показатели представляли в виде их \nсреднего значения (М) ± одного стандартного откло-\nнения (±SD). Различия частот анализируемого при-\nзнака при парных сравнениях с группой А, выступав-\nшей в качестве контроля, считали достоверными при \nуровне значимости р < 0,05.\nРезультаты\nПри оценке изученных параметров клинического \nстатуса было установлено, что среди пациенток с ЭКЯ \nсо сниженным овариальным резервом большинство \nженщин (71%) страдали и другими формами эндо -\nметриоза с поражением в основном брюшины, реже \nретроцервикального пространства и  в  отдельных \nслучаях колоректальной области (табл. 1).\nТаблица 1. Распределение пациенток с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом \nс учетом наличия/отсутствия сопутствующих форм эндометриоза (n = 93)\nОсобенности проявлений эндометриоза Количество пациенток, абс. (%)\nНаличие только ЭКЯ 27 (29,0)\nСочетание ЭКЯ с другими формами эндометриоза 66 (71,0)\n\n20\nЭффективная фармакотерапия. 7/2023\nАнализ распространенности факторов бесплодия \n(по  критериям МКБ-10), обусловливающих необ-\nходимость использования вспомогательных репро-\nдуктивных технологий, показал, что обследованные \nбольные нуждались в применении ЭКО в основном \nиз-за наличия трубно-перитонеального фактора \n(59,1%) (табл.  2). Второе место среди причинных \nфакторов бесплодия, диктовавших необходимость \nназначения ЭКО, занимал мужской фактор – 31,3%, \nтретье – маточный фактор – 17,2%, четвертое – хро-\nническая ановуляция – 9,4%. При этом у 34,4% боль-\nных отмечались те или иные сочетания перечислен-\nных факторов. Лишь у 18,3% пациенток не удалось \nвыявить очевидный причинный патогенетический \nфактор инфертильности по критериям МКБ-10, то \nесть их бесплодие было необъяснимым с точки зре-\nния понимания его конкретного механизма.\nВ общей когорте обследованных больных с ЭКЯ лишь \nу 4,3% женщин эндометриозное поражение яичников \nбыло выявлено впервые, тогда как остальные паци-\nентки перенесли в прошлом удаление эндометриомы, \nпричем у 46,1% было подтверждено наличие реци -\nдивной ЭКЯ в период проведения нашего исследова-\nния (табл. 3).\nСреди 89 женщин, оперированных в прошлом по по-\nводу ЭКЯ, у 60,7% резекция яичников выполнялась \nдва-три раза, у 30,3% – более трех раз (табл. 4). Лишь \n9% оперированных перенесли в прошлом только одну \nрезекцию яичников, причем в момент нашего обсле -\nдования у двух (25%) из восьми таких больных обна-\nруживались УЗ-признаки рецидивной эндометриомы.\nПо данным анамнеза удалось установить, что продол-\nжительность периода между удалением эндометри-\nомы и ее подтвержденным рецидивом у пациенток \nс повторным выявлением ЭКЯ после хирургического \nлечения варьировалась от полугода до 12 лет (табл. 5). \nПричем такие колебания периода между повторны-\nми подтверждениями наличия ЭКЯ наблюдались \nне только у разных больных, но и у одной и той же \nпациентки с несколькими (более одного) диагности-\nрованными рецидивами эндометриомы. В среднем \nрецидив эндометриомы чаще имел место в течение \nдвух с половиной лет после ее удаления.\nРетроспективно установлено, что возраст наблюдав-\nшихся больных перед самой первой оперативной лапа-\nроскопией, назначенной для удаления ЭКЯ, колебался \nв интервале 20–25 лет (в среднем – 22,4 ± 1,6 года) \n(табл. 6). При включении этих же пациенток в насто-\nящее исследование их возраст варьировался от 28 до \n42 лет (средний возраст –  34,2 ± 3,5 года). Соответст-\nвенно продолжительность периода между самым пер-\nвым удалением эндометриомы (у женщин с одним или \nнесколькими последующими рецидивами) и включе -\nнием в наше исследование, предусматривавшее ис-\nпользование ЭКО, колебалась от четырех до 18 лет \n(в среднем – 10 ± 4,2 года).\nПри изучении зависимости степени снижения уров-\nня АМГ от количества проведенных вмешательств \nна  яичниках, сопровождавшихся удалением ЭКЯ, \nбыло установлено, что частота пациенток с выражен-\nТаблица 2. Характер бесплодия по критериям МКБ-10, обусловивший показания \nк ЭКО у обследованных больных с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом (n = 93)\nИдентифицированные патогенетические \nфакторы бесплодия, обусловившие \nнеобходимость назначения ЭКО\nКод  \nпо МКБ-10\nКоличество \nпациенток, \nабс. (%)\nТрубный фактор N.97.7 55 (59,1)\nМужской фактор N.97.4 29 (31,3)\nМаточный фактор N.97.2 16 (17,2)\nАновуляция N.97.0 9 (9,6)\nСочетанные факторы бесплодия – 32 (34,4)\nНеобъяснимое бесплодие на фоне эндометриоза N.97.7 17 (18,3)\nТаблица 3. Распределение пациенток с ЭКЯ и сниженным овариальным резервом \nс учетом выполнения в прошлом резекции эндометриомы и наличия ее рецидива, \nподтверждаемого данными ультразвукового исследования в период настоящего \nисследования (n = 93)\nВыделенные группы больных Количество \nпациенток, \nабс. (%)\nНе оперированные по поводу ЭКЯ пациентки (больные \nс впервые выявленной эндометриомой) \n4 (4,3)\nОперированные по поводу ЭКЯ \nпациентки:\nбез УЗ-признаков рецидива \nэндометриомы\n50 (53,8)\nс наличием УЗ-признаков \nрецидива эндометриомы\n43 (46,1)\nТаблица 5. Сроки выявления рецидивных ЭКЯ после их удаления (n = 89)\nПоказатель Значение\nРецидив эндометриомы после ее удаления, абс. (%) 74 (83,1)\nПродолжительность периода между удалением \nэндометриомы и ее подтвержденным рецидивом\nmin–max, лет 0,5–12\nМ ± SD, лет 2,5 ± 1,5\nТаблица 4. Распределение оперированных по поводу ЭКЯ больных со сниженным \nовариальным резервом с учетом числа выполненных резекций яичников (n = 89)\nКоличество выполненных оперативных \nлапароскопий по поводу ЭКЯ\nКоличество пациенток, абс. (%)\n1 8 (9,0)\n2–3 54 (60,7)\nБолее 3 27 (30,3)\nТаблица 6. Возрастная характеристика оперированных по поводу \nЭКЯ больных накануне первой оперативной лапароскопии и в момент \nнастоящего исследования (n = 89)\nПараметры Результат\nВозраст накануне первой оперативной лапароскопии, \nназначенной для удаления ЭКЯ (М ± SD, лет)\n22,4 ± 1,6\nВозраст в момент обращения за помощью в лечении бесплодия \nс использованием ЭКО (М ± SD, лет)\n34,2 ± 3,5\nПродолжительность периода между первым удалением \nэндометриомы и началом лечения бесплодия с использованием \nЭКО (М ± SD, лет)\n10,0 ± 4,2\nКлинические исследования\n\n21\nАкушерство и гинекология\nным низким уровнем АМГ (0,5 нг/мл) нарастала при \nувеличении числа выполненных операций (табл. 7). \nТак, если среди больных с однократно проведенной \nрезекцией ЭКЯ доля пациенток с выраженным сни-\nжением овариального резерва (низкими значения-\nми АМГ) составляла 12,5%, то в случаях проведения \nдвух-трех таких операций возрастала до 63%, а у па-\nциенток, перенесших свыше трех операций, дости-\nгала 100%.\nПри уточнении информированности пациенток о не-\nгативном влиянии выполняемых по поводу ЭКЯ ре-\nзекций яичников на овариальный резерв, редукция \nкоторого грозит выраженным снижением овариаль-\nного резерва и, как следствие, эффективности ЭКО \nс собственными ооцитами, было установлено следу -\nющее ( табл. 8).\nВо-первых, лишь 7,5% оперированных женщин по-\nлучили такую информацию перед удалением эндо-\nметриомы, тогда как остальные 92,5% не были преду -\nпреждены о возможных последствиях для состояния \nовариального резерва хирургического лечения ЭКЯ, \nчто лишний раз подтверждает важность более вни-\nмательного отношения со  стороны медицинского \nперсонала к информированию пациенток репродук-\nтивного возраста.\nВо-вторых, в начале хирургического лечения ЭКЯ \nпо причине молодого возраста (в среднем – 22 года) \n15% больных не  планировали беременность из-за \nнежелания иметь детей вообще (в дальнейшем их \nвзгляды в этом вопросе кардинально изменились). \nЕще 79,6% женщин допускали возможность реали-\nзации репродуктивной функции, но  лишь в  отда-\nленной перспективе и  только при благоприятных \nобстоятельствах. Из этого наблюдения следует, что \nи сами оперированные женщины часто не проявля-\nли интереса к ознакомлению с возможными рисками \nхирургического лечения ЭКЯ, связанными именно \nс редукцией овариального резерва и ее последствия-\nми. Это объясняется тем, что в период выполнявших-\nся оперативных лапароскопий беременность у этих \nпациенток не была приоритетной целью или даже \nрассматривалась как нежеланная в принципе.\nОбсуждение\nПри уточнении наличия у инфертильных пациенток \nс ЭКЯ и сниженным овариальным резервом патоге-\nнетических форм бесплодия, описываемых в МКБ-\n10, было установлено, что несостоятельность репро-\nдуктивной функции, диктовавшая необходимость \nиспользования ЭКО, была обусловлена в основном \nтрубным и мужским факторами. Это наблюдение со-\nгласуется с сообщениями других специалистов, также \nуказывающих на частое выявление сопутствующих \nфакторов, требующих назначения ЭКО у инфертиль-\nных женщин с эндометриозом [11, 12]. Причем ряд \nтаких факторов (например, мужской фактор) в прин-\nципе не могли иметь никакой связи с эндометриозом. \nСобственно только эндометриоз (в виде ЭКЯ без со-\nчетания с сопутствующими факторами инфертиль-\nности) ассоциировался с наблюдаемым бесплодием \nлишь у 1/5 больных. То есть, по нашим данным, только \nпримерно у 20% инфертильных женщин с ЭКЯ не уда-\nвалось идентифицировать ту или иную из  очевид-\nных патогенетических форм бесплодия, приводимых \nв МКБ-10, что заставляет рассматривать имеющееся \nбесплодие у таких женщин как необъяснимое с точки \nзрения понимания его конкретных механизмов. Сле-\nдует подчеркнуть, что вопрос об истинных механизмах \nбесплодия при любой из форм эндометриоза (не соче-\nтающихся с сопутствующими факторами бесплодия, \nявно не связанными с эндометриозом) пока еще далек \nот окончательного разрешения, поскольку все сущест-\nвующие объяснения инфертильности при этом забо-\nлевании носят предположительный характер [13, 14]. \nК этому можно добавить, что большое число женщин \nс любыми из форм эндометриоза вообще не страда-\nют бесплодием, что в еще большей степени осложняет \nобъяснение причин увеличения процента инфертиль-\nных женщин среди пациенток с таким заболеванием.\nВ отношении  эффективности консервативного хи-\nрургического лечения ЭКЯ следует указать, что удале-\nние ЭКЯ во многих случаях лишь на время избавляет \nбольных от имеющейся патологии, о чем свидетель-\nствуют ее упорное рецидивирование, заставляющее \nвыполнять многократные повторные эксцизии вновь \nобразующихся эндометриом. Результатом неодно-\nТаблица 7. Оценка зависимости степени снижения уровня АМГ у оперированных \nпо поводу ЭКЯ женщин от количества выполненных резекций яичников (n = 89)\nКоличество выполненных \nоперативных \nлапароскопий по поводу \nЭКЯ\n% больных с определяемыми значениями АМГ\n1,2–0,5 нг/мл \n(умеренная редукция \nовариального резерва)\n< 0,5 нг/мл  \n(выраженная редукция \nовариального резерва)\n1 87,5 12,5\n2–3 37,0 63,0\n4 и более 0 100\nТаблица 8. Репродуктивные планы в период хирургического лечения ЭКЯ \nу пациенток, обратившихся позднее за помощью в лечении бесплодия \nс использованием ЭКО (n = 89)\nРепродуктивные планы в период хирургического лечения \nЭКЯ \nКоличество \nпациенток, \nабс. (%)\nОтношение к беременности не планировали \nбеременность вообще\n14 (15,0)\nне были заинтересованы \nв беременности в ближайшем \nпериоде, но допускали ее \nвозможность в будущем\n70 (79,6)\nбыли заинтересованы \nв беременности в ближайшем \nпериоде\n5 (5,4)\nИнформированность \nо целесообразности \nреализации репродуктивных \nпланов в ближайшие \nсроки после резекции ЭКЯ \nили создания криобанка \nсобственных ооцитов/эмбрионов \nполучали соответствующую \nинформацию перед операцией\n7 (7,5)\nне получали соответствующей \nинформации перед операцией\n86 (92,5)\nКлинические исследования\n\n22\nЭффективная фармакотерапия. 7/2023\nкратных резекций функциональной яичниковой \nткани, неизбежно сопровождающих удаление ЭКЯ, \nстановится драматическое уменьшение овариального \nрезерва, отображаемого уровнем АМГ . Между тем хо-\nрошо известно, что состояние овариального резерва \nявляется ключевым фактором, определяющим успеш-\nность использования ЭКО с собственными ооцитами \n[15]. Очевидно, пациентки с признаками выраженной \n(АМГ < 0,5 нг/мл) редукции овариального резерва \nимеют плохой прогноз эффективного использования \nЭКО с собственными ооцитами из-за очень высокого \n(практически 100%-ного) риска бедного ответа. При-\nчем у пациенток позднего репродуктивного возраста \nситуация усугубляется, так как у них бедный ответ \nсочетается и со снижением качества выделяемых яй-\nцеклеток и генерируемых из них эмбрионов, что в еще \nбольшей степени препятствует эффективности ЭКО \nс собственными ооцитами и требует использования \nдонорского материала [16].\nПодтвержденное в нашем исследовании неблагоприят-\nное влияние хирургического лечения ЭКЯ на состоя-\nние овариального резерва указывает на необходимость \nучета последствий хирургической травмы яичников, \nсоздающей помехи для дальнейшего успешного исполь-\nзования ЭКО с собственными ооцитами. По этой при-\nчине при планировании удаления эндометриомы всех \nмолодых пациенток полезно ориентировать на  ско-\nрейшую реализацию репродуктивной функции после \nвыполненной операции или на создание собственного \nбанка крио-ооцитов/крио-эмбрионов в случаях, когда \nбеременность не планируется в ближайшее время. Дан-\nный подход аргументирован высокой вероятностью ре-\nцидивирования ЭКЯ. При этом очевидно, что повторно \nвыполняемые резекции эндометриом (при их рециди-\nве) дополнительно сокращают функциональную ткань \nяичников, а вместе с ней и овариальный резерв, что \nв еще большей степени увеличивает вероятность бед-\nного ответа, снижающего эффективность стандартного \nЭКО с собственными ооцитами.\nЧто касается больных позднего репродуктивного \nвозраста, при наличии у них репродуктивных планов \nи обнаружении подлежащей удалению эндометрио-\nмы (впервые диагностированной или рецидивной) \nперед выполнением хирургического вмешательст-\nва на яичниках им следует еще более настоятельно \nрекомендовать создание собственного банка крио-\nооцитов/крио-эмбрионов до проведения хирурги-\nческого лечения. Подобная рекомендация вытекает \nиз наших наблюдений, согласно которым у пациенток \nстаршего репродуктивного возраста получение даже \nминимального количества эмбрионов надлежащего \nкачества крайне затруднено не только из-за бедно-\nго ответа, ассоциируемого с хирургической травмой \nяичников при удалении ЭКЯ, но и из-за возрастного \nпадения качества получаемых ооцитов и генерируе-\nмых из них бластоцист.\nАналогичные рекомендации по  ведению пациен -\nток с ЭКЯ дают и другие специалисты, сообщившие \nо негативном влиянии хирургического лечения эн-\nдометриоза на овариальный резерв и, как следствие, \nна возможность последующего успешного использо-\nвания ЭКО с собственными ооцитами [17, 18].\nОтдельно следует указать, что отмеченная нами \nкрайне низкая информированность оперированных \nпо поводу ЭКЯ инфертильных женщин о неблаго-\nприятном влиянии выполняемых резекций яичников \nна овариальный резерв подчеркивает необходимость \nболее тесного сотрудничества хирургов и репродук-\nтологов. В идеале перед удалением эндометриомы \nпациентка должна быть проконсультирована имен-\nно репродуктологом, который может предложить \nоптимальный план действий, обеспечивающий мак-\nсимальное сохранение репродуктивного потенциала \nи возможность реализации репродуктивной функ-\nции при самых разных обстоятельствах, как в бли-\nжайшее время, так и в отдаленной перспективе.\nЗаключение\nПри хирургическом лечении эндометриоза яичников \nв случаях заинтересованности пациенток в беремен-\nности целесообразно ориентировать их на скорей-\nшую реализацию репродуктивной функции в после-\nоперационном периоде из-за высокой вероятности \nрецидивирования эндометриомы. Увеличение числа \nповторно выполняемых резекций ЭКЯ при их реци-\nдивах усугубляет редукцию овариального резерва, \nчто потенциально грозит бедным ответом, снижа-\nющим эффективность технологии ЭКО с собствен-\nными ооцитами, которая может быть востребована \nпо разным причинам, причем в большинстве случаев \nне обязательно связанным только с эндометриозом.\nПри отсрочке реализации репродуктивных планов \nу женщин, направляемых на хирургическое лечение \nЭКЯ, целесообразно создание запаса собственных \nкрио-ооцитов/крио-эмбрионов, обеспечивающих \nвозможность достижения беременности в будущем. \nПричем у пациенток старшего репродуктивного воз-\nраста такой запас должен быть подготовлен в обяза-\nтельном порядке до выполнения резекции ЭКЯ.\nПри планировании удаления ЭКЯ у женщин репродук-\nтивного возраста хирургам следует направлять паци-\nенток к репродуктологам для консультирования по во-\nпросам, связанным с  реализацией репродуктивных \nпланов, даже если пациентки (в силу слишком молодого \nвозраста) в период выполняемой операции не заинте-\nресованы в реализации репродуктивной функции.  \nЛитература\n1. Краснопольская К.В. Лечение бесплодия при эндометриозе: взгляд репродуктолога. М.: МЕДпресс-информ, 2019.\n2. Reid S., Condous G. Endometriomas and pelvic endometriosis. S. Guerriero, W . Martins, J. Alcazar (eds). Managing \nultrasonography in human reproduction. Springer, Cham, 2017.\nКлинические исследования\n\n23\nАкушерство и гинекология\nReproductive Aspects of the Problem of Conservative Surgical Treatment of Endometrioid Ovarian Cysts \nK.V . Krasnopolskaya, PhD, Prof., Corr.-Mem. of RAS, I.Yu. Y ershova, PhD, A.A. Samoylova\nMoscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology \nContact person: Irina Yu. Y ershova, i3236987@gmail.com \nThe aim  is to clarify the timing of recurrence of endometriomas removed and the dependence of the ovarian reserve status \non the number of ovarian resections performed, as well as to assess the awareness of patients about the impact of surgical treatment \nof endometrioid ovarian cysts (EOC) on reproductive function and therapeutic effectiveness of in vitro fertilization (IVF) technology.\nMaterial and methods. In 93 infertile patients with EOC and values of anti-muller hormone (AMH) < 1.2 ng/ml, \nthe dependence of the degree of reduction of this hormone on the number of operations performed with relapses \nof endometrioma was analyzed. Using standard research methods in the same patients, the prevalence of infertility factors \nidentified in the International Classification of Diseases of the 10th revision was studied in parallel, and women's awareness \nof the impact of surgical treatment of EOC on reproductive potential was clarified.\nResults. Other forms of endometriosis were found in 71% of women with EOC, and the observed infertility, which necessitated \nthe appointment of IVF, was mainly associated with confirmed male and tubal factors. Among the patients operated on for EOC \nwith a reduced level of AMH, the majority underwent repeated ovarian resections due to relapses of endometriomas that occurred \nwithin two and a half years after their removal. The degree of decrease in the level of AMH was directly dependent on the number \nof operations performed. During surgical treatment of EOC, only 7.5% of patients received relevant information about their \nfrequent recurrence and possible consequences for the reproductive function of ovarian resection performed (especially multiple).\nConclusions. Frequent recurrence of EOC, which forces repeated resections of the ovaries, is an obvious factor that, due \nto the reduction of the ovarian reserve, prevents the successful use of IVF technology with its own oocytes in situations \nwhere this method of infertility treatment is in demand. When planning the removal of EOC in women of reproductive \nage, surgeons should necessarily refer patients to reproductologists for advice on issues related to the implementation \nof reproductive plans both in the near and long term.\nKey words: infertility, endometrioid ovarian cysts, ovarian reserve, IVF\n3. Cranney R., Condous G., Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women \nwith endometrioma. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96 (6): 633–643.\n4. Lessey B.A., Gordts S., Donnez O., et al. Ovarian endometriosis and infertility: in vitro fertilization (IVF) or surgery \nas the first approach? Fertil. Steril. 2018; 110 (7): 1218–1226.\n5. Vasconcelos I., de Sousa Mendes M. Conservative surgery in ovarian borderline tumours: a meta-analysis with emphasis \non recurrence risk. Eur. J. Cancer. 2015; 51 (5): 620–631.\n6. Bourdel N., Huchon C., Abdel Wahab C., et al Borderline ovarian tumors: French guidelines from the CNGOF . Part 2. \nSurgical management, follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation. J. Gynecol. Obstet. \nHum. Rep. 2021; 50 (1): 101966.\n7. У рманчеева А.Ф., Кутушева Г .Ф., У льрих Е.А. Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение. СПб.: Изд-во Н-Л, 2012.\n8. Опухоли женской репродуктивной системы. Учебное пособие / под ред. С.С. Чистякова. М.: МИА, 2011.\n9. Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных \nтехнологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (зарегистрирован в Минюсте России \n19 октября 2020 г. № 60457).\n10. Клинические рекомендации. Женское бесплодие. Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. \nОдобрено Научно-практическим советом Минздрава России 24 июня 2021 г. \n11. Tanbo T., Fedorcsak P . Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment \noptions. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96 (6): 659–667.\n12. Sönmezer M., Taşkin S. Fertility preservation in women with ovarian endometriosis. Womens Health (Lond). 2015; 11 (5): 625–631.\n13. Somigliana E., Vigano P ., Benaglia L., et al. Management of endometriosis in the infertile patient. Semin. Rep. Med. 2017; \n35 (01): 031–037.\n14. Ярмолинская М.И., Айламазян Э.К. Г енитальный эндометриоз. Различные грани проблемы. СПб.: Эко-Вектор, 2017.\n15. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Здановский В.М. и др. Влияние количественных параметров фолликулогенеза \nпри контролируемой стимуляции яичников на эффективность ЭКО. Проблемы репродукции. 2017; 23 (3): 55–61.\n16. Краснопольская К.В. Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска \n«бедного ответа» в программе ЭКО. «Бедный ответ». Тактика ведения пациенток со сниженной реакцией \nна стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО / под ред. Т.А. Назаренко, К.В. Краснопольской. \nМ.: МЕДпресс-информ, 2012; 25–33.\n17. Jiang D., Nie X. Effect of endometrioma and its surgical excision on fertility (review). Exp. Ther. Med. 2020; 20 (5): 114.\n18. Hong Y .H., Lee H.K., Kim S.K., et al. the significance of planned fertility preservation for women with endometrioma before \nan expected ovarian cystectomy. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021; 12: 794117.\nКлинические исследования","source_license":"CC0","license_restricted":false}