ENDOMETRIOSE

106 | P á g i n a Palavras-Chave: Inflamação; Dor Pélvica; Infertilidade. Capítulo 14 EDUARDA EICKHOFF GIRARDI¹ FRANCIELI JANTSCH PEDÓ¹ GIULIA CECONELLO DE AQUINO¹ JÚLIA GRALHA TONETT¹ LEONARDO MIOTTE2 LUCAS GAILHARD BRITO¹ MELISSA HOFFMANN FAGUNDES3 RAFAELLA PEIXOTO ABREU DA SILVA¹ SAMIRA CECÍLIA WEBER BAUMGARTEN¹ TIAGO CAMARGO COLETO4 1Discente – Medicina na Universidade de Caxias do Sul 2Discente – Medicina na Universidade Anhembi Morumbi 3Discente – Medicina na Universidade Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul 4Discente- Medicina na Universidade de Santa Cruz do Sul ENDOMETRIOSE 10.59290/978-65-6029-200-0.14 107 | P á g i n a INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, dependente de estrogênio e caracterizada pela presença de tecido endome - trial (estroma e/ou glândulas endometriais) fora da cavidade uterina. O endométrio ectópico po- de estar nas vísceras pélvicas, como nos ovários e nas tubas uterinas, peritônio e, em casos mais raros, fora da pelve, como na pleura, no peri - cárdio e no encéfalo. A etiologia da endometri- ose não é totalmente compreendida e existem várias teorias, mas fatores genéticos, hormonais e imunológicos desempenham um papel impor- tante no seu desenvolvimento. (BEREK; et al., 2016; PASSOS; et al., 2023) A patologia pode causar inflamação, dor pélvica crônica (dismenorreia e/ou dispareu - nia), formação de aderências com o intestino, a bexiga e o ureter, endometriomas (cistos nos o- vários) e infertilidade. Alguns fatores de risco para a endometriose são menarca precoce, me - nopausa tardia e nuliparidade, já que essas con- dições promovem maior exposição ao estrogê - nio ao longo da vida. Já alguns fatores de pro - teção são a multiparidade, a lactação, o aumen- to do índice de massa corporal, o aumento da razão cintura-quadril e a alimentação saudável. (BEREK; et al., 2016; PASSOS; et al., 2023; CRUMP; et al., 2024) A endometriose é uma doença abrangente em meio ao sexo feminino, sendo encontrada em aproximadamente 10% das mulheres de ida- de fértil. A doença está altamente relacionada com casos de dor pélvica crônica (DPC) e infer- tilidade. Sobre a infertilidade sem causa aparen- te, cerca de 50% dos casos está relacionado com a endometriose. (MAGGIORE; et al. 2024) Sendo uma doença complexa, de difícil dia- gnóstico e com alta incidência na população fe- minina, o objetivo desse capítulo é desbravar a endometriose, mostrando seus aspectos clínicos, etiológicos, o seu diagnóstico e trata - mento; além disso, outro objetivo é ressaltar a importância de uma abordagem multidisci - plinar para enfrentar a doença, a fim de obter maior qualidade de vida para as pacientes. MÉTODO Trata-se de uma revisão integrativa realiza- da em novembro de 2024, por meio de pesqui - sas em diversas bases de dados, incluindo Pub- Med, UpToDate, Minha Biblioteca e Biblioteca Virtual, disponibilizadas pela Universidade. Para a busca, utilizaram-se os seguintes termos: “endometriose”, “epidemiologia da endometri- ose”, “patogênese da endometriose”, “trata - mento da endometriose”, “sintomas da endo - metriose” e “diagnóstico da endometriose”. Fo- ram incluídos apenas artigos publicados nos úl- timos 14 anos, no período de 2010 a 2024, es - critos em português ou inglês e que abordassem temas como fisiopatologia, epidemiologia, qua- dro clínico, classificação, diagnóstico e inter - venções terapêuticas aplicáveis à endometriose. Após a seleção, os dados foram analisados e apresentados de forma descritiva, sendo organi- zados em categorias temáticas para facilitar a compreensão dos aspectos mais relevantes. DISCUSSÃO Patogenia da endometriose A etiopatogenia da endometriose ainda não está completamente elucidada, mas acredita -se que seja multifatorial. Entre os principais fato - res envolvidos estão a presença de tecido endo- metrial fora da cavidade uterina (ectópico), alterações na imunidade celular e humoral, de - sequilíbrios nos processos de proliferação ce - lular e apoptose, disfunções na sinalização en - dócrina e a influência de fatores genéticos, fre- quentemente em combinação. (SILVEIRA, et al., 2023; LAMCEVA, et al., 2023). 108 | P á g i n a A endometriose é caracterizada pela pre - sença de tecido endometrial fora do útero, ge - ralmente associada à inflamação crônica. A pri- meira descrição documentada da condição e sua patogênese ocorreu em 1860, quando von Roki- tansky identificou tecido endometrial ativo fora da cavidade uterina. (KOBAYASHI, 2024). Foi somente em 1927 que Sampson introdu- ziu formalmente o termo "endometriose" na ter- minologia médica e propôs a teoria da "mens - truação retrógrada" para explicar a doença. Se - gundo essa teoria, o fluxo reverso do sangue menstrual permite que células endometriais a - tinjam a cavidade peritoneal, onde podem se implantar e crescer (KOBAYASHI, 2024). Embora amplamente aceita e respaldada pela literatura, essa teoria não é a única expli - cação para a endometriose. Um dos principais questionamentos é por que a menstruação retró- grada — um evento comum em cerca de 90% das mulheres em idade reprodutiva — resulta no crescimento de tecido endometrial fora do ú- tero apenas em uma minoria delas. A razão exa- ta para essa discrepância ainda não foi com - pletamente esclarecida, apesar dos avanços nas pesquisas (KOBAYASHI, 2024). Também, as primeiras descrições da endo - metriose referiam-se a nódulos adenomióticos no septo retovaginal, localizados ao longo do trato Mulleriano. Posteriormente, a condição foi identificada também como implantes de te - cido semelhante ao endométrio no peritônio e ovários (LAMCEVA, et al., 2023; NOVELLI, et al., 2023). Dada a diversidade de localizações, possí - veis origens, aparências e respostas hormonais, sugeriu-se recentemente que a endometriose peritoneal, a endometriose ovariana e os nódu - los adenomióticos no septo retovaginal consti - tuem três entidades distintas, cada uma com sua própria patogênese. No entanto, há um argu - mento de que a endometriose profunda não se origina no septo retovaginal, mas surge de im - plantes superficiais na bolsa de Douglas (LA - MCEVA, et al., 2023; NOVELLI, et al., 2023). Atualmente, três principais teorias expli - cam a patogênese da endometriose: a teoria da indução, a teoria da disseminação hematogêni - ca/linfática, a teoria da metaplasia celômica, a teoria do desenvolvimento in situ e a teoria do transplante retrógrado (LAMCEVA, et al ., 2023; NOVELLI, et al., 2023). Teoria da Indução Essa teoria sugere que a degeneração do endométrio menstrual libera fatores endógenos, os quais induzem a metaplasia do epitélio se - roso dos ovários e das células mesoteliais, re - sultando na formação de tecido semelhante ao endométrio. Para que uma lesão seja definida como endometriose, é necessário que tanto as glândulas quanto o estroma endometrial este - jam presentes. Estudos que apoiam essa teoria fornecem evidências da formação de epitélio e glândulas semelhantes ao endométrio por indu- ção, embora faltem provas diretas de que o es - troma endometrial se forme ao final do proces- so metaplásico (LAMCEVA, et al., 2023; NO- VELLI, et al., 2023). Teoria da Disseminação Hematogênica/ Linfática Essa teoria propõe sugere que células endo- metriais podem entrar na circulação sanguínea ou linfática, alcançando e se instalando em ou - tros tecidos. Embora a endometriose profunda compartilhe algumas características com me - tástases de câncer, como invasividade e adapta- ção celular, essas funções complexas são típicas de células tumorais, e não há evidências conclu- sivas de que células benignas do endométrio se- jam capazes de realizar esse processo (NOVEL- LI, et al., 2023). 109 | P á g i n a Teoria da Metaplasia Celômica Proposta por Gruenwald em 1942, essa te - oria sugere que a endometriose pode surgir a partir de células do epitélio celômico, que é em- briologicamente relacionado aos ductos de Mü- ller. Segundo essa hipótese, as paredes celômi- cas (como o peritônio e outras estruturas sero - sas) podem sofrer transformação metaplásica, desenvolvendo tecido semelhante ao endomé - trio. Estudos sugerem que produtos químicos desreguladores endócrinos podem desempe - nhar um papel no estímulo ou ativação dessas células para se transformarem em tecido endo- metriótico. Essa teoria explica casos de endo - metriose em locais onde o fluxo menstrual re - trógrado seria impossível, como regiões distan- tes da pelve (NOVELLI, et al., 2023). Teoria do Desenvolvimento In Situ De acordo com essa hipótese, o endométrio ectópico se desenvolve localmente a partir de tecidos como o epitélio germinativo do ovário e restos dos ductos Mullerianos e Wolffianos. Essa teoria também propõe que a endometriose peritoneal surge da metaplasia in situ de células mesoteliais totipotentes. No entanto, a predomi- nância da endometriose em mulheres, associada à ausência da condição em homens, limita a for- ça dessa teoria ao tentar explicar completamen- te a doença (LAMCEVA, et al., 2023; NOVE- LLI, et al., 2023). Teoria do Transplante Retrógrado A Teoria do Transplante Retrógrado, am - plamente aceita, propõe que a endometriose ocorre devido ao refluxo de fragmentos endo - metriais pelas tubas uterinas durante a mens - truação, que se implantam e crescem no peritô- nio e ovários. Estudos apontam que cerca de 90% das mulheres com tubas uterinas pervias apresentam sangue no líquido peritoneal duran- te o período perimenstrual, comparado a apenas 15% daquelas com trompas obstruídas. Mens - truações intensas e prolongadas também au - mentam o risco de desenvolvimento da doença (LAMCEVA, et al ., 2023; NOVELLI, et al ., 2023). A viabilidade desses implantes depende da capacidade do tecido endometrial de aderir ao peritônio, invadir a matriz extracelular, estabe - lecer suprimento sanguíneo e sobreviver, pro - cessos corroborados por estudos experimentais in vivo, ex vivo e in vitro. Esses achados refor- çam o papel central do tecido endometrial na patogênese da endometriose (LAMCEVA, et al., 2023; NOVELLI, et al., 2023). SINTOMAS O sintoma mais comum da endometriose é a dor pélvica crônica, que tende a ser cíclica e intensifica antes e durante o período menstrual. Essa dor pode ser constante e persistente, afe - tando a rotina diária e a qualidade de vida. Mui- tas mulheres também relatam cólicas menstru - ais severas, conhecidas como dismenorreia, que não respondem bem aos analgésicos comuns. Além disso, é comum que a endometriose cause dispareunia, dor profunda durante a relação se- xual, devido à inflamação e aderências na cavi- dade pélvica (WATERS, et al., 2021). Sintomas adicionais que costumam ser ob - servados incluem dor ao urinar ou ao evacuar, especialmente durante a menstruação, quando o tecido endometrial se infiltra na bexiga ou no trato gastrointestinal. O fluxo menstrual pode ser intenso e duradouro, acompanhado por san- gramentos irregulares entre os períodos mens - truais. Em situações mais graves, pode existir presença de sangue nas fezes ou na urina (WA- TERS, et al., 2021). Além dos sintomas relacionados à dor e ao ciclo menstrual, a endometriose é uma das prin- cipais razões para a infertilidade feminina. As lesões causadas pela endometriose podem pro - vocar alterações inflamatórias que comprome - 110 | P á g i n a tem tanto a qualidade dos óvulos quanto o trans- porte através do sistema reprodutivo, além de formarem aderências que têm o potencial de obstruir as trompas de Falópio (WATERS, et al., 2021). Sintomas gerais, como fadiga intensa e uma sensação de cansaço extremo, são frequente - mente reportados. Essa condição inflamatória crônica afeta não apenas o corpo, mas também a saúde mental, devido ao estresse e às limita - ções funcionais que causa (WATERS, et al ., 2021) É importante ressaltar que nem todas as pessoas diagnosticadas com endometriose apre- sentam sinais claros. Muitas vezes, o diagnós - tico ocorre durante a investigação de problemas de fertilidade, em consultas de rotina na gineco- logista ou em cirurgias para tratar outras condi- ções. É interessante notar que a gravidade dos sintomas não está necessariamente relacionada à severidade da doença. Por exemplo, algumas mulheres com formas leves relatam dores inten- sas, enquanto outras com manifestações mais avançadas podem ser quase assintomáticas. Esses aspectos contribuem para o atraso comum no diagnóstico, que pode levar anos a - pós o aparecimento dos primeiros sintomas. A conscientização sobre as manifestações da en - dometriose e o reconhecimento precoce são es- senciais para aprimorar o cuidado clínico e re - duzir seu impacto negativo na vida das mulhe - res afetadas. CLASSIFICAÇÃO A classificação da endometriose visa padro- nizar a análise da doença, servindo como guia para o diagnóstico, tratamento e prognóstico. Existem diversas metodologias, cada uma com um enfoque distinto, que incluem a extensão anatômica, a gravidade clínica e os efeitos sobre a fertilidade. Classificação da ASRM (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva) A classificação da ASRM, introduzida ini - cialmente em 1996, é uma das mais tradicionais e amplamente adotada na categorização da en - dometriose. Organizada em estágios que são determinados pela quantidade, localização e profundidade dos implantes de tecido endome - trial, bem como pela presença de aderências. A avaliação considera ainda a ocorrência de le - sões nos órgãos do sistema reprodutivo, como ovários, trompas de Falópio e no peritônio. É organizada em quatro estágios: mínimo (estágio I), sendo ele classificado como a pre - sença de poucos implantes superficiais, geral - mente pequenos e localizados no peritônio. Não há aderências significativas. O Estágio II (leve): Implantes superficiais mais extensos ou profun- dos, mas sem invasão significativa de tecidos. Pequenas aderências podem ser observadas. Já no estágio III (moderada): A endometriose a - presenta implantes profundos, cistos ovarianos endometrióticos (endometriomas) e aderências mais evidentes, que podem comprometer par - cialmente órgãos como trompas e ovários. E no Estágio IV (severa), conta com presença de im- plantes profundos, grandes endometriomas e a- derências extensas que frequentemente afetam a anatomia pélvica e comprometem o funcio - namento de órgãos, como intestino e bexiga (PODGAEC, 2019). Embora útil, essa classificação apresenta limitações, pois a gravidade dos sintomas pode não correlacionar diretamente com a extensão da doença. Ou seja, mulheres com um estágio avançado podem ter poucos sintomas, enquanto mulheres em estágios iniciais podem apresentar dores intensas. Por isso, a classificação da AS - RM é frequentemente usada como um ponto de partida, mas não deve ser a única base para de- cisões clínicas. 111 | P á g i n a Classificação Enzian A classificação Enzian constitui uma ferra- menta mais direcionada, centrada na endome - triose profunda infiltrativa (EPI), que represen- ta uma variante mais grave e menos comum da doença. Seu principal objetivo é orientar o ma- nejo cirúrgico, categorizando tanto a localiza - ção quanto a profundidade das lesões endome - trióticas. Essa forma de endometriose geral - mente afeta regiões como o intestino, ligamen - tos uterossacros e paredes pélvicas, sendo ava - liada em diferentes níveis, conforme o tamanho e a abrangência das lesões (KIESENHOFER, et al., 2020). A classificação Enzian divide a pelve em três compartimentos principais, descritos de a - cordo com a localização das lesões: ligamentos uterossacros e espaço retrouterino, fundo de sa- co posterior e estruturas ao redor do reto, e a pa- rede anterior do reto e do reto -sigmóide. Cada lesão é avaliada em termos de profundidade e tamanho, sendo categorizada em graus de 1 a 3, de acordo com sua extensão, que varia desde menos de 1 cm até mais de 3 cm. Além disso, a Enzian abrange categorias a dicionais para le - sões que se estendem para além da pelve, como aquelas que afetam a bexiga, o peritônio supe - rior e até órgãos distantes, como o diafragma (KIESENHOFER, R. et al., 2020). Devido à sua ênfase na endometriose pro - funda, a classificação Enzian se mostra particu- larmente valiosa para identificar áreas que re - querem uma intervenção mais intensa e com - plexa durante a cirurgia, além de oferecer uma compreensão mais clara da extensão da condi - ção (KIESENHOFER, R. et al., 2020). Índice de Fertilidade na Endometriose (EFI) O Índice de Fertilidade na Endometriose (EFI) é uma ferramenta desenvolvida para ava- liar o impacto da endometriose na fertilidade das mulheres. Ele combina informações clíni - cas e cirúrgicas para estimar as chances de con- cepção espontânea ou assistida, especialmente em mulheres que apresentam dificuldades para engravidar devido à doença. Este índice é uti - lizado por ginecologistas e especialistas em re- produção assistida para orientar as escolhas te - rapêuticas e personalizar os tratamentos, depen- dendo das condições individuais de cada paci - ente (SALA, et al., 2019). O cálculo do EFI leva em consideração três fatores principais: a idade da paciente, que é um dos elementos mais importantes na fertilidade, já que, mulheres mais jovens têm maior chance de concepção; o histórico reprodutivo, que pode incluir a presença de filhos anteriores ou difi - culdades anteriores para engravidar, fornecen - do um indicativo da capacidade reprodutiva da mulher; e, a gravidade da endometriose, que é geralmente avaliada durante a cirurgia, consi - derando o estágio da doença e a presença de le- sões em órgãos como os ovários, trompas de Falópio e o útero. Essa avaliação cirúrgica aju- da a categorizar a doença de acordo com a clas- sificação da ASRM, fornecendo informações cruciais sobre a extensão dos danos causados pela endometriose (SALA, et al., 2019). O EFI desempenha um papel importante nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV). Mulheres com maior EFI têm maior chance de ter uma gravidez bem sucedida, espontânea ou assistida. Com base na gravidade da endome - triose e nos métodos reprodutivos gerais, esse índice indica o risco de gravidez e permite aos médicos determinar o melhor curso para cada paciente. Porém, é importante entender que o EFI tem limitações, como confiar na precisão das informações clínicas e cirúrgicas, e não le- var em consideração fatores externos, como a qualidade do esperma do parceiro, que afetam o resultado. (SALA, et al., 2019). Portanto, o EFI é uma ferramenta impor - tante, mas deve ser utilizada em conjunto com 112 | P á g i n a uma avaliação clínica minuciosa para uma abordagem de tratamento eficaz e personaliza - da (SALA, et al., 2019). Cada uma dessas classificações oferece uma perspectiva diferente sobre a endometri - ose, concentrando -se em aspectos específicos da doença, como a extensão anatômica, a pro - fundidade das lesões e o impacto na fertilidade. A escolha do sistema de classificação a utilizar depende dos objetivos do diagnóstico e do trata- mento, sendo essencial que a abordagem tenha em conta a complexidade e a variabilidade da doença para uma gestão mais eficaz. DIAGNÓSTICO A laparoscopia com confirmação por exa - me histológico é considerada padrão ouro no diagnóstico da endometriose. Na prática, em geral, os médicos tomam como base para iniciar a terapia, a história clínica, a apresentação dos sintomas e os achados do exame físico, com ou sem estudos de imagem (GREENE et al., 2016; TAYLOR et al., 2018) O sintoma mais comum na endometriose é a dor, que pode se manifestar de diversas for - mas: dor pélvica cíclica, dismenorreia, dor peri- ovulatória, dor pélvica crônica não cíclica, dis- pareunia (posicional ou contínua), além de dor ao evacuar (disquezia) e ao urinar (disúria) (CRANNEY et al ., 2017; TAYLOR et al ., 2018; ROLLA, 2019). Outra parte importante no diagnóstico é o exame pélvico. O exame deve ser iniciado pela palpação abdominal da paciente, se nenhuma dor for registrada podemos prosseguir para o exame pélvico. A palpação bimanual dos reces- sos vesicouterino, retouterino, ou fundo de saco de Douglas e anexos, pode revelar locais extre- mamente doloridos. A retroversão uterina fixa é frequentemente devida ao comprometimento do ligamento útero -sacro ou aderências no re - cesso de Douglas. A mobilização uterina dolo - rosa é outro sin al comum da endometriose. A pressão aplicada ao fundo do útero costuma causar dor quando há presença de adenomiose. A dor durante a relação sexual geralmente está associada à sensibilidade intensa à palpação dos ligamentos útero -sacros (CRANNEY et al ., 2017; TAYLOR et al., 2018; ROLLA, 2019). Um exame pélvico minucioso e realizado por um especialista oferece uma quantidade sig- nificativa de informações com custo bastante li- mitado (ROLLA, 2019). A laparoscopia permite a observação direta da região pélvica, possibilitando não apenas identificar a doença, mas também classificar o estadiamento da doença (CRANNEY et al ., 2017). Além disso, os exames de imagem são amplamente empregados no auxílio ao diagnós- tico da endometriose, especialmente quando combinados com a história clínica. Entre esses exames, destaca-se a ultrassonografia transva - ginal (USTV) e a ressonância magnética (RM). A ultrassonografia transvaginal (USTV) é o exame de imagem de escolha inicial, pois se tra- ta de uma técnica não invasiva, de custo acessí- vel, que utiliza um transdutor portátil para emi- tir ondas sonoras de alta frequência. As lesões endometrióticas detectadas por esse método são geralmente identificadas até 5 mm de profundi- dade no revestimento uterino. Já as lesões que se encontram em regiões mais profundas da pel- ve (> 5 mm) são classificadas como endome - triose profunda (SHAH et al., 2018). A ressonância magnética (RM) é um méto- do de imagem estática, em contraste com a ul - trassonografia transvaginal (USTV), que é di - nâmica, porém apresenta a vantagem de ser me- nos invasiva para mulheres nulíparas (CRAN - NEY et al., 2017). Além disso, é eficaz no ma- peamento de lesões discretas, auxiliando na re- dução de atrasos diagnósticos, e na identifica - ção de lesões que invadem o espaço retroperito- 113 | P á g i n a neal ou as paredes dos órgãos pélvicos (SHAH et al., 2018). Vale ressaltar que os exames de imagem não possuem precisão suficiente para substituir a confirmação por biópsia no diagnóstico da en- dometriose. No caso da endometriose peritone- al, as lesões só são visíveis quando os implantes endometrióticos apresentam sangramentos ou causam alterações na anatomia pélvica normal (SHAH et al., 2018). TRATAMENTO O tratamento da endometriose dependerá da gravidade dos sintomas, da localização e ex - tensão das lesões, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Este, visa aliviar os sintomas, reduzir a progressão da doença, aumentar a fer- tilidade e melhorar a qualidade de vida das mu- lheres afetadas. Pode ser clínico, cirúrgico ou mesmo uma combinação de ambos (FRANÇA et al, 2022; CESAR, 2024). Dentre os principais medicamentos utiliza- dos destacam-se: Os anti-inflamatórios não esteroidais muito utilizados concomitantemente com as demais medicações no tratamento da inflamação crôni- ca e no alívio da dismenorreia primária, apenas para minimizar os sintomas, sem interferir na ovulação. Seus principais efeitos adversos são as úlceras gástricas, eventos cardiovasculares e insuficiência renal aguda (FRANÇA et al , 2022). As terapias hormonais como anticoncepcio- nais combinados, progestagênios, análogos de GnRH e inibidores de aromatase, usados para inibir a atividade dos ovários e, com isso, dimi- nuir o estímulo estrogênico, retardar o cresci - mento do tecido endometrial ectópico, reduzir o sangramento e a dor (PASSOS et al, 2023). Os contraceptivos orais combinados e pro - gestágenos são utilizados como primeira linha de tratamento, uma vez que melhoram os sinto- mas de dor na maioria das pacientes, são bem tolerados e têm baixo custo. Entretanto, 25% das pacientes não respondem ao tratamento, além de apresentarem efeitos adversos como: alteração no padrão menstrual, ganho de peso, sensibilidade mamária, alteração de humor, re- tenção de líquido e acne (FRANÇA, et al.2022; CESAR, 2024; PODGAEC, 2019). O agonista do hormônio liberador de gona- dotrofinas (GnRH) representa a segunda linha de tratamento para essa doença. Este é um fár - maco eficaz no tratamento de mulheres que não responderam bem à primeira linha terapêutica. Ao se ligar aos receptores de GnRH na hipófise, os agonistas induzem um feedback negativo, di- minuindo a liberação de FSH e LH. Essa redu - ção hormonal, por sua vez, inibe a produção de estrógenos e progesterona nos ovários. Eles são efetivos no tratamento da dor associada à adenomiose, porém estão associados a diversos efeitos adversos como fogachos, hipotrofia ge - nital, instabilidade de humor, insônia, risco cardiovascular, além de efeito sobre a densida - de mineral óssea, aumentando o risco de osteo- penia (FRANÇA et al .2022; PODGAEC, 2019). Os Inibidores da aromatase constituem uma classe terapêutica inovadora que atua de forma altamente seletiva, bloqueando a enzima aro - matase e, consequentemente, interrompendo a produção de estrogênios em tecidos periféricos. Sendo assim, há uma redução significativa no tamanho das lesões e na dor pélvica. Muitas vezes são utilizados em associação com os aná- logos do GnRH ou contraceptivos hormonais para pacientes que não respondem adequada - mente ao tratamento medicamentoso habitual. Seus principais sintomas adversos são osteopo- rose, secura vaginal, insônia, náuseas e cefaleia (FRANÇA, et al.2022; PODGAEC, 2019). Ademais, quando estes métodos não são e - ficazes ou há o desejo de engravidar a cirurgia 114 | P á g i n a pode ser indicada, sobretudo a laparotomia, ci - rurgia minimamente invasiva que oferece vá - rias vantagens, como menor dor pós-operatória, tempo de recuperação mais rápido, menor risco de complicações e menor trauma para os teci - dos circundantes, utilizada para remover as le - sões e aderências, demonstrando melhora signi- ficativa da dor pélvica e da taxa de fertilidade com a excisão dos focos ectópicos. Entretanto, seu benefício costuma ser temporário, podendo recidivar (CESAR, 2024). Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem ooforectomia o tratamento definiti- vo da endometriose, sendo considerado em ca - sos graves para mulheres que não desejam mais ter gestações. A histerectomia com salpingo - ooforectomia bilateral com excisão de todos os focos de endometriose apresentou taxas de cura de 90%. Em casos assintomáticos, nenhum tra- tamento é necessário (FRANÇA, et al .2022; PASSOS et al., 2023). É fundamental que as mulheres com endo - metriose compreendam a natureza crônica e progressiva da doença, demandando um cui - dado integral e personalizado. Uma equipe mul- tidisciplinar, composta por médicos, fisiotera - peutas e nutricionistas, é essencial para oferecer um tratamento eficaz e melhorar a qualidade de vida (PODGAEC, 2019). CONCLUSÃO Este estudo evidenciou que a endometriose é uma doença ginecológica multifatorial e com- plexa, caracterizada pela presença de tecido en- dometrial fora da cavidade uterina e associada a inflamação crônica, dor e infertilidade. Ape - sar dos avanços nas teorias sobre sua patogêne- se, incluindo hipóteses como menstruação re - trógrada, metaplasia celômica e disseminação linfática, ainda existem lacunas na compreen - são de sua etiologia e progressão. Os dados destacam a importância de diag - nósticos precoces e abordagens terapêuticas in- dividualizadas, dado o impacto significativo da doença na qualidade de vida das mulheres. Além disso, a adoção de uma abordagem multi- disciplinar, que inclua suporte médico, psicoló- gico e social, mostrou-se fundamental. Com base nesses achados, futuros estudos devem explorar mais profundamente os meca - nismos moleculares da doença, o impacto de fatores genéticos e ambientais e o desenvolvi - mento de terapias personalizadas e menos inva- sivas. A ampliação de pesquisas em biomarca - dores específicos para diagnóstico precoce e monitoramento também é crucial para melhorar o manejo clínico da endometriose. 115 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAGAO, J. A. et al. Os avanços no diagnóstico da endometriose e a importância da sua realização de forma precoce. Saúde da Mulher e do Recém -Nascido: políticas, programas e assistência multidisciplinar , p. 290 –304, 2021. DOI: 10.37885/210404216. BEREK, J.; BEREK, D. Berek & Novak Tratado de Ginecologia . 16 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. E - book. p. Capa. ISBN 9788527738392. CESAR, Daniel. Endometriose: entendendo e superando a doença. Belo Horizonte, MG: Dialética, 2024. E -book. Disponível em: https://plataforma.bvirtual.com.br. Acesso em: 29 nov. 2024. CRANNEY, Ryan., et al. An Update on the Diagnosis, Surgical Management, and Fertility Outcomes for Women with Endometrioma. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica , v. 96, n. 6, p. 633 –43, fev. 2017. DOI: 10.1111/aogs.13114 CRUMP, J.; SUKER, A.; WHITE, L. Endometriosis: A review of recent evidence and guidelines. Australian Journal of General Practice, v. 53, n. 1-2, jan.-fev. 2024. FRANÇA, P. R. de C.; LONTRA, A. C. P.; FERNANDES, P. D. Endometriosis: A Disease with Few Direct Treatment Options. Molecules (Basel, Switzerland), v. 27, n. 13, p. 4034, 23 jun. 2022. DOI: 10.3390/molecules27134034 GREENE, Alexis D., et al . Endometriosis: Where are We and Where are We Going? Reproduction (Cambridge, England), v. 152, n. 3, p. R63–78, set. 2016. DOI:10.1530/REP-16-0052 KIESENHOFER, R. et al. Enzian classification: a comprehensive overview. Journal of Minimally Invasive Gynecology, v. 27, n. 2, p. 264 -272, 2020. Disponível em: https://www.jmig.org. Acesso em: 1 dez. 2024. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.09.773. KOBAYASHI, Hiroshi. Pathogenesis of Endometriosis: Focus on Adenogenesis -related Factors. Frontiers in Reproductive Health, [S.l.], v. 2, 2024. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10500515/. Acesso em: 30 nov. 2024. DOI: 10.21873/invivo.13288 LAMCEVA, Jelizaveta; ULJANOVS, Romans; STRUMFA, Ilze. The main theories on the pathogenesis of endometriosis. International Journal of Molecular Sciences , v. 24, n. 5, p. 4254, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.3390/ijms24054254. Acesso em: 01 dez. 2024. DOI: 10.3390/ijms24054254 MAGGIORE, U.; CHIAPPA, V.; CECCARONI, M.; et al. Epidemiology of infertility in women with endometriosis. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, fev. 2024. NOVELLI, Alessandra; GAETA, Rosanna; CONSENTI, Michele; et al. New insights in pathogenesis of endometriosis. Frontiers in Medicine , 2023. Disponível em: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.879015/full. Acesso em: 01 dez. 2024. DOI: 10.3389/fmed.2022.879015 PASSOS, Eduardo P.; MARTINS -COSTA, Sérgio H.; MAGALHÃES, José A.; e outros. Rotinas em Ginecologia (Rotinas). 8ª edição. Porto Alegre: ArtMed, 2023. E -book. p. 176. ISBN 9786558821144. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9786558821144/. Acesso em: 29 nov. 2024. ISBN 9786558821144. PODGAEC, Sérgio. Coleção Febrasgo - Endometriose. 2ª edição. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2019. E - book. pi ISBN 9788595151048. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788595151048/. Acesso em: 29 nov. 2024. ROLLA, Edgardo. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Research, v. 8, abr. 2019. DOI: 10.12688/f1000research.14817.1. SALA, C. et al . The Endometriosis Fertility Index (EFI): predictive value and applications. Human Reproduction Update, v. 25, n. 5, p. 543-558, 2019. Disponível em: https://academic.oup.com/humupd. Acesso em: 1 dez. 2024. 116 | P á g i n a SHAH, Ruchi; JAGANI, Ravi P. Review of Endometriosis Diagnosis through Advances in Biomedical Engineering. Critical Reviews in Biomedical Engineering , v. 46, n. 3, p. 277 -88, 2018. DOI:10.1615/ CritRevBiomedEng.2018027414. SILVEIRA, Gustavo Py Gomes da; PESSINI, Suzana Arenhart; SILVEIRA, Geraldo Gastal Gomes da. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências. São Paulo: Atheneu, 2023. Acesso em: 30 nov. 2024. TAYLOR, Hugh S., et al . An Evidence -Based Approach to Assessing Surgical versus Clinical Diagnosis of Symptomatic Endometriosis. International Journal of Gynecology & Obstetrics , v. 142, n. 2, p. 131 –42, 2018. DOI: 10.1002/ijgo.12521. WATERS, N. R.; SOLTANI, A.; KLEBANOFF, J. S.; TASKINEN, S.; CLAYTON, J. A.; STEGEMANN, J. P. Effect of physical activity and exercise on endometriosis -associated symptoms: a systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology , v. 29, n. 5, p. 848 -860, 2021. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8502311/. Acesso em: 1 dez. 2024. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.05.014.