Ileocecal endometriosis: diagnosis and treatment

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Илеоцекальный эндометриоз: диагностика и лечение Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2024;24(4): 77‑82 Прочитано: 1838 раз Как цитировать: Эндометриоз — хроническое эстрогензависимое заболевание, поражающее примерно 10% всех женщин репродуктивного возраста и примерно 35—50% женщин с тазовой болью и бесплодием [1]. Эндометриоз можно разделить на генитальный и экстрагенитальный [2]. Эндометриоз кишечника является наиболее распространенной локализацией экстрагенитального эндометриоза [3, 4]. По данным D. Redwine [5], наиболее частой локализацией гастроинтестинального эндометриоза является ректосигмоидный отдел толстой кишки (90%), реже встречается поражение прямой и подвздошной кишки (12%), червеобразного отростка (8%), слепой кишки (2%) [5]. Были также сообщения о наблюдениях эндометриоидного поражения стенки поперечной ободочной кишки и желудка [6, 7]. Эндометриоз с поражением различных отделов кишки следует подозревать у пациенток, которые предъявляют жалобы на глубокую диспареунию, дисхезию, диарею и примесь крови в стуле во время менструации, констипацию, боль, усиливающуюся в положении сидя и с иррадиацией в область промежности. Поражения нервной системы, контролирующей работу желудочно-кишечного тракта, могут вызывать тошноту, рвоту, метеоризм в случае поражения межмышечного сплетения Ауэрбаха, подслизистого сплетения Мейснера или интерстициальных клеток Каджаля [8]. Первое наблюдение поражения желудочно-кишечного тракта эндометриозом было опубликовано J. Sampson в 1924 г. [9], который описал обширное эндометриоидное поражение с вовлечением сигмовидной кишки. Автор предполагал, что вероятной причиной этого была ретроградная менструация [9]. Существуют также и другие теории формирования эндометриоза, которые включают метапластическую трансформацию мезотелия брюшины, мюллеровых протоков, диссеминацию клеток эндометриоза по нервным оболочкам или появление генетических изменений [10—12]. Часто встречают эндометриоидные поражения серозной оболочки тонкой кишки, имеющие диссеминированный характер гетеротопий (размерами менее 2 см). Макроскопически они представляют собой очаги серой окраски, которые протекают бессимптомно. Как правило, такие очаги выявляются интраоперационно. Наиболее частой локализацией кишечного эндометриоза является ректосигмальный отдел толстой кишки; поражения на указанном уровне приводят к появлению таких симпомов, как констипация, ректальное кровотечение или изменение характера стула. По данным I. Cameron и соавт. [13], другие части желудочно-кишечного тракта поражаются эндометриозом со следующей частотой: тонкая кишка — 2—16% наблюдений, червеобразный отросток — 3—18% наблюдений и слепая кишка — 2—5% наблюдений. Микроскопические исследования подтвердили неоваскуляризацию вокруг и внутри эндометриоидных гетеротопий [14]. Как только очаги эндометриоза появляются на серозной оболочке кишки, развивается процесс неоваскуляризации, основным стимулирующим агентом которого является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) [15]. В этих условиях в эндометриоидных гетеротопиях стенки тонкой кишки развивается непрерывный процесс роста, который приводит к инвазии слизистой оболочки в 10% наблюдений [16]. Инструментальная диагностика должна включать ультразвуковое исследование (УЗИ), которое следует использовать в качестве диагностического метода первой линии. По данным авторов, чувствительность этого метода составляет 43,7%, а специфичность — 50% [17, 18]. Дополнительным методом диагностики илеоцекального эндометриоза является магнитно-резонансная томография (МРТ), что в настоящее время признано лучшим методом визуализации кишечного эндометриоза с чувствительностью 77—93% [19, 20]. Эндоскопические методы исследования не всегда информативны в отсутствие поражения слизистой оболочки кишки, но всем пациенткам с подозрением на эндометриоз все же рекомендуется исключить поражение слизистой оболочки и злокачественные поражения с помощью биопсии, если это необходимо [21]. Консервативное лечение с точки зрения мультифокальных поражений кишечника имеет значительные преимущества. По данным авторов, улучшение качества жизни и уменьшение болей при медикаментозной терапии гестагенами достигает 60—90% [22, 23]. Однако при наличии кишечного стеноза или в случае неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство с удалением эндометриодного инфильтрата. Резекция кишки показана при наличии симптомов непроходимости или кровотечения, а также при невозможности исключить злокачественное новообразование [24, 25]. В настоящее время нет крупных отечественных работ по изучению эндометриоидных поражений правых отделов толстой кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки и проксимальная часть поперечной ободочной кишки) и тонкой кишки. В связи с этим актуальными остаются вопросы о распространенности эндометриоза указанной локализации, специфических жалобах и клинических проявлениях, сочетании с другими фенотипами эндометриоза и вероятностью малигнизации процесса, что и послужило поводом для проведения нашего исследования. Несмотря на то что кишечник у пациенток с эндометриозом поражается часто, кишечная непроходимость, вызванная этим патологическим процессом, развивается в немногих случаях. Тотальная кишечная непроходимость у пациенток с эндометриозом обнаруживается редко, чаще это осложнение встречается у пациенток с поражением ректосигмального отдела толстой кишки. Тонкокишечная непроходимость, связанная с эндометриоидным поражением, является крайне редкой и составляет лишь 0,7% в структуре всех хирургических вмешательств по поводу эндометриоза [26]. Сочетание толсто- и тонкокишечной непроходимости не является распространенным осложнением глубокого инфильтративного эндометриоза, закономерность возникновения состояния интенсивно изучается. Кроме того, исследуется вопрос о существовании закономерности распределения поражений на обеих сторонах таза [27]. Слева наиболее часто поражаются придатки, мочеточник, ректосигмальный отдел толстой кишки и крестцово-маточная связка, тогда как справа — паховый канал и седалищный нерв [18]. Теории ретроградной менструации, непосредственная близость левой маточной трубы и ректосигмального перехода отчасти объясняют то, что поражение ректосигмального отдела толстой кишки встречается чаще, чем поражение илеоцекальной области [28]. P. Vercellini, C. Chapron и соавт. [27] в 2004 г. опубликовали одно из крупнейших исследований топографии поражения внутренних органов при эндометриозе. Обзор включал 68 исследований и 337 пациенток с кишечным эндометриозом. Авторы сообщили о 84 правосторонних резекциях, 245 левосторонних резекциях и 8 двусторонних резекциях [27]. Опыт лечения тонко- и толстокишечной непроходимости, вызванной эндометриозом, довольно ограничен, и к настоящему времени описан лишь в небольшом количестве статей. Одно из наиболее важных исследований по данному вопросу опубликовано в Тайваньском журнале акушерства и гинекологии в 2017 г., проведено L. Carrasco и соавт. [29]. В исследование было включено 150 пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, которые оперировались в период с 2006 по 2014 г. в университетской больнице ЛаПас (Мадрид, Испания). Среди представленных пациенток только у 7 было описано поражение кишки, которое проявлялось следующими симптомами: менструальная псевдообструкция, хроническая тазовая боль и кишечная непроходимость. Всем пациенткам было проведено оперативное лечение, в 7 наблюдениях была выполнена резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Операции были выполнены лапароскопическим доступом у 5 больных. У 2 других пациенток резекция была проведена лапаротомно из-за чрезмерного растяжения петель кишки [29]. В 2021 г. на базе Московского областного научно-исследовательского института им. академика В.И. Краснопольского и Швейцарской университетской клиники (ООО «Новые технологии плюс») начал проводиться ретроспективный и проспективный анализ пациенток с диагнозом илеоцекальный эндометриоз. С 2013 по 2023 г. 104 пациенткам был установлен диагноз: «илеоцекальный эндометриоз (Fi по классификации ENZIAN)» на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ, магнитно-резонансной томографии, колоноскопии, интраоперационной картины и результатов гистологического исследования. Все операции проводились лапароскопическим и робот-ассистированным лапароскопическим доступами. При этом 51 (49%) пациентка была ранее оперирована по поводу различных фенотипов эндометриоза, включая глубокий инфильтративный эндометриоз. Оперированы в экстренном порядке по поводу острой тонкокишечной непроходимости 9 (8,7%), трем (2,9%) пациенткам была выведена илеостома в связи с острой тонкокишечной непроходимостью. В одном наблюдении встретилось сочетание тонко- и толстокишечной непроходимости в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом. В ходе исследования пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа (обсервационная) — пациентки, которым не было произведено радикальное оперативное лечение, очаги эндометриоза с поверхностным ростом на илеоцекальной области были выявлены интраоперационно, заболевание протекало бессимптомно. Проводилось динамическое наблюдение пациенток данной группы. Во 2-ю группу вошли пациентки, которым было выполнено радикальное оперативное лечение с удалением пораженных эндометриозом участков кишки. Пациентки были разделены на группы в зависимости от тактики ведения и лечения: 1-ю группу — группу динамического наблюдения — составила 31 (29,8%) пациентка, получившая радикальное оперативное лечение в связи с отсутствием клинически значимых симптомов и признаков стеноза и деформации просвета кишки согласно интраоперационной картине. Во 2-ю группу вошли 73 (70,2%) пациентки, которым было проведено радикальное оперативное лечение с удалением пораженных участков кишки и последующим гистологическим исследованием макропрепарата. За время проведения исследования только одна пациентка была проведена из группы динамического наблюдения в группу пациенток, которым было выполнено радикальное оперативное лечение в связи с развитием клинической симптоматики. Зачастую эндометриоз указанной локализации протекает совершенно бессимптомно, однако при тщательном сборе анамнеза с использованием прицельных вопросов можно выявить ряд характерных симптомов и их связь с менструацией. Проанализировав жалобы всех пациенток, мы выявили следующие доминантные симптомы (таблица). Наиболее частые кишечные симптомы и их ассоциация с менструальным циклом | Симптом | абс. | % | До менструации | Во время менструации | После менструации | | Боль в нижних отделах живота | 28 | 26,9 | — | — | + | | Боль в правой подвздошной области | 20 | 19,2 | + | + | — | | Метеоризм | 16 | 15,4 | + | + | — | | Тошнота и рвота | 15 | 14,4 | — | + | — | | Неоформленный стул/диарея | 13 | 12,5 | — | + | — | | Констипация | 11 | 10,6 | — | — | + | | Постоянный метеоризм | 10 | 9,6 | + | + | + | | Учащенный стул | 9 | 8,7 | — | + | — | | Прямокишечное кровотечение | 9 | 8,7 | + | + | + | | Изменение характера стула (стул «горошком») | 5 | 4,8 | + | + | + | | Дисхезия | 3 | 2,9 | — | + | — | | Лентовидный стул | 2 | 1,9 | — | + | — | | Ощущение неполного опрожнения | 1 | 1 | — | + | — | | Бессимптомное течение | 11 | 10,6 | — | — | — | В большинстве наблюдений диагноз илеоцекального эндометриоза был поставлен интраоперационно — у 79 (76%) пациенток. В ходе проспективного исследования на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в 25 наблюдениях диагноз был установлен по данным УЗИ на дооперационном этапе. Это составило 68% среди пациенток, которым проводилось прицельное трансабдоминальное сканирование правой подвздошной области с использованием линейного датчика. Ниже приведена наиболее частая локализация эндометриоидных очагов: червеобразный отросток — 38 (36,5%) наблюдений, терминальный отдел подвздошной кишки — 25 (24,1%), в 5 (4,8%) наблюдениях было выявлено изолированное поражение купола слепой кишки. Эндометриоидные очаги и инфильтративные изменения встречались в различных сочетаниях: червеобразный отросток + подвздошная кишка + купол слепой кишки — 17 (16,4%) наблюдений, червеобразный отросток + купол слепой кишки — 7 (6,7%), червеобразный отросток + подвздошная кишка — 10 (9,6%), 2 (1,9%) наблюдения — эндометриоз подвздошной кишки и купола слепой кишки. Было выполнено 7 вариантов операций: аппендэктомия — у 36 (49,3%) пациенток, илеоцекальная резекция — у 13 (17,8%), резекция купола слепой кишки — у 10 (13,7%), «шейвинг» стенки подвздошной кишки — у 7 (9,6%), коагуляция эндометриоидных гетеротопий подвздошной кишки — у 7 (9,6%), правосторонняя гемиколэктомия — у 6 (8,2%), резекция тонкой кишки — у 5 (6,9%). У 27 (26%) пациенток было проведено симультанное (одновременное) удаление эндометриоидных поражений левых и правых отделов кишки. Осложнения: два наблюдения повторных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (1 — релапароскопия, удаление некротизированного жирового подвеска сигмовидной кишки после лапароскопии, резекции слепой кишки и аппендэктомии; 1 — срединная лапаротомия по поводу серозного перитонита, зашивание десерозированного участка прямой кишки после лапароскопии, резекции прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением анастомоза «бок в бок», резекции мочевого пузыря). Следует описать наблюдение длительных (более 12 мес) функциональных нарушений работы желудочно-кишечного тракта после лапароскопии, резекции ректо-сигмального отдела толстой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», резекции илеоцекального угла с терминальным отделом подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза «бок в бок». Стоит отметить, что протяженность удаленного участка тонкой кишки составила более 40 см, и это обусловило возникновение функциональных расстройств в работе кишечника в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде 102 (98,1%) пациенткам назначалась противорецидивная гормональная терапия: пероральный прием диеногеста 2 мг — 42 (40,4%) пациенткам, аГнРГ — 21 (20,2%) пациентке, установка ВМС с гормональным средством — 20 (19,2%), пероральный прием диеногеста в комбинации с этинилэстрадиолом — 19 (18,3%). Продолжительность противорецидивной гормональной терапии составила от 3 до 12 мес у планирующих беременность. Остальным пациенткам было рекомендовано продолжить гормональную терапию в непрерывном режиме более 12 мес. Двум пациенткам не была назначена гормональная терапия, так как была выполнена тотальная гистерэктомия. Предварительные результаты исследования позволяют отметить, что главная проблема в диагностике данной патологии — бессимптомность эндометриоидных очагов и инфильтратов тонкой кишки и правых отделов толстой кишки в течение длительного периода прогрессирования заболевания. В настоящее время пациентки с эндометриозом часто находятся на длительной консервативной гормональной терапии, что приводит к фиброзу имеющихся эндометриоидных гетеротопий и инфильтратов. При применении терапии, снижающей болевой синдром, улучшающей качество жизни пациенток, необходим контроль за состоянием органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства во избежание стенозирования просвета тонкой, толстой кишки и мочеточников. По нашим данным, наиболее частыми симптомами эндометриоза правых отделов кишки являются боль в правой подвздошной области (19,2%), метеоризм, ассоциированный с менструацией (15,4%), тошнота и рвота во время менструации (14,4%). Последний симптом наиболее грозный, так как зарегистрирован у 100% пациенток с тонкокишечной непроходимостью. Наиболее часто илеоцекальный эндометриоз определялся в сочетании с колоректальным эндометриозом в 68 (65,4%) наблюдениях, с ретроцервикальным эндометриозом — в 29 (27,9%). В 63 (60,6%) наблюдениях у пациенток с илеоцекальным эндометриозом были выявлены эндометриоидные кисты, среди них у 29 (27,9%) — двусторонние эндометриомы, у 17 (16,3%) — левосторонние эндометриомы размерами от 9,5 до 100 мм, у 17 (16,3%) — правосторонние эндометриоимы размерами от 15 до 90 мм. Илеоцекальный эндометриоз не всегда доступен для визуализации при проведении УЗИ и МРТ. С учетом наших данных необходимо включить исследование правой подвздошной области в стандартный протокол обследования у пациенток с подозрением на инфильтративный эндометриоз. Важно проводить тщательную ревизию органов брюшной полости, в том числе илеоцекальной области, при проведении оперативного лечения у пациенток с различными фенотипами эндометриоза для своевременного выявления патологии и грамотного последующего лечения. Важными являются тщательная подготовка пациентки перед оперативным лечением, опыт оперирующей бригады, наличие у хирурга или у мультидисциплинарной команды навыков для выполнения сложных симультанных оперативных вмешательств. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, К.В. Пучков, А.А. Федоров, И.Ю. Ершова Сбор и обработка материала — В.В. Трошина, Ю.И. Сопова, М.Р. Овсянникова, С.С. Тюрина, Т.А. Глебов, С.Г. Мамедова Статистическая обработка — В.В. Трошина, М.Р. Овсянникова Написание текста — В.В. Трошина, Т.А. Глебов Редактирование — А.А. Попов, К.В. Пучков, А.А. Федоров, И.Ю. Ершова Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Participation of the authors: Concept and design of the study — A.A. Popov, K.V. Puchkov, A.A. Fedorov, I.Yu. Ershova Data collection and processing — V.V. Troshina, Yu.I. Sopova, M.R. Ovsyannikova, S.S. Tyurina, T.A. Glebov, S.G. Mamedova Statistical processing of the data — V.V. Troshina, M.R. Ovsyannikova Text writing — V.V. Troshina, T.A. Glebov Editing — A.A. Popov, K.V. Puchkov, A.A. Fedorov, I.Yu. Ershova Authors declare lack of the conflicts of interests. Литература / References: - Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362:2389-2398. - Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. Nat Rev Urol. 2017;14:359-372. - Sourial S, Tempest N, Hapangama DK. Theories on the pathogenesis of endometriosis. Int J Reprod Med. 2014;2014:17951. - Veeraswamy A, Lewis M, Mann A, Kotikela S, Hajhosseini B, Nezhat C. Extragenital endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010;53:449-466. - Redwine DB. Intestinal endometriosis. Surgical management of endometriosis. Informa Healthcare, New York 2004. - Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril. 2012;98:S1-S62. - Macafee CH, Greer HL. Intestinal endometriosis. A report of 29 cases and a survey of the literature. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1960;67:539-555. - Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. The involvement of the interstitial Cajal cells and the enteric nervous system in bowel endometriosis. Hum Reprod. 2005;20:264-271. - Sampson JA: Benign and malignant endometrial implants in the peritoneal cavity, and their relation to certain ovarian tumors. Surg Gynecol Obstet. 1924;38:287-311. - Siristatidis CS: What have the ‘omics done for endometriosis? Med Sci Monit. 2009;15:RA116-RA123. - Minh HN, Smadja A and Oracle L: (An integrated histogenetic concept of internal external endometriosis). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1986;15:29-35. - Donnez J, Spada F, Squifflet J, Nisolle M. Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil Steril. 2000;74:1175-1181. - Cameron IC, Rogers S, Collins MC, Reed MW. Intestinal endometriosis: presentation, investigation, and surgical management. Int J Colorectal Dis. 1995;10:2:83-86. https://doi.org/10.1007/BF00341202 - Nisolle M, Casanas-Roux F, Anaf V, Mine JM, Donnez J. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1993;59:3:681-684. - Taylor RN, Yu J, Torres PB, Schickedanz AC, Park JK, Mueller MD and Sidell N: Mechanistic and therapeutic implications of angiogenesis in endometriosis. Reprod Sci. 2009;16:140-146. - Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heid R and Schneider A: Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. World J Gastroenterol. 2008;14:146-151. - Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli GB. Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2003;79:4:1023-1027. - Saccardi C, Cosmi E, Borghero A, Tregnaghi A, Dessole S, Litta P. Comparison between transvaginal sonography, saline contrast sonovaginography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:4:464-469. - Bianchi A, Pulido L, Espín F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, Muns R, Suñol J. Endometriosis intestinal. Estado actual [Intestinal endometriosis. Current status]. Cir Esp. 2007;81:4:170-176. - De Ceglie A, Bilardi C, Blanchi S, Picasso M, Di Muzio M, Trimarchi A, Conio M. Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14:21:3430-3434. - Tong YL, Chen Y, Zhu SY. Ileocecal endometriosis and a diagnosis dilemma: a case report and literature review. World J Gastroenterol. 2013;19:23:3707-3710. - Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E, Berlanda N, Barbara G, Fedele L. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Hum Reprod. 2009;24:10:2504-2514. - Ferrero S, Camerini G, Ragni N, Venturini PL, Biscaldi E, Remorgida V. Norethisterone acetate in the treatment of colorectal endometriosis: a pilot study. Hum Reprod. 2010;25(1):94-100. - Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(3):CD003678. - Sachar DB. Small Bowel Lesions Mimicking Crohn’s Disease. Curr Gastroenterol Rep. 2018;20:9:43. - Beltran MA, Tapia QT, Araos HF, Martinez GH and Cruces KS: (Ileal endometriosis as a cause of intestinal obstruction. Report of two cases. Rev Med Chil. 2006;134:485-490. - Vercellini P, Chapron C, Fedele L, Gattei U, Daguati R and Crosignani PG: Evidence for asymmetric distribution of lower intestinal tract endometriosis. BJOG. 2004;111:1213-1217. - Markham SM, Carpenter SE and Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16:193-219. - Lopez Carrasco A, Hernandez Gutierrez A, Hidalgo Gutierrez P, Gonzalez RR, Marijuan Martín JL, Zapardiel I and Santiago García J: Ileocecal endometriosis: diagnosis and management. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56:243-246. Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.