Peritoneal endometriosis and infertility

Peritoneal endometriosis and infertility - Authors: Ailamazyan Е.K.1, Savitsky G.A.1, Niauri D.А.1, Gorbushin S.M.1 - Affiliations: - Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott - Issue: Vol 51, No 3 (2002) - Pages: 70-72 - Section: Scientific activity - Submitted: 25.12.2021 - Accepted: 25.12.2021 - Published: 27.12.2021 - URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/91099 - DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD91099 - ID: 91099 Cite item Full Text Abstract Peritoneal endometriosis and infertility in most of patients (in 80%) are pathogenetically conjugated. Both peritoneal endometriosis and infertility are based in ovarian failure. These women have a low endometrial receptivity for blastocyst“s implantation (retardation development of glands, vessels, and stroma; changes in the microrelief of the epithelium). Even at the beginning of the menstruation patients with peritoneal endometriosis and infertility have cells with a great adhesive and proliferative potential in the endometrium. This kind of cells have an ability for long autonomous existence. Ovarian failure in these women is a promotion factor for development of the «retrograde menstruation». In these conditions the endometrial cells with adhesive potential are frequently bringing in the abdominal cavity. Active endometrium heterotopias support the ovarian failure and create conditions for «uterine infertility» (implantation disorders). Full Text В связи с широким внедрением в практику методов эндоскопической диагностики гинекологических заболеваний в последние десятилетия было установлено, что среди пациенток, страдающих: бесплодием, особенно первичным, выявляется много больных, имеющих начальные формы наружного генитального эндометриоза, в том числе перитонеального эндометриоза [Коршунов М. Ю.,1993, Стрижаков А. Н., Давыдов А. И.,1996, Адамян Л. В., Кулаков В. И.,1998, Горбушин С. М.,1998, и многие другие]. Число бесплодных женщин, у которых при диагностической лапароскопии выявляются начальные стадии перитонеального эндометриоза (І—ІІ ст., г-AFS,1985), быстро увеличивается, так же как довольно стремительно возрастает число больных, страдающих различными вариантами наружного генитального эндометриоза вообще [Баскаков В. П.,1990, Адамян Л. В., Кулаков В. И.,1999]. В последние годы по обобщенным нами данным число больных эндометриозом достигает 15 — 38% от общего числа бесплодных женщин [Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. Нет сомнений, что в связи с особенностями демографической ситуации, складывающейся в нашей стране, и трудностями преодоления бесплодия у подобного контингента больных, проблема инфертильности женщин, у которых выявляется эндометриоз в начальных степенях развития, приобретает важное клиническое и социальное значение. В настоящей работе мы сделали попытку подвести итоги исследований, которые проводились в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, которые были посвящены изучению проблем патогенеза, диагностики и терапии перитонеального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием. Считаем необходимым остановиться только на некоторых методологических и методических особенностях выполненных нами исследований. В рутинный стандарт обследования больных входили обязательная лапароскопия с биопсией эутопического и гетеротопичского эндометрия с взятием биопсии тазового мезотелия, свободного от имплантов, исследование содержимого перитонеальной жидкости. Данный материал подвергался не только светооптической микроскопии с использованием различных красителей, но, что особенно важно, подвергался электронной микроскопии, в том числе сканирующей (СЭМ). Важной методологической особенностью обследования оказалось проведение экспериментов по органотипическому культивированию тканей эндометрия и мезотелия пациенток в диффузионных камерах, которые имплантировались кастрированным крысам. У животных создавались различные режимы гормонотерапии. Методические и фармакологические подробности проведенных исследований многократно освящены в многочисленных публикациях, в том числе и монографического плана [ Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. Результаты этих исследований, которые мы проводили в последние два десятка лет, позволили сформулировать ряд положений, которые, как представляется, имеют фундаментальное значение. - 1. В эутопическом эндометрии у женщин с начальными степенями перитонеального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием не механического характера, постоянно выявляются патологические изменения как на структурном (железы, строма, сосуды, свободные клетки стромы), так и на ультраструктурном уровне (особенности микрорельефа эпителиоцитов). Эти изменения отражают незавершенность (неполноценность) структурных преобразований эндометрия, т.е. его «неготовность» прежде всего к имплантации бластоцисты. С другой стороны, они являются абсолютными морфологическими доказательствами сохранения, особенно клетками железистого эпителия, способности к пролиферации, адгезии, даже на завершающем этапе лютеиновой фазы цикла, и сохранением способности этих клеток к длительному автономному существованию при гетеротрансплантации даже в условиях дефицита эстрогенов. Эти изменения, равно как изменения биологических свойств тканей и гистобластической потенции клеток эндометрия, являются прямым следствием особенностей, в первую очередь, локального гормонального гомеостаза матки [Савицкий Г. А.,1991, Савицкий Г. А., Савицкий А. Г.,2000]. - Обследование пациенток, страдающих наружным генитальным эндометриозом, в том числе с минимальными проявлениями поражения брюшины, позволило выявить наличие у них так называемой «ретроградной менструации», т.е. заброс содержимого полости матки в брюшную полость [С. М. Горбушин,1999, Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. В содержимом перитонеальной жидкости в подобных случаях часто обнаруживаются жизнеспособные клетки эндометрия. Есть все основания связывать наличие феномена «ретроградной менструации» с нарушениями моторики миометрия и мускулатуры маточных труб, обусловленных особенностями в первую очередь локального гормонального гомеостаза матки [Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий,2000, Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин,2002]. - Нам удалось установить, что мезотелий тазовой брюшины гормонозависим, так как его клеточные элементы четко реагируют на изменения гормонального фона (содержание в крови основных половых стероидов) изменением своего морфофункционального состояния. В фолликулярную фазу цикла при перитонеальном эндометриозе и бесплодии в клетках тазового мезотелия отмечались признаки усиления пролиферативных процессов, что проявляется в появлении на поверхности мезотелиоцитов микроворсин, что сопровождается одновременным укреплением межклеточных связей. В лютеиновой фазе цикла в эпителиоцитах мезотелия наблюдаются четкие секреторные преобразования, сопровождающиеся исчезновением с апикальной поверхности клеток микроворсин, сглаживанием клеточной поверхности и процессом разобщения мезотелиоцитов. Появляются межклеточные щели и стоматы, что позволяет различным субстанциям, находящимся в перитонеальной жидкости, напрямую контактировать с морфологическими структурами субмезотелиальной стромы. Этими субстанциями могут быть клеточные элементы разного рода, в том числе перегнивающие клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость в результате ретроградной менструации, микроорганизации, биологически активные вещества, антитела и т.д. - Очень важным и мало известным обстоятельством является выявленная нами достаточно выраженная десинхронизация пролиферативных и секреторных преобразований эпителиоцитов эутопического эндометрия и мезотелиоцитов тазовой брюшины. В частности, при перитонеальном эндометриозе и бесплодии секреторные преобразования эпителиоцитов мезотелия во второй фазе овуляторного цикла сопровождаются редукцией микроворсинок на поверхности клеток и разрывом межклеточных связей при таких концентрациях гормона желтого тела, которые не способны осуществлять полноценные секреторные преобразования в клетках эутопического эндометрия. - Взаимоотношения при контакте клеток эктопического эндометрия и мезотелия брюшины малого таза можно охарактеризовать как конкурентные. Клетки мезотелия, реализуя генетически детерминированную защитную программу, стремятся «мезотелизировать» инородное тело - клетки эктопического эндометрия, формируя вокруг них многослойную капсулу и таким образом пытаясь вначале отграничитъ его от брюшной полости, а затем организовать процесс его уничтожения. Эктопический эндометрий (особенно его железистые структуры), напротив, разрушая мезотелиальные клетки и проникая в суб мезотелиальную строму, стремится трансформировать ее в свою трофическую подложку, постепенно преобразуя ее в строму эндометрия. Самым примечательным является то, что формирующийся потенциал эктопического эндометрия при этом используется для удовлетворения его трофических потребностей и создания оптимальных условий для дальнейшего развития. С этой целью используются некоторые специфические «стандартные» реакции тканей субмезотелиальной стромы, которые индуцируются как необходимые элементы борьбы с инородным телом. Это особенно четко проявляется в особенностях ангиогенеза в зоне имплантации эктопического эндометрия. Неоангиогенез, гиперваскуляризация субмезотелиальной стромы, элементы асептического воспаления, пролиферация в стромальных элементах мезотелия - все эти специфические тканевые и системные реакции эктопический эндометрий использует в процессе трансформации субмезотелиалъной стромы в свою трофическую подложку. Однако самым замечательным обстоятельством при оценке особенностей мезотелиально-эндометриальных взаимоотношений как процессе формирования первичной эндометриоидной кисты, так и в процессе дальнйшего развития сформировавшейся эндометриоидной гетеротопии является то, что ее судьба (прогрессирование, стационарное состояние, регресс) определялось не только и даже не столько особенностями функционирования местных защитных систем организма, динамикой гормонального и иммунного гомеостаза, сколько первичным пролиферативным, адгезивным и формирующим потенциалом, которым обладал эктопический фрагмент эндометрия перед его забросом в брюшную полость. - Очень важным обстоятельством является то, что активно функционирующие эндометриоидные гетеротопии обретают способность влиять на функцию яичников, поддерживая или даже усугубляя овариальную недостаточность. Действительно у многих пациенток, страдающих начальными формами наружного генитального эндометриоза, восстановления фертильности удается достигнутъ только с помощью тщательной деструкции эндометриоидных гетеротопий [Абашова Е. И.,1999, Горбушин С. М.,1998,1999, Савицкий Г. А., Горбушин С. М.,2002]. Таким образом, на тех этапах «эндометриоидной болезни», основным проявлением которой является бесплодие, у пациенток четко выявляется существование системы «порочного круга», в основе которого лежит хроническая овариальная недостаточность. Последняя, индуцируя развитие патологических изменений в тканевых структурах эутопического эндометрия, создает условия для развития «маточной» формы инфертильности в широком смысле термина (бесплодие, выкидыши при малых и супермалых сроках беременности) [Горбушин С. М.,1998,1999, Савицкий Г. А., Горбушин С. М.,2002]. Одновременно эти же параметры гормонального гомеостаза создают условия для развития в эндометрии структурных компонентов, обладающих высоким пролиферативным, адгезивным потенциалом и способностью к длительному автономному переживанию и подготавливают развитие феномена ретроградной менструации. Сохранение режима овариальной недостаточности, в последующих после заброса эктопического эндометрия в брюшную полость циклах, обеспечивает возможность гетеротопической имплантации этих компонентов и их прогрессирующее развитие. Что, в свою очередь, через влияние эктопического эндометрия на функцию яичников поддерживает или усугубляет овариальную недостаточность - круг патологических процессов замыкается на новом патогенетическом витке. Следовательно, как нам представляется, сегодня есть все основания для концептуального утверждения о том, что перитонеальный эндометриоз на ранних стадиях своего развития (I — II ст.) и ассоциированное с ним бесплодие есть два взаимозависимых и взаимообусловленных патогенетически сопряженных процесса. Реабилитация репродуктивной функции у пациенток подобного рода прежде всего должна начинаться с возможно более полного уничтожения эндометриоидных гетеротопий хирургическим путем с последующей, при необходимости, поддерживающей гормональной терапией. Коррекция овариальной недостаточности в подобных случаях является способом профилактики перитонеального эндометриоза и бесплодия. About the authors Е. K. Ailamazyan Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Author for correspondence. Email: [email protected] Russian Federation, Saint Petersburg G. A. Savitsky Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Email: [email protected] Russian Federation, Saint Petersburg D. А. Niauri Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Email: [email protected] Russian Federation, Saint Petersburg S. M. Gorbushin Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott Email: [email protected] Russian Federation, Saint Petersburg