Endometriome: Aspiration versus Operation // Endometrioma: Aspiration versus Surgery

J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0 Offizielles Organ der Österreichischen IVF-Gesellschaft Offizielles Organ der Österreichischen Menopause-Gesellschaft Indexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica www.kup.at/gynaekologie Homepage: www.kup.at/gynaekologie Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Endometriome: Aspiration versus Operation // Endometrioma: Aspiration versus Surgery Sommergruber M Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2016; 10 (4) (Ausgabe für Österreich), 5-9 Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2016; 10 (4) (Ausgabe für Schweiz), 12-16 5J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4) Endometriome: Aspiration versus Operation M. Sommergruber  Einleitung Als erstes sind bei dieser Fragestellung zwei unterschiedli- che Strategien zu unterscheiden: Geht es um die primäre Be- handlung von Endometriomen oder um die Entscheidung, wie mit Endometriomen im Rahmen einer IVF-Behandlung umzugehen ist? Im ersten Fall ist die Fragestellung hinsicht- lich der Problematik einer suffi zienten Th erapie nach transva- ginaler oder laparoskopischer Punktion vs. operativer Exstir- pation mittels Laparoskopie oder Laparotomie zu diskutieren. Im zweiten Fall ist die Problematik der bewussten oder unbe- wussten Punktion von Endometriomen im Rahmen der va- ginalsonographisch gezielten Follikelpunktion zu besprechen. In der Literatur gibt es zu diesem Th ema leider keine eindeu- tige Diff erenzierung zu den oben angeführten thematischen Zugängen. Im Weiteren ist in dieser Fragestellung die gesicherte Diagno- se zu hinterfragen: Handelt es sich bei der sonographisch fest- gestellten Tumorformation wirklich um ein Endometriom? Können andere Diagnosen wie Malignome, Dermoide oder auch hormonproduzierende Tumoren dezidiert ausgeschlos- sen werden? Weiters sollte bekannt sein, ob bei der Patientin bereits operativ und histologisch gesichert eine Endometrio- se nachgewiesen wurde oder ob es sich um eine Erstdiagno- se handelt. Hinsichtlich der reproduktionsmedizinisch bedeutsamen Er- haltung der ovariellen Reserve münden beide Überlegungen natürlich wieder in derselben Schiene, nämlich möglichst we- nig von funktionstüchtigem Ovarialgewebe zu entfernen! Dies scheint mittels Aspiration besser als durch laparoskopische oder laparotomische Exstirpation zu gewährleisten zu sein. Natürlich spielt auch die Größe von Endometriomen in der Entscheidungsfi ndung eine entscheidende Rolle. Nicht zu vernachlässigen ist auch die verminderte ovarielle Reserve bei höhergradigen Endometriosestadien, die schon durch „primäre Zerstörung“ von funktionstüchtigem Ovarial- gewebe vor allem durch Beteiligung der Ovarien im Sinne von Endometriosezysten auft ritt. Hierbei ergibt sich besonders für den Reproduktionsmediziner eine schier unlösbare Auf- gabe: Soll das Endometriom entfernt werden, mit der unab- hängig von der geplanten Operationsstrategie erhöhten Wahr- scheinlichkeit, noch funktionsfähiges Ovarialgewebe weiter zu vermindern, oder sollte das Risiko einer durch Endometrio- Eingelangt am 29. April 2016; angenommen am 26. September 2016 Aus der Abteilung für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenheil- kunde und Geburtshilfe, Paracelsus-Universität und Universitätsklinik für Spezielle Gynäkologie – Brustzentrum der PMU, Salzburg Korrespondenzadresse: Ltd. OA Dr. Michael Sommergruber, Abteilung für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenheilkunde und Geburtshil- fe, Paracelsus-Universität und Universitätsklinik für Spezielle Gynäkologie – Brustzentrum der PMU, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48; E-Mail: [email protected] Kurzfassung: Endometriose und Sterilität sind häufig assoziiert. Bei 20–50 % aller Frauen mit Endometriose sind die Ovari- en befallen. Ovarielle Endometriome wei- sen häufig ein typisches echoinhomoge- nes Schallmuster auf, sind aber nicht im- mer eindeutig gegenüber anderen Ovari- altumoren abgrenzbar. Eine histologische Abklärung ist daher bei Erstdiagnose in- diziert, umso mehr als ein erhöhtes Ent- artungsrisiko bei ovarieller Endometriose nachgewiesen wurde. Therapeutisch soll- te die Resektion in sano erfolgen. Gleichwohl sind dabei wegen des oft gebotenen Erhalts der Fertilität, vor allem bei reduzierter ovarieller Reserve, Kom- promisse einzugehen. Als diesbezügliche Alternative kann also die laparoskopische Aspiration oder auch Laservaporisation nach Zystenfensterung unter gleichzeiti- ger histologischer Diagnosesicherung bei kleinen Rezidivendometriomen überlegt werden. Bei Kinderwunsch sollte bei die- ser Entscheidung der Reproduktionsmedi- ziner eingebunden sein. Der Effekt von ovariellen Endometri- omen auf das IVF-Ergebnis ist unklar. In systematischen Übersichtsarbeiten wurde gezeigt, dass Endometriome vor IVF bzgl. des Erfolges (d. h. Schwanger- schaftsraten) nicht operativ behandelt werden müssen. Eine primäre vaginalso- nographisch gezielte Punktion von Endo- metriomen ist auch bezüglich des – wenn auch gering existenten – Infektionsrisikos zu vermeiden. Ob dies auch für die akzi- dentelle Punktion im Rahmen der Eizell- entnahme mit oder ohne antibiotische Abschirmung gilt, bleibt offen. Weiters kann die zufällige, unbeabsichtigte Punk- tion von Endometriomen und die damit einhergehende Kontamination der Fol- likelflüssigkeit mit deren Inhalt im Rah- men der vaginalsonographisch gezielten Follikelpunktion möglicherweise das IVF/ ICSI-Outcome hinsichtlich der klinischen Schwangerschaftsrate und der LBR beein- flussen. Schlüsselwörter: Endometriome, Aspirati- on, Operation, ART Abstract: Endometrioma: Aspiration ver- sus Surgery. Endometriosis is often asso- ciated with sterility. In 20–50 % of women with endometriosis the ovaries are affect- ed. Ovarian endometrioma often present with inhomogeneous ultrasound patterns. The differentiation to other ovarian tu- mors could be difficult. In case of prima- ry diagnosis, histological findings are in- dicated, all the more as ovarian endome- triosis has an increased risk for malignant transformation. Therapeutic surgical inter- vention should be done in sano. Nevertheless, to affect a compromise in case of infertility, especially in patients with reduced ovarian reserve, laparo- scopic aspiration or laser coagulation af- ter fenestration could be a second option with the occurrence of small recurrent endometriomas. A histological diagnosis should be done, too. The surgical proce- dure should be discussed with the depart- ment of reproductive medicine. The effect of endometriomas on the re- productive outcome is not clear. System- atic reviews have shown that regarding pregnancy rates, endometriomas do not have to be necessarily removed. Primary ultrasound-guided transvaginal aspira- tion of endometriomas should be avoid- ed to decrease the risk of infection. If the same is the truth in case of accidental as- piration during the oocyte retrieval, re- mains unproven. Contaminated follicular fluid by endometrioma content may have an influence on clinical pregnancy and live birth rate. J Gynäkol Endokrinol 2016; 26 (4): 5–9. Key words: endometrioma, aspiration, surgery, ART For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. Endometriome: Aspiration versus Operation 6 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4) me eventuell eingeschränkten Schwangerschaft srate und „live birth rate“ (LBR) in Kauf genommen werden? Auch Infektionen, bedingt durch Punktion oder operative Th erapie, sind zu diskutieren. Weiters ist die Symptomatik der Patientin ein Kriterium, das die weitere Vorgangsweise ent- scheidend beeinfl ussen muss!  Diagnostik Bei 20–50 % aller Frauen mit Endometriose sind die Ovari- en befallen [1]. Die präoperative Abklärung sollte einerseits durch eine klinische Untersuchung, andererseits durch die transvaginale Sonographie erfolgen, wobei das ovarielle Endo- metriom häufi g ein typisches echoinhomogenes Schallmuster aufweist [2]. Es fi nden sich aber auch sonographisch komple- xe Ovarialzysten mit heterogenem Erscheinungsbild, wodurch eine Abgrenzung von Dermoiden, Kystomen oder einem Ova- rialkarzinom einerseits und funktionellen Ovarialzysten ande- rerseits im Einzelfall schwierig sein kann [3]. Auf jeden Fall soll eine unklare ovarielle Raumforderung histologisch abge- klärt werden.  Problematik Endometriose – Karzinom Daten von 13 Krebs-Fall-Kontroll-Studien wurden gepoolt und mit diesen logistische Regressionsanalysen durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen anamnestisch bekannter Endometriose und dem Ovarialkarzinomrisiko zu erfassen. Eine anamnestisch bekannte Endometriose ging mit einem si- gnifi kant erhöhten Risiko für klarzellige seröse und endome- troide „Low-grade“-Ovarialkarzinome einher – dabei wur- de aber nicht zwischen ausschließlich ovarieller oder sonsti- ger Endometriose unterschieden [4]. Keine Assoziation zeig- te sich hingegen zwischen Endometriose und dem Risiko von muzinösen oder serösen invasiven „High-grade“-Ovarialkar- zinomen bzw. Borderline-Tumoren. Man muss also aktuell von einem erhöhten Ovarialkarzinom- risiko bei vorbestehender ovarieller Endometriose ausgehen! Patientinnen mit Endometriose-assoziierten Ovarialkarzino- men (EAOC) haben aber ein besseres Gesamtüberleben als Pa- tientinnen mit Nicht-EAOC [5]. Ob Endometriome selbst zu den genannten Subtypen entarten können oder die Tendenz zur malignen Entartung milieuabhängig ist, bleibt off en. Aller- dings sind 80 % aller Endometriose-assoziierten (EA) Karzi- nome im Ovar lokalisiert. Es gibt aber auch 20 % extraovariel- le EA-Karzinome, die dann meist im Darm oder im Septum rektovaginale lokalisiert sind. Dies sind Orte der tief infi ltrie- renden Endometriose. Da Patientinnen nach Hysterektomie meist eine hormonelle Menopausentherapie erhalten (HMT), ist natürlich die Überlegung gegeben, dass diese Läsionen un- ter bestimmten milieuabhängigen Bedingungen entarten. Bereits 2003 wurde postuliert, dass das synchrone Auft reten von Endometriose und endometroiden, klarzelligen und ge- mischten Untertypen der Ovarialkarzinome durch Trans- formation von Endometriosezellen in Tumorzellen zustande kommt [6]. 2013 wurde dann über die Omega Project Group ein auff ällig erhöhtes Risiko aller ovariellen Malignome in der Gruppe von Frauen mit Endometriose, basierend auf der Dia- gnose Endometriose durch Selbstreport oder medizinisch do- kumentiert bei Frauen mit Kinderwunschbehandlung, oder auch bei dem nationalen dänischen Register der Histopatho- logie festgestellt [7]. Die Hazard Ratio (HR) assoziiert mit En- dometriose war 12,4 (95-%-CI 2,8–54,2) für das Ovarialkarzi- nom und 5,5 (95-%-CI 1,5–20,2) für Borderline-Tumoren. Bei Exklusion der Daten der nationalen histopathologischen Da- tenbank war die HR immer noch 3,0 (95-%-CI 1-5–6,1) für alle ovariellen Malignome, 4,3 (95-%-CI 1,6–11,2) für Ovarialkar- zinome und 1,9 (95-%-CI 0,6–5,8) für Borderline- Tumoren. Die Kernaussage war daher, dass sowohl die ovarielle als auch die extraovarielle Endometriose einen Risikofaktor für die si- gnifi kant erhöhte Entwicklung sowohl eines Ovarialkarzi- noms als auch für Borderline-Tumoren darstellten. Somit sind diese Ergebnisse für die Entscheidungsfi ndung Aspiration ver- sus Operation von Endometriomen nicht unwesentlich.  Ovarielle Reserve In Ovarien mit Endometriomen konnten einerseits signifi - kant weniger Follikel ≥ 16 mm (p = 0,024) gemessen und Ei- zellen (p = 0,001) gewonnen werden. Vor allem bei Patientin- nen mit Endometriomen ≥ 30 mm ist die Endometriomgröße der am meisten beeinfl ussende Faktor der Anzahl der reifen- den Follikel und der gewonnenen Eizellen. Die Untersuchun- gen wurden bei ein und denselben Patientinnen im Vergleich der Ovarien mit und ohne Endometriomen durchgeführt. Weiters wurde festgestellt, dass die Bestimmung von basalem FSH bei Patientinnen mit Endometriomen < 30 mm der bes- te prognos tische Faktor in der Vorhersage der Anzahl der ge- wonnenen Eizellen ist [8]. Darüber hinaus ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hor- mons (AMH) ein wesentlicher Bestandteil in der Einschät- zung der ovariellen Reserve, vor allem bei Patientinnen mit höhergradigen Endometriosestadien, und sollte vor der ge- planten Behandlung zur adäquaten Beratung der Patientin durchgeführt werden [9]. Der Eff ekt von ovariellen Endometriomen auf das IVF-Er- gebnis ist unklar. In systematischen Übersichtsarbeiten wurde gezeigt, dass Endometriome vor IVF bzgl. des Erfolges (d. h. Schwangerschaft sraten) nicht operativ behandelt werden müs- sen [10, 11]. Andererseits wird die Punktion erleichtert und das Infektionsrisiko vermindert. Daten aus nationalen Be- handlungsregistern und aktuelle retrospektive Analysen zei- gen bei Endometriose-Patientinnen im Vergleich zu Patien- tinnen mit tubarer Indikation gleiche Schwangerschaft sraten nach IVF [12]. Damit konnten gegenteilige Ergebnisse in einer älteren Übersichtsarbeit nicht bestätigt werden [13]. Die Frage nach einem Verzicht auf die Operation, vor dem Hintergrund der durch die Ablation kompromittierten ova- riellen Reserve [14] bei dringendem Kinderwunsch, stellt sich insbesondere bei bilateralen und Rezidivendometriomen [15, 16]. Die individuelle Entscheidung aus diesen Erwägun- gen heraus, auf eine Operation bzw. Re-Operation (und da- mit auch auf eine histologische Abklärung und die eigentlich wünschenswerte komplette Resektion) zu verzichten, damit aber vielleicht eine relevante ovarielle Pathologie zu überse- Endometriome: Aspiration versus Operation 7J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4) hen, ist schwierig und nur gemeinsam mit der Patientin un- ter Einbeziehung bestehender Symptome, dem Sicherheitsbe- dürfnis und diff erenzialdiagnostischer Erwägungen zu treff en. Bei drohendem Verlust der ovariellen Funktion sehr junger Frauen ohne aktuellen Kinderwunsch ist von einigen Autoren die Kryokonservierung von Oozyten nach ovarieller Stimula- tion oder von Ovarialgewebe als Option erwogen worden [17].  Operative Th erapie Die eff ektivste Th erapie der ovariellen Endometriome besteht in deren operativer Entfernung. Die Methode der Wahl dafür ist die operative Laparoskopie [18]. Nach einer Metaanalyse ist die ovarerhaltende Exstirpation des Zystenbalges der ther- mischen Destruktion durch Hochfrequenz-Strom, Laser-Va- porisation oder Argon-Plasm a-Koagulation hinsichtlich der Schmerzsymptomatik sowie der Rezidiv- und Schwanger- schaft sraten insgesamt überlegen [19]. Ob sich diese Empfeh- lung nur auf Endometriome > 4 cm Durchmesser erstrecken sollte, ist fraglich [20]. Laparoskopische Aspiration oder Zystenexstirpation von En- dometriomen vor „assisted reproduction techniques“ (ART) zeigten keinen Benefi t gegenüber einem abwartenden Verhal- ten in Bezug auf die klinische Schwangerschaft srate. Eine Stu- die konnte zeigen, dass die laparoskopische Aspiration von En- dometriomen eine Verbesserung der ovariellen Antwort und damit eine Steigerung der Anzahl der Gewinnung von reifen Oozyten im Verhältnis zu einer Th erapie mit GnRH-Antago- nisten bewirkte. Im Gegensatz dazu zeigte eine andere Arbeit, dass die ovarielle Antwort auf eine „controlled ovarian hyper- stimulation“ (COH) bei konservativem Vorgehen besser wäre als nach Zystenexstirpation: Auf jeden Fall konnte nicht be- stätigt werden, dass eine Aspiration von Endometriomen eine Verbesserung der klinischen Schwangerschaft srate oder des Auft retens von wiederholten Aborten bewirkt [10]. Zur pri- mären gezielten vaginalsonographischen Punktion von Endo- metriomen gibt es in der Literatur keine relevanten Studien. Ein Funktionsverlust von Ovarien nach Endometriomexstir- pation kann, muss aber nicht eintreten. Bei 91 Frauen wur- de einseitig ein Endometriom ausgeschält. Bei der konseku- tiven Stimulation wurde bei 12 operierten Ovarien (13 %) ein „non-response“ diagnostiziert, während das kontralaterale normal reagierte [21]. Die Erfahrung des Operateurs hat ver- mutlich einen Einfl uss auf die ovarielle Reserve [22]. Aus die- sem Grund ist natürlich auch die Problematik des potenziellen Oozytenverlustes nach dem Ausschälen von Rezidivendome- triomen bei Sterilitätspatientinnen gegeben. Die Konsequenz ist, darauf bei kleineren Endome triomen vor assistierter Re- produktion zu verzichten mit dem Risiko, keine histologische Sicherung vorzunehmen. Das Eröff nen und Spülen des Zystenbalges eines Endometri- oms als alleinige chirurgische Maßnahme ist nicht zu emp- fehlen, da 80  % der so Behandelten innerhalb von 6 Mona- ten ein Rezidiv erleiden [23, 24]. Diese hohe Rezidivrate lässt sich auch durch eine anschließende Th erapie mit GnRH-Ana- loga nicht verringern [25]. Somit kann gefolgert werden, dass eine laparoskopische oder laparotomische Aspiration von En- dometriomen vermieden werden sollte!  Medikamentöse Th erapie Die alleinige medikamentöse Th erapie der Ovarialendometrio- me ist unzureichend und wird nicht empfohlen. Eine präope- rative GnRH-Analogon-Gabe kann zur Verkleinerung des En- dometrioms führen. Ob dadurch operationstechnische Vortei- le erzielt oder die Rezidivraten vermindert werden, wird in der Literatur kontrovers dargestellt [26, 27]. Postoperative GnRH-Analoga kompensieren eine unvollstän- dige Operation nicht [28]. Während einige Arbeitsgruppen zeigen konnten, dass die postoperative Applikation eines hor- monellen Antikonzeptivums die Rezidivrate zu verringern vermag [29–31], zeigten zwei andere prospektive, randomi- sierte, placebokontrollierte Untersuchungen niedrige Rezidiv- raten unabhängig vom Behandlungsarm [32, 33]. Die ultralange GnRH-Analoga-Vorbehandlung (3–6 Mona- te) im Rahmen von IVF/ICSI nach operativer Sanierung führt nach einem systematischen Cochrane-Review zu signifi kant höheren Schwangerschaft sraten bei Endometriose rASRM III und IV [34, 35].  Vaginalsonographisch gezielte Punktion von Endometriomen Inwieweit die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von En- dometriomen und die damit einhergehende Kontamination der Follikelfl üssigkeit mit deren Inhalt im Rahmen der vagi- nalsonographisch gezielten Follikelpunktion das IVF/ICSI- Outcome beeinfl ussten, wurde in einer retrospektiven Fall- Kontroll-Studie untersucht. 19 von 341 Patientinnen (6,1  %, 95-%-CI: 3,8–9,1  %) mit akzidenteller Punktion von Endo- metriomen wurden mit jeweils zwei folgenden Kontrollen – insgesamt 38 – altersbezogen gematcht. Obwohl die Anzahl an Embryonen (3,1 ± 2,0 versus 1,7 ± 1,2) und der Embryonen bester Qualität (1,9 ± 1,5 versus 1,1 ± 1,1) in der exponier- ten Gruppe signifi kant höher war, waren nach Multiva rianz- Analyse die klinische Schwangerschaft srate und die „live birth rate“ (LBR) in der betroff enen Gruppe signifi kant geringer. Die Autoren schlussfolgern, dass die Kontamination der Fol- likelfl üssigkeit mit Inhaltsbestandteilen von Endometriomen ein eher seltenes Ereignis ist, dies aber möglicherweise das IVF/ICSI-Outcome beeinfl usst. Ob aus diesem Grund die ge- nerelle operative Sanierung vor einer ART gerechtfertigt ist, wird off en gelassen [36]. Ob die Punktion von Endometriomen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Abszesses post punctionem in sich trägt, wird kontroversiell diskutiert. Off ensichtlich besteht ein schon primär signifi kant erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Tuboovarialabszesses bei höheren Endometriosestadi- en (III–IV) und hier vor allem einerseits bei Nulliparae, an- dererseits bei Frauen über dem 40. Lebensjahr. Auch bei Frau- en zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr bestand ein Trend zu einem erhöhten Risiko. Argumentiert wurde dieses Ergebnis mit der erhöhten Rate an Schwangerschaft en und Geburten in der Hauptgruppe von Frauen zwischen dem 30. und dem 39. Lebensjahr und dem damit verbundenen protektiven schwan- gerschaft sbedingten Eff ekt auf die bestehende Endometriose [37]. Endometriome: Aspiration versus Operation 8 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4) Auch in einer retrospektiven Analyse, in der die (Tubo-) Ova- rialabszessinzidenz von 218 Frauen mit Endometriomen mit 6339 Frauen ohne Endometriome verglichen wurde, konn- ten lediglich 2 Fälle von Ovarialabszessen in der Endometrio- segruppe diagnostiziert werden. Die Inzidenz des Auft retens von Abszessen war bei Frauen mit Endometriose signifi kant höher (2,3 vs. 0,2 %; p < 0,0001), ein Tuboovarialabszess nach vaginalsonographischer Follikelpunktion konnte nur in einem einzigen Fall diagnostiziert werden [38]. Während in älteren Arbeiten immer wieder (Tubo-) Ovarial- abszesse nach transvaginal sonographisch gezielter Follikel- punktion in Einzelfällen nachgewiesen werden konnten [39– 42], wurde dies in einer rezenteren Publikation nicht bestätigt: Bei 214 ART-Behandlungszyklen bei Frauen mit 1–3 Endome- triomen konnte in 25 % eine Punktion des betroff enen Ovars vermieden werden, in 6 Fällen (3 %) wurde trotzdem zufällig punktiert. In keinem dieser Fälle trat eine entzündliche Reak- tion ein, allerdings wurden die Patientinnen zum Teil antibio- tisch abgeschirmt [43].  Diskussion Bei vielen Frauen mit bekannter oder suszipierter Endometrio- se kann vaginalsonographisch der Verdacht auf Endometrio- me gestellt werden. Sonographisch ist der Befund nicht immer eindeutig und muss diff erenzialdiagnostisch gegenüber Der- moiden, Kystomen, Karzinomen und funktionellen Zysten ab- gegrenzt werden. Eine weiterführende Abklärung bei unklaren Befunden ist indiziert und sollte bei der Primärdiagnose die Ex- stirpation von suspekten Formationen aus dem Ovar und de- ren histologische Abklärung nach sich ziehen, umso mehr, als aktuell von einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko bei vorbe- stehender ovarieller Endometriose ausgegangen werden muss. Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und Endometrio- se ist bewiesen, dass Endometriose-Implantate entfernt wer- den sollten. Dies gilt auch für Endometriome im Rahmen der Primärdiagnose. Eine laparoskopische Punktion oder Zysten- fensterung ist nicht indiziert. Für die Behandlung von Frauen mit Endometriose und unerfülltem Kinderwunsch sind ent- sprechende Erfahrungen und Fertigkeiten in der operativen Fertilitätstherapie sowie die Kooperation mit der Reproduk- tionsmedizin Voraussetzung. Bei einem Rezidiv einer ausgedehnten Endometriose ist die assistierte Reproduktion einer erneuten operativen Th erapie hinsichtlich der Schwangerschaft srate überlegen. In die Über- legung, ob man noch einmal operiert oder ohne Eingriff re- produktionsmedizinische Techniken bemüht, gehen der Zu- stand der Tuben, die Dauer der Sterilität, das Alter der Patien- tin, das Ausmaß der Endometriose und die sterilitätsunabhän- gige, endometriosebedingte Symptomatik sowie der Wunsch der Patientin ein. Generell gilt: Je ausgedehnter die Endome- triose und je älter die Patient in, desto früher ist die assistier- te Reproduktion zu empfehlen. Auf diese Möglichkeit sollten aber durchaus auch jüngere Patientinnen mit Endometriose und unerfülltem Kinderwunsch hingewiesen werden. Eine primäre vaginalsonographisch gezielte Punktion von En- dometriomen ist auch bezüglich des – wenn auch gering exis- tenten – Infektionsrisikos zu vermeiden. Ob dies auch für die akzidentelle Punktion im Rahmen der Eizellentnahme mit oder ohne antibiotische Abschirmung gilt, bleibt off en. Wei- ters können die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von En- dometriomen und die damit einhergehende Kontamination der Follikelfl üssigkeit mit deren Inhalt im Rahmen der vagi- nalsonographisch gezielten Follikelpunktion möglicherweise das IVF/ICSI-Outcome hinsichtlich der klinischen Schwan- gerschaft srate und der LBR beeinfl ussen.  Interessenkonfl ikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonfl ikt besteht. Literatur: 1. Hudelist G, Tuttlies F , Rauter G, et al. 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Buis CC, van Leeuwen FE, Moii TM, et al. Omega project group. Increased risk for  Relevanz für die Praxis Endometriome sollten bei Erstdiagnose einer operativen und histologischen Abklärung zugeführt werden, da aktu- ell von einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko bei vorbe- stehender ovarieller Endometriose ausgegangen werden muss. Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch sollten En- dometriose-Implantate und Endometriome bei Erstdia- gnose entfernt werden. Eine laparoskopische Punktion oder Zystenfensterung ist nicht indiziert. Entsprechende Erfahrungen und Fertigkeiten in der operativen Fertilitäts- therapie des Operateurs sind Voraussetzung. In die prä- operative Abklärung und Planung der operativen Therapie sollte die Reproduktionsmedizin eingebunden sein! Bei einem Rezidiv von Endometriom/Endometriose ist die assistierte Reproduktion einer erneuten operativen Therapie hinsichtlich der Schwangerschaftsrate überle- gen. In die Entscheidung Re-Operation vs. primäre ART gehen der Zustand der Tuben, die Dauer der Sterilität, das Alter der Patientin, das Ausmaß der Endometriose und die sterilitätsunabhängige endometriosebedingte Symptomatik sowie der Wunsch der Patientin ein. Gene- rell gilt: Je ausgedehnter die Endometriose und je älter die Patientin, desto früher ist die assistierte Reproduk tion zu empfehlen. Eine primäre, vaginalsonographisch gezielte Punktion von Endometriomen ist auch bezüglich des – wenn auch ge- ring existenten – Infektionsrisikos zu vermeiden. Ob dies auch für die akzidentelle Punktion im Rahmen der Eizel- lentnahme mit oder ohne antibiotische Abschirmung gilt, bleibt offen. Die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von Endometriomen und die damit einhergehende Kontami- nation der Follikelflüssigkeit können das IVF/ICSI-Out- come hinsichtlich der klinischen Schwangerschaftsrate und der „live birth rate“ (LBR) beeinflussen. Endometriome: Aspiration versus Operation ovarian cancer and borderline ovarian tu- mours in subfertile women with endometri- osis. Hum Reprod 2013; 28: 3358–69. 8. Coccia ME, Rizzello F , Barone S, et al. Is there a critical endometrioma size associated with reduced ovarian responsiveness in as- sisted reproduction techniques? Reprod Biomed Online 2014; 29: 259–66. 9. Shebl O, Ebner T, Sommergruber M, et al. Anti muellerian hormone serum levels in women with endometriosis: a case-control study. Gynecol Endocrinol 2009; 25: 713–6. 10. Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, et al. Interventions for women with endome- trioma prior to assisted reproductive tech- nology. Cochrane Database Syst Rev 2010; 11: CD008571. 11. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, et al. Th e eff ect of surgical treatment for endo- metrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009; 92: 75–87. 12. Opøien HK, Fedorcsak P , Omland AK, et al. 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Seit 01 .04.2012 leiten- der Oberarzt der Abteilung für Endokrinolo- gie und Reproduktionsmedizin des LKH/PMU Salzburg, Spezialge- biet: Reproduktionschirurgie und konservative und operative Therapie der Endometriose. Autor und Ko-Autor von 38 im PUBMED geliste- ten Originalarbeiten. Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche. 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