{"paper_id":"d4d39eea-96cc-4ade-9e38-11aa641ecaa6","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nEndometriome: Aspiration versus Operation // Endometrioma:\nAspiration versus Surgery\nSommergruber M\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2016; 10 (4)\n(Ausgabe für Österreich), 5-9\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2016; 10 (4)\n(Ausgabe für Schweiz), 12-16\n\n\n\n\n5J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4)\nEndometriome: Aspiration versus Operation\nM. Sommergruber\n  Einleitung\nAls erstes sind bei dieser Fragestellung zwei unterschiedli-\nche Strategien zu unterscheiden: Geht es um die primäre Be-\nhandlung von Endometriomen oder um die Entscheidung, \nwie mit Endometriomen im Rahmen einer IVF-Behandlung \numzugehen ist? Im ersten Fall ist die Fragestellung hinsicht-\nlich der Problematik einer suffi  zienten Th erapie nach transva-\nginaler oder laparoskopischer Punktion vs. operativer Exstir-\npation mittels Laparoskopie oder Laparotomie zu diskutieren. \nIm zweiten Fall ist die Problematik der bewussten oder unbe-\nwussten Punktion von Endometriomen im Rahmen der va-\nginalsonographisch gezielten Follikelpunktion zu besprechen. \nIn der Literatur gibt es zu diesem Th ema leider keine eindeu-\ntige Diff erenzierung zu den oben angeführten thematischen \nZugängen.\nIm Weiteren ist in dieser Fragestellung die gesicherte Diagno-\nse zu hinterfragen: Handelt es sich bei der sonographisch fest-\ngestellten Tumorformation wirklich um ein Endometriom? \nKönnen andere Diagnosen wie Malignome, Dermoide oder \nauch hormonproduzierende Tumoren dezidiert ausgeschlos-\nsen werden? Weiters sollte bekannt sein, ob bei der Patientin \nbereits operativ und histologisch gesichert eine Endometrio-\nse nachgewiesen wurde oder ob es sich um eine Erstdiagno-\nse handelt.\nHinsichtlich der reproduktionsmedizinisch bedeutsamen Er-\nhaltung der ovariellen Reserve münden beide Überlegungen \nnatürlich wieder in derselben Schiene, nämlich möglichst we-\nnig von funktionstüchtigem Ovarialgewebe zu entfernen! Dies \nscheint mittels Aspiration besser als durch laparoskopische \noder laparotomische Exstirpation zu gewährleisten zu sein. \nNatürlich spielt auch die Größe von Endometriomen in der \nEntscheidungsfi ndung eine entscheidende Rolle.\nNicht zu vernachlässigen ist auch die verminderte ovarielle \nReserve bei höhergradigen Endometriosestadien, die schon \ndurch „primäre Zerstörung“ von funktionstüchtigem Ovarial-\ngewebe vor allem durch Beteiligung der Ovarien im Sinne von \nEndometriosezysten auft ritt. Hierbei ergibt sich besonders \nfür den Reproduktionsmediziner eine schier unlösbare Auf-\ngabe: Soll das Endometriom entfernt werden, mit der unab-\nhängig von der geplanten Operationsstrategie erhöhten Wahr-\nscheinlichkeit, noch funktionsfähiges Ovarialgewebe weiter zu \nvermindern, oder sollte das Risiko einer durch Endometrio-\nEingelangt am 29. April 2016; angenommen am 26. September 2016\nAus der Abteilung für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenheil-\nkunde und Geburtshilfe, Paracelsus-Universität und Universitätsklinik für \nSpezielle Gynäkologie – Brustzentrum der PMU, Salzburg\nKorrespondenzadresse: Ltd. OA Dr. Michael Sommergruber, Abteilung für \nEndokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenheilkunde und Geburtshil-\nfe, Paracelsus-Universität und Universitätsklinik für Spezielle Gynäkologie – \n Brustzentrum der PMU, A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48; \nE-Mail: m.sommergruber@salk.at\nKurzfassung: Endometriose und Sterilität \nsind häufig assoziiert. Bei 20–50 % aller \nFrauen mit Endometriose sind die Ovari-\nen befallen. Ovarielle Endometriome wei-\nsen häufig ein typisches echoinhomoge-\nnes Schallmuster auf, sind aber nicht im-\nmer eindeutig gegenüber anderen Ovari-\naltumoren abgrenzbar. Eine histologische \nAbklärung ist daher bei Erstdiagnose in-\ndiziert, umso mehr als ein erhöhtes Ent-\nartungsrisiko bei ovarieller Endometriose \nnachgewiesen wurde. Therapeutisch soll-\nte die Resektion in sano erfolgen.\nGleichwohl sind dabei wegen des oft \ngebotenen Erhalts der Fertilität, vor allem \nbei reduzierter ovarieller Reserve, Kom-\npromisse einzugehen. Als diesbezügliche \nAlternative kann also die laparoskopische \nAspiration oder auch Laservaporisation \nnach Zystenfensterung unter gleichzeiti-\nger histologischer Diagnosesicherung bei \nkleinen Rezidivendometriomen überlegt \nwerden. Bei Kinderwunsch sollte bei die-\nser Entscheidung der Reproduktionsmedi-\nziner eingebunden sein.\nDer Effekt von ovariellen Endometri-\nomen auf das IVF-Ergebnis ist unklar. \nIn systematischen Übersichtsarbeiten \nwurde gezeigt, dass Endometriome vor \nIVF bzgl. des Erfolges (d. h. Schwanger-\nschaftsraten) nicht operativ behandelt \nwerden müssen. Eine primäre vaginalso-\nnographisch gezielte Punktion von Endo-\nmetriomen ist auch bezüglich des – wenn \nauch gering existenten – Infektionsrisikos \nzu vermeiden. Ob dies auch für die akzi-\ndentelle Punktion im Rahmen der Eizell-\nentnahme mit oder ohne antibiotische \nAbschirmung gilt, bleibt offen. Weiters \nkann die zufällige, unbeabsichtigte Punk-\ntion von Endometriomen und die damit \neinhergehende Kontamination der Fol-\nlikelflüssigkeit mit deren Inhalt im Rah-\nmen der vaginalsonographisch gezielten \nFollikelpunktion möglicherweise das IVF/\nICSI-Outcome hinsichtlich der klinischen \nSchwangerschaftsrate und der LBR beein-\nflussen.\nSchlüsselwörter: Endometriome, Aspirati-\non, Operation, ART\nAbstract: Endometrioma: Aspiration ver-\nsus Surgery. Endometriosis is often asso-\nciated with sterility. In 20–50 % of women \nwith endometriosis the ovaries are affect-\ned. Ovarian endometrioma often present \nwith inhomogeneous ultrasound patterns. \nThe differentiation to other ovarian tu-\nmors could be difficult. In case of prima-\nry diagnosis, histological findings are in-\ndicated, all the more as ovarian endome-\ntriosis has an increased risk for malignant \ntransformation. Therapeutic surgical inter-\nvention should be done in sano.\nNevertheless, to affect a compromise \nin case of infertility, especially in patients \nwith reduced ovarian reserve, laparo-\nscopic aspiration or laser coagulation af-\nter fenestration could be a second option \nwith the occurrence of small recurrent \nendometriomas. A histological diagnosis \nshould be done, too. The surgical proce-\ndure should be discussed with the depart-\nment of reproductive medicine.\nThe effect of endometriomas on the re-\nproductive outcome is not clear. System-\natic reviews have shown that regarding \npregnancy rates, endometriomas do not \nhave to be necessarily removed. Primary \nultrasound-guided transvaginal aspira-\ntion of endometriomas should be avoid-\ned to decrease the risk of infection. If the \nsame is the truth in case of accidental as-\npiration during the oocyte retrieval, re-\nmains unproven. Contaminated follicular \nfluid by endometrioma content may have \nan influence on clinical pregnancy and \nlive birth rate. J Gynäkol Endokrinol 2016; \n26 (4): 5–9.\nKey words:  endometrioma, aspiration, \nsurgery, ART\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\nEndometriome: Aspiration versus Operation\n6 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4)\nme eventuell eingeschränkten Schwangerschaft srate und „live \n birth rate“ (LBR) in Kauf genommen werden?\nAuch Infektionen, bedingt durch Punktion oder operative \nTh erapie, sind zu diskutieren. Weiters ist die Symptomatik der \nPatientin ein Kriterium, das die weitere Vorgangsweise ent-\nscheidend beeinfl ussen muss!\n  Diagnostik\nBei 20–50 % aller Frauen mit Endometriose sind die Ovari-\nen befallen [1]. Die präoperative Abklärung sollte einerseits \ndurch eine klinische Untersuchung, andererseits durch die \ntransvaginale Sonographie erfolgen, wobei das ovarielle Endo-\nmetriom häufi g ein typisches echoinhomogenes Schallmuster \naufweist [2]. Es fi nden sich aber auch sonographisch komple-\nxe Ovarialzysten mit heterogenem Erscheinungsbild, wodurch \neine Abgrenzung von Dermoiden, Kystomen oder einem Ova-\nrialkarzinom einerseits und funktionellen Ovarialzysten ande-\nrerseits im Einzelfall schwierig sein kann [3]. Auf jeden Fall \nsoll eine unklare ovarielle Raumforderung histologisch abge-\nklärt werden.\n  Problematik Endometriose – Karzinom\nDaten von 13 Krebs-Fall-Kontroll-Studien wurden gepoolt \nund mit diesen logistische Regressionsanalysen durchgeführt, \num den Zusammenhang zwischen anamnestisch bekannter \nEndometriose und dem Ovarialkarzinomrisiko zu erfassen. \nEine anamnestisch bekannte Endometriose ging mit einem si-\ngnifi kant erhöhten Risiko für klarzellige seröse und endome-\ntroide „Low-grade“-Ovarialkarzinome einher – dabei wur-\nde aber nicht zwischen ausschließlich ovarieller oder sonsti-\nger Endometriose unterschieden [4]. Keine Assoziation zeig-\nte sich hingegen zwischen Endometriose und dem Risiko von \nmuzinösen oder serösen invasiven „High-grade“-Ovarialkar-\nzinomen bzw. Borderline-Tumoren.\nMan muss also aktuell von einem erhöhten Ovarialkarzinom-\nrisiko bei vorbestehender ovarieller Endometriose ausgehen! \nPatientinnen mit Endometriose-assoziierten Ovarialkarzino-\nmen (EAOC) haben aber ein besseres Gesamtüberleben als Pa-\ntientinnen mit Nicht-EAOC [5]. Ob Endometriome selbst zu \nden genannten Subtypen entarten können oder die Tendenz \nzur malignen Entartung milieuabhängig ist, bleibt off en. Aller-\ndings sind 80 % aller Endometriose-assoziierten (EA) Karzi-\nnome im Ovar lokalisiert. Es gibt aber auch 20 % extraovariel-\nle EA-Karzinome, die dann meist im Darm oder im Septum \nrektovaginale lokalisiert sind. Dies sind Orte der tief infi ltrie-\nrenden Endometriose. Da Patientinnen nach Hysterektomie \nmeist eine hormonelle Menopausentherapie erhalten (HMT), \nist natürlich die Überlegung gegeben, dass diese Läsionen un-\nter bestimmten milieuabhängigen Bedingungen entarten.\nBereits 2003 wurde postuliert, dass das synchrone Auft  reten \nvon Endometriose und endometroiden, klarzelligen und ge-\nmischten Untertypen der Ovarialkarzinome durch Trans-\nformation von Endometriosezellen in Tumorzellen zustande \nkommt [6]. 2013 wurde dann über die Omega Project Group \nein auff ällig erhöhtes Risiko aller ovariellen Malignome in der \nGruppe von Frauen mit Endometriose, basierend auf der Dia-\ngnose Endometriose durch Selbstreport oder medizinisch do-\nkumentiert bei Frauen mit Kinderwunschbehandlung, oder \nauch bei dem nationalen dänischen Register der Histopatho-\nlogie festgestellt [7]. Die Hazard Ratio (HR) assoziiert mit En-\ndometriose war 12,4 (95-%-CI 2,8–54,2) für das Ovarialkarzi-\nnom und 5,5 (95-%-CI 1,5–20,2) für Borderline-Tumoren. Bei \nExklusion der Daten der nationalen histopathologischen Da-\ntenbank war die HR immer noch 3,0 (95-%-CI 1-5–6,1) für alle \novariellen Malignome, 4,3 (95-%-CI 1,6–11,2) für Ovarialkar-\nzinome und 1,9 (95-%-CI 0,6–5,8) für Borderline- Tumoren.\nDie Kernaussage war daher, dass sowohl die ovarielle als auch \ndie extraovarielle Endometriose einen Risikofaktor für die si-\ngnifi kant erhöhte Entwicklung sowohl eines Ovarialkarzi-\nnoms als auch für Borderline-Tumoren darstellten. Somit sind \ndiese Ergebnisse für die Entscheidungsfi ndung Aspiration ver-\nsus Operation von Endometriomen nicht unwesentlich.\n  Ovarielle Reserve\nIn Ovarien mit Endometriomen konnten einerseits signifi  -\nkant weniger Follikel ≥ 16 mm (p = 0,024) gemessen und Ei-\nzellen (p = 0,001) gewonnen werden. Vor allem bei Patientin-\nnen mit Endometriomen ≥ 30 mm ist die Endometriomgröße \nder am meisten beeinfl ussende Faktor der Anzahl der reifen-\nden Follikel und der gewonnenen Eizellen. Die Untersuchun-\ngen wurden bei ein und denselben Patientinnen im Vergleich \nder Ovarien mit und ohne Endometriomen durchgeführt. \nWeiters wurde festgestellt, dass die Bestimmung von basalem \nFSH bei Patientinnen mit Endometriomen < 30 mm der bes-\nte prognos tische Faktor in der Vorhersage der Anzahl der ge-\nwonnenen Eizellen ist [8].\nDarüber hinaus ist die Bestimmung des Anti-Müller-Hor-\nmons (AMH) ein wesentlicher Bestandteil in der Einschät-\nzung der ovariellen Reserve, vor allem bei Patientinnen mit \nhöhergradigen Endometriosestadien, und sollte vor der ge-\nplanten Behandlung zur adäquaten Beratung der Patientin \ndurchgeführt werden [9].\nDer Eff ekt von ovariellen Endometriomen auf das IVF-Er-\ngebnis ist unklar. In systematischen Übersichtsarbeiten wurde \ngezeigt, dass Endometriome vor IVF bzgl. des Erfolges (d. h. \nSchwangerschaft sraten) nicht operativ behandelt werden müs-\nsen [10, 11]. Andererseits wird die Punktion erleichtert und \ndas Infektionsrisiko vermindert. Daten aus nationalen Be-\nhandlungsregistern und aktuelle retrospektive Analysen zei-\ngen bei Endometriose-Patientinnen im Vergleich zu Patien-\ntinnen mit tubarer Indikation gleiche Schwangerschaft sraten \nnach IVF [12]. Damit konnten gegenteilige Ergebnisse in einer \nälteren Übersichtsarbeit nicht bestätigt werden [13].\nDie Frage nach einem Verzicht auf die Operation, vor dem \nHintergrund der durch die Ablation kompromittierten ova-\nriellen Reserve [14] bei dringendem Kinderwunsch, stellt \nsich insbesondere bei bilateralen und Rezidivendometriomen \n[15, 16]. Die individuelle Entscheidung aus diesen Erwägun-\ngen heraus, auf eine Operation bzw. Re-Operation (und da-\nmit auch auf eine histologische Abklärung und die eigentlich \nwünschenswerte komplette Resektion) zu verzichten, damit \naber vielleicht eine relevante ovarielle Pathologie zu überse-\n\nEndometriome: Aspiration versus Operation\n7J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4)\nhen, ist schwierig und nur gemeinsam mit der Patientin un-\nter Einbeziehung bestehender Symptome, dem Sicherheitsbe-\ndürfnis und diff erenzialdiagnostischer Erwägungen zu treff en. \nBei drohendem Verlust der ovariellen Funktion sehr junger \nFrauen ohne aktuellen Kinderwunsch ist von einigen Autoren \ndie Kryokonservierung von Oozyten nach ovarieller Stimula-\ntion oder von Ovarialgewebe als Option erwogen worden [17].\n  Operative Th erapie\nDie eff ektivste Th erapie der ovariellen Endometriome besteht \nin deren operativer Entfernung. Die Methode der Wahl dafür \nist die operative Laparoskopie [18]. Nach einer Metaanalyse \nist die ovarerhaltende Exstirpation des Zystenbalges der ther-\nmischen Destruktion durch Hochfrequenz-Strom, Laser-Va-\nporisation oder Argon-Plasm a-Koagulation hinsichtlich der \nSchmerzsymptomatik sowie der Rezidiv- und Schwanger-\nschaft sraten insgesamt überlegen [19]. Ob sich diese Empfeh-\nlung nur auf Endometriome > 4 cm Durchmesser erstrecken \nsollte, ist fraglich [20].\nLaparoskopische Aspiration oder Zystenexstirpation von En-\ndometriomen vor „assisted reproduction techniques“ (ART) \nzeigten keinen Benefi t gegenüber einem abwartenden Verhal-\nten in Bezug auf die klinische Schwangerschaft srate. Eine Stu-\ndie konnte zeigen, dass die laparoskopische Aspiration von En-\ndometriomen eine Verbesserung der ovariellen Antwort und \ndamit eine Steigerung der Anzahl der Gewinnung von reifen \nOozyten im Verhältnis zu einer Th erapie mit GnRH-Antago-\nnisten bewirkte. Im Gegensatz dazu zeigte eine andere Arbeit, \ndass die ovarielle Antwort auf eine „controlled ovarian hyper-\nstimulation“ (COH) bei konservativem Vorgehen besser wäre \nals nach Zystenexstirpation: Auf jeden Fall konnte nicht be-\nstätigt werden, dass eine Aspiration von Endometriomen eine \nVerbesserung der klinischen Schwangerschaft  srate oder des \nAuft retens von wiederholten Aborten bewirkt [10]. Zur pri-\nmären gezielten vaginalsonographischen Punktion von Endo-\nmetriomen gibt es in der Literatur keine relevanten Studien.\nEin Funktionsverlust von Ovarien nach Endometriomexstir-\npation kann, muss aber nicht eintreten. Bei 91 Frauen wur-\nde einseitig ein Endometriom ausgeschält. Bei der konseku-\ntiven Stimulation wurde bei 12 operierten Ovarien (13 %) ein \n„non-response“ diagnostiziert, während das kontralaterale \nnormal reagierte [21]. Die Erfahrung des Operateurs hat ver-\nmutlich einen Einfl uss auf die ovarielle Reserve [22]. Aus die-\nsem Grund ist natürlich auch die Problematik des potenziellen \nOozytenverlustes nach dem Ausschälen von Rezidivendome-\ntriomen bei Sterilitätspatientinnen gegeben. Die Konsequenz \nist, darauf bei kleineren Endome triomen vor assistierter Re-\nproduktion zu verzichten mit dem Risiko, keine histologische \nSicherung vorzunehmen.\nDas Eröff nen und Spülen des Zystenbalges eines Endometri-\noms als alleinige chirurgische Maßnahme ist nicht zu emp-\nfehlen, da 80  % der so Behandelten innerhalb von 6 Mona-\nten ein Rezidiv erleiden [23, 24]. Diese hohe Rezidivrate lässt \nsich auch durch eine anschließende Th erapie mit GnRH-Ana-\nloga nicht verringern [25]. Somit kann gefolgert werden, dass \neine laparoskopische oder laparotomische Aspiration von En-\ndometriomen vermieden werden sollte!\n  Medikamentöse Th erapie\nDie alleinige medikamentöse Th erapie der Ovarialendometrio-\nme ist unzureichend und wird nicht empfohlen. Eine präope-\nrative GnRH-Analogon-Gabe kann zur Verkleinerung des En-\ndometrioms führen. Ob dadurch operationstechnische Vortei-\nle erzielt oder die Rezidivraten vermindert werden, wird in der \nLiteratur kontrovers dargestellt [26, 27].\nPostoperative GnRH-Analoga kompensieren eine unvollstän-\ndige Operation nicht [28]. Während einige Arbeitsgruppen \nzeigen konnten, dass die postoperative Applikation eines hor-\nmonellen Antikonzeptivums die Rezidivrate zu verringern \nvermag [29–31], zeigten zwei andere prospektive, randomi-\nsierte, placebokontrollierte Untersuchungen niedrige Rezidiv-\nraten unabhängig vom Behandlungsarm [32, 33].\nDie ultralange GnRH-Analoga-Vorbehandlung (3–6 Mona-\nte) im Rahmen von IVF/ICSI nach operativer Sanierung führt \nnach einem systematischen Cochrane-Review zu signifi  kant \nhöheren Schwangerschaft sraten bei Endometriose rASRM III \nund IV [34, 35].\n  Vaginalsonographisch gezielte \n Punktion von Endometriomen\nInwieweit die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von En-\ndometriomen und die damit einhergehende Kontamination \nder Follikelfl üssigkeit mit deren Inhalt im Rahmen der vagi-\nnalsonographisch gezielten Follikelpunktion das IVF/ICSI-\nOutcome beeinfl ussten, wurde in einer retrospektiven Fall-\nKontroll-Studie untersucht. 19 von 341 Patientinnen (6,1  %, \n95-%-CI: 3,8–9,1  %) mit akzidenteller Punktion von Endo-\nmetriomen wurden mit jeweils zwei folgenden Kontrollen – \ninsgesamt 38 – altersbezogen gematcht. Obwohl die Anzahl an \nEmbryonen (3,1 ± 2,0 versus 1,7 ± 1,2) und der Embryonen \nbester Qualität (1,9 ± 1,5 versus 1,1 ± 1,1) in der exponier-\nten Gruppe signifi kant höher war, waren nach Multiva rianz-\nAnalyse die klinische Schwangerschaft srate und die „live  birth \nrate“ (LBR) in der betroff  enen Gruppe signifi kant geringer. \nDie Autoren schlussfolgern, dass die Kontamination der Fol-\nlikelfl üssigkeit mit Inhaltsbestandteilen von Endometriomen \nein eher seltenes Ereignis ist, dies aber möglicherweise das \nIVF/ICSI-Outcome beeinfl usst. Ob aus diesem Grund die ge-\nnerelle operative Sanierung vor einer ART gerechtfertigt ist, \nwird off en gelassen [36].\nOb die Punktion von Endometriomen ein erhöhtes Risiko \nfür die Entwicklung eines Abszesses post punctionem in sich \nträgt, wird kontroversiell diskutiert. Off ensichtlich besteht ein \nschon primär signifi kant erhöhtes Risiko für die Entwicklung \neines Tuboovarialabszesses bei höheren Endometriosestadi-\nen (III–IV) und hier vor allem einerseits bei Nulliparae, an-\ndererseits bei Frauen über dem 40. Lebensjahr. Auch bei Frau-\nen zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr bestand ein Trend zu \neinem erhöhten Risiko. Argumentiert wurde dieses Ergebnis \nmit der erhöhten Rate an Schwangerschaft en und Geburten in \nder Hauptgruppe von Frauen zwischen dem 30. und dem 39. \nLebensjahr und dem damit verbundenen protektiven schwan-\ngerschaft sbedingten Eff ekt auf die bestehende Endometriose \n[37].\n\nEndometriome: Aspiration versus Operation\n8 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2016; 26 (4)\nAuch in einer retrospektiven Analyse, in der die (Tubo-) Ova-\nrialabszessinzidenz von 218 Frauen mit Endometriomen mit \n6339 Frauen ohne Endometriome verglichen wurde, konn-\nten lediglich 2 Fälle von Ovarialabszessen in der Endometrio-\nsegruppe diagnostiziert werden. Die Inzidenz des Auft  retens \nvon Abszessen war bei Frauen mit Endometriose signifi  kant \nhöher (2,3 vs. 0,2 %; p < 0,0001), ein Tuboovarialabszess nach \nvaginalsonographischer Follikelpunktion konnte nur in einem \neinzigen Fall diagnostiziert werden [38].\nWährend in älteren Arbeiten immer wieder (Tubo-) Ovarial-\nabszesse nach transvaginal sonographisch gezielter Follikel-\npunktion in Einzelfällen nachgewiesen werden konnten [39–\n42], wurde dies in einer rezenteren Publikation nicht bestätigt: \nBei 214 ART-Behandlungszyklen bei Frauen mit 1–3 Endome-\ntriomen konnte in 25 % eine Punktion des betroff enen Ovars \nvermieden werden, in 6 Fällen (3 %) wurde trotzdem zufällig \npunktiert. In keinem dieser Fälle trat eine entzündliche Reak-\ntion ein, allerdings wurden die Patientinnen zum Teil antibio-\ntisch abgeschirmt [43].\n  Diskussion\nBei vielen Frauen mit bekannter oder suszipierter Endometrio-\nse kann vaginalsonographisch der Verdacht auf Endometrio-\nme gestellt werden. Sonographisch ist der Befund nicht immer \neindeutig und muss diff erenzialdiagnostisch gegenüber Der-\nmoiden, Kystomen, Karzinomen und funktionellen Zysten ab-\ngegrenzt werden. Eine weiterführende Abklärung bei unklaren \nBefunden ist indiziert und sollte bei der Primärdiagnose die Ex-\nstirpation von suspekten Formationen aus dem Ovar und de-\nren histologische Abklärung nach sich ziehen, umso mehr, als \naktuell von einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko bei vorbe-\nstehender ovarieller Endometriose ausgegangen werden muss.\nBei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und Endometrio-\nse ist bewiesen, dass Endometriose-Implantate entfernt wer-\nden sollten. Dies gilt auch für Endometriome im Rahmen der \nPrimärdiagnose. Eine laparoskopische Punktion oder Zysten-\nfensterung ist nicht indiziert. Für die Behandlung von Frauen \nmit Endometriose und unerfülltem Kinderwunsch sind ent-\nsprechende Erfahrungen und Fertigkeiten in der operativen \nFertilitätstherapie sowie die Kooperation mit der Reproduk-\ntionsmedizin Voraussetzung.\nBei einem Rezidiv einer ausgedehnten Endometriose ist die \nassistierte Reproduktion einer erneuten operativen Th erapie \nhinsichtlich der Schwangerschaft srate überlegen. In die Über-\nlegung, ob man noch einmal operiert oder ohne Eingriff   re-\nproduktionsmedizinische Techniken bemüht, gehen der Zu-\nstand der Tuben, die Dauer der Sterilität, das Alter der Patien-\ntin, das Ausmaß der Endometriose und die sterilitätsunabhän-\ngige, endometriosebedingte Symptomatik sowie der Wunsch \nder Patientin ein. Generell gilt: Je ausgedehnter die Endome-\ntriose und je älter die Patient in, desto früher ist die assistier-\nte Reproduktion zu empfehlen. Auf diese Möglichkeit sollten \naber durchaus auch jüngere Patientinnen mit Endometriose \nund unerfülltem Kinderwunsch hingewiesen werden.\nEine primäre vaginalsonographisch gezielte Punktion von En-\ndometriomen ist auch bezüglich des – wenn auch gering exis-\ntenten – Infektionsrisikos zu vermeiden. Ob dies auch für die \nakzidentelle Punktion im Rahmen der Eizellentnahme mit \noder ohne antibiotische Abschirmung gilt, bleibt off  en. Wei-\nters können die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von En-\ndometriomen und die damit einhergehende Kontamination \nder Follikelfl üssigkeit mit deren Inhalt im Rahmen der vagi-\nnalsonographisch gezielten Follikelpunktion möglicherweise \ndas IVF/ICSI-Outcome hinsichtlich der klinischen Schwan-\ngerschaft srate und der LBR beeinfl ussen.\n  Interessenkonfl ikt\nDer Autor gibt an, dass kein Interessenkonfl ikt besteht.\nLiteratur:\n1. Hudelist G, Tuttlies F , Rauter G, et al. Can \ntransvaginal sonography predict infi ltration \ndepth in patients with deep infi ltrating en-\ndometriosis of the rectum? Hum Reprod \n2009; 24: 1012–7.\n2. Hudelist G, Oberwinkler KH, Singer CF , \net al. Combination of transvaginal sonogra-\nphy and clinical examination for preopera-\ntive diagnosis of pelvic endometriosis. Hum \nReprod 2009; 24: 1018–24.\n3. Kupfer M, Schwimmer S, Lebonic J. \nTransvaginal sonographic appearance of en-\ndometrioma: spectrum of fi ndings. J Ultra-\nsound Med 1992; 11: 129–33.\n4. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, et \nal. Association between endometriosis and \nrisk of histological subtypes of ovarian can-\ncer: a pooled analysis of case control studies. \nLancet Oncol 2012; 13: 385–94.\n5. Kim HS, Kim HT, Chung HH, et al. Risk \nand prognosis of ovarian cancer in woman \nwith endometriosis: a metaanalysis. Br J \nCancer 2014; 110: 1878–90.\n6. Ness RB. Endometriosis and ovarian can-\ncer: thoughts on shared pathophysiology. \nAm J Obstet Gynecol 2003; 189: 280–94.\n7. Buis CC, van Leeuwen FE, Moii TM, et al. \nOmega project group. Increased risk for \n  Relevanz für die Praxis\nEndometriome sollten bei Erstdiagnose einer operativen \nund histologischen Abklärung zugeführt werden, da aktu-\nell von einem erhöhten Ovarialkarzinomrisiko bei vorbe-\nstehender ovarieller Endometriose ausgegangen werden \nmuss.\nBei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch sollten En-\ndometriose-Implantate und Endometriome bei Erstdia-\ngnose entfernt werden. Eine laparoskopische Punktion \noder Zystenfensterung ist nicht indiziert. Entsprechende \nErfahrungen und Fertigkeiten in der operativen Fertilitäts-\ntherapie des Operateurs sind Voraussetzung. In die prä-\noperative Abklärung und Planung der operativen Therapie \nsollte die Reproduktionsmedizin eingebunden sein!\nBei einem Rezidiv von Endometriom/Endometriose ist \ndie assistierte Reproduktion einer erneuten operativen \nTherapie hinsichtlich der Schwangerschaftsrate überle-\ngen. In die Entscheidung Re-Operation vs. primäre ART \ngehen der Zustand der Tuben, die Dauer der Sterilität, \ndas Alter der Patientin, das Ausmaß der Endometriose \nund die sterilitätsunabhängige endometriosebedingte \nSymptomatik sowie der Wunsch der Patientin ein. Gene-\nrell gilt: Je ausgedehnter die Endometriose und je älter \ndie Patientin, desto früher ist die assistierte Reproduk tion \nzu empfehlen. \nEine primäre, vaginalsonographisch gezielte Punktion von \nEndometriomen ist auch bezüglich des – wenn auch ge-\nring existenten – Infektionsrisikos zu vermeiden. Ob dies \nauch für die akzidentelle Punktion im Rahmen der Eizel-\nlentnahme mit oder ohne antibiotische Abschirmung gilt, \nbleibt offen. Die zufällige, unbeabsichtigte Punktion von \nEndometriomen und die damit einhergehende Kontami-\nnation der Follikelflüssigkeit können das IVF/ICSI-Out-\ncome hinsichtlich der klinischen Schwangerschaftsrate \nund der „live birth rate“ (LBR) beeinflussen.\n\nEndometriome: Aspiration versus Operation\novarian cancer and borderline ovarian tu-\nmours in subfertile women with endometri-\nosis. Hum Reprod 2013; 28: 3358–69.\n8. Coccia ME, Rizzello F , Barone S, et al. Is \nthere a critical endometrioma size associated \nwith reduced ovarian responsiveness in as-\nsisted reproduction techniques? Reprod \nBiomed Online 2014; 29: 259–66.\n9. Shebl O, Ebner T, Sommergruber M, et al. \nAnti muellerian hormone serum levels in \nwomen with endometriosis: a case-control \nstudy. Gynecol Endocrinol 2009; 25: 713–6.\n10. Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, \net al. Interventions for women with endome-\ntrioma prior to assisted reproductive tech-\nnology. 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Fertil Steril 2008; \n89: 1263–6.\nLtd. OA Dr. Michael Sommergruber\nOberarzt an der LFK bzw. LFKK Linz von \n01 .05.1996 bis 30.04.2009. In dieser Zeit in-\ntermittierend leitender Oberarzt der IVF-Ab-\nteilung, ständiger Leiter der Ambulanz für \nEndokrinologie und der Ambulanz für Endo-\nmetriose. Von 01 .05.2009 bis 31 .03.2012 Pri-\nmararzt an der gyn./geb. Abteilung des LKH \nGmunden, mit Spezialgebiet Reproduktions-\nmedizin und Endokrinologie sowie Repro-\nduktionschirurgie. Seit 01 .04.2012 leiten-\nder Oberarzt der Abteilung für Endokrinolo-\ngie und Reproduktionsmedizin des LKH/PMU Salzburg, Spezialge-\nbiet: Reproduktionschirurgie und konservative und operative Therapie \nder Endometriose. Autor und Ko-Autor von 38 im PUBMED geliste-\nten Originalarbeiten.\n\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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