Operative Therapie der peritonealen Endometriose

J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0 Offizielles Organ der Österreichischen IVF-Gesellschaft Offizielles Organ der Österreichischen Menopause-Gesellschaft Indexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica www.kup.at/gynaekologie Homepage: www.kup.at/gynaekologie Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Operative Therapie der peritonealen Endometriose Mecke H Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2) (Ausgabe für Österreich), 48-49 Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2) (Ausgabe für Schweiz), 50-51 48 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) Peritoneale Endometrioseherde können ein unterschiedliches Erscheinungsbild haben. Charakteristisch sind schwarz-braun pigmentierte, zum Teil erhabene konfluierenden Herde, die vor allem im kleinen Becken, Blasendach, Douglas, retroovariell und an den Ligg. sacrouterinae vorkommen. Neben diesen charakteristischen schwarz-braun pigmentierten Endometriose- herden gibt es noch eine Vielzahl von anderen Erscheinungsfor- men der peritonealen Endometriose, die bereits von Sampson 1927 [1] beschrieben wurden. Es kommen rote bläschenartige Läsionen, peritoneale Taschen, himbeerfarbene und narbige Läsionen vor. Häufig treten diese verschiedenen Erscheinungs- formen auch nebeneinander auf. Differentialdiagnostisch kommen Hämangiome, Narben, alte Nähte, Adhäsionen, post- entzündliche Veränderungen, Metastasen, Mesothelprolifera- tionen oder Reaktionen auf Fremdkörper in Betracht. Eine histologische Sicherung ist deshalb stets anzustreben. Bei Verdacht auf Endometriose sollten systematisch das kleine Becken und der Bauchraum inspiziert und bei verdächtigen Läsionen neben den Organen des kleinen Beckens, wie Ovarien, retroovarieller Bereich, Tuben, Uterusoberfläche, Sakrouterin- ligamente, auch die Appendix und das Zwerchfell beschrieben werden. Neben der Problematik der Diagnostik der Endometriose stellt sich die Frage, ob und wie peritoneale Endometrioseherde chirurgisch behandelt werden müssen. Hierzu muss man die Therapieergebnisse nach Behandlung von milder oder mini- maler Endometriose betrachten. In der Literatur werden ver- schiedene Stadieneinteilungen der Endometriose angegeben, die älteste ist die nach Acosta, die bekannteste ist die Einteilung der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) [2] sowie die EEC (European Endoscopic Classification). Allein bei der EEC sind peritoneale Läsionen als solitäres Sta- dium abgebildet. Sie entsprechen dem Grad I der Einteilung EEC. Die gängige Einteilung der Endometriose ist jedoch die nach ASRM. Die peritoneale Endometriose wird hier am ehesten im Stadium minimal bzw. gering, also Stadium I bis II, repräsentiert sein. Die Frage der Notwendigkeit der Behandlung stellt sich bei folgenden Gruppen: 1. Sterilitätspatientinnen 2. Schmerzpatientinnen 3. Asymptomatische Patientinnen mit peritonealer Endome- triose 4. Peritoneale Läsionen bei Patientinnen mit höheren Endo- metriosestadien Bei Sterilitätspatientinnen mit Endometriose Grad I und II nach ASRM wurden in einer Untersuchung von Marcoux [3] 172 Patientinnen laparoskopisch-chirurgisch und 169 expek- tativ behandelt. In der Gruppe der laparoskopisch-chirurgisch behandelten Patientinnen wurden 50 (29 %) Schwangerschaf- ten beobachtet; nach diagnostischer Laparoskopie lediglich 29 Schwangerschaften (17 %). Immerhin wiesen 60 % der la- paroskopisch operierten Gruppe allein peritoneale Läsionen auf, ohne Adhäsionen oder Ovarbeteiligung. Eine histologi- sche Sicherung der Diagnose wurde in beiden Gruppen nicht durchgeführt. Nowroozi [4] fand bei 69 laparoskopisch be- handelten Patientinnen eine Schwangerschaftsrate von 61 %. Bei 54 Patientinnen mit diagnostischer Laparoskopie ebenfalls im Endometriosestadium Grad I und II nach ASRM traten lediglich 18,5 % Schwangerschaften auf. Nach Datenlage sollten bei Sterilitätspatientinnen mit Endometriose die peritonealen En- dometrioseherde deshalb chirurgisch behandelt werden. Weniger klar sind die Ergebnisse bei der Behandlung von mil- der und minimaler Endometriose bei Patientinnen mit Be- schwerden, Dysmenorrhoen und Unterbauchschmerzen. Sutton [5] führte eine prospektiv randomisierte Doppelblindstudie bei 300 Patientinnen mit Endometriose und Schmerzen durch. Ein Teil der Patientinnen erhielt keine chirurgische Therapie. Bei der zweiten Gruppe wurden durch Laserlaparoskopie die endometrialen Endometrioseherde vaporisiert oder reseziert. Daneben erfolgte jedoch eine Durchtrennung der Ligg. sacro- uterinae. Außerdem handelt es sich um die Endometriosesta- Operative Therapie der peritonealen Endometriose H. Mecke Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Herbert Mecke, Vivantes – Auguste-Viktoria- Klinikum, Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, D-12157 Berlin, Rubensstraße 125, E-Mail: [email protected] Kurzfassung: Peritoneale Endometrioseherde kom- men in unterschiedlichen Erscheinungsformen – als schwarz-braune, rote, bläschenförmige Läsionen oder als peritoneale Taschen – vor. Eine histologische Si- cherung ist daher stets anzustreben. Bei Sterilitäts- patientinnen ist die Notwendigkeit einer chirurgi- schen Behandlung der peritonealen Endometriose relativ gut fundiert. Auch bei Schmerzpatientinnen sollten peritoneale Endometrioseherde entfernt wer- den, soweit dies ohne operatives Risiko möglich ist. Dies gilt auch bei asymptomatischen Patientinnen mit peritonealer Endometriose als Zufallsbefund und bei Patientinnen mit peritonealen Läsionen im Zu- sammenhang mit höhergradigen Endometriosesta- dien. Die laparoskopisch-chirurgische Resektion der peritonealen Endometrioseläsionen ist das Verfah- ren der Wahl. Alternativ bleibt die Koagulation in Form der Endokoagulation oder bipolarer Hochfre- quenzkoagulation. Abstract: Surgical Treatment of Peritoneal Endo- metriosis. Peritoneal endometrial implants have many appearances: black lesions, white lesions, clear or slightly brown-colored papillary lesions, strawberry red lesions or peritoneal pockets which often contain endometrial implants. Therefore the diagnosis should be always confirmed through histological examination after laparoscopic biopsy. In sterility patients the necessity of surgery treatment of peritoneal implants is proved. In patients with endometriosis and pelvic pain peritoneal implants should be removed if it is possible without taking operative risks. The same should be done in asymptomatic patients with endometrial implants and in patients with peritoneal implants combined with an advanced stage of endometriosis. The laparoscopic resection of the endometrial implants is the treatment of choice. An alternative is the coagulation by endocoagulation or coagulation with bipolar high frequency current. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 48–49 . For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 49 Operative Therapie der peritonealen Endometriose dien I bis III ASRM. Eine Nachuntersuchung durch einen un- abhängigen Untersucher erfolgte nach 3 und 6 Monaten. Nach 6 Monaten fand sich eine signifikante Verbesserung der Sym- ptomatik anhand eines Pain Score in der chirurgisch behan- delten Gruppe. Am geringsten ausgeprägt war diese Verbesse- rung allerdings im Stadium I, wie es am ehesten alleinigen peritonealen Endometrioseherden entspricht. Unklar ist weiter- hin, ob eine Adenomyosis uteri statt der peritonealen Endo- metrioseherde für die Beschwerden der Patientinnen verant- wortlich war. Asymptomatische peritoneale Endometrioseherde, die im Rah- men einer Laparoskopie aufgrund einer anderen Indikation entdeckt werden, werden in ca. zwei Drittel progredient. Aus einer nicht entfernten peritonealen Endometriose kann eine tiefe Endometriose oder ein höhergradiges Endometriosesta- dium entstehen. Ebenso wie bei Schmerzpatientinnen oder bei Patientinnen mit höheren Endometriosegraden sollten auch bei asymptomatischen Patientinnen mit peritonealen Endometrioseherden diese laparoskopisch entfernt werden, wenn dies ohne operatives Risiko möglich ist. Techniken der chirurgischen Behandlung der peritonealen Endometrioseherde: – Exzision – Koagulation – Laservaporisation Zur sicheren Entfernung der peritonealen Endometrioseherde ist die Exzision das Verfahren der Wahl. Auch bei der Laparo- skopie lassen sich peritoneale Endometrioseherde meist voll- ständig resezieren. Problematischer ist die Exzision von tiefer reichenden Endometrioseherden im Bereich des Ureters. Hier muss unter Umständen weiter kranial der Ureter aufgesucht und in die Tiefe freipräpariert werden. Dies kann bei Vernar- bungen an der lateralen Beckenwand und tiefer reichender Endometriose sehr schwer oder laparoskopisch unmöglich sein. Alternativ besteht die Möglichkeit der Koagulation der Endo- metrioseherde mit Endokoagulation, bipolarem Hochfrequenz- strom oder Laservaporisation. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass im Tierversuch die Vaporisation gegenüber der Koagula- tion gleich großer Areale mit einer höheren Verwachsungsrate einhergeht [6]. Das Verfahren der Wahl bei peritonealen Endometrioseherden ist die chirurgische Exzision. Nur sie sichert neben dem histo- logischen Befund auch die vollständige Entfernung der Läsi- on. Literatur: 1. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endo- metrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obst Gynecol 1927; 14: 422–69. 2. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817–21. 3. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparo- scopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217–22. 4. Nowroozi K, Chase JS, Check JH, Wu CH. The importance of laparoscopic coagulation of mild endometriosis in infertile women. Int J Fertil 1987; 32: 442–4. 5. Sutton CJG, Ewen SP , Whitellaw N, Haines P . Prospective, randomized, double- blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endo- metriosis. Fertil Steril 1982; 83: 696–700. 6. Mecke H, Schünke M, Schulz S, Semm K. Incidence of adhesions following ther- mal tissue damage. Res Exp Med 1991; 191: 405 –11. Priv.-Doz. Dr. Herbert Mecke 1972–1978 Studium der Humanmedizin in Marburg. 1978–1979 Medizinalassistenten- zeit in Marburg. 1979–1991 Klinische Tätig- keit Universitätsfrauenklinik Kiel. 1991 Habi- litation. Seit 1992 Chefarzt Klinik für Gynäko- logie und Geburtsmedizin, Auguste-Viktoria- Klinikum Berlin. Wissenschaftlicher Schwerpunkt: minimal- invasive Chirurgie Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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