{"paper_id":"c92b7253-9476-492a-b02b-81cc0c48812b","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nOperative Therapie der peritonealen Endometriose\nMecke H\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 48-49\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 50-51\n\n\n\n\n48 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nPeritoneale Endometrioseherde können ein unterschiedliches\nErscheinungsbild haben. Charakteristisch sind schwarz-braun\npigmentierte, zum Teil erhabene konfluierenden Herde, die vor\nallem im kleinen Becken, Blasendach, Douglas, retroovariell\nund an den Ligg. sacrouterinae vorkommen. Neben diesen\ncharakteristischen schwarz-braun pigmentierten Endometriose-\nherden gibt es noch eine Vielzahl von anderen Erscheinungsfor-\nmen der peritonealen Endometriose, die bereits von Sampson\n1927 [1] beschrieben wurden. Es kommen rote bläschenartige\nLäsionen, peritoneale Taschen, himbeerfarbene und narbige\nLäsionen vor. Häufig treten diese verschiedenen Erscheinungs-\nformen auch nebeneinander auf. Differentialdiagnostisch\nkommen Hämangiome, Narben, alte Nähte, Adhäsionen, post-\nentzündliche Veränderungen, Metastasen, Mesothelprolifera-\ntionen oder Reaktionen auf Fremdkörper in Betracht. Eine\nhistologische Sicherung ist deshalb stets anzustreben. Bei\nVerdacht auf Endometriose sollten systematisch das kleine\nBecken und der Bauchraum inspiziert und bei verdächtigen\nLäsionen neben den Organen des kleinen Beckens, wie Ovarien,\nretroovarieller Bereich, Tuben, Uterusoberfläche, Sakrouterin-\nligamente, auch die Appendix und das Zwerchfell beschrieben\nwerden.\nNeben der Problematik der Diagnostik der Endometriose stellt\nsich die Frage, ob und wie peritoneale Endometrioseherde\nchirurgisch behandelt werden müssen. Hierzu muss man die\nTherapieergebnisse nach Behandlung von milder oder mini-\nmaler Endometriose betrachten. In der Literatur werden ver-\nschiedene Stadieneinteilungen der Endometriose angegeben,\ndie älteste ist die nach Acosta, die bekannteste ist die Einteilung\nder American Society for Reproductive Medicine (ASRM) [2]\nsowie die EEC (European Endoscopic Classification).\nAllein bei der EEC sind peritoneale Läsionen als solitäres Sta-\ndium abgebildet. Sie entsprechen dem Grad I der Einteilung\nEEC. Die gängige Einteilung der Endometriose ist jedoch die\nnach ASRM. Die peritoneale Endometriose wird hier am\nehesten im Stadium minimal bzw. gering, also Stadium I bis\nII, repräsentiert sein.\nDie Frage der Notwendigkeit der Behandlung stellt sich bei\nfolgenden Gruppen:\n1. Sterilitätspatientinnen\n2. Schmerzpatientinnen\n3. Asymptomatische Patientinnen mit peritonealer Endome-\ntriose\n4. Peritoneale Läsionen bei Patientinnen mit höheren Endo-\nmetriosestadien\nBei Sterilitätspatientinnen mit Endometriose Grad I und II\nnach ASRM wurden in einer Untersuchung von Marcoux [3]\n172 Patientinnen laparoskopisch-chirurgisch und 169 expek-\ntativ behandelt. In der Gruppe der laparoskopisch-chirurgisch\nbehandelten Patientinnen wurden 50 (29 %) Schwangerschaf-\nten beobachtet; nach diagnostischer Laparoskopie lediglich\n29 Schwangerschaften (17 %). Immerhin wiesen 60 % der la-\nparoskopisch operierten Gruppe allein peritoneale Läsionen\nauf, ohne Adhäsionen oder Ovarbeteiligung. Eine histologi-\nsche Sicherung der Diagnose wurde in beiden Gruppen nicht\ndurchgeführt. Nowroozi [4] fand bei 69 laparoskopisch be-\nhandelten Patientinnen eine Schwangerschaftsrate von 61 %. Bei\n54 Patientinnen mit diagnostischer Laparoskopie ebenfalls im\nEndometriosestadium Grad I und II nach ASRM traten lediglich\n18,5 % Schwangerschaften auf. Nach Datenlage sollten bei\nSterilitätspatientinnen mit Endometriose die peritonealen En-\ndometrioseherde deshalb chirurgisch behandelt werden.\nWeniger klar sind die Ergebnisse bei der Behandlung von mil-\nder und minimaler Endometriose bei Patientinnen mit Be-\nschwerden, Dysmenorrhoen und Unterbauchschmerzen. Sutton\n[5] führte eine prospektiv randomisierte Doppelblindstudie\nbei 300 Patientinnen mit Endometriose und Schmerzen durch.\nEin Teil der Patientinnen erhielt keine chirurgische Therapie.\nBei der zweiten Gruppe wurden durch Laserlaparoskopie die\nendometrialen Endometrioseherde vaporisiert oder reseziert.\nDaneben erfolgte jedoch eine Durchtrennung der Ligg. sacro-\nuterinae. Außerdem handelt es sich um die Endometriosesta-\nOperative Therapie der peritonealen Endometriose\nH. Mecke\nKorrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Herbert Mecke, Vivantes – Auguste-Viktoria-\nKlinikum, Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, D-12157 Berlin, Rubensstraße\n125, E-Mail: herbert.mecke@vivantes.de\nKurzfassung:  Peritoneale Endometrioseherde kom-\nmen in unterschiedlichen Erscheinungsformen – als\nschwarz-braune, rote, bläschenförmige Läsionen oder\nals peritoneale Taschen – vor. Eine histologische Si-\ncherung ist daher stets anzustreben. Bei Sterilitäts-\npatientinnen ist die Notwendigkeit einer chirurgi-\nschen Behandlung der peritonealen Endometriose\nrelativ gut fundiert. Auch bei Schmerzpatientinnen\nsollten peritoneale Endometrioseherde entfernt wer-\nden, soweit dies ohne operatives Risiko möglich ist.\nDies gilt auch bei asymptomatischen Patientinnen\nmit peritonealer Endometriose als Zufallsbefund und\nbei Patientinnen mit peritonealen Läsionen im Zu-\nsammenhang mit höhergradigen Endometriosesta-\ndien. Die laparoskopisch-chirurgische Resektion der\nperitonealen Endometrioseläsionen ist das Verfah-\nren der Wahl. Alternativ bleibt die Koagulation in\nForm der Endokoagulation oder bipolarer Hochfre-\nquenzkoagulation.\nAbstract: Surgical Treatment of Peritoneal Endo-\nmetriosis. Peritoneal endometrial implants have\nmany appearances: black lesions, white lesions, clear\nor slightly brown-colored papillary lesions, strawberry\nred lesions or peritoneal pockets which often contain\nendometrial implants. Therefore the diagnosis should\nbe always confirmed through histological examination\nafter laparoscopic biopsy. In sterility patients the\nnecessity of surgery treatment of peritoneal implants\nis proved. In patients with endometriosis and pelvic\npain peritoneal implants should be removed if it is\npossible without taking operative risks. The same\nshould be done in asymptomatic patients with\nendometrial implants and in patients with peritoneal\nimplants combined with an advanced stage of\nendometriosis. The laparoscopic resection of the\nendometrial implants is the treatment of choice. An\nalternative is the coagulation by endocoagulation or\ncoagulation with bipolar high frequency current.\nJ Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 48–49 .\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 49\nOperative Therapie der peritonealen Endometriose\ndien I bis III ASRM. Eine Nachuntersuchung durch einen un-\nabhängigen Untersucher erfolgte nach 3 und 6 Monaten. Nach\n6 Monaten fand sich eine signifikante Verbesserung der Sym-\nptomatik anhand eines Pain Score in der chirurgisch behan-\ndelten Gruppe. Am geringsten ausgeprägt war diese Verbesse-\nrung allerdings im Stadium I, wie es am ehesten alleinigen\nperitonealen Endometrioseherden entspricht. Unklar ist weiter-\nhin, ob eine Adenomyosis uteri statt der peritonealen Endo-\nmetrioseherde für die Beschwerden der Patientinnen verant-\nwortlich war.\nAsymptomatische peritoneale Endometrioseherde, die im Rah-\nmen einer Laparoskopie aufgrund einer anderen Indikation\nentdeckt werden, werden in ca. zwei Drittel progredient. Aus\neiner nicht entfernten peritonealen Endometriose kann eine\ntiefe Endometriose oder ein höhergradiges Endometriosesta-\ndium entstehen. Ebenso wie bei Schmerzpatientinnen oder\nbei Patientinnen mit höheren Endometriosegraden sollten\nauch bei asymptomatischen Patientinnen mit peritonealen\nEndometrioseherden diese laparoskopisch entfernt werden,\nwenn dies ohne operatives Risiko möglich ist.\nTechniken der chirurgischen Behandlung der peritonealen\nEndometrioseherde:\n– Exzision\n– Koagulation\n– Laservaporisation\nZur sicheren Entfernung der peritonealen Endometrioseherde\nist die Exzision das Verfahren der Wahl. Auch bei der Laparo-\nskopie lassen sich peritoneale Endometrioseherde meist voll-\nständig resezieren. Problematischer ist die Exzision von tiefer\nreichenden Endometrioseherden im Bereich des Ureters. Hier\nmuss unter Umständen weiter kranial der Ureter aufgesucht\nund in die Tiefe freipräpariert werden. Dies kann bei Vernar-\nbungen an der lateralen Beckenwand und tiefer reichender\nEndometriose sehr schwer oder laparoskopisch unmöglich\nsein.\nAlternativ besteht die Möglichkeit der Koagulation der Endo-\nmetrioseherde mit Endokoagulation, bipolarem Hochfrequenz-\nstrom oder Laservaporisation. Zu berücksichtigen ist jedoch,\ndass im Tierversuch die Vaporisation gegenüber der Koagula-\ntion gleich großer Areale mit einer höheren Verwachsungsrate\neinhergeht [6].\nDas Verfahren der Wahl bei peritonealen Endometrioseherden\nist die chirurgische Exzision. Nur sie sichert neben dem histo-\nlogischen Befund auch die vollständige Entfernung der Läsi-\non.\nLiteratur:\n1. Sampson JA. Peritoneal endometriosis\ndue to menstrual dissemination of endo-\nmetrial tissue into the peritoneal cavity.\nAm J Obst Gynecol 1927; 14: 422–69.\n2. American Society for Reproductive\nMedicine. Revised American Society for\nReproductive Medicine classification of\nendometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:\n817–21.\n3. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparo-\nscopic surgery in infertile women with\nminimal or mild endometriosis. Canadian\nCollaborative Group on Endometriosis.\nN Engl J Med 1997; 337: 217–22.\n4. \nNowroozi K, Chase JS, Check JH, Wu CH.\nThe importance of laparoscopic coagulation\nof mild endometriosis in infertile women.\nInt J Fertil 1987; 32: 442–4.\n5. Sutton CJG, Ewen SP , Whitellaw N,\nHaines P . Prospective, randomized, double-\nblind, controlled trial of laser laparoscopy\nin the treatment of pelvic pain associated\nwith minimal, mild, and moderate endo-\nmetriosis. Fertil Steril 1982; 83: 696–700.\n6. Mecke H, Schünke M, Schulz S, Semm\nK. Incidence of adhesions following ther-\nmal tissue damage. Res Exp Med 1991;\n191: 405 –11.\nPriv.-Doz. Dr. Herbert Mecke\n1972–1978 Studium der Humanmedizin in\nMarburg. 1978–1979 Medizinalassistenten-\nzeit in Marburg. 1979–1991 Klinische Tätig-\nkeit Universitätsfrauenklinik Kiel. 1991 Habi-\nlitation. Seit 1992 Chefarzt Klinik für Gynäko-\nlogie und Geburtsmedizin, Auguste-Viktoria-\nKlinikum Berlin.\nWissenschaftlicher Schwerpunkt: minimal-\ninvasive Chirurgie\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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