Appendicular endometriosis: Case presentation and review of the literature

Endometriosisis an estrogen-dependent inflammatory dis- ease which occurs in 5-50% of women in the reproductive pe- riod. May be asymptomatic or can cause extensive gynecologi- cal disorders, from pelvic pain to infertility in 45% of patients. The patient, aged 23, was admitted to hospital Surgery Clinic, because of pain in the lower right part of the abdo - men, with a high temperature of 39 degrees, pain and disgust, without vomiting. Pain was present last 4 days, and the other symptoms have occurred in the last 24 hours. Clinical exami - nation, painful sensitivity was found with abdominal tight - ness, particularly pronounced in the lower right quadrant of the abdomen. Findings of rectal and vaginal examination were normal. Laboratory findings were in normal range, except for C-reactive protein in the presence of leukocytosis. Computed tomography of the abdomen it was noticed, retrocecal, en - larged appendix diameter 20 mm. Laparotomy, under general endotracheal anesthesia were identified, retrocecal, oedema - tous-enlarged appendix, dark brown in color, with no signs of peritonitis. Right ovary and the terminal portion of the small intestine were macroscopically visible without macroscopic changes. Appendectomy was performed, and the operative

was sent for histopathological analysis. Standard microscopic examination with immunohistochemical analysis confirmed the diagnosis of acute appendicitis with endome - triosis. The postoperative course was regular and the patient was discharged from hospital on the fifth day in a good gen - eral condition. Endometriosis of the appendix is very rare and can be a cause of acute appendicitis. Preoperative diagnosis is almost impossible, and the importance of the precise histological analysis is particularly high among women treated for infertil- ity. Key words: Endometriosis; immunohistochemistry; appen - dix; appendectomy; estrogen receptor. KORESPONDENCIJA / CORRESPONDENCE Milena Ilić, Josipa Šnersona 6/1-7, 34000 Kragujevac, Tel. 064/19 49 630, e-mail: [email protected] Milena Ilic, Josipa Shnersona 6/1-7, 34000 Kragujevac, Serbia, Phone: +38164/19 49 630, e-mail: [email protected] Apendikularna endometrioza: prezent- acija pacijenta i pregled literature APSTRAKT Endometrioza je estrogen-zavisna inflamatorna bolest koja se javlja kod 5-50% žena u reproduktivnom periodu. Može biti asimptomatska ili je uzrok brojnih ginekoloških poremećaja, od pelvičnog bola do steriliteta, kod čak 45% obolelih. Pacijentkinja, stara 23 godine primljena je u Urgentni centar Hirurške klinike, zbog bolova u donjem desnom delu trbuha, sa visokom temperaturom od 39 stepeni, mu - kom i gađenjem, bez povraćanja. Bol je prisutan 4 posled - nja dana, a ostala simptomatologija se javila u poslednjih 24 sata. Kliničkim pregledom, nađena je bolna osetljivost uz zategnutost trbuha, posebno izraženi u donjem des - nom kvadrantu trbuha. Nalazi rektalnog i vaginalnog pregleda bili su uredni. Laboratorijske analize bile su ref - erentnim granicama, izuzev C-reaktivnog proteina uz prisutnu leukocitozu. Kompjuterizovanom tomografijom abdomena uočeno je, retrocekalno, uvećano slepo crevo prečnika 20mm. Laparatomijom, u opštoj endotrahealnoj anesteziji identifikovano je, retrocekalno, edematozno- uvećano slepo srevo, tamno mrke boje, bez znakova peri - tonitisa. Desni jajnik i terminalni deo tankog creva su bili bez makroskopski vidljivih patomorfoloških promena. Urađena je apendektomija, i operativni materijal je poslat na patohistološku analizu. Standardnim mikroskopskim pregledom uz imunohistohemijsku analizu postavljena je dijagnoza akutnog apendicitisa sa endometriozom. Postop- erativni tok je prošao uredno i pacijentkinja je otpuštena iz bolnice petog dana u dobrom opštem stanju. Endometrioza slepog creva je vrlo retka pojava i može biti uzrok akutnog apendicitisa. Preoperativno postav - ljanje dijagnoze je skoro nemoguće, a značaj precizne patohistološke analize je veliki narčito kod žena koje se leče od steriliteta. Ključne reči: endometrioza; imunohistohemija; slepo crevo; apendektomija; receptor za estrogen. Мilena Ilić 1,Vladimir Bulatović 2,Miloš Milosavljević 2, Dalibor Jovanović 1 PRIMLJEN 17.05.2012. PRIHVAĆEN 29.08.2013. 1. Fakultet medicinskih nauka, Univerziteta u Kragujevcu, Kragujevac 2. Centar za Patologiju, Klinički Centar Kragujevac, Kragujevac Мilena Ilic 1, Vladimir Bulatovic 2, Miloš Milosav - ljevic 2, Dalibor Jovanovic 1 1. Faculty of Medical Science, University of Kragujevac, Kragujevac, Serbia 2. Department of Pathology, Clinical Center Kragujevac, Kragujevac, Serbia RECEIVED 17.05.2012. ACCEPTED 29.08.2013. 10(3):119-122 UDK: 616.346.2-002 ; 618.14-002-06 doi:10.5937/pomc10-5401 120 strana / page PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT UVOD Endometrioza je estrogen-zavisna inflamatorna bolest koja se javlja kod 5-50% žena u reproduktivnom periodu.1,2 Može biti asimptomatska ili je uzrok brojnih ginekoloških poremećaja, od pelvičnog bola do steriliteta, kod čak 45% obolelih.3,4 Definiše se kao prisustvo parenhima i strome endometrijuma van sluznice uterusa. Endometrioza može da bude unutrašnja i spoljašnja. Unutrašnja je poznata kao adenomioza i lokalizovana je u miometrijumu, dok se spoljašnja endometrioza sreće van uterusa, najčešće u jajnic- ima i peritoneumu male karlice, ređe u velikom omentumu, mezeneterijumu i gastrointestinalnom traktu. Opisani su i pojedinačni slučajevi endometrioze udaljenih organa, na primer bubrega, oka, kože, pluća itd.5 Histološko poreklo endometrioze još uvek nije jasno utvrđeno, pri čemu se u literaturi pominje nekoliko hipo - teza o njenom nastanku. Sampson smatra da nastaje ret - rogradnim prenošenjem fragmenata endometrijuma kroz tube i njihovom implantacijom u ovarijume ili peritoneum.6 Ferguson je hipotetički ukazao na mogućnost da fokusi en- dometrioze nastaju metaplazijom celomskog epitela 7, dok treća predpostavka govori o prenošenju žlezda i strome en- dometrijuma u udaljene organe putem limfnih i krvnih su- dova.8 Jedna od novijih teorija je i dokazana mogućnost da se cirkulišuće matične ćelije porekla iz kostne srži implati - raju u različite organe, a da zatim njihovom kasnijom dife - rencijacijom i proliferacijom nastaju fokusi endometrioze.9 PREZENTACIJA SLUČAJA Devojka, stara 23 godina javlja se u Urgentni cen - tar Hirurške klinike, zbog bolova u donjem desnom delu trbuha, sa visokom temperaturom od 39 stepeni, mukom i gađenjem, bez povraćanja. Bol je prisutan 4 poslednja dana, a ostala simptomatologija se javila u poslednjih 24 sata. Devojka je sa regularnim menstrualnim ciklusima, bez ranijih trudnoća i bez bilo kakvih ginekoloških problema. Kliničkim pregledom, nađena je bolna osetljivost i zategnu- tost trbuha, posebno izraženi u donjem desnom kvadrantu trbuha. Klinički nalaz rektalnog i vaginalnog pregleda bio je uredan. Vrednosti laboratorijskih analiza krvi i urina bile su u referentnim granicama, osim C-reaktivnog proteina (34mg/l) i leukocita (13200/mm3, sa 87% zastupljenosti neutrofilne populacije). Kompjuterizovana tomografija ab- domena je prikazala retrocekalno pozicionirano uvećano slepo crevo prečnika 20mm, dok se njegova dužina nije mo- gla precizno odrediti. Sa preoperativnom dijagnozom akutnog apendicitisa, u opštoj endotrahealnoj anesteziji, urađena je laparot - omija, incizijom u regiji donjeg desnog kvadranta trbuha. Retrocekalno, identifikovano je edematozno-uvećano slepo srevo, tamno mrke boje, bez znakova peritonitisa. Urađena je apendektomija, i operativni materijal je poslat na patohistološku analizu. Za vreme operacije pregledan je desni jajnik i terminalni deo tankog creva, i na njima nisu nađene makroskopski vidljive patomorfološke promene. Postoperativni tok je prošao uredno, bez komplikacija, i pacijentkinja je otpuštena iz bolnice petog dana u dobrom opštem stanju. Patomorfološko-histološki pregled: makroskopski, crvuljak je bio dužine 40 mm, prečnika do 14 mm sa okol - nim masnim tkivom, sjajne i lako neravne površine, sivkaste boje sa mrkocrvenim poljima. Na preseku, zid je bio debljine do 4 mm, a lumen ispunjen smeđim sadržajem. Histološka analiza tehnički obrađenih isečaka, pokazala je, pored hip - erplazije limfoidnih folikula i leukocitne infiltracije, prisus- tvo i fokusa endometrioze u mišićnom omotaču i subserozi zida slepog creva (slika 1a i b). Imunohistohemijski, brojni receptori za estrogen su se eksrimirali u jedrima i stromalnih i epitelnih ćelija žlezdanih formacija (slika 1v), dok su se receptori za progesteron ug - lavnom uočavali u jedrima stromalnih ćelija (slika 1g). Na osnovu ovakvog mikroskopskog nalaza, postavljena je dij - agnoza akutnog apendicitisa sa endometriozom. Na kontrolnom pregledu, pacijentkinja je upućena ginekologu na dalju opservaciju. Urađeni su transvaginalni ultrasonografski pregled, citološki pregled vaginalne porcije i serumska analiza karbohidratnog antigena 125 (SA125), i nisu nađene nikakve abnormalnosti. Slika 1. Apendikularna endometrioza: a) i b) fokusi endometroze u seb- serozi i mišićnom omotaču zida slepog creva (standardno hematoksilin- eozin bojenje, uveličanje х20); c) difuzna i intezivna ekspresija receptora za estrogen u jedrima stromalnih i epitelnih ćelija žlezdanih formacija (imunohistohemijsko bojenje, uveličanje х40); d) difuzna i intezivna ekspresija receptora za progesteron u jedrima stromalnih ćelija, diskret- nija u žlezdama ( imunohistohemijsko bojenje, uveličanje х40). PONS Med Č 2013 / PONS Med J 2013; strana / page 121 PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT DISKUSIJA Endometrioza gastrointestinalnog trakta je zabeležena u 3-37% svih slučajeva endometrioze. 4 Može da se lokali - zuje u bilo kom njegovom segmentu, a najčešće su to rek - tosigmoidni kolon (72%), rektovaginalni septum (13%), tanko crevo (7%), i cekum (4%). 10,11 Endometrioza slepog creva čini 0,8-3% gastrointestinalnih i manje od 0,1% svih slučajeva endometrioze.12,13 Prvi put je opisana 1952. go - dine, i od tada do danas je zabeleženo oko 100 pojedinačnih slučajeva.4,12,13,14 Prezentuje se hroničnim bolom u donjem desnom kvadrantu trbuha, ređe krvavljenjem, intususpe - kcijom ili perforacijom.4 Ipak najčešće endometrioza slepog creva predstavlja slučajan nalaz i histološku dijagnozu post- avljenu pregledom apendiksa koji je hirurški uklonjen zbog hroničnog ili akutnog zapaljenja, sa ili bez komplikacija. 4,14 Kod naše pacijentkinje nikakva simptomatologija nije post- ojala, čak ni u vidu cikličnih bolova vezanih za regularan menstrualni ciklus. Upravo iz ovog razloga pravu incidencu apendikularne endometrioze je teško odrediti. Po nekim au- torima, kod žena u reproduktivnom periodu ona iznosi oko 15%, a kod onih koje se leče od steriliteta čak 33%.5 Collins je mikroskopskom analizom 50 000 apendektomija našao učestalost od 0,054%.15 Druga istraživanja na manjim uzor- cima od 2660 i 1496 slučajeva, pokazala su učestalost od 0,3% i 0,8%. 16,17 Pacijentkinja koju mi prezentujemo, pred - stavlja prvi slučaj apendikularne endometrioze u Kliničkom centru Kragujevac u poslednjih 20 godina, mada detaljnija istraživanja na većem broju pacijenata i većem broju isečaka tkiva slepog creva nisu rađena. Endometrioza slepog creva može da se javi u dve forme: kao primarna i sekundarna. Primarna forma se odnosi na apendikularnu endometriozu, bez kliničko-patološkog do- kaza o njenom postojanju na drugim lokalizacijama, zbog čega bi i prezentacija naše pacijentkinje pripadala ovoj gru- pi. Sekundarna forma uključuje udruženost apendikularne endometrioze sa unutrašnjim oblikom (adenomiozom) ili spoljašnjim, kada su endometriotični fokusi najčešće lo - kalizovani u jajnicima, tubama, peritoneumu ili nekom drugom organu. Diferencijalna dijagnoza endometrioze slepog creva uključuje inflamatornu bolest creva (ulcerozni kolitis ili Kron-ovu bolest), divertikulitis, infektivne bolesti kao što su na primer tuberkuloza ili šistozomijaza, ishemija kolona, benigne i maligne tumore. Najvažnija činjenica je da nema radioloških ili drugih patognomoničnih kliničkih znakova za ovu pojavu, već je to isključivo patohistolški pregled odstranjenog apendiksa. 18 Najčešća mikroskopska loka - lizacija u zidu apendiksa je subserozni region, ređe je to mišićni omotač.11 Dalje, mikroskopski vrlo često dominira- ju ili stroma ili žlezdane formacije, sa vrlo često oskudnom drugom komponentom, ili stromu često maskiraju fokusi krvavljenja i hemosiderinski depoziti. Kod naše pacijen - tkinje, podjednako su bile zastupljene obe komponente, a žarišta endometroze su bila prisutna i u mišićnom omotaču i u subserozi. Prevencija endometrioze nije moguća, a tretman isključivo zavisi od vrste simptoma. Ukoliko postoji klinička manifestacija bolesti, operativnim uklanjanjem zahvaćenog tkiva se postiže kompletno izlečenje. ZAKLJUČAK Endometrioza lokalizovana u slepom crevu je vrlo retka pojava i može biti uzrok akutnog apendicitisa. Preoperativ- no postavljanje dijagnoze je skoro nemoguće, a značaj pre - cizne patohistološke analize je veliki narčito kod žena koje se leče od steriliteta. 122 strana / page PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT LITERATURA 1. Akbulut S, Dursun P , Kocbiyik A, Harman A, Sev- mis S. Appendiceal endometriosis presenting as perforated appendicitis: report of a case and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 495–7. 2. Giudice LC. Endometriosis. Lancet 2004; 364: 1789-99. 3. Laskou S, Papavramidis TS, Cхeva A, Micхalopoulos N, Koulouris C, Kesisoglou I. Acute appen- dicitis caused by endometriosis: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011; 5: 144 4. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton P . Endome- triosis and the appendix: a case series and comprehensive review of the literature. Fertility and Sterility 2006; 86: 298– 303. 5. Uncu H., Taner D. Appendicular endometriosis: two case reports. Archives of Gynecology and Obstetrics 2008; 278: 273–5. 6. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-69. 7. Ferguson BR, Bennington JL, Haber SL. Histo - chemistry of mucosubstancesand histology of mixed mile - rian pelvic lymph node glandular inclusions: evidence for histogenesis by milerian metaplasia of coelomic epithelium. Obstet Gynecol 1969; 33: 617-25. 8. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Patхol 1927; 3: 93-109. 9. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the pathogen- esis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci, 2008; 1127: 106- 15. 10. Gon S, Barui GN, Majumdar B, Baig SJ. Endome - triosis of the appendix: a diagnostic dilemma. Indian Jour - nal of Surgery, 2010; 72: 315-9 11. Salati SA, Raza AA. Endometriosis: a rare cause of appendicitis. Journal of College of Pхysicians and Surgeons Pakistan 2011; 21: 304–5. 12. Akagi T, Y amamoto S, Kobayasхi Y , Fujita S, Akasu T, Moriya Y . A case of endometriosis of the appendix with adhesion to right ovarian cyst presenting as intussusception of a mucocele of the appendix. Surgical Laparoscopy, En - doscopy and Percutaneous Techniques 2008; 18: 622–5 13. Tumay V , Ozturk E, Ozturk H, Yilmazlar T. Ap - pendiceal endometriosis mimicking acute appendicitis. Acta Chirurgica Belgica 2006; 106: 712–3. 14. Tazaki T, Oue N, Icхikawa T, Tsumura H, Hino H, Y amaoka H. A case of endometriosis of the appendix. Hirosхima Journal of Medical Sciences 2010; 59: 39–42 15. Collins DC A study of 50,000 specimens of the hu- man vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet 1955; 101: 437–445. 16. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review of the pathological results of 2660 appendicectomy speci - mens. J Gastroenterol 2006; 4: 745–749 17. Uoхara JK, Kovara TY . Endometriosis of the ap - pendix. Report of twelve cases and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1975; 12: 423–426. 18. Astroza G, Faundes V , Nanjarí R, Fleiderman M, Rodrguez C. Appendiceal endometriosis differentially di - agnosed form acute appendicitis. Chinese Medical Journal 2010; 123: 1610–1611