{"paper_id":"c630d10d-8dfe-4924-aef2-0d5dfd7f128b","body_text":"PONS Med Č 2013 / PONS Med J 2013;\n  strana / page  119\nAppendicular endometriosis: case presentation \nand review of the literature\nPRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT\nABSTRACT\nEndometriosisis an estrogen-dependent inflammatory dis-\nease which occurs in 5-50% of women in the reproductive pe-\nriod. May be asymptomatic or can cause extensive gynecologi-\ncal disorders, from pelvic pain to infertility in 45% of patients.\nThe patient, aged 23, was admitted to hospital Surgery \nClinic, because of pain in the lower right part of the abdo -\nmen, with a high temperature of 39 degrees, pain and disgust, \nwithout vomiting. Pain was present last 4 days, and the other \nsymptoms have occurred in the last 24 hours. Clinical exami -\nnation, painful sensitivity was found with abdominal tight -\nness, particularly pronounced in the lower right quadrant of \nthe abdomen. Findings of rectal and vaginal examination were \nnormal. Laboratory findings were in normal range, except for \nC-reactive protein in the presence of leukocytosis. Computed \ntomography of the abdomen it was noticed, retrocecal, en -\nlarged appendix diameter 20 mm. Laparotomy, under general \nendotracheal anesthesia were identified, retrocecal, oedema -\ntous-enlarged appendix, dark brown in color, with no signs of \nperitonitis. Right ovary and the terminal portion of the small \nintestine were macroscopically visible without macroscopic \nchanges. Appendectomy was performed, and the operative \nmaterial was sent for histopathological analysis. Standard \nmicroscopic examination with immunohistochemical analysis \nconfirmed the diagnosis of acute appendicitis with endome -\ntriosis. The postoperative course was regular and the patient \nwas discharged from hospital on the fifth day in a good gen -\neral condition.\nEndometriosis of the appendix is very rare and can be a \ncause of acute appendicitis. Preoperative diagnosis is almost \nimpossible, and the importance of the precise histological \nanalysis is particularly high among women treated for infertil-\nity.\nKey words: Endometriosis; immunohistochemistry; appen -\ndix; appendectomy; estrogen receptor.\nKORESPONDENCIJA / CORRESPONDENCE\nMilena Ilić, Josipa Šnersona 6/1-7, 34000 Kragujevac, Tel. 064/19 49 630, e-mail: lena.ilic@gmail.com\nMilena Ilic, Josipa Shnersona 6/1-7, 34000 Kragujevac, Serbia, Phone: +38164/19 49 630, e-mail: lena.ilic@gmail.com\nApendikularna endometrioza: prezent-\nacija pacijenta i pregled literature\nAPSTRAKT\nEndometrioza je estrogen-zavisna inflamatorna bolest \nkoja se javlja kod 5-50% žena u reproduktivnom periodu. \nMože biti asimptomatska ili je uzrok brojnih ginekoloških \nporemećaja, od pelvičnog bola do steriliteta, kod čak 45% \nobolelih.\nPacijentkinja, stara 23 godine primljena je u Urgentni \ncentar Hirurške klinike, zbog bolova u donjem desnom \ndelu trbuha, sa visokom temperaturom od 39 stepeni, mu -\nkom i gađenjem, bez povraćanja. Bol je prisutan 4 posled -\nnja dana, a ostala simptomatologija se javila u poslednjih \n24 sata. Kliničkim pregledom, nađena je bolna osetljivost \nuz zategnutost trbuha, posebno izraženi u donjem des -\nnom kvadrantu trbuha. Nalazi rektalnog i vaginalnog \npregleda bili su uredni. Laboratorijske analize bile su ref -\nerentnim granicama, izuzev C-reaktivnog proteina uz \nprisutnu leukocitozu. Kompjuterizovanom tomografijom \nabdomena uočeno je, retrocekalno, uvećano slepo crevo \nprečnika 20mm. Laparatomijom, u opštoj endotrahealnoj \nanesteziji identifikovano je, retrocekalno, edematozno-\nuvećano slepo srevo, tamno mrke boje, bez znakova peri -\ntonitisa. Desni jajnik i terminalni deo tankog creva su bili \nbez makroskopski vidljivih patomorfoloških promena. \nUrađena je apendektomija, i operativni materijal je poslat \nna patohistološku analizu. Standardnim mikroskopskim \npregledom uz imunohistohemijsku analizu postavljena je \ndijagnoza akutnog apendicitisa sa endometriozom. Postop-\nerativni tok je prošao uredno i pacijentkinja je otpuštena iz \nbolnice petog dana u dobrom opštem stanju.\nEndometrioza slepog creva je vrlo retka  pojava i može \nbiti uzrok akutnog apendicitisa. Preoperativno postav -\nljanje dijagnoze je skoro nemoguće, a značaj precizne \npatohistološke analize je veliki narčito kod žena koje se leče \nod steriliteta.\nKljučne reči: endometrioza; imunohistohemija; slepo \ncrevo; apendektomija; receptor za estrogen.\nМilena Ilić 1,Vladimir Bulatović 2,Miloš Milosavljević 2, \nDalibor Jovanović 1\nPRIMLJEN    17.05.2012.  \nPRIHVAĆEN  29.08.2013.\n1. Fakultet medicinskih nauka, Univerziteta u Kragujevcu, Kragujevac \n2. Centar za Patologiju, Klinički Centar Kragujevac, Kragujevac\nМilena Ilic 1, Vladimir Bulatovic 2, Miloš Milosav -\nljevic 2, Dalibor Jovanovic 1\n1. Faculty of Medical Science, University of Kragujevac, Kragujevac, \nSerbia\n2. Department of Pathology, Clinical Center Kragujevac, Kragujevac, \nSerbia\nRECEIVED     17.05.2012.  \nACCEPTED   29.08.2013.\n10(3):119-122\nUDK: 616.346.2-002 ; 618.14-002-06\ndoi:10.5937/pomc10-5401\n\n120  strana / page\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nPRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT\nUVOD\nEndometrioza je estrogen-zavisna inflamatorna bolest \nkoja se javlja kod 5-50% žena u reproduktivnom periodu.1,2 \nMože biti asimptomatska ili je uzrok brojnih ginekoloških \nporemećaja, od pelvičnog bola do steriliteta, kod čak 45% \nobolelih.3,4 Definiše se kao prisustvo parenhima i strome \nendometrijuma van sluznice uterusa. Endometrioza može \nda bude unutrašnja i spoljašnja. Unutrašnja je poznata \nkao adenomioza i lokalizovana je u miometrijumu, dok se \nspoljašnja endometrioza sreće van uterusa, najčešće u jajnic-\nima i peritoneumu male karlice, ređe u velikom omentumu, \nmezeneterijumu i gastrointestinalnom traktu. Opisani su i \npojedinačni slučajevi endometrioze udaljenih organa, na \nprimer bubrega, oka, kože, pluća itd.5\nHistološko poreklo endometrioze još uvek nije jasno \nutvrđeno, pri čemu se u literaturi pominje nekoliko hipo -\nteza o njenom nastanku. Sampson smatra da nastaje ret -\nrogradnim prenošenjem fragmenata endometrijuma kroz \ntube i njihovom implantacijom u ovarijume ili peritoneum.6 \nFerguson je hipotetički ukazao na mogućnost da fokusi en-\ndometrioze nastaju metaplazijom celomskog epitela 7, dok \ntreća predpostavka govori o prenošenju žlezda i strome en-\ndometrijuma u udaljene organe putem limfnih i krvnih su-\ndova.8 Jedna od novijih teorija je i dokazana mogućnost da \nse cirkulišuće matične ćelije porekla iz kostne srži implati -\nraju u različite organe, a da zatim njihovom kasnijom dife -\nrencijacijom i proliferacijom nastaju fokusi endometrioze.9\nPREZENTACIJA SLUČAJA\nDevojka, stara 23 godina javlja se u Urgentni cen -\ntar Hirurške klinike, zbog bolova u donjem desnom delu \ntrbuha, sa visokom temperaturom od 39 stepeni, mukom \ni gađenjem, bez povraćanja. Bol je prisutan 4 poslednja \ndana, a ostala simptomatologija se javila u poslednjih 24 \nsata. Devojka je sa regularnim menstrualnim ciklusima, bez \nranijih trudnoća i bez bilo kakvih ginekoloških problema. \nKliničkim pregledom, nađena je bolna osetljivost i zategnu-\ntost trbuha, posebno izraženi u donjem desnom kvadrantu \ntrbuha. Klinički nalaz rektalnog i vaginalnog pregleda bio \nje uredan. Vrednosti laboratorijskih analiza krvi i urina bile \nsu u referentnim granicama, osim C-reaktivnog proteina \n(34mg/l) i leukocita (13200/mm3, sa 87% zastupljenosti \nneutrofilne populacije). Kompjuterizovana tomografija ab-\ndomena je prikazala retrocekalno pozicionirano uvećano \nslepo crevo prečnika 20mm, dok se njegova dužina nije mo-\ngla precizno odrediti.\nSa preoperativnom dijagnozom akutnog apendicitisa, \nu opštoj endotrahealnoj anesteziji, urađena je laparot -\nomija, incizijom u regiji donjeg desnog kvadranta trbuha. \nRetrocekalno, identifikovano je edematozno-uvećano \nslepo srevo, tamno mrke boje, bez znakova peritonitisa. \nUrađena je apendektomija, i operativni materijal je poslat \nna patohistološku analizu. Za vreme operacije pregledan je \ndesni jajnik i terminalni deo tankog creva, i na njima nisu \nnađene makroskopski vidljive patomorfološke promene. \nPostoperativni tok je prošao uredno, bez komplikacija, i \npacijentkinja je otpuštena iz bolnice petog  dana u dobrom \nopštem stanju. \nPatomorfološko-histološki pregled: makroskopski, \ncrvuljak je bio dužine 40 mm, prečnika do 14 mm sa okol -\nnim masnim tkivom, sjajne i lako neravne površine, sivkaste \nboje sa mrkocrvenim poljima. Na preseku, zid je bio debljine \ndo 4 mm, a lumen ispunjen smeđim sadržajem. Histološka \nanaliza tehnički obrađenih isečaka, pokazala je, pored hip -\nerplazije limfoidnih folikula i leukocitne infiltracije, prisus-\ntvo i fokusa endometrioze u mišićnom omotaču i subserozi \nzida slepog creva (slika 1a i b).\nImunohistohemijski, brojni receptori za estrogen su se \neksrimirali u jedrima i stromalnih i epitelnih ćelija žlezdanih \nformacija (slika 1v), dok su se receptori za progesteron ug -\nlavnom uočavali u jedrima stromalnih ćelija (slika 1g). Na \nosnovu ovakvog mikroskopskog nalaza, postavljena je dij -\nagnoza akutnog apendicitisa sa endometriozom.\nNa kontrolnom pregledu, pacijentkinja je upućena \nginekologu na dalju opservaciju. Urađeni su transvaginalni \nultrasonografski pregled, citološki pregled vaginalne porcije \ni serumska analiza karbohidratnog antigena 125 (SA125), i \nnisu nađene nikakve abnormalnosti.\nSlika 1. Apendikularna endometrioza: a) i b) fokusi endometroze u seb-\nserozi i mišićnom omotaču zida slepog creva (standardno hematoksilin-\neozin bojenje, uveličanje х20); c) difuzna i intezivna ekspresija receptora \nza estrogen u jedrima stromalnih i epitelnih ćelija žlezdanih formacija \n(imunohistohemijsko bojenje, uveličanje х40); d) difuzna i intezivna \nekspresija receptora za progesteron u jedrima stromalnih ćelija, diskret-\nnija u žlezdama ( imunohistohemijsko bojenje, uveličanje х40).\n\nPONS Med Č 2013 / PONS Med J 2013;\n  strana / page  121\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nPRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT\nDISKUSIJA\nEndometrioza gastrointestinalnog trakta je zabeležena \nu 3-37% svih slučajeva endometrioze. 4 Može da se lokali -\nzuje u bilo kom njegovom segmentu, a najčešće su to rek -\ntosigmoidni kolon (72%), rektovaginalni septum (13%), \ntanko crevo (7%), i cekum (4%). 10,11 Endometrioza slepog \ncreva čini 0,8-3% gastrointestinalnih i manje od 0,1% svih \nslučajeva endometrioze.12,13 Prvi put je opisana 1952. go -\ndine, i od tada do danas je zabeleženo oko 100 pojedinačnih \nslučajeva.4,12,13,14 Prezentuje se hroničnim bolom u donjem \ndesnom kvadrantu trbuha, ređe krvavljenjem,  intususpe -\nkcijom ili perforacijom.4 Ipak najčešće endometrioza slepog \ncreva predstavlja slučajan nalaz i histološku dijagnozu post-\navljenu pregledom apendiksa koji je hirurški uklonjen zbog \nhroničnog ili akutnog zapaljenja, sa ili bez komplikacija. 4,14 \nKod naše pacijentkinje nikakva simptomatologija nije post-\nojala, čak ni u vidu cikličnih bolova vezanih za regularan \nmenstrualni ciklus. Upravo iz ovog razloga pravu incidencu \napendikularne endometrioze je teško odrediti. Po nekim au-\ntorima, kod žena u reproduktivnom periodu ona iznosi oko \n15%, a kod onih koje se leče od steriliteta čak 33%.5 Collins \nje mikroskopskom analizom 50 000 apendektomija našao \nučestalost od 0,054%.15 Druga istraživanja na manjim uzor-\ncima od 2660 i 1496 slučajeva, pokazala su učestalost od \n0,3% i 0,8%. 16,17 Pacijentkinja koju mi prezentujemo, pred -\nstavlja prvi slučaj apendikularne endometrioze u Kliničkom \ncentru Kragujevac u poslednjih 20 godina, mada detaljnija \nistraživanja na većem broju pacijenata i većem broju isečaka \ntkiva slepog creva nisu rađena.\nEndometrioza slepog creva može da se javi u dve forme: \nkao primarna i sekundarna. Primarna forma se odnosi na \napendikularnu endometriozu, bez kliničko-patološkog do-\nkaza o njenom postojanju na drugim lokalizacijama, zbog \nčega bi i prezentacija naše pacijentkinje pripadala ovoj gru-\npi. Sekundarna forma uključuje udruženost apendikularne \nendometrioze sa unutrašnjim oblikom (adenomiozom) ili \nspoljašnjim, kada su endometriotični fokusi najčešće lo -\nkalizovani u jajnicima, tubama, peritoneumu ili nekom \ndrugom organu.\nDiferencijalna dijagnoza endometrioze slepog creva \nuključuje inflamatornu bolest creva (ulcerozni kolitis ili \nKron-ovu bolest), divertikulitis, infektivne bolesti kao što \nsu na primer tuberkuloza ili šistozomijaza, ishemija kolona, \nbenigne i maligne tumore. Najvažnija činjenica je da nema \nradioloških ili drugih patognomoničnih kliničkih znakova \nza ovu pojavu, već je to isključivo patohistolški pregled \nodstranjenog apendiksa. 18 Najčešća mikroskopska loka -\nlizacija u zidu apendiksa je subserozni region, ređe je to \nmišićni omotač.11 Dalje, mikroskopski vrlo često dominira-\nju ili stroma ili žlezdane formacije, sa vrlo često oskudnom \ndrugom komponentom, ili stromu često maskiraju fokusi \nkrvavljenja i hemosiderinski depoziti. Kod naše pacijen -\ntkinje, podjednako su bile zastupljene obe komponente, a \nžarišta endometroze su bila prisutna i u mišićnom omotaču \ni u subserozi.\nPrevencija endometrioze nije moguća, a tretman \nisključivo zavisi od vrste simptoma. Ukoliko postoji klinička \nmanifestacija bolesti, operativnim uklanjanjem zahvaćenog \ntkiva se postiže kompletno izlečenje.\n \nZAKLJUČAK \nEndometrioza lokalizovana u slepom crevu je vrlo retka \npojava i može biti uzrok akutnog apendicitisa. Preoperativ-\nno postavljanje dijagnoze je skoro nemoguće, a značaj pre -\ncizne patohistološke analize je veliki narčito kod žena koje \nse leče od steriliteta.\n\n122  strana / page\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nPRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT\nLITERATURA\n1. Akbulut S, Dursun P , Kocbiyik A, Harman A, Sev-\nmis S. Appendiceal endometriosis presenting as perforated \nappendicitis: report of a case and review of the literature. \nArch Gynecol Obstet 2009; 280: 495–7.\n2. Giudice LC. Endometriosis. Lancet 2004; 364: \n1789-99.\n3. Laskou S, Papavramidis TS, Cхeva A, \nMicхalopoulos N, Koulouris C, Kesisoglou I. Acute appen-\ndicitis caused by endometriosis: a case report. Journal of \nMedical Case Reports 2011; 5: 144\n4. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton P . Endome-\ntriosis and the appendix: a case series and comprehensive \nreview of the literature. Fertility and Sterility 2006; 86: 298–\n303.\n5. Uncu H., Taner D. Appendicular endometriosis: \ntwo case reports. Archives of Gynecology and Obstetrics \n2008; 278: 273–5.\n6. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to \nmenstrual dissemination of endometrial tissue into the \nperitoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-69.\n7. Ferguson BR, Bennington JL, Haber SL. Histo -\nchemistry of mucosubstancesand histology of mixed mile -\nrian pelvic lymph node glandular inclusions: evidence for \nhistogenesis by milerian metaplasia of coelomic epithelium. \nObstet Gynecol 1969; 33: 617-25.  \n8. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis \ndue to menstrual dissemination of endometrial tissue into \nthe venous circulation. Am J Patхol 1927; 3: 93-109.\n9. Sasson IE, Taylor HS. Stem cells and the pathogen-\nesis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci, 2008; 1127: 106-\n15.\n10. Gon S, Barui GN, Majumdar B, Baig SJ. Endome -\ntriosis of the appendix: a diagnostic dilemma. Indian Jour -\nnal of Surgery, 2010; 72: 315-9\n11. Salati SA, Raza AA. Endometriosis: a rare cause of \nappendicitis. Journal of College of Pхysicians and Surgeons \nPakistan 2011; 21: 304–5.\n12. Akagi T, Y amamoto S, Kobayasхi Y , Fujita S, Akasu \nT, Moriya Y . A case of endometriosis of the appendix with \nadhesion to right ovarian cyst presenting as intussusception \nof a mucocele of the appendix. Surgical Laparoscopy, En -\ndoscopy and Percutaneous Techniques 2008; 18: 622–5\n13. Tumay V , Ozturk E, Ozturk H, Yilmazlar T. Ap -\npendiceal endometriosis mimicking acute appendicitis. \nActa Chirurgica Belgica 2006; 106: 712–3.\n14. Tazaki T, Oue N, Icхikawa T, Tsumura H, Hino \nH, Y amaoka H. A case of endometriosis of the appendix. \nHirosхima Journal of Medical Sciences 2010; 59: 39–42\n15. Collins DC A study of 50,000 specimens of the hu-\nman vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet 1955; 101: \n437–445.\n16. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review \nof the pathological results of 2660 appendicectomy speci -\nmens. J Gastroenterol 2006; 4: 745–749\n17. Uoхara JK, Kovara TY . Endometriosis of the ap -\npendix. Report of twelve cases and review of the literature. \nAm J Obstet Gynecol 1975; 12: 423–426.\n18. Astroza G, Faundes V , Nanjarí R, Fleiderman M, \nRodrguez C. Appendiceal endometriosis differentially di -\nagnosed form acute appendicitis. Chinese Medical Journal \n2010; 123: 1610–1611","source_license":"CC0","license_restricted":false}