Endometriosis in colon sigmoid

32 Rev. Cir. Parag. Vol. 36; Nº 1. 2012 RESUMEN La endometriosis, entidad ginecológica benigna, se carac- teriza por ser una patología que cursa de manera crónica en mu- jeres en edad fértil, estimándose hasta en el 15% de las mujeres premenopáusicas. Caracterizada por la presencia de tejido endo- metrial fuera del útero debido al flujo retrogrado transtubárico de la sangre menstrual, la presentación clínica es muy inespe- cífica debido a la concomitancia de sintomatología intestinal y ginecológica. Puede manifestarse la misma con dolor abdominal y/o pélvico (habitualmente con dolor tipo cólico), apareciendo el mismo o exacerbándose con la menstruación, pueden presen- tar además distensión abdominal, dolor y/o sangrado rectal, así como también alteración del tránsito intestinal. La obstrucción intestinal generalmente acontece cuando la endometriosis afecta al íleon, siendo la afectación colónica muy infrecuente. La ubica- ción rectosigmoidea es la más comúnmente involucrada cuando esta ocurre. Con el presente trabajo queremos reportar el caso de una paciente que fue tratada en el Servicio de Cirugía Ge- neral del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con endometriosis colónica, patología rara en nuestro medio e inclu- sive a nivel mundial. Palabras claves: endometriosis colorrectal, obstrucción intestinal por endometriosis, hemorragia digestiva. SUMMARY Endometriosis, a benign gynecologic entity, is characterized by presenting itself in a chronic way in women during her re- productive years, being estimated up to 15% of all premenopau- sic women. Being characterized by endometrial tissue outside the uterus due to the retrograde transtubarian flow of menstrual blood, its clinical presentation is highly inespecific and varies due to the concomitancy of intestinal and gynecologic symptom- atology. It can present with abdominal and/or pelvic pain that appears or increases with menstruation, abdominal distention, rectal bleeding and/or pain as well as with changes in bowel habits. Intestinal obstruction generally occurs when the ileon is affected, being the colonic one infrequent. Its rectosigma local- ization is the most common when it occurs. The objective of this clinical presentation is to refer the case of a patient that we had at our General Surgery Department headquarters at the Instituto de Prevision Social with colorectal endometriosis, a rare pathol- ogy nation and worldwide. Key words: colorectal endometriosis, intestinal obstruction by endometriosis, rectal bleeding. iNtrodUCCiÓN La endometriosis, definida como la presencia de tejido endometrial ectópico, sigue siendo una patología común Reporte de caso enDoMe TrioSiS en C olon SiGMoiDeS Dr. Arnaldo Montiel Roa, Dr. Osvaldo Gauto Instituto de Previsión Social Hospital Central en mujeres en edad premenopáusica, presentándose como tercera causa de hospitalización por causa ginecológica en los Estados Unidos (2). Ocasionalmente la misma puede comprometer la pared del intestino, infiltrándola desde la superficie peritoneal hacia el lumen, variando la profundi- dad de la misma. Aunque la frecuencia exacta del compromiso intesti- nal se desconoce, debido en gran parte a la falta de sintoma- tología específica para dicha localización, se ha estimado que la misma podría ocurrir entre un 3% al 37% (3, 4). La sintomatología que produce es inespecífica, pudiendo la misma presentarse como una concomitancia de síntomas intestinales y ginecológicos. Entre las mismas pueden in- cluirse dolor abdominal y/o pélvico, habitualmente de tipo cólico que se inicia o exacerba con la menstruación, dis- tensión abdominal, dolor y sangrado rectal, alteración del tránsito intestinal, así como con nauseas y/o vómitos. La obstrucción intestinal generalmente acontece cuando la endometriosis afecta el íleon siendo la afectación colóni- ca muy infrecuente. La ubicación rectosigmoidea es la más comúnmente involucrada cuando la misma ocurre. Laboratorialmente la misma no muestra cambios sig- nificativos, siendo los exámenes complementarios los que nos guían hacia una posible etiología. Los exámenes com- plementarios que se utilizan más frecuentemente abarcan endoscopia digestiva baja y métodos de estudios por imá- genes. Así mismo puede realizarse un enema baritado de doble contraste y una tomografía axial computada en casos que ameriten (5). En muchos de ellos se realiza una rectosigmoidosco- pía con instrumento rígido objetivándose una estenosis de lumen sin alteración de la mucosa; la colonoscopía podría dejarse para aquellos casos en los que se sospecha una neo- plasia para su toma de biopsia. El tratamiento quirúrgico con resección intestinal está indicada ante síntomas obs- tructivos, sangrado o si no se ha podido descartar patología neoplásica (6). CUadro ClÍNiCo Datos de filiación: paciente de sexo femenino, 32 años, sin patología de base, con historia de alteración del tránsito intestinal. Motivo de consulta: Dolor en fosa iliaca izquierda. Examen físico: abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda sin signos de irritación peritoneal, ENDOmETRIOSIS IN COLON SIGm OID 33 Rev. Cir. Parag. Vol. 36; Nº 1. 2012 RHA presentes, PP negativa. Antecedente quirúrgico: Paciente doble cesareada anteriormente, hace 5 meses. EStUdioS laboratorio: HB: 11.9 Hto: 36.3 GB: 5000 N: 68,9% Tipifica- ción: A (+) Marcadores Tumorales: CEA: normal, CA 19-9: normal, CA 125: normal Rx de Abdomen: normal ECG: normal Colonoscopía: A nivel de sigmoides distal presenta una subestenosis que se rebasa con cierta dificultad, que compromete un segmento de aproximadamente 5 centíme- tros de longitud, con mucosa hiperemica, edematosa, fria- ble, y con formaciones polipoideas de entre 3 y 5 mm de diámetro a las cuales se toman múltiples biopsias. Anatomía Patológica: Pólipo inflamatorio con edema de la mucosa adyacente, sin atipias. No se observa proceso neoplásico maligno. Diagnóstico Preoperatorio: Tumor de colon sigmoi- des de etiología a determinar. La paciente fue sometida a cirugía. Hallazgo operatorio: Tumor estenosante a nivel del colon sigmoides, hígado, estómago, y peritoneo libre de secundarismos y adenomegalias. Útero y anexos sin par - ticularidades. Operación efectuada: Sigmoidectomía más anasto- mosis colorrectal termino terminal mas colocación de dre- naje tubular a nivel de la anastomosis. EVolUCiÓN La paciente regresa a sala posterior a su cirugía pre- sentando buena evolución y es dada de alta a la semana. El resultado de la anatomía patológica informa en- dometriosis en su pared que se extendía desde la serosa hasta la mucosa estenosando su luz. Los márgenes quirúr- gicos proximal y distal no presentó evidencia de lesión. La subserosa presentó fibrosis y edema. Los cuatro ganglios linfáticos pericólicos que fueron extraídos presentaron his- tología benigna. diSCUSiÓN Complicación rara de patología ginecológica benigna. En nuestro caso vimos una paciente en edad reproductiva que se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal; la- boratorialmente la misma no presentó alteración. Median- te la colonoscopia se constata tumor estenosante a nivel de rectosigma que tras el acto quirúrgico y por anatomía patológica se diagnostica colon sigmoides con endome- triosis. Se realizó una laparotomía con la consiguiente sig- moidectomía más anastomosis colorrectal terminoterminal con drenaje de Pezzer a nivel de la anastomosis tras la cual la paciente pasa a sala teniendo una buena evolución y es dada de alta a los 6 días post operatorio sin complicacio- nes. Aunque la endometriosis se considera una patología ginecológica relativamente frecuente en la mujer, su pre- sentación intestinal es infrecuente. Presenta por lo general clínica inespecífica, debido a que la misma imita sintoma- tología propia de patologías intestinales así como de aque- llas que son de origen ginecológico. Como diagnóstico diferencial se citan más la diverticulitis, la enfermedad de Crohn, el carcinoma colorrectal y los abscesos tuboová- ricos. No obstante, teniendo síntomas de alteración del tránsito intestinal en mujeres en edad reproductiva, con antecedentes de endometriosis debería hacernos sospechar esta afección. Los métodos auxiliares de diagnóstico usados con ma- yor frecuencia son la colonoscopia, el enema baritado a doble contraste y la tomografía axial computada. Sin em- bargo, se reportan asímismo casos en los que se han utili- zado además la endosonografia rectal y la RMN tratando de reducir de esa manera una laparoscopia y/o laparotomía diagnostica (7). El manejo médico de la endometriosis consiste en te- rapia hormonal con el uso prolongado de anticonceptivos orales, dejando a la paciente en amenorrea. En la actuali- dad el tratamiento de elección consiste en el uso de agonis- tas GnRH con un uso mínimo de tres meses. Su uso para el manejo de la endometriosis con afectación rectosig- moidea ha fracasado debiendo recurrir a la cirugía como tratamiento definitivo. La cirugía efectuada por lo general consiste en la sigmoidectomía más anastomosis colorec- tal; dependiendo del caso podría así mismo realizarse pro- cedimientos ginecológicos como ser la histerectomía y/o anexectomía. CoNClUSiÓN  Patología ginecológica benigna que cursa de manera crónica en mujeres en edad reproductiva.  Sintomatología inespecífica; cuadro obstructivo bajo en frecuencia.  El colon sigmoide es el lugar más frecuente de afec- tación.  La sigmoidectomía con anastomosis colorectal es el tratamiento quirúrgico propuesto en la mayoría de los casos. BIBLIOGRAFíA 1. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathologic evaluation. Am J Surg Pathol 2001; 25: 445-454 2. Missner SA, Cramer DW: The epidemiology of endome- triosis, Obstet gynecol Clin North Am 2003; 30: 1-19 3. Caterino S, Ricca L, Cavallini M, et al: Intestinal endo- metriosis. Three new cases and review of the literature. Ann ital Chir 2002; 73: 323-9 4. Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, et al: Rectosigma en- dometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000; 32: 525-30 5. Urbach DR, Reedjik M, Richard CS, Lie KI, Ross TM. Bowel resection for intestinal endometriosis. Dis Colon Rectum. 1998; 41, 1158-1164 6. Bromberg SH, Waisberg J, Franco MI, et al: Surgical treatment of colorectal endometriosis. Int Surg 1999; 84:234-8 7. Eguchi S, Komuta K, Haraguchi M, et al: MRI facilitated a diagnosis of endometriosis of the rectum. J Gastroente- rol 2000; 35: 784-788