Adjuvant Therapy for Uterine Fibroids and Genital Endometriosis

20 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 Адъювантная терапия при миоме матки и генитальном эндометриозе Заболевания органов репродуктивной системы, связанные с патологической пролиферацией, имеют общие патогенетические характеристики, обусловленные эпигенетическими изменениями клеточных популяций. При достаточно большом арсенале средств для лечения пациенток с пролиферативными заболеваниями остается неудовлетворенность его результатами как в отношении достижения текущего эффекта, так и в отношении снижения отдаленных рисков из-за склонности к неконтролируемому клеточному росту. В связи с этим приобретает актуальность поиск способов коррекции образа жизни с целью повышения эффективности применяемых терапевтических методов и улучшения прогноза здоровья женщин с заболеваниями, связанными с избыточной пролиферацией. Речь прежде всего идет о рациональном питании, которое должно включать дотацию биологически активных веществ, известных как фитопротекторы опухолевых и воспалительных процессов. К таким биологически активным веществам относятся индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат, давно применяемые в гинекологической практике в виде биодобавок. Ключевые слова: миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, доброкачественные заболевания молочной железы, пролиферация, хроническое воспаление, индинол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова И.В. Кузнецова, д.м.н., проф. Адрес для переписки: Ирина Всеволодовна Кузнецова, [email protected] Для цитирования: Кузнецова И.В. Адъювантная терапия при миоме матки и генитальном эндометриозе // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 19. С. 20–30. DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-19-20-30 Клиническая практика В реальной клинической практике врач-гине- колог ежедневно сталкивается с  проблемой ведения пациенток с  заболеваниями, ассо- циированными с избыточной пролиферацией гор- монозависимых тканей. Распространенность этих заболеваний, иногда объединяемых понятием гипер- пластических процессов репродуктивной системы, крайне велика, а клиническая картина достаточно ва- риабельна – от бессимптомного течения до тяжелых проявлений в виде хронического болевого синдрома, аномального маточного кровотечения (АМК), бес- плодия [1]. Методов лечения много. Вместе с тем вопросы веде- ния женщин с гиперпластическими заболеваниями репродуктивных органов, особенно в долговремен- ной перспективе, остаются открытыми [2]. Одним из  важных направлений поиска способа достижения стойкой ремиссии и  профилактики рецидивов гиперпластических процессов является модификация питания. Применяемые с этой целью биологически активные добавки (БАД) к  пище представляют собой и  альтернативные, и  адъю - вантные методы комплексного подхода к ведению больных. Клиническое наблюдение 1 Пациентка, 41 год, наблюдается у гинеколога по по - воду гиперплазии эндометрия без атипии, миомы 21 Акушерство и гинекология Клиническая практика матки, фиброзно-кистозной мастопатии. Пришла на плановый визит. Семейный анамнез: у матери и бабушки по материн - ской линии ожирение, у бабушки сахарный диабет 2-го типа, у матери гистерэктомия в 56 лет по пово - ду атипической гиперплазии эндометрия, миомы матки. В личном анамнезе ожирение 1-й степени, метаболический синдром, наблюдается у маммолога по поводу доброкачественного заболевания молоч - ной железы. Менструации с 12 лет, установились сразу, по шесть- семь дней через 30–32 дня, умеренные по кровопоте - ре, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, регуляр - ная, контрацепция с помощью барьерных методов. Три беременности, в 20 лет – искусственный аборт без осложнений, в  25 лет  – искусственный аборт с  повторным кюретажем, осложненный длитель - ным кровотечением на фоне острого эндометрита. В 36 лет своевременные роды на 38-й неделе геста - ции путем операции кесарева сечения из-за полного предлежания плаценты. Во время беременности – неоднократные кровотечения, железодефицитная анемия (ЖДА). За время беременности прибавка в весе 31 кг. После родов вернуться к исходной массе тела не удалось. Лактация на протяжении четырех месяцев. Менструации возобновились через месяц после окончания лактации, нерегулярные, по  7–9 дней через 32–60 дней, обильные, безболезненные. В  39  лет после очередной задержки менструации началось длительное кровотечение. На третьей не - деле кровотечения было выполнено лечебно-диаг - ностическое выскабливание под контролем гистеро - скопии. Результат гистологического исследования: сложная  гиперплазия эндометрия без атипии. С целью контрацепции и терапии гиперплазии эн - дометрия пациентке была введена внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ- ВМС). Через 11 месяцев наступила аменорея. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мало - го таза в динамике – эндометрий тонкий, линейный, с нормальной эхоструктурой. На момент установления ЛНГ-ВМС была диагности - рована миома матки – два интерстициальных узла диаметром 26 и 12 мм. В процессе наблюдения отме - чался небольшой рост доминантного миоматозного узла. Результаты осмотра. Рост – 164 см, вес – 82 кг, ин - декс массы тела (ИМТ) – 30,5 кг/м 2. Артериальное давление (АД) – 132/89 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 68 уд/мин. Частота дыхатель - ных движений (ЧДД) и температура тела в пределах нормальных значений. Телосложение по  женскому фенотипу, конститу - ция гиперстеническая. Кожные покровы нормаль - ной окраски, сухие,  гиперпигментация кожных складок. Подкожно-жировой слой развит избыточ - но с преимущественным распределением в верхнем отделе передней брюшной стенки. Молочные желе - зы развиты правильно, при пальпации уплотнены, при надавливании отделяемого из сосков нет. При - знаков заболеваний внутренних органов при осмо - тре не выявлено. Гинекологический осмотр . Наружные половые орга - ны сформированы правильно, слизистая оболочка влагалища нормальной розовой окраски, складча - тость выражена, отделяемое в умеренном количест - ве. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка эктоцервикса не изменена, визуализиру - ются нити ВМС. Тело матки увеличено до шести- семи недель беременности, поверхность неровная, деформирована миоматозными узлами. Матка при пальпации плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не  определяются, их область безболез - ненна. Патологических образований в малом тазу не обнаружено. Результаты лабораторно-инструментального об - следования. В клиническом анализе крови все пока - затели в пределах референсных значений. Биохими - ческий анализ крови: уровни глюкозы – 5,3 ммоль/л, холестерина  – 6,31 ммоль/л, триглицеридов  – 1,51 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности – 4,11 нмоль/л, холестерина липопроте - инов высокой плотности  – 1,36 нмоль/л. Осталь - ные показатели в пределах референсных значений. Ферритин – 52,7 мкг/л, инсулин – 14,2 мкЕД/л, вита - мин D – 33,7 нг/мл. УЗИ . Увеличение размеров тела матки до 60 × 48 × 64 мм. Структура миометрия неоднород - ная, по  правой боковой стенке в  верхней трети и задней стенке в средней трети определяются два интерстициально-субсерозных узла миомы разме - ром 33 и 17 мм. Зона рубца после кесарева сечения без особенностей. Толщина миометрия в области рубца – 5 мм. М-эхо – 1,9 мм, эндометрий линейный, в  полости ВМС, деформации полости матки нет, яичники не увеличены, содержат по 2–4 фолликула. Цитологическое исследование цервикального мазка. В полученном материале клетки с признаками зло - качественности не выявлены (NILM). Заключение маммолога : фиброзно-кистозная масто - патия; фиброаденома левой молочной железы. Клинический диагноз . Гиперплазия эндометрия без атипии. Множественная миома матки небольших размеров. Фиброзно-кистозная мастопатия, фибро - аденома левой молочной железы. Ожирение 1-й сте - пени, метаболический синдром. Рекомендации: 1. Использование ЛНГ-ВМС до пяти лет. 2. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение шести месяцев. 3. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече - ние шести месяцев. 4. Визит к гинекологу, УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез через шесть месяцев. Общий план ведения пациентки в представлен - ном клиническом наблюдении не вызывает наре - каний. Острое АМК на фоне длительных наруше - ний менструального цикла в возрасте 39 лет было бесспорным показанием к лечебно-диагностиче - 22 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 скому выскабливанию [3]. Применение ЛНГ-ВМС также обоснованно, поскольку гистологическая характеристика состояния эндометрия (слож - ная гиперплазия) в совокупности с клинически - ми факторами риска (хроническая ановуляция, ожирение, данные семейного анамнеза) указы - вала на возможность течения заболевания по не - благоприятному сценарию. Однако при хорошем результате терапии  гиперплазии эндометрия в процессе использования ЛНГ-ВМС появилась проблема, которая могла свести на  нет общий успех лечения. Миома матки непредсказуемо реагирует на  при - менение прогестагенов, но в большинстве случаев на фоне хорошего контроля тяжелых менструаль - ных кровотечений миоматозные узлы увеличивают - ся [4]. Этим обстоятельством нельзя пренебрегать, поскольку рост миомы матки может стать самосто - ятельным показанием к гистерэктомии. Следова - тельно, актуален поиск вспомогательных средств, способных универсально контролировать патоло - гические процессы, связанные с избыточной про - лиферацией как в эндометрии, так и в миометрии. В целом все заболевания, ассоциированные с пато - логической пролиферацией, демонстрируют избы - точную экспрессию аберрантных генов в аномаль - ных клетках, обусловленную мутациями эпигенома в результате эпигенетической модификации, вклю - ченной в клеточную пролиферацию, дифференциа - цию и выживаемость [5]. В то же время многие вещества растительного про - исхождения, используемые в пище, идентифици - рованы как биоактивные субстанции, способные противодействовать развитию патологических процессов, связанных с избыточной пролифераци - ей, благодаря модулирующему влиянию раститель - ных компонентов на геном [5, 6]. Но большинство из этих веществ эффективно в высоких дозах, ко - торых невозможно достичь одной лишь диетой [7]. Поэтому дотация в виде БАД представляется раз - умным решением вопроса профилактики гипер - пластических заболеваний. К  таким веществам относится индол-3-карбинол и эпигаллокатехин- 3-галлат. Эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) содержится в экстракте листьев зеленого чая [8]. Этот предста - витель семейства полифенолов является мощным антиканцерогеном. Эффективность EGCG in vivo в микромолярных концентрациях предполагает, что его влияние опосредуется через взаимодейст - вие со специфическими мишенями, включенными в регуляцию ключевых этапов клеточной проли - ферации и метастазирования [9]. В качестве таких посредников недавно были идентифицированы несколько протеинов. В частности, трансмембран - ный рецептор 67LR, регулирующий клеточную пролиферацию и  апоптоз, а  также активность раковых стволовых клеток, обладает высокой аф - финностью к EGCG. Кроме того, EGCG напрямую взаимодействует с Pin1, рецептором трансформи - рующего фактора роста II и металлопротеиназами (MMPs), главным образом MMP2 и MMP9, кото - рые соответственно регулируют EGCG-зависимое ингибирование ядерного фактора NF-kВ, эпители - ально-мезенхимальный переход и клеточную ин - вазию [9]. EGCG взаимодействует с ДНК-метилтрансфераза - ми и гистон-деацетилазами, которые регулируют эпигенетические изменения. Исследования пока - зывают, что EGCG индуцирует эпигенетические изменения и другим способом, модифицируя экс - прессию микроРНК и повышая антиоксидантную активность [10]. Комплексом этих свойств EGCG можно объяснить его онкосупрессивное действие. Индол-3-карбинол (I3C) экстрагируется из  кре - стоцветных растений, (брокколи, белокочанная или цветная капуста) и  известен как вещество, предохраняющее от  избыточной пролиферации и канцерогенеза, в том числе в органах репродук - тивной системы [11, 12]. Механизм действия этого биоактивного вещества, индуктора II фазы деток - сикации ксенобиотиков [13], в отношении эстро - ген-зависимой пролиферации описывается прежде всего в рамках переключения эстрогенного мета - болизма в сторону «слабых эстрогенов» и блокады путей стимуляции патологической пролиферации. Соотношение концентраций метаболитов эстро - генов 2-гидроксиэстрона (2-ОН 1) и 16-гидрокси - эстрона (16-ОН 1) отражает склонность организма к избыточной пролиферации. Показано, что зна - чение индекса 2-ОН 1/16-ОН 1 > 1,8 обратно корре - лирует с показателем смертности от всех причин после перенесенного рака молочной железы (РМЖ) за период наблюдения до 18 лет (отношение рисков 0,74; 95%-ный доверительный интервал 0,56–0,98). Аналогичные тенденции имели место в популяции женщин без РМЖ [14]. Кроме эффекта смещения метаболизма эстрогенов в сторону 2-ОН 1 I3C защищает клетки от окисли - тельного стресса, ассоциированного с избыточным образованием активных форм кислорода. В  кле - точных линиях РМЖ 3,3`-дииндолилметан (DIM), метаболит I3C, подавляет активность Akt/NF-kВ сигнального пути, промотируя апоптоз и ингиби - руя ангиогенез [12]. Добавление к среде культиви - рования опухолевых стволовых клеток I3C приво - дит к гибели последних, что объясняется действием DIM [15, 16]. Кроме того, DIM может предохранять от  РМЖ через активацию miR-212/132, которая в  ответ подавляет экспрессию метастатического SOX4 [17]. В  80% наблюдений у  женщин репродуктивного возраста прием 200 мг I3C в течение шести месяцев способствовал достоверному уменьшению объема матки, снижению кровоснабжения и стабилизации размеров доминантного миоматозного узла  [18]. Однако эффект I3C зависит от дозы, которая может колебаться от  120 до 400 мг в  сутки. Например, в одной капсуле (300 мг) БАД Индинол® содержится 90 мг активной субстанции. Следовательно, для до - Клиническая практика 23 Акушерство и гинекология стижения максимального эффекта Индинол® надо принимать по две капсулы два раза в сутки. Курс приема аналогичен таковому БАД Эпигаллат®  – шесть месяцев. Содержание EGCG в  одной кап - суле (500 мг) средства Эпигаллат® не менее 45 мг. Таким образом, на ежедневный прием требуется две капсулы два раза в сутки. Учитывая синергизм действующих веществ, их рекомендуют принимать одновременно. Совместное применение I3C и  EGCG увеличива - ет эффективность их действия. У пациенток после миомэктомии прием I3C (Индинол®) и EGCG (Эпи - галлат®) сокращал частоту рецидивов при двухлет - нем наблюдении: у женщин, получавших Индинол ® и Эпигаллат® в течение шести месяцев, рецидив за - болевания наблюдался в 5,5% случаев против 18% в группе контроля, пациентки которой не применя - ли адъювантных средств [19]. Аргументом в  пользу назначения средств Инди - нол® и Эпигаллат® в рассматриваемом клиническом наблюдении служат также доброкачественные из - менения в молочной железе, внимание к которым обусловлено лидирующим положением РМЖ по за - болеваемости и  смертности женского населения от онкологических заболеваний во всем мире [20]. Развитие РМЖ во многом зависит от  снижения экспрессии генов-супрессоров опухолевого роста. Небольшой процент опухолей связан с наследуе - мыми деактивирующими мутациями этих генов, но более значительный вклад в патогенез заболе - вания вносят эпигенетические компоненты. Опо - средующие данный механизм канцерогенеза фак - торы обнаружены в продуктах питания, напитках и других составляющих внешней среды. Наряду с ними в природной среде существуют антиканце - рогенные факторы. В частности, аскорбат, ресвера - трол, генистеин, индолы, фолаты, цианокобаламин защищают молочную железу от злокачественного перерождения [21]. Эффекты пищевых добавок с I3C и DIM изучались в клинической практике. У здоровых женщин, но - сителей BRCA, получавших 100 мг DIM ежедневно в течение года, наблюдалось достоверное (p = 0,031) снижение маммографической плотности по сравне - нию с пациентками контрольной группы [22]. Последним аргументом в  пользу приема I3C и  EGCG в  данном случае является наличие ме - таболических нарушений. Диета с  включением крестоцветных может рассматриваться как один из  способов нормализации избыточного веса, но  связь индолов с  метаболическим синдромом намного  глубже. Все компоненты этого распро - страненного и социально значимого состояния ха - рактеризуются хроническим воспалением и дисре - гуляцией PI3K/AKT/mTOR, MAPK/EKR/JNK, Nrf2 и  NF-kВ сигнальных путей. Способность I3C и EGCG контролировать указанные пути об - суждается в контексте канцеропротекции, но она не менее значима в контроле метаболических на - рушений [23]. Это объясняет неспецифический эф - фект положительного влияния на здоровье в целом продуктов, содержащих I3C и EGCG, а также обо - сновывает применение пищевых добавок с данны - ми биологически активными веществами в попу - ляциях повышенного риска. Клиническое наблюдение 2 Пациентка, 32 года, наблюдается у гинеколога по по - воду хронической тазовой боли, предположитель - но связанной с эндометриозом. В настоящее время завершила 15-месячный курс лечения диеногестом, установленный в инструкции по применению ле - карственного средства. Семейный анамнез не отягощен. В общем анамнезе хронический тонзиллит, синдром раздраженного кишечника. Тазовая боль по  типу дисменореи дебютирова - ла в  подростковом возрасте примерно через два- три  года после первой менструации (менархе в 12 лет), но вначале была низкой интенсивности, возникала не каждый месяц, проходила самосто - ятельно. Со временем боль усилилась и стала воз - никать спонтанно между менструациями. После начала половой жизни в 19 лет периодически боль появлялась во время полового акта при глубоком проникновении. В 28 лет из-за отсутствия беременности при регу - лярной половой жизни в отсутствие контрацепции на протяжении полутора лет пациентка обратилась к гинекологу. Было инициировано обследование для уточнения причин бесплодия, но в процессе прове - дения обследования пациентка рассталась со своим партнером и отказалась от продолжения диагности - ческих процедур. В настоящее время половая жизнь нерегулярная, постоянного партнера нет. В  30 лет женщина обратилась к  гинекологу из-за ухудшения самочувствия по причине тазовой боли, которую оценивала максимально на 8 баллов по ви - зуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результаты ос - мотра и  проведенного обследования очевидного субстрата боли не показали. С целью диагностики наружного генитального эндометриоза было пред - ложено выполнение лапароскопии, но  пациентка отказалась. В качестве альтернативы назначили эм - пирическую терапию диеногестом. На фоне приема диеногеста отмечалось существен - ное облегчение болевых симптомов после трех ме - сяцев терапии. Лечение было продолжено до 15 ме - сяцев. C четвертого месяца применения диеногеста была инициирована вспомогательная шестимесяч - ная терапия растительными средствами Индинол® и Эпигаллат®. На фоне лечения отмечались дальней - шее уменьшение болевых симптомов и хорошая пе - реносимость предписанных средств. Результаты осмотра. Рост – 173 см, вес – 64 кг, ИМТ – 21,4 кг/м 2. АД – 125/64 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд/мин. ЧДД и температура тела в пределах нормальных зна чений. Телосложение по женскому фенотипу, конституция нормостеническая. Кожные покровы и  видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Щито - Клиническая практика 24 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 видная железа не  увеличена, плотно-эластичной консистенции. Молочные железы развиты правиль - но, мягкие, при надавливании отделяемого из со - сков нет. Признаков заболеваний внутренних орга - нов при осмотре не выявлено. Гинекологический осмотр. Наружные половые орга - ны сформированы правильно, слизистые оболочки влагалища и шейки матки нормальной окраски, без видимых изменений. Тело матки отклонено кзади, средних размеров, плотное, подвижное, безболез - ненное. Придатки не определяются, при пальпации в области придатков небольшая чувствительность справа. Патологических образований в малом тазу не обнаружено. Выделения из половых путей свет - лые, в небольшом объеме. Результаты лабораторно-инструментального об - следования. В общих анализах крови и мочи, био - химическом анализе крови, гемостазиограмме па - тологических отклонений не  выявлено. Уровень витамина D – 13 нг/мл. Микроскопия вагинального мазка, цитологическое исследование соскоба влага - лищной части шейки матки в пределах нормы. УЗИ на  шестой день менструального цикла : тело матки размером 48 × 45 × 48 мм, форма грушевид - ная, миометрий однородный, полость не  дефор - мирована. Толщина эндометрия – 3 мм, структура однородная, эндометрий гипоэхогенный. Правый яичник размером 32 × 22 × 34 мм, содержит семь фолликулов диаметром 6–7 мм и единичный фол - ликул диаметром 9,3 мм. Левый яичник размером 29 × 19 × 33 мм, содержит до шести фолликулов диа - метром 6 мм. Патологических образований в малом тазу не обнаружено. Клинический диагноз. Хроническая тазовая боль, предположительно связанная с  эндометриозом. Синдром раздраженного кишечника. Дефицит ви - тамина D. Хронический тонзиллит. Рекомендации: 1. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение шести месяцев. 2. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече - ние шести месяцев. 3. Витамин D 10 000 МЕ в день в течение трех меся - цев с последующим определением уровня витамина D в крови. 4. Барьерная контрацепция; при планировании бе - ременности обязательное посещение врача. 5. Визит на плановый осмотр и УЗИ органов мало - го таза через шесть месяцев. В случае возобновле - ния/усиления боли обязательное посещение врача раньше запланированного срока. Эндометриоз – хроническое воспалительное эстро - ген-зависимое заболевание, характеризуемое при - сутствием эндометриальной ткани за пределами полости матки, встречается в среднем у 5–15% па - циенток репродуктивного возраста [24]. Наиболее распространенными симптомами эндометриоза яв - ляются тазовая боль и бесплодие [24–26]. Эндометриоз существенно влияет на все компо - ненты жизни женщины, иногда разрушая ее [27]. Заболевание становится причиной возникнове - ния суицидальных мыслей, потребности в  по - стоянном применении болеутоляющих средств, практически всегда негативно отражается на образовании, карьерном росте и отношениях с партнерами [27]. Согласно результатам клини - ческих исследований, эндометриоз ассоциируется с тревожностью и биполярными расстройствами, развитием алкогольной и наркотической зависи - мости, депрессией [28]. Происхождение, патогенез и особенности течения эндометриоза не вполне ясны, поэтому вопросы оп - тимальной тактики ведения пациенток остаются от - крытыми и требуют максимальной персонализации в каждом конкретном случае. Согласно международным и российским клиниче - ским рекомендациям [24, 29], эндометриоз рассма - тривается как хирургическое заболевание [30, 31], но при этом операция должна быть выполнена еди - ножды, а долговременный менеджмент пациенток следует осуществлять с помощью медикаментозной терапии [32]. Гормональная терапия эндометриоза направлена на супрессию фолликулогенеза и овуляции, в ре - зультате чего снижается уровень эстрадиола и по - давляется избыточное воспаление. Из гормональ - ных лекарственных средств чаще используются прогестагены, прогестаген-содержащие комбини - рованные препараты и агонисты гонадотропин-ри - лизинг-гормона (ГнРГ) [24, 29, 33]. Прогестины, применяемые в непрерывном режи - ме, редуцируют преовуляторный пик эстрадио - ла, препятствуют овуляции и  ингибируют про - воспалительный каскад. Некоторые прогестины, в  частности диеногест, оказывают дополнитель - ный анальгетический эффект, обусловленный способностью снижать экспрессию фактора роста нервов – ключевого медиатора боли, связанного с эндометриозом [34]. Лечение диеногестом эф - фективно в отношении всех видов тазовой боли и может использоваться на этапе предоперацион - ной подготовки, послеоперационного ведения как эмпирическая терапия тазовой боли, предположи - тельно связанной с эндометриозом, и долговремен - ная стратегия контроля эндометриоидных гетеро - топий [35]. Применение агонистов ГнРГ способствует устране - нию болевого синдрома и уменьшению распростра - ненности эндометриоидных поражений у 75–92% больных [36, 37]. Данная  группа лекарственных средств характеризуется не  самой хорошей пере - носимостью, поэтому относится ко второй линии терапии эндометриоз-ассоциированной боли [38], но имеет преимущества у женщин, планирующих вступление в программы вспомогательных репро - дуктивных технологий (ВРТ) [39], а также при со - четанных пролиферативных заболеваниях органов репродуктивной системы. К  сожалению, хирургическое и  гормональное ле - чение полностью не  избавляют пациенток от  эн - Клиническая практика 25 Акушерство и гинекология дометриоза. Поэтому поиск средств, улучшающих прогноз заболевания, продолжается. Поиск актив - но ведется в направлении коррекции образа жизни и использования альтернативных, нелекарственных методов облегчения тазовой боли, включая биоло - гически активные вещества, содержащиеся в нату - ральных продуктах [40]. Роль питания в определении становления и прогрес - сирования эндометриоза в последнее время стала предметом научного интереса [41–43]. Все больше доказательств подтверждают связь пищевых при - вычек с воспалением [44–47]. Установлено, что диета западного типа (высокоуглеводная, высокожировая) связана с более высоким уровнем воспалительных цитокинов в крови [48], тогда как средиземномор - ская диета – с более низким [26, 49, 50]. Признание роли пищевых привычек в  формиро - вании хронического воспаления побудило ученых разработать систему оценки, известную как диети - ческий индекс воспаления (ДИВ) [51–54]. Впервые представленный в 2009 г. ДИВ был обоснован ре - зультатами исследований, проведенных на  кле - точных культурах, животных и среди людей. ДИВ оценивает воспалительный потенциал конкретных моделей питания, а  также отдельных продуктов и веществ, включая флавоноиды и специи. Наиболее «воспалительные диетические диеты» имеют самые высокие баллы, в то время как «противовоспали - тельные диетические модели» характеризуются от - рицательными баллами. В целом питание с низким уровнем ДИВ подразуме - вает включение в рацион продуктов, содержащих источники противовоспалительных факторов  – биологически активных субстанций, обладающих способностью завершать воспалительный процесс или препятствовать его чрезмерному развитию [55]. К  таким молекулам, в  частности, относятся I3C и EGCG. С позиций контроля эндометриоза инте - ресны не только противовоспалительные, но и ан - типролиферативные свойства данных веществ. Основным пищевым источником I3C является ка - пуста – брокколи, брюссельская и цветная. В ней содержится максимальное количество  глюкози - линатов [55, 56]. Раньше в  России традиционны - ми продуктами питания считались брюква и репа (второе и третье место соответственно по количе - ству глюкозилинатов после брюссельской капусты). Но за последние 100 лет эти овощи уступили место белокочанной капусте, не так богатой природными антиканцерогенами [57]. Употребление зеленого чая никогда не было европейской традицией. Особенно - сти диеты наряду с другими факторами изменений внешней среды способны сместить акцент процес - сов, происходящих во внутренней среде организ - ма, в сторону воспаления и пролиферации. Следо - вательно, добавление к рациону питания больным эндометриозом БАД с I3C и EGCG вполне обосно - ванно. В рассматриваемом клиническом случае рекоменда - ции по терапевтической модификации диеты были даны после трех месяцев эмпирической терапии, по - зволившей установить положительный эффект ди - еногеста и сохранить предположительный диагноз эндометриоза для продолжения приема прогестина. Целью назначения I3C и EGCG было повышение эф - фективности терапии и снижение риска побочных эффектов. Концепция одновременного применения  гормо - нальных и растительных средств основана на экс - периментальных и  клинических данных [58, 59]. В эксперименте на клеточных линиях и диеногест, и DIM редуцировали пролиферацию, причем DIM избирательно уменьшал жизнеспособность и секре - цию эстрадиола в эндометриоидных клетках, но не в клетках эутопического эндометрия. Этот эффект возрастал на фоне применения диеногеста. В кли - ническом исследовании у пациенток, принимавших комбинацию диеногеста и DIM, связанная с эндо - метриозом боль уменьшалась в достоверно большей степени, чем при использовании только диеногеста. Контроль кровянистых выделений на фоне приме - нения диеногеста также значительно улучшался при добавлении DIM [58]. По завершении гормональной терапии применение I3C и EGCG особенно актуально. Дальнейшее тече - ние эндометриоза предсказать сложно, и в случае возвращения болевых симптомов женщине будет предложен повторный курс диеногеста. Но  чем продолжительнее будут «лекарственные канику - лы», тем лучше будет субъективная оценка терапии и сильнее вера в успех лечения самой пациентки. Применяя средства Индинол® и Эпигаллат®, можно рассчитывать на более продолжительную ремиссию заболевания, чем при использовании только гормо - нальных препаратов. Клиническое наблюдение 3 Женщина, 39 лет, обратилась к гинекологу по пово - ду обильных выделений из половых путей, сопрово - ждавшихся жжением, и болезненного учащенного мочеиспускания. При дополнительном опросе вы - яснилось, что менструации начинаются с обильного кровотечения (два-три дня) и продолжаются в виде кровомазанья около семи-восьми, иногда до 11 дней. В течение первых суток кровотечение сопровожда - ется схваткообразной болью внизу живота, которая купируется приемом нестероидных противовоспа - лительных средств. Длительные обильные и болез - ненные менструации не являются предметом беспо - койства пациентки. Семейный анамнез: у  матери аденомиоз, миома матки, гистерэктомия в 45 лет. Личный анамнез со - матически не отягощен. Менструации с 14 лет, по 5–7 дней через 26–29 дней, регулярные с менархе, болезненные с 17 лет. Половая жизнь с 18 лет. Из гинекологических заболеваний – CIN I, лазерная деструкция в  31  год. В  анамнезе у пациентки бесплодие, по поводу которого в 31 год была проведена лапароскопия, установлен диагноз наружного генитального эндометриоза и выполнено Клиническая практика 26 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 удаление эндометриоидных гетеротопий, локализо - ванных в  пузырно-маточном и  позади-маточном пространствах, на левом яичнике. Диагноз подтвер - жден гистологическим исследованием. Попытки спонтанной беременности, предпринима - емые в течение года, не увенчались успехом, и па - циентке была предложена программа экстракор - порального оплодотворения (ЭКО). В 35 лет, после второй попытки ЭКО и переноса одного из четырех полученных эмбрионов, наступила беременность, завершившаяся своевременными родами через ес - тественные родовые пути и рождением живого здо - рового мальчика. Сохранены два эмбриона хороше - го качества, которыми супружеская пара намерена воспользоваться в будущем (через один-два года). В  настоящее время супруги не  предохраняются от беременности и не возражают против ее спонтан - ного наступления. Результаты осмотра. Рост  – 165 см, вес  – 54 кг, ИМТ  – 19,8 кг/м 2. АД  – 121/65 мм рт. ст., ЧСС  – 82 уд/мин. ЧДД и температура тела в пределах нор - мальных значений. Телосложение по женскому фенотипу, конституция нормостеническая, кожные покровы и  видимые слизистые оболочки чистые, бледной окраски. Мо - лочные железы развиты правильно, при пальпации мягкие, отделяемого из сосков нет. Признаков забо - леваний внутренних органов при осмотре не обна - ружено. Гинекологический осмотр. Наружные половые ор - ганы развиты правильно, слизистая оболочка вла - галища  гиперемирована. Отделяемое обильное, желтоватого цвета. Шейка матки цилиндрической формы, с рубцовой деформацией. Тело матки от - клонено кзади, незначительно увеличено в разме - рах, плотной консистенции, несколько ограничено в подвижности, безболезненное. Придатки не опре - деляются, их область безболезненна. Результаты лабораторно-инструментального об - следования . Микроскопическое исследование отде - ляемого влагалища: лейкоциты 40–45 в поле зрения, микрофлора – палочки, коккобацилярная. Методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени выявлены ДНК Lactobacillus spp. – 3 × 10 3, Ureaplasma parvum – 3 × 104, Enterobacteriaceae spp. – 2 × 103, Staphylococcus spp. – 4 × 103, Streptococcus spp. – 6 × 104. Общий анализ мочи без патологических от - клонений. Клинический анализ крови: уровень гемоглобина – 67 г/л, средний объем эритроцитов (MCV) – 82,0 фл, среднее содержание  гемоглобина в  эритроците (MCH) – 24,0 пг/кл, средняя концентрация гемогло - бина в эритроците (MCHC) – 29,3 г/дл, пойкилоци - тоз, анизоцитоз. Биохимический анализ крови: показатели белково - го, углеводного, жирового обмена, функций пече - ни и почек в пределах нормы. Содержание желе - за – 2,1 мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность сыворотки  – 70,2 мкмоль/л, уровни трансферрина  – 3,25  г/л, ферритина  – 5,89 нг/мл. Антимюллеров гормон – 1,54 нг/мл. Концентрация витамина D – 36 нг/мл. УЗИ на  шестой день цикла: матка размером 58 × 46 × 59 мм, контуры ровные, форма шаровид- ная. Миометрий неоднородный, ячеистой струк- туры. Полость матки не деформирована, толщина эндометрия – 5 мм, структура соответствует дню менструального цикла. Правый яичник разме- ром 38 × 26 × 37 мм, содержит восемь фоллику - лов диаметром 5–8 мм, левый яичник размером 26 × 16 × 24 мм, содержит единичные фолликулы диаметром 4 мм. Клинический диагноз . Неспецифический вагинит. Наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз. Рубцовая деформация шейки матки. Железодефи - цитная анемия умеренно выраженная. Рекомендации: 1. Клиндамицин, 5%-ный крем, вагинально один раз в сутки в течение семи дней. 2. Препарат железа, 200 мг/сут ежедневно под конт - ролем анализов крови. 3. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение шести месяцев. 4. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече - ние шести месяцев. 5. Плановый визит к гинекологу через шесть месяцев. Представленное клиническое наблюдение иллю - стрирует наличие эндометриоза, ассоциирован - ного со снижением фертильности и не имеюще - го выраженных клинических проявлений в виде боли и АМК. Такой вариант заболевания далеко не редкость. Более того, эндометриоз может про - текать и бессимптомно [24, 25, 50]. Тогда перед клиницистом возникает непростой вопрос о це - лесообразности назначения медикаментозной те - рапии. Проблема эндометриоз-ассоциированного беспло - дия разрешается с помощью ВРТ. Когда задача де - торождения решена, пациентка обычно не придает значения дисменореи и АМК, если они существенно не влияют на ее повседневную активность. В данном клиническом случае женщина не предъявляет жалоб на обильные менструации и симптомы ЖДА, но это не означает, что врач-гинеколог может игнориро - вать подобные нарушения. Дисменорея также тре - бует оценки, поскольку гарантировать отсутствие прогрессирования боли в будущем нельзя. Наконец, следует помнить, что персистирующее воспаление при эндометриозе влияет на функциональные спо - собности эндометрия, и со временем вероятность наступления беременности будет снижаться. Одной из возможных опций у больных эндометрио - зом с дисменореей и АМК является назначение ком - бинированных оральных контрацептивов, обладаю - щих лечебным потенциалом в отношении контроля эндометриоидных очагов [60]. Но в данном случае пациентка надеется на  спонтанное наступление беременности и не хочет применять противозача - точные средства. Поэтому для контроля эндоме - триоза и его симптомов целесообразно назначить Клиническая практика 27 Акушерство и гинекология альтернативную терапию средствами Индинол® и Эпигаллат®. В литературе накоплены данные об эффективности I3C и EGCG, применяемых с целью купирования симптомов эндометриоза. В наблюдательном иссле - довании с участием 60 пациенток репродуктивно - го возраста с аденомиозом и хронической тазовой болью применение растительных средств Индинол® и Эпигаллат® сопровождалось уменьшением интен - сивности нециклической боли, оцененной по ВАШ, в 2,42 раза, дисменореи – 2,55 раза, диспареунии – 3,41 раза, овуляторной боли – 3,33 раза [61]. В ана - логичном исследовании (n = 50) прием указанных средств приводил к облегчению тазовой боли у 74% пациенток и улучшению характера менструальных кровотечений у 92% [62]. С учетом представленных данных в рассматривае - мом случае можно ожидать улучшения клинической характеристики эндометриоза на  фоне примене - ния средств Индинол® и  Эпигаллат® одновремен - но с терапией ЖДА. Контроль прогрессирования эндометриоза будет также полезен с точки зрения улучшения условий для наступления беременности в будущем. Заключение Миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия представляют собой заболевания с отличающимися характеристиками патогенеза, клинического тече- ния и отдаленных рисков. Это обусловливает разные подходы к диагностике и терапии указанных нозоло- гий. Тем не менее общность избыточной пролифера- ции, в той или иной степени свойственная данным заболеваниям, позволяет решать непростые задачи контроля сочетанной патологии, улучшения исхо- дов  гормональной терапии и  профилактики про- грессирования или рецидивов заболеваний. Одним из универсальных методов является терапевтическая модификация образа жизни, предусматривающая включение в диету биологически активных веществ, способных сдерживать пролиферацию и воспаление и сохранять их на физиологическом уровне. Литература 1. Сухих Г .Т., Адамян Л.В. У лучшение репродуктивного здоровья – стратегическая задача здравоохранения России // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии. 2012. С. 2–12. 2. Тихомиров А.Л., Батаева А.Е. Безопасное лечение и профилактика прогрессирования сочетанных доброкачественных гиперплазий основных гормонально зависимых тканей женщин (обзор литературы) // Г инекология. 2013. Т. 15. № 1. С. 52–55. 3. Nwanodi O. Progestin intrauterine devices and metformin: endometrial hyperplasia and early stage endometrial cancer medical management // Healthcare (Basel). 2017. Vol. 5. № 3. P . 30. 4. Tosun A.K., Tosun I., Suer N. Comparison of levonorgestrel-releasing intrauterine device with oral progestins in heavy menstrual bleeding (HMB) cases with uterine leiomyoma (LNG-IUD and oral progestin usage in myoma uteri) // Pak. J. Med. Sci. 2014. Vol. 30. № 4. P . 834–839. 5. Lewis K.A., Tollefsbol T.O. The influence of an epigenetics diet on the cancer epigenome // Epigenomics. 2017. Vol. 9. № 9. P . 1153–1155. 6. Kotecha R., Takami A., Espinoza J.L. Dietary phytochemicals and cancer chemoprevention: a review of the clinical evidence // Oncotarget. 2016. Vol. 7. № 32. P . 52517–52529. 7. Rizeq B., Gupta I., Ilesanmi J. et al. The power of phytochemicals combination in cancer chemoprevention // J. Cancer. 2020. Vol. 11. № 15. P . 4521–4533. 8. Sharma P ., Montes de Oca M.K., Alkeswani A.R. et al. Tea polyphenols for the prevention of UVB-induced skin cancer // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2018. Vol. 34. № 1. P . 50–59. 9. Negri A., Naponelli V ., Rizzi F., Bettuzzi S. Molecular Targets of Epigallocatechin – Gallate (EGCG): a special focus on signal transduction and cancer // Nutrients. 2018. Vol. 10. № 12. P . 1936. 10. Chikara S., Nagaprashantha L.D., Singhal J. et al. Oxidative stress and dietary phytochemicals: role in cancer chemoprevention and treatment // Cancer Lett. 2018. Vol. 413. P . 122–134. 11. Орлова С.В., Никитина Е.А., Карушина Л.И. и др. Индол-3-карбинол как потенциальный фактор антиканцерогенной защиты: позиция диетолога // Медицинский алфавит. 2021. № 16. С. 15–20. 12. Ouhtit A., Gaur R.L., Abdraboh M. et al. Simultaneous inhibition of cell-cycle, proliferation, survival, metastatic pathways and induction of apoptosis in breast cancer cells by a phytochemical super-cocktail: genes that underpin its mode of action // J. Cancer. 2013. Vol. 4. № 9. P . 703–715. 13. Saw C.L., Cintrón M., Wu T.Y. et al. Pharmacodynamics of dietary phytochemical indoles I3C and DIM: Induction of Nrf2-mediated phase II drug metabolizing and antioxidant genes and synergism with isothiocyanates // Biopharm. Drug Dispos. 2011. Vol. 32. № 5. P . 289–300. 14. Wang T., Nichols H.B., Nyante S.J. et al. Urinary estrogen metabolites and long-term mortality following breast cancer // JNCI Cancer Spectr. 2020. Vol. 4. № 3. 15. Zhang B., Tian L., Xie J. et al. Targeting miRNAs by natural products: a new way for cancer therapy // Biomed Pharmacother. 2020. Vol. 130. ID 110546. Клиническая практика 28 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 16. Semov A., Iourtchenco L., Liu L.F. et al. Diindolilmethane (DIM) selectively inhibits cancer stem cells // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2012. Vol. 424. № 1. P . 45–51. 17. Hanieh H. Aryl hydrocarbon receptor-microRNA-212/132 axis in human breast cancer suppresses metastasis by targeting SOX4 // Mol. Cancer. 2015. Vol. 14. ID 172. 18. Луценко Н.С., Олейник Н.С. Негормональная альтернатива лечения лейомиомы матки // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2014. № 6 (36). С. 143–151. 19. Арутюнян А.Ф. Опыт применения таргетных медикаментозных средств в профилактике рецидивов миомы матки после миомэктомии у пациенток, имеющих аденомиоз // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 115. 20. Нечаева О.Б. Злокачественные новообразования в Российской Федерации: заболеваемость и смертность // Медицинский алфавит. 2014. Т. 1–2. № 8. С. 5–11. 21. Romagnolo D.F., Daniels K.D., Grunwald J.T. et al. Epigenetics of breast cancer: modifying role of environmental and bioactive food compounds // Mol. Nutr. Food Res. 2016. Vol. 60. № 6. P . 1310–1329. 22. Yerushalmi R., Bargil S., Ber Y. et al. 3,3-Diindolylmethane (DIM): a nutritional intervention and its impact on breast density in healthy BRCA carriers. A prospective clinical trial // Carcinogenesis. 2020. Vol. 41. № 10. P . 1395–1401. 23. Esteve M. Mechanisms underlying biological effects of cruciferous glucosinolate-derived isothiocyanates/indoles: a focus on metabolic syndrome // Front. Nutr. 2020. Vol. 7. ID 111. 24. Федеральные клинические рекомендации. Эндометриоз. Министерство здравоохранения РФ, 2020. 25. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 60. № 3. P . 497–502. 26. Mazzocchi A., Leone L., Agostoni C. The secrets of the mediterranean diet. Does [only] olive oil matter? // Nutrients. 2019. Vol. 11. № 12. P . 2941. 27. Bevan G. Endometriosis: thousands share devastating impact of condition // www.bbc.com/news/health-49897873. 28. Gao M., Koupil I., Sjöqvist H. et al. Psychiatric comorbidity among women with endometriosis: nationwide cohort study in Sweden // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223. № 3. P . 415.e1–415.e16. 29. Collinet P ., Fritel X., Revel-Delhom C. et al. Management of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines – short version // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2018. Vol. 47. № 7. P . 265–274. 30. Berlanda N., Somigliana E., Frattaruolo M.P . et al. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. P . 67–71. 31. Wolthuis A.M., Meuleman C., Tomassetti C. et al. Bowel endometriosis: colorectal surgeon's perspective in a multidisciplinary surgical team // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. № 42. P . 15616–15623. 32. Zakhari A., Delpero E., McKeown S. et al. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. Update. 2021. Vol. 27. № 1. P . 96–107. 33. Bulun S.E., Yilmaz B.D., Sison C. et al. Endometriosis // Endocr. Rev. 2019. Vol. 40. № 4. P . 1048–1079. 34. Mita S., Shimizu Y., Sato A. et al. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-α or interleukin-1β // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101. № 2. P . 595–601. 35. Andres Mde P ., Lopes L.A., Baracat E.C., Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review // Arch. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 292. № 3. P . 523–529. 36. Балан В.Е., Орлова С.А., Титченко Ю.П., Ананьев В.А. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (Г нРГ) и их применение в лечении эндометриоза // Медицинский алфавит. 2016. № 3 (27). С. 6–9. 37. Newton C.L., Riekert C., Millar R.P . Gonadotropin-releasing hormone analog therapeutics // Minerva Ginecol. 2018. Vol. 70. № 5. P . 497–515. 38. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment // F1000Res. 2019. 39. Schleedoorn M.J., Nelen W .L., Dunselman G.A., Vermeulen N., EndoKey Group. Selection of key recommendations for the management of women with endometriosis by an international panel of patients and professionals // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31. № 6. P . 1208–1218. 40. Hung S.W ., Zhang R., Tan Z. et al. Pharmaceuticals targeting signaling pathways of endometriosis as potential new medical treatment: a review // Med. Res. Rev. 2021. Vol. 41. № 4. P . 2489–2564. 41. Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Логинова О.Н., Харченко Э.И. Диета и эндометриоз. Обзор литературы // Лечащий врач. 2020. № 3. С. 30–36. 42. Halpern G., Schor E., Kopelman A. Nutritional aspects related to endometriosis // Rev. Assoc. Med. Bras. 2015. Vol. 61. № 6. P . 519–523. 43. Jurkiewicz-Przondziono J., Lemm M., Kwiatkowska-Pamuła A. et al, Influence of diet on the risk of developing endometriosis // Ginekol. Pol. 2017. Vol. 88. № 2. P . 96–102. 44. Bordoni A., Danesi F., Dardevet D. et al. Dairy products and inflammation: a review of the clinical evidence // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2017. Vol. 57. № 12. P . 2497–2525. 45. Chai W ., Morimoto Y., Cooney R.V . et al. Dietary red and processed meat intake and markers of adiposity and inflammation: the multiethnic cohort study // J. Am. Coll. Nutr. 2017. Vol. 36. № 5. P . 378–385. Клиническая практика Реклама 30 Эффективная фармакотерапия. 19/2021 46. Khiaosa-Ard R., Zebeli Q. Diet-induced inflammation: from gut to metabolic organs and the consequences for the health and longevity of ruminants // Res. Vet. Sci. 2018. Vol. 120. P . 17–27. 47. Zhong X., Guo L., Zhang L. et al. Inflammatory potential of diet and risk of cardiovascular disease or mortality: a meta-analysis // Sci/ Rep. 2017. Vol. 7. № 1. P . 6367. 48. Shivappa N., Hebert J.R., Marcos A. et al. Association between dietary inflammatory index and inflammatory markers in the HELENA study // Mol. Nutr. Food Res. 2017. Vol. 61. № 6. 49. Bonaccio M., Pounis G., Cerletti C. Mediterranean diet, dietary polyphenols and low-grade inflammation: results from the MOLI-SANI study // Br. J. Clin. Pharmacol. 2017. Vol. 83. № 1. P . 107–113. 50. Machairiotis N., Vasilakaki S., Thomakos N. Inflammatory mediators and pain in endometriosis: a systematic review // Biomedicines. 2021. Vol. 9. № 1. P . 54. 51. Hébert J.R., Shivappa N., Wirth M. Perspective: the dietary inflammatory index (DII)-lessons learned, improvements made, and future directions // Adv. Nutr. 2019. Vol. 10. № 2. P . 185–195. 52. Namazi N., Larijani B., Azadbakht L. Dietary inflammatory index and its association with the risk of cardiovascular diseases, metabolic syndrome, and mortality: a systematic review and meta-analysis // Horm. Metab. Res. 2018. Vol. 50. № 5. P . 345–358. 53. Fowler M.E., Akinyemiju T.F. Meta-analysis of the association between dietary inflammatory index (DII) and cancer outcomes // Int. J. Cancer. 2017. Vol. 141. № 11. P . 2215–2227. 54. Wang J., Zhou Y., Chen K. Dietary inflammatory index and depression: a meta-analysis // Public Health Nutr. 2018. Vol. 15. P . 1–7. 55. García-Ibañez P ., Yepes-Molina L., Ruiz-Alcaraz A.J. et al. Brassica bioactives could ameliorate the chronic inflammatory condition of endometriosis // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21. № 24. P . 9397. 56. Soundararajan P ., Kim J.S. Anti-carcinogenic glucosinolates in cruciferous vegetables and their antagonistic effects on prevention of cancers // Molecules. 2018. Vol. 23. № 11. P . 2983. 57. Денисова Е.Л., Королев А.А., Никитенко Е.И. и др. Г игиеническая оценка содержания индолов в рационе студентов медицинского университета // Вопросы питания. 2018. Т. 87. № 6. C. 22–27. 58. Morales-Prieto D.M., Herrmann J., Osterwald H. et al. Comparison of dienogest effects upon 3,3'-diindolylmethane supplementation in models of endometriosis and clinical cases // Reprod. Biol. 2018. Vol. 18. № 3. P . 252–258. 59. Potur D.C., Bilgin N.C., Komurcu N. Prevalence of dysmenorrhea in university students in Turkey: effect on daily activities and evaluation of different pain management methods // Pain Manag. Nurs. 2014. Vol. 15. № 4. P . 768–777. 60. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives // Int. J. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 11. № 1. P . 41–47. 61. Оразов М.Р ., Чайка А.В., Носенко Е.Н. Возможности негормонального патогенетического лечения хронической тазовой боли у женщин с аденомиозом // Медико-социальные проблемы семьи. 2013. Т. 18. № 1. С. 33–37. 62. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Индинол и Эпигаллат в лечении синдрома тазовой боли при аденомиозе // Фарматека. 2011. № 6 (219). С. 60–62. Adjuvant Therapy for Uterine Fibroids and Genital Endometriosis I.V . Kuznetsova, PhD, Prof. V .I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Contact person: Irina V . Kuznetsova, [email protected] The reproductive system organs’ diseases associated with pathological proliferation have common pathogenetic characteristics due to epigenetic changes in cell populations. With a sufficiently large arsenal of drugs for the treatment of patients with proliferative diseases, there remains dissatisfaction with its results both in terms of achieving the current effect and in terms of reducing long-term risks due to the tendency to the uncontrolled cell growth. In this regard, the search for ways to correct the lifestyle in order to increase the effectiveness of the applied therapies and improve the prognosis of the health of women with diseases associated with excessive proliferation becomes relevant. First of all, we are talking about rational nutrition, which should include the subsidy of biologically active substances known as phytoprotectors of tumor and inflammatory processes. Such biologically active substances include indole-3- carbinol and epigallocatechin-3-gallate, which have long been used as dietary supplements in gynecological practice. Key words: uterine fibroids, endometriosis, endometrial hyperplasia, benign breast diseases, proliferation, chronic inflammation, indinol-3-carbinol, epigallocatechin-3-gallate Клиническая практика