{"paper_id":"c3211bc7-3860-4417-902c-861fcde3ea7b","body_text":"20\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\nАдъювантная терапия \nпри миоме матки \nи генитальном эндометриозе\nЗаболевания органов репродуктивной системы, связанные с патологической пролиферацией, \nимеют общие патогенетические характеристики, обусловленные эпигенетическими изменениями \nклеточных популяций. При достаточно большом арсенале средств для лечения пациенток \nс пролиферативными заболеваниями остается неудовлетворенность его результатами как \nв отношении достижения текущего эффекта, так и в отношении снижения отдаленных \nрисков из-за склонности к неконтролируемому клеточному росту. В связи с этим приобретает \nактуальность поиск способов коррекции образа жизни с целью повышения эффективности \nприменяемых терапевтических методов и улучшения прогноза здоровья женщин с заболеваниями, \nсвязанными с избыточной пролиферацией. Речь прежде всего идет о рациональном питании, которое \nдолжно включать дотацию биологически активных веществ, известных как фитопротекторы \nопухолевых и воспалительных процессов. К таким биологически активным веществам относятся \nиндол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат, давно применяемые в гинекологической практике \nв виде биодобавок.\nКлючевые слова: миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, доброкачественные \nзаболевания молочной железы, пролиферация, хроническое воспаление, индинол-3-карбинол, \nэпигаллокатехин-3-галлат \nНациональный \nмедицинский \nисследовательский \nцентр акушерства, \nгинекологии \nи перинатологии \nим. академика \nВ.И. Кулакова \nИ.В. Кузнецова, д.м.н., проф. \nАдрес для переписки: Ирина Всеволодовна Кузнецова, ms.smith.ivk@gmail.com \nДля цитирования: Кузнецова И.В. Адъювантная терапия при миоме матки и генитальном эндометриозе // Эффективная \nфармакотерапия. 2021. Т. 17. № 19. С. 20–30.\nDOI 10.33978/2307-3586-2021-17-19-20-30\nКлиническая практика\nВ \nреальной клинической практике врач-гине-\nколог ежедневно сталкивается с  проблемой \nведения пациенток с  заболеваниями, ассо-\nциированными с избыточной пролиферацией гор-\nмонозависимых тканей. Распространенность этих \nзаболеваний, иногда объединяемых понятием гипер-\nпластических процессов репродуктивной системы, \nкрайне велика, а клиническая картина достаточно ва-\nриабельна – от бессимптомного течения до тяжелых \nпроявлений в виде хронического болевого синдрома, \nаномального маточного кровотечения (АМК), бес-\nплодия [1].\nМетодов лечения много. Вместе с тем вопросы веде-\nния женщин с гиперпластическими заболеваниями \nрепродуктивных органов, особенно в долговремен-\nной перспективе, остаются открытыми [2].\nОдним из  важных направлений поиска способа \nдостижения стойкой ремиссии и  профилактики \nрецидивов гиперпластических процессов является \nмодификация питания. Применяемые с этой целью \nбиологически активные добавки (БАД) к  пище \nпредставляют собой и  альтернативные, и  адъю -\nвантные методы комплексного подхода к ведению \nбольных.\nКлиническое наблюдение 1\nПациентка, 41 год, наблюдается у гинеколога по по -\nводу гиперплазии эндометрия без атипии, миомы \n\n21\nАкушерство и гинекология\nКлиническая практика\nматки, фиброзно-кистозной мастопатии. Пришла \nна плановый визит.\nСемейный анамнез: у матери и бабушки по материн -\nской линии ожирение, у бабушки сахарный диабет \n2-го типа, у матери гистерэктомия в 56 лет по пово -\nду атипической гиперплазии эндометрия, миомы \nматки. В личном анамнезе ожирение 1-й степени, \nметаболический синдром, наблюдается у маммолога \nпо поводу доброкачественного заболевания молоч -\nной железы.\nМенструации с 12 лет, установились сразу, по шесть-\nсемь дней через 30–32 дня, умеренные по кровопоте -\nре, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет, регуляр -\nная, контрацепция с помощью барьерных методов. \nТри беременности, в 20 лет – искусственный аборт \nбез осложнений, в  25 лет  – искусственный аборт \nс  повторным кюретажем, осложненный длитель -\nным кровотечением на фоне острого эндометрита. \nВ 36 лет своевременные роды на 38-й неделе геста -\nции путем операции кесарева сечения из-за полного \nпредлежания плаценты. Во время беременности – \nнеоднократные кровотечения, железодефицитная \nанемия (ЖДА). За время беременности прибавка \nв весе 31 кг. После родов вернуться к исходной массе \nтела не удалось. Лактация на протяжении четырех \nмесяцев.\nМенструации возобновились через месяц после \nокончания лактации, нерегулярные, по  7–9 дней \nчерез 32–60 дней, обильные, безболезненные. \nВ  39  лет после очередной задержки менструации \nначалось длительное кровотечение. На третьей не -\nделе кровотечения было выполнено лечебно-диаг -\nностическое выскабливание под контролем гистеро -\nскопии. Результат гистологического исследования: \nсложная  гиперплазия эндометрия без атипии. \nС целью контрацепции и терапии гиперплазии эн -\nдометрия пациентке была введена внутриматочная \nсистема, высвобождающая левоноргестрел (ЛНГ-\nВМС). Через 11 месяцев наступила аменорея. При \nультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мало -\nго таза в динамике – эндометрий тонкий, линейный, \nс нормальной эхоструктурой.\nНа момент установления ЛНГ-ВМС была диагности -\nрована миома матки – два интерстициальных узла \nдиаметром 26 и 12 мм. В процессе наблюдения отме -\nчался небольшой рост доминантного миоматозного \nузла.\nРезультаты осмотра.  Рост – 164 см, вес – 82 кг, ин -\nдекс массы тела (ИМТ) – 30,5 кг/м\n2. Артериальное \nдавление (АД) – 132/89 мм рт. ст., частота сердечных \nсокращений (ЧСС) – 68 уд/мин. Частота дыхатель -\nных движений (ЧДД) и температура тела в пределах \nнормальных значений.\nТелосложение по  женскому фенотипу, конститу -\nция гиперстеническая. Кожные покровы нормаль -\nной окраски, сухие,  гиперпигментация кожных \nскладок. Подкожно-жировой слой развит избыточ -\nно с преимущественным распределением в верхнем \nотделе передней брюшной стенки. Молочные желе -\nзы развиты правильно, при пальпации уплотнены, \nпри надавливании отделяемого из сосков нет. При -\nзнаков заболеваний внутренних органов при осмо -\nтре не выявлено.\nГинекологический осмотр . Наружные половые орга -\nны сформированы правильно, слизистая оболочка \nвлагалища нормальной розовой окраски, складча -\nтость выражена, отделяемое в умеренном количест -\nве. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая \nоболочка эктоцервикса не изменена, визуализиру -\nются нити ВМС. Тело матки увеличено до шести-\nсеми недель беременности, поверхность неровная, \nдеформирована миоматозными узлами. Матка при \nпальпации плотная, подвижная, безболезненная. \nПридатки не  определяются, их область безболез -\nненна. Патологических образований в малом тазу \nне обнаружено.\nРезультаты лабораторно-инструментального об -\nследования. В клиническом анализе крови все пока -\nзатели в пределах референсных значений. Биохими -\nческий анализ крови: уровни глюкозы – 5,3 ммоль/л, \nхолестерина  – 6,31 ммоль/л, триглицеридов  – \n1,51 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой \nплотности – 4,11 нмоль/л, холестерина липопроте -\nинов высокой плотности  – 1,36 нмоль/л. Осталь -\nные показатели в пределах референсных значений. \nФерритин – 52,7 мкг/л, инсулин – 14,2 мкЕД/л, вита -\nмин D – 33,7 нг/мл.\nУЗИ . Увеличение размеров тела матки до \n60 × 48 × 64 мм. Структура миометрия неоднород -\nная, по  правой боковой стенке в  верхней трети \nи задней стенке в средней трети определяются два \nинтерстициально-субсерозных узла миомы разме -\nром 33 и 17 мм. Зона рубца после кесарева сечения \nбез особенностей. Толщина миометрия в области \nрубца – 5 мм. М-эхо – 1,9 мм, эндометрий линейный, \nв  полости ВМС, деформации полости матки нет, \nяичники не увеличены, содержат по 2–4 фолликула.\nЦитологическое исследование цервикального мазка.  \nВ полученном материале клетки с признаками зло -\nкачественности не выявлены (NILM).\nЗаключение маммолога : фиброзно-кистозная масто -\nпатия; фиброаденома левой молочной железы.\nКлинический диагноз . Гиперплазия эндометрия без \nатипии. Множественная миома матки небольших \nразмеров. Фиброзно-кистозная мастопатия, фибро -\nаденома левой молочной железы. Ожирение 1-й сте -\nпени, метаболический синдром.\nРекомендации:\n1. Использование ЛНГ-ВМС до пяти лет.\n2. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение \nшести месяцев.\n3. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече -\nние шести месяцев.\n4. Визит к гинекологу, УЗИ органов малого таза, УЗИ \nмолочных желез через шесть месяцев.\nОбщий план ведения пациентки в представлен -\nном клиническом наблюдении не вызывает наре -\nканий. Острое АМК на фоне длительных наруше -\nний менструального цикла в возрасте 39 лет было \nбесспорным показанием к лечебно-диагностиче -\n\n22\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\nскому выскабливанию [3]. Применение ЛНГ-ВМС \nтакже обоснованно, поскольку гистологическая \nхарактеристика состояния эндометрия (слож -\nная гиперплазия) в совокупности с клинически -\nми факторами риска (хроническая ановуляция, \nожирение, данные семейного анамнеза) указы -\nвала на возможность течения заболевания по не -\nблагоприятному сценарию. Однако при хорошем \nрезультате терапии  гиперплазии эндометрия \nв процессе использования ЛНГ-ВМС появилась \nпроблема, которая могла свести на  нет общий \nуспех лечения.\nМиома матки непредсказуемо реагирует на  при -\nменение прогестагенов, но в большинстве случаев \nна фоне хорошего контроля тяжелых менструаль -\nных кровотечений миоматозные узлы увеличивают -\nся [4]. Этим обстоятельством нельзя пренебрегать, \nпоскольку рост миомы матки может стать самосто -\nятельным показанием к гистерэктомии. Следова -\nтельно, актуален поиск вспомогательных средств, \nспособных универсально контролировать патоло -\nгические процессы, связанные с избыточной про -\nлиферацией как в эндометрии, так и в миометрии.\nВ целом все заболевания, ассоциированные с пато -\nлогической пролиферацией, демонстрируют избы -\nточную экспрессию аберрантных генов в аномаль -\nных клетках, обусловленную мутациями эпигенома \nв результате эпигенетической модификации, вклю -\nченной в клеточную пролиферацию, дифференциа -\nцию и выживаемость [5].\nВ то же время многие вещества растительного про -\nисхождения, используемые в пище, идентифици -\nрованы как биоактивные субстанции, способные \nпротиводействовать развитию патологических \nпроцессов, связанных с избыточной пролифераци -\nей, благодаря модулирующему влиянию раститель -\nных компонентов на геном [5, 6]. Но большинство \nиз этих веществ эффективно в высоких дозах, ко -\nторых невозможно достичь одной лишь диетой [7]. \nПоэтому дотация в виде БАД представляется раз -\nумным решением вопроса профилактики гипер -\nпластических заболеваний. К  таким веществам \nотносится индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-\n3-галлат.\nЭпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) содержится \nв экстракте листьев зеленого чая [8]. Этот предста -\nвитель семейства полифенолов является мощным \nантиканцерогеном. Эффективность EGCG in vivo  \nв микромолярных концентрациях предполагает, \nчто его влияние опосредуется через взаимодейст -\nвие со специфическими мишенями, включенными \nв регуляцию ключевых этапов клеточной проли -\nферации и метастазирования [9]. В качестве таких \nпосредников недавно были идентифицированы \nнесколько протеинов. В частности, трансмембран -\nный рецептор 67LR, регулирующий клеточную \nпролиферацию и  апоптоз, а  также активность \nраковых стволовых клеток, обладает высокой аф -\nфинностью к EGCG. Кроме того, EGCG напрямую \nвзаимодействует с Pin1, рецептором трансформи -\nрующего фактора роста II и металлопротеиназами \n(MMPs), главным образом MMP2 и MMP9, кото -\nрые соответственно регулируют EGCG-зависимое \nингибирование ядерного фактора NF-kВ, эпители -\nально-мезенхимальный переход и клеточную ин -\nвазию [9].\nEGCG взаимодействует с ДНК-метилтрансфераза -\nми и гистон-деацетилазами, которые регулируют \nэпигенетические изменения. Исследования пока -\nзывают, что EGCG индуцирует эпигенетические \nизменения и другим способом, модифицируя экс -\nпрессию микроРНК и повышая антиоксидантную \nактивность [10]. Комплексом этих свойств EGCG \nможно объяснить его онкосупрессивное действие.\nИндол-3-карбинол (I3C) экстрагируется из  кре -\nстоцветных растений, (брокколи, белокочанная \nили цветная капуста) и  известен как вещество, \nпредохраняющее от  избыточной пролиферации \nи канцерогенеза, в том числе в органах репродук -\nтивной системы [11, 12]. Механизм действия этого \nбиоактивного вещества, индуктора II фазы деток -\nсикации ксенобиотиков [13], в отношении эстро -\nген-зависимой пролиферации описывается прежде \nвсего в рамках переключения эстрогенного мета -\nболизма в сторону «слабых эстрогенов» и блокады \nпутей стимуляции патологической пролиферации. \nСоотношение концентраций метаболитов эстро -\nгенов 2-гидроксиэстрона (2-ОН\n1) и 16-гидрокси -\nэстрона (16-ОН 1) отражает склонность организма \nк избыточной пролиферации. Показано, что зна -\nчение индекса 2-ОН 1/16-ОН 1 > 1,8 обратно корре -\nлирует с показателем смертности от всех причин \nпосле перенесенного рака молочной железы (РМЖ) \nза период наблюдения до 18 лет (отношение рисков \n0,74; 95%-ный доверительный интервал 0,56–0,98). \nАналогичные тенденции имели место в популяции \nженщин без РМЖ [14].\nКроме эффекта смещения метаболизма эстрогенов \nв сторону 2-ОН\n1 I3C защищает клетки от окисли -\nтельного стресса, ассоциированного с избыточным \nобразованием активных форм кислорода. В  кле -\nточных линиях РМЖ 3,3`-дииндолилметан (DIM), \nметаболит I3C, подавляет активность Akt/NF-kВ \nсигнального пути, промотируя апоптоз и ингиби -\nруя ангиогенез [12]. Добавление к среде культиви -\nрования опухолевых стволовых клеток I3C приво -\nдит к гибели последних, что объясняется действием \nDIM [15, 16]. Кроме того, DIM может предохранять \nот  РМЖ через активацию miR-212/132, которая \nв  ответ подавляет экспрессию метастатического \nSOX4 [17].\nВ  80% наблюдений у  женщин репродуктивного \nвозраста прием 200 мг I3C в течение шести месяцев \nспособствовал достоверному уменьшению объема \nматки, снижению кровоснабжения и стабилизации \nразмеров доминантного миоматозного узла  [18]. \nОднако эффект I3C зависит от дозы, которая может \nколебаться от  120 до 400 мг в  сутки. Например, \nв одной капсуле (300 мг) БАД Индинол® содержится \n90 мг активной субстанции. Следовательно, для до -\nКлиническая практика\n\n23\nАкушерство и гинекология\nстижения максимального эффекта Индинол® надо \nпринимать по две капсулы два раза в сутки. Курс \nприема аналогичен таковому БАД Эпигаллат®  – \nшесть месяцев. Содержание EGCG в  одной кап -\nсуле (500 мг) средства Эпигаллат® не менее 45 мг. \nТаким образом, на ежедневный прием требуется \nдве капсулы два раза в сутки. Учитывая синергизм \nдействующих веществ, их рекомендуют принимать \nодновременно.\nСовместное применение I3C и  EGCG увеличива -\nет эффективность их действия. У пациенток после \nмиомэктомии прием I3C (Индинол®) и EGCG (Эпи -\nгаллат®) сокращал частоту рецидивов при двухлет -\nнем наблюдении: у женщин, получавших Индинол\n® \nи Эпигаллат® в течение шести месяцев, рецидив за -\nболевания наблюдался в 5,5% случаев против 18% \nв группе контроля, пациентки которой  не применя -\nли адъювантных средств [19].\nАргументом в  пользу назначения средств Инди -\nнол® и Эпигаллат®\n в рассматриваемом клиническом \nнаблюдении служат также доброкачественные из -\nменения в молочной железе, внимание к которым \nобусловлено лидирующим положением РМЖ по за -\nболеваемости и  смертности женского населения \nот онкологических заболеваний во всем мире [20].\nРазвитие РМЖ во многом зависит от  снижения \nэкспрессии генов-супрессоров опухолевого роста. \nНебольшой процент опухолей связан с наследуе -\nмыми деактивирующими мутациями этих генов, \nно более значительный вклад в патогенез заболе -\nвания вносят эпигенетические компоненты. Опо -\nсредующие данный механизм канцерогенеза фак -\nторы обнаружены в продуктах питания, напитках \nи других составляющих внешней среды. Наряду \nс ними в природной среде существуют антиканце -\nрогенные факторы. В частности, аскорбат, ресвера -\nтрол, генистеин, индолы, фолаты, цианокобаламин \nзащищают молочную железу от злокачественного \nперерождения [21].\nЭффекты пищевых добавок с I3C и DIM изучались \nв клинической практике. У здоровых женщин, но -\nсителей BRCA, получавших 100 мг DIM ежедневно \nв течение года, наблюдалось достоверное (p  = 0,031) \nснижение маммографической плотности по сравне -\nнию с пациентками контрольной группы [22].\nПоследним аргументом в  пользу приема I3C \nи  EGCG в  данном случае является наличие ме -\nтаболических нарушений. Диета с  включением \nкрестоцветных может рассматриваться как один \nиз  способов нормализации избыточного веса, \nно  связь индолов с  метаболическим синдромом \nнамного  глубже. Все компоненты этого распро -\nстраненного и социально значимого состояния ха -\nрактеризуются хроническим воспалением и дисре -\nгуляцией PI3K/AKT/mTOR, MAPK/EKR/JNK, \nNrf2 и  NF-kВ сигнальных путей. Способность \nI3C и EGCG контролировать указанные пути об -\nсуждается в контексте канцеропротекции, но она \nне менее значима в контроле метаболических на -\nрушений [23]. Это объясняет неспецифический эф -\nфект положительного влияния на здоровье в целом \nпродуктов, содержащих I3C и EGCG, а также обо -\nсновывает применение пищевых добавок с данны -\nми биологически активными веществами в попу -\nляциях повышенного риска.\nКлиническое наблюдение 2\nПациентка, 32 года, наблюдается у гинеколога по по -\nводу хронической тазовой боли, предположитель -\nно связанной с эндометриозом. В настоящее время \nзавершила 15-месячный курс лечения диеногестом, \nустановленный в инструкции по применению ле -\nкарственного средства.\nСемейный анамнез не отягощен. В общем анамнезе \nхронический тонзиллит, синдром раздраженного \nкишечника.\nТазовая боль по  типу дисменореи дебютирова -\nла в  подростковом возрасте примерно через два-\nтри  года после первой менструации (менархе \nв 12 лет), но вначале была низкой интенсивности, \nвозникала не каждый месяц, проходила самосто -\nятельно. Со временем боль усилилась и стала воз -\nникать спонтанно между менструациями. После \nначала половой жизни в 19 лет периодически боль \nпоявлялась во время полового акта при глубоком \nпроникновении.\nВ 28 лет из-за отсутствия беременности при регу -\nлярной половой жизни в отсутствие контрацепции \nна протяжении полутора лет пациентка обратилась \nк гинекологу. Было инициировано обследование для \nуточнения причин бесплодия, но в процессе прове -\nдения обследования пациентка рассталась со своим \nпартнером и отказалась от продолжения диагности -\nческих процедур. В настоящее время половая жизнь \nнерегулярная, постоянного партнера нет.\nВ  30 лет женщина обратилась к  гинекологу из-за \nухудшения самочувствия по причине тазовой боли, \nкоторую оценивала максимально на 8 баллов по ви -\nзуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результаты ос -\nмотра и  проведенного обследования очевидного \nсубстрата боли не показали. С целью диагностики \nнаружного генитального эндометриоза было пред -\nложено выполнение лапароскопии, но  пациентка \nотказалась. В качестве альтернативы назначили эм -\nпирическую терапию диеногестом.\nНа фоне приема диеногеста отмечалось существен -\nное облегчение болевых симптомов после трех ме -\nсяцев терапии. Лечение было продолжено до 15 ме -\nсяцев. C четвертого месяца применения диеногеста \nбыла инициирована вспомогательная шестимесяч -\nная терапия растительными средствами Индинол® \nи Эпигаллат®. На фоне лечения отмечались дальней -\nшее уменьшение болевых симптомов и хорошая пе -\nреносимость предписанных средств.\nРезультаты осмотра. Рост – 173 см, вес – 64 кг, ИМТ – \n21,4 кг/м\n2. АД – 125/64 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд/мин. ЧДД \nи температура тела в пределах нормальных зна  чений.\nТелосложение по женскому фенотипу, конституция \nнормостеническая. Кожные покровы и  видимые \nслизистые оболочки нормальной окраски. Щито -\nКлиническая практика\n\n24\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\nвидная железа не  увеличена, плотно-эластичной \nконсистенции. Молочные железы развиты правиль -\nно, мягкие, при надавливании отделяемого из со -\nсков нет. Признаков заболеваний внутренних орга -\nнов при осмотре не выявлено.\nГинекологический осмотр.  Наружные половые орга -\nны сформированы правильно, слизистые оболочки \nвлагалища и шейки матки нормальной окраски, без \nвидимых изменений. Тело матки отклонено кзади, \nсредних размеров, плотное, подвижное, безболез -\nненное. Придатки не определяются, при пальпации \nв области придатков небольшая чувствительность \nсправа. Патологических образований в малом тазу \nне обнаружено. Выделения из половых путей свет -\nлые, в небольшом объеме.\nРезультаты лабораторно-инструментального об -\nследования. В общих анализах крови и мочи, био -\nхимическом анализе крови, гемостазиограмме па -\nтологических отклонений не  выявлено. Уровень \nвитамина D – 13 нг/мл. Микроскопия вагинального \nмазка, цитологическое исследование соскоба влага -\nлищной части шейки матки в пределах нормы.\nУЗИ на  шестой день менструального цикла : тело \nматки размером 48 × 45 × 48 мм, форма грушевид -\nная, миометрий однородный, полость не  дефор -\nмирована. Толщина эндометрия – 3 мм, структура \nоднородная, эндометрий гипоэхогенный. Правый \nяичник размером 32 × 22 × 34 мм, содержит семь \nфолликулов диаметром 6–7 мм и единичный фол -\nликул диаметром 9,3 мм. Левый яичник размером \n29 × 19 × 33 мм, содержит до шести фолликулов диа -\nметром 6 мм. Патологических образований в малом \nтазу не обнаружено.\nКлинический диагноз.  Хроническая тазовая боль, \nпредположительно связанная с  эндометриозом. \nСиндром раздраженного кишечника. Дефицит ви -\nтамина D. Хронический тонзиллит.\nРекомендации:\n1. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение \nшести месяцев.\n2. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече -\nние шести месяцев.\n3. Витамин D 10 000 МЕ в день в течение трех меся -\nцев с последующим определением уровня витамина \nD в крови.\n4. Барьерная контрацепция; при планировании бе -\nременности обязательное посещение врача.\n5. Визит на плановый осмотр и УЗИ органов мало -\nго таза через шесть месяцев. В случае возобновле -\nния/усиления боли обязательное посещение врача \nраньше запланированного срока.\nЭндометриоз – хроническое воспалительное эстро -\nген-зависимое заболевание, характеризуемое при -\nсутствием эндометриальной ткани за пределами \nполости матки, встречается в среднем у 5–15% па -\nциенток репродуктивного возраста [24]. Наиболее \nраспространенными симптомами эндометриоза яв -\nляются тазовая боль и бесплодие [24–26].\nЭндометриоз существенно влияет на все компо -\nненты жизни женщины, иногда разрушая ее [27]. \nЗаболевание становится причиной возникнове -\nния суицидальных мыслей, потребности в  по -\nстоянном применении болеутоляющих средств, \nпрактически всегда негативно отражается \nна образовании, карьерном росте и отношениях \nс партнерами [27]. Согласно результатам клини -\nческих исследований, эндометриоз ассоциируется \nс тревожностью и биполярными расстройствами, \nразвитием алкогольной и наркотической зависи -\nмости, депрессией [28].\nПроисхождение, патогенез и особенности течения \nэндометриоза не вполне ясны, поэтому вопросы оп -\nтимальной тактики ведения пациенток остаются от -\nкрытыми и требуют максимальной персонализации \nв каждом конкретном случае.\nСогласно международным и российским клиниче -\nским рекомендациям [24, 29], эндометриоз рассма -\nтривается как хирургическое заболевание [30, 31], \nно при этом операция должна быть выполнена еди -\nножды, а долговременный менеджмент пациенток \nследует осуществлять с помощью медикаментозной \nтерапии [32].\nГормональная терапия эндометриоза направлена \nна супрессию фолликулогенеза и овуляции, в ре -\nзультате чего снижается уровень эстрадиола и по -\nдавляется избыточное воспаление. Из гормональ -\nных лекарственных средств чаще используются \nпрогестагены, прогестаген-содержащие комбини -\nрованные препараты и агонисты гонадотропин-ри -\nлизинг-гормона (ГнРГ) [24, 29, 33].\nПрогестины, применяемые в непрерывном режи -\nме, редуцируют преовуляторный пик эстрадио -\nла, препятствуют овуляции и  ингибируют про -\nвоспалительный каскад. Некоторые прогестины, \nв  частности диеногест, оказывают дополнитель -\nный анальгетический эффект, обусловленный \nспособностью снижать экспрессию фактора роста \nнервов – ключевого медиатора боли, связанного \nс эндометриозом [34]. Лечение диеногестом эф -\nфективно в отношении всех видов тазовой боли \nи может использоваться на этапе предоперацион -\nной подготовки, послеоперационного ведения как \nэмпирическая терапия тазовой боли, предположи -\nтельно связанной с эндометриозом, и долговремен -\nная стратегия контроля эндометриоидных гетеро -\nтопий [35].\nПрименение агонистов ГнРГ способствует устране -\nнию болевого синдрома и уменьшению распростра -\nненности эндометриоидных поражений у 75–92% \nбольных [36, 37]. Данная  группа лекарственных \nсредств характеризуется не  самой хорошей пере -\nносимостью, поэтому относится ко второй линии \nтерапии эндометриоз-ассоциированной боли [38], \nно имеет преимущества у женщин, планирующих \nвступление в программы вспомогательных репро -\nдуктивных технологий (ВРТ) [39], а также при со -\nчетанных пролиферативных заболеваниях органов \nрепродуктивной системы.\nК  сожалению, хирургическое и  гормональное ле -\nчение полностью не  избавляют пациенток от  эн -\nКлиническая практика\n\n25\nАкушерство и гинекология\nдометриоза. Поэтому поиск средств, улучшающих \nпрогноз заболевания, продолжается. Поиск актив -\nно ведется в направлении коррекции образа жизни \nи использования альтернативных, нелекарственных \nметодов облегчения тазовой боли, включая биоло -\nгически активные вещества, содержащиеся в нату -\nральных продуктах [40].\nРоль питания в определении становления и прогрес -\nсирования эндометриоза в последнее время стала \nпредметом научного интереса [41–43]. Все больше \nдоказательств подтверждают связь пищевых при -\nвычек с воспалением [44–47]. Установлено, что диета \nзападного типа (высокоуглеводная, высокожировая) \nсвязана с более высоким уровнем воспалительных \nцитокинов в крови [48], тогда как средиземномор -\nская диета – с более низким [26, 49, 50].\nПризнание роли пищевых привычек в  формиро -\nвании хронического воспаления побудило ученых \nразработать систему оценки, известную как диети -\nческий индекс воспаления (ДИВ) [51–54]. Впервые \nпредставленный в 2009 г. ДИВ был обоснован ре -\nзультатами исследований, проведенных на  кле -\nточных культурах, животных и среди людей. ДИВ \nоценивает воспалительный потенциал конкретных \nмоделей питания, а  также отдельных продуктов \nи веществ, включая флавоноиды и специи. Наиболее \n«воспалительные диетические диеты» имеют самые \nвысокие баллы, в то время как «противовоспали -\nтельные диетические модели» характеризуются от -\nрицательными баллами.\nВ целом питание с низким уровнем ДИВ подразуме -\nвает включение в рацион продуктов, содержащих \nисточники противовоспалительных факторов  – \nбиологически активных субстанций, обладающих \nспособностью завершать воспалительный процесс \nили препятствовать его чрезмерному развитию [55]. \nК  таким молекулам, в  частности, относятся I3C \nи EGCG. С позиций контроля эндометриоза инте -\nресны не только противовоспалительные, но и ан -\nтипролиферативные свойства данных веществ.\nОсновным пищевым источником I3C является ка -\nпуста – брокколи, брюссельская и цветная. В ней \nсодержится максимальное количество  глюкози -\nлинатов [55, 56]. Раньше в  России традиционны -\nми продуктами питания считались брюква и репа \n(второе и третье место соответственно по количе -\nству глюкозилинатов после брюссельской капусты). \nНо за последние 100 лет эти овощи уступили место \nбелокочанной капусте, не так богатой природными \nантиканцерогенами [57]. Употребление зеленого чая \nникогда не было европейской традицией. Особенно -\nсти диеты наряду с другими факторами изменений \nвнешней среды способны сместить акцент процес -\nсов, происходящих во внутренней среде организ -\nма, в сторону воспаления и пролиферации. Следо -\nвательно, добавление к рациону питания больным \nэндометриозом БАД с I3C и EGCG вполне обосно -\nванно.\nВ рассматриваемом клиническом случае рекоменда -\nции по терапевтической модификации диеты были \nданы после трех месяцев эмпирической терапии, по -\nзволившей установить положительный эффект ди -\nеногеста и сохранить предположительный диагноз \nэндометриоза для продолжения приема прогестина. \nЦелью назначения I3C и EGCG было повышение эф -\nфективности терапии и снижение риска побочных \nэффектов.\nКонцепция одновременного применения  гормо -\nнальных и растительных средств основана на экс -\nпериментальных и  клинических данных [58, 59]. \nВ эксперименте на клеточных линиях и диеногест, \nи DIM редуцировали пролиферацию, причем DIM \nизбирательно уменьшал жизнеспособность и секре -\nцию эстрадиола в эндометриоидных клетках, но не \nв клетках эутопического эндометрия. Этот эффект \nвозрастал на фоне применения диеногеста. В кли -\nническом исследовании у пациенток, принимавших \nкомбинацию диеногеста и DIM, связанная с эндо -\nметриозом боль уменьшалась в достоверно большей \nстепени, чем при использовании только диеногеста. \nКонтроль кровянистых выделений на фоне приме -\nнения диеногеста также значительно улучшался при \nдобавлении DIM [58].\nПо завершении гормональной терапии применение \nI3C и EGCG особенно актуально. Дальнейшее тече -\nние эндометриоза предсказать сложно, и в случае \nвозвращения болевых симптомов женщине будет \nпредложен повторный курс диеногеста. Но  чем \nпродолжительнее будут «лекарственные канику -\nлы», тем лучше будет субъективная оценка терапии \nи сильнее вера в успех лечения самой пациентки. \nПрименяя средства Индинол® и Эпигаллат®, можно \nрассчитывать на более продолжительную ремиссию \nзаболевания, чем при использовании только гормо -\nнальных препаратов.\nКлиническое наблюдение 3\nЖенщина, 39 лет, обратилась к гинекологу по пово -\nду обильных выделений из половых путей, сопрово -\nждавшихся жжением, и болезненного учащенного \nмочеиспускания. При дополнительном опросе вы -\nяснилось, что менструации начинаются с обильного \nкровотечения (два-три дня) и продолжаются в виде \nкровомазанья около семи-восьми, иногда до 11 дней. \nВ течение первых суток кровотечение сопровожда -\nется схваткообразной болью внизу живота, которая \nкупируется приемом нестероидных противовоспа -\nлительных средств. Длительные обильные и болез -\nненные менструации не являются предметом беспо -\nкойства пациентки.\nСемейный анамнез: у  матери аденомиоз, миома \nматки, гистерэктомия в 45 лет. Личный анамнез со -\nматически не отягощен.\nМенструации с 14 лет, по 5–7 дней через 26–29 дней, \nрегулярные с менархе, болезненные с 17 лет. Половая \nжизнь с 18 лет. Из гинекологических заболеваний – \nCIN I, лазерная деструкция в  31  год. В  анамнезе \nу пациентки бесплодие, по поводу которого в 31 год \nбыла проведена лапароскопия, установлен диагноз \nнаружного генитального эндометриоза и выполнено \nКлиническая практика\n\n26\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\nудаление эндометриоидных гетеротопий, локализо -\nванных в  пузырно-маточном и  позади-маточном \nпространствах, на левом яичнике. Диагноз подтвер -\nжден гистологическим исследованием.\nПопытки спонтанной беременности, предпринима -\nемые в течение года, не увенчались успехом, и па -\nциентке была предложена программа экстракор -\nпорального оплодотворения (ЭКО). В 35 лет, после \nвторой попытки ЭКО и переноса одного из четырех \nполученных эмбрионов, наступила беременность, \nзавершившаяся своевременными родами через ес -\nтественные родовые пути и рождением живого здо -\nрового мальчика. Сохранены два эмбриона хороше -\nго качества, которыми супружеская пара намерена \nвоспользоваться в будущем (через один-два года). \nВ  настоящее время супруги не  предохраняются \nот беременности и не возражают против ее спонтан -\nного наступления.\nРезультаты осмотра.  Рост  – 165 см, вес  – 54 кг, \nИМТ  – 19,8 кг/м\n2. АД  – 121/65 мм рт. ст., ЧСС  – \n82 уд/мин. ЧДД и температура тела в пределах нор -\nмальных значений.\nТелосложение по женскому фенотипу, конституция \nнормостеническая, кожные покровы и  видимые \nслизистые оболочки чистые, бледной окраски. Мо -\nлочные железы развиты правильно, при пальпации \nмягкие, отделяемого из сосков нет. Признаков забо -\nлеваний внутренних органов при осмотре не обна -\nружено.\nГинекологический осмотр.  Наружные половые ор -\nганы развиты правильно, слизистая оболочка вла -\nгалища  гиперемирована. Отделяемое обильное, \nжелтоватого цвета. Шейка матки цилиндрической \nформы, с рубцовой деформацией. Тело матки от -\nклонено кзади, незначительно увеличено в разме -\nрах, плотной консистенции, несколько ограничено \nв подвижности, безболезненное. Придатки не опре -\nделяются, их область безболезненна.\nРезультаты лабораторно-инструментального об -\nследования . Микроскопическое исследование отде -\nляемого влагалища: лейкоциты 40–45 в поле зрения, \nмикрофлора – палочки, коккобацилярная. Методом \nполимеразной цепной реакции в режиме реального \nвремени выявлены ДНК Lactobacillus spp. – 3 × 10\n3, \nUreaplasma parvum – 3 × 104, Enterobacteriaceae spp. – \n2 × 103, Staphylococcus spp. – 4 × 103, Streptococcus spp. – \n6 × 104. Общий анализ мочи без патологических от -\nклонений.\nКлинический анализ крови: уровень гемоглобина – \n67 г/л, средний объем эритроцитов (MCV) – 82,0 фл, \nсреднее содержание  гемоглобина в  эритроците \n(MCH) – 24,0 пг/кл, средняя концентрация гемогло -\nбина в эритроците (MCHC) – 29,3 г/дл, пойкилоци -\nтоз, анизоцитоз.\nБиохимический анализ крови: показатели белково -\nго, углеводного, жирового обмена, функций пече -\nни и почек в пределах нормы. Содержание  желе -\nза – 2,1 мкмоль/л, латентная железосвязывающая \nспособность сыворотки  – 70,2 мкмоль/л, уровни \nтрансферрина  – 3,25  г/л, ферритина  – 5,89 нг/мл. \nАнтимюллеров гормон – 1,54 нг/мл. Концентрация \nвитамина D – 36 нг/мл.\nУЗИ на  шестой день цикла: матка размером \n58 × 46 × 59 мм, контуры ровные, форма шаровид-\nная. Миометрий неоднородный, ячеистой струк-\nтуры. Полость матки не деформирована, толщина \nэндометрия – 5 мм, структура соответствует дню \nменструального цикла. Правый яичник разме-\nром 38 × 26 × 37 мм, содержит восемь фоллику -\nлов диаметром 5–8 мм, левый яичник размером \n26 × 16 × 24 мм, содержит единичные фолликулы \nдиаметром 4 мм.\nКлинический диагноз . Неспецифический вагинит. \nНаружный генитальный эндометриоз, аденомиоз. \nРубцовая деформация шейки матки. Железодефи -\nцитная анемия умеренно выраженная.\nРекомендации:\n1. Клиндамицин, 5%-ный крем, вагинально один раз \nв сутки в течение семи дней.\n2. Препарат железа, 200 мг/сут ежедневно под конт -\nролем анализов крови.\n3. Индинол® по две капсулы два раза в день в течение \nшести месяцев.\n4. Эпигаллат® по две капсулы два раза в день в тече -\nние шести месяцев.\n5. Плановый визит к гинекологу через шесть месяцев.\nПредставленное клиническое наблюдение иллю -\nстрирует наличие эндометриоза, ассоциирован -\nного со снижением фертильности и не имеюще -\nго выраженных клинических проявлений в виде \nболи и АМК. Такой вариант заболевания далеко \nне редкость. Более того, эндометриоз может про -\nтекать и бессимптомно [24, 25, 50]. Тогда перед \nклиницистом возникает непростой вопрос о це -\nлесообразности назначения медикаментозной те -\nрапии.\nПроблема эндометриоз-ассоциированного беспло -\nдия разрешается с помощью ВРТ. Когда задача де -\nторождения решена, пациентка обычно не придает \nзначения дисменореи и АМК, если они существенно \nне влияют на ее повседневную активность. В данном \nклиническом случае женщина не предъявляет жалоб \nна обильные менструации и симптомы ЖДА, но это \nне означает, что врач-гинеколог может игнориро -\nвать подобные нарушения. Дисменорея также тре -\nбует оценки, поскольку гарантировать отсутствие \nпрогрессирования боли в будущем нельзя. Наконец, \nследует помнить, что персистирующее воспаление \nпри эндометриозе влияет на функциональные спо -\nсобности эндометрия, и со временем вероятность \nнаступления беременности будет снижаться.\nОдной из возможных опций у больных эндометрио -\nзом с дисменореей и АМК является назначение ком -\nбинированных оральных контрацептивов, обладаю -\nщих лечебным потенциалом в отношении контроля \nэндометриоидных очагов [60]. Но в данном случае \nпациентка надеется на  спонтанное наступление \nбеременности и не хочет применять противозача -\nточные средства. Поэтому для контроля эндоме -\nтриоза и его симптомов целесообразно назначить \nКлиническая практика\n\n27\nАкушерство и гинекология\nальтернативную терапию средствами Индинол® \nи Эпигаллат®.\nВ литературе накоплены данные об эффективности \nI3C и EGCG, применяемых с целью купирования \nсимптомов эндометриоза. В наблюдательном иссле -\nдовании с участием 60 пациенток репродуктивно -\nго возраста с аденомиозом и хронической тазовой \nболью применение растительных средств Индинол® \nи Эпигаллат® сопровождалось уменьшением интен -\nсивности нециклической боли, оцененной по ВАШ, \nв 2,42 раза, дисменореи – 2,55 раза, диспареунии – \n3,41 раза, овуляторной боли – 3,33 раза [61]. В ана -\nлогичном исследовании (n = 50) прием указанных \nсредств приводил к облегчению тазовой боли у 74% \nпациенток и улучшению характера менструальных \nкровотечений у 92% [62].\nС учетом представленных данных в рассматривае -\nмом случае можно ожидать улучшения клинической \nхарактеристики эндометриоза на  фоне примене -\nния средств Индинол® и  Эпигаллат® одновремен -\nно с терапией ЖДА. Контроль прогрессирования \nэндометриоза будет также полезен с точки зрения \nулучшения условий для наступления беременности \nв будущем.\nЗаключение\nМиома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия \nпредставляют собой заболевания с отличающимися \nхарактеристиками патогенеза, клинического тече-\nния и отдаленных рисков. Это обусловливает разные \nподходы к диагностике и терапии указанных нозоло-\nгий. Тем не менее общность избыточной пролифера-\nции, в той или иной степени свойственная данным \nзаболеваниям, позволяет решать непростые задачи \nконтроля сочетанной патологии, улучшения исхо-\nдов  гормональной терапии и  профилактики про-\nгрессирования или рецидивов заболеваний. Одним \nиз универсальных методов является терапевтическая \nмодификация образа жизни, предусматривающая \nвключение в диету биологически активных веществ, \nспособных сдерживать пролиферацию и воспаление \nи сохранять их на физиологическом уровне.  \nЛитература\n1. Сухих Г .Т., Адамян Л.В. У лучшение репродуктивного здоровья – стратегическая задача здравоохранения России // \nНовые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Материалы XXV Международного \nконгресса с курсом эндоскопии. 2012. С. 2–12.\n2. Тихомиров А.Л., Батаева А.Е. Безопасное лечение и профилактика прогрессирования сочетанных \nдоброкачественных гиперплазий основных гормонально зависимых тканей женщин (обзор литературы) // \nГ инекология. 2013. Т. 15. № 1. С. 52–55.\n3. Nwanodi O. Progestin intrauterine devices and metformin: endometrial hyperplasia and early stage endometrial cancer \nmedical management // Healthcare (Basel). 2017. Vol. 5. № 3. P . 30.\n4. Tosun A.K., Tosun I., Suer N. Comparison of levonorgestrel-releasing intrauterine device with oral progestins in heavy \nmenstrual bleeding (HMB) cases with uterine leiomyoma (LNG-IUD and oral progestin usage in myoma uteri) // Pak. \nJ. Med. Sci. 2014. Vol. 30. № 4. P . 834–839.\n5. Lewis K.A., Tollefsbol T.O. The influence of an epigenetics diet on the cancer epigenome // Epigenomics. 2017. Vol. 9. № 9. \nP . 1153–1155.\n6. Kotecha R., Takami A., Espinoza J.L. Dietary phytochemicals and cancer chemoprevention: a review of the clinical \nevidence // Oncotarget. 2016. Vol. 7. № 32. P . 52517–52529.\n7. Rizeq B., Gupta I., Ilesanmi J. et al. The power of phytochemicals combination in cancer chemoprevention // J. Cancer. 2020. \nVol. 11. № 15. P . 4521–4533.\n8. Sharma P ., Montes de Oca M.K., Alkeswani A.R. et al. Tea polyphenols for the prevention of UVB-induced skin cancer // \nPhotodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2018. Vol. 34. № 1. P . 50–59.\n9. Negri A., Naponelli V ., Rizzi F., Bettuzzi S. Molecular Targets of Epigallocatechin – Gallate (EGCG): a special focus on signal \ntransduction and cancer // Nutrients. 2018. Vol. 10. № 12. P . 1936.\n10. Chikara S., Nagaprashantha L.D., Singhal J. et al. Oxidative stress and dietary phytochemicals: role in cancer \nchemoprevention and treatment // Cancer Lett. 2018. Vol. 413. P . 122–134.\n11. Орлова С.В., Никитина Е.А., Карушина Л.И. и др. Индол-3-карбинол как потенциальный фактор \nантиканцерогенной защиты: позиция диетолога // Медицинский алфавит. 2021. № 16. С. 15–20.\n12. Ouhtit A., Gaur R.L., Abdraboh M. et al. Simultaneous inhibition of cell-cycle, proliferation, survival, metastatic pathways \nand induction of apoptosis in breast cancer cells by a phytochemical super-cocktail: genes that underpin its mode of action // \nJ. Cancer. 2013. Vol. 4. № 9. P . 703–715.\n13. Saw C.L., Cintrón M., Wu T.Y. et al. Pharmacodynamics of dietary phytochemical indoles I3C and DIM: Induction \nof Nrf2-mediated phase II drug metabolizing and antioxidant genes and synergism with isothiocyanates // Biopharm. Drug \nDispos. 2011. Vol. 32. № 5. P . 289–300.\n14. Wang T., Nichols H.B., Nyante S.J. et al. Urinary estrogen metabolites and long-term mortality following breast cancer // \nJNCI Cancer Spectr. 2020. Vol. 4. № 3.\n15. Zhang B., Tian L., Xie J. et al. Targeting miRNAs by natural products: a new way for cancer therapy // Biomed Pharmacother. \n2020. Vol. 130. ID 110546.\nКлиническая практика\n\n28\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\n16. Semov A., Iourtchenco L., Liu L.F. et al. Diindolilmethane (DIM) selectively inhibits cancer stem cells // Biochem. Biophys. \nRes. Commun. 2012. Vol. 424. № 1. P . 45–51.\n17. Hanieh H. Aryl hydrocarbon receptor-microRNA-212/132 axis in human breast cancer suppresses metastasis by targeting \nSOX4 // Mol. Cancer. 2015. Vol. 14. ID 172.\n18. Луценко Н.С., Олейник Н.С. Негормональная альтернатива лечения лейомиомы матки // Репродуктивное здоровье. \nВосточная Европа. 2014. № 6 (36). С. 143–151.\n19. Арутюнян А.Ф. Опыт применения таргетных медикаментозных средств в профилактике рецидивов миомы матки \nпосле миомэктомии у пациенток, имеющих аденомиоз // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. \nС. 115.\n20. Нечаева О.Б. Злокачественные новообразования в Российской Федерации: заболеваемость и смертность // \nМедицинский алфавит. 2014. Т. 1–2. № 8. С. 5–11.\n21. Romagnolo D.F., Daniels K.D., Grunwald J.T. et al. Epigenetics of breast cancer: modifying role of environmental \nand bioactive food compounds // Mol. Nutr. Food Res. 2016. Vol. 60. № 6. P . 1310–1329.\n22. Yerushalmi R., Bargil S., Ber Y. et al. 3,3-Diindolylmethane (DIM): a nutritional intervention and its impact \non breast density in healthy BRCA carriers. A prospective clinical trial // Carcinogenesis. 2020. Vol. 41. № 10. \nP . 1395–1401.\n23. Esteve M. Mechanisms underlying biological effects of cruciferous glucosinolate-derived isothiocyanates/indoles: a focus \non metabolic syndrome // Front. Nutr. 2020. Vol. 7. ID 111.\n24. Федеральные клинические рекомендации. Эндометриоз. Министерство здравоохранения РФ, 2020.\n25. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 60. № 3.  \nP . 497–502.\n26. Mazzocchi A., Leone L., Agostoni C. The secrets of the mediterranean diet. Does [only] olive oil matter? // Nutrients. 2019. \nVol. 11. № 12. P . 2941.\n27. Bevan G. Endometriosis: thousands share devastating impact of condition // www.bbc.com/news/health-49897873.\n28. Gao M., Koupil I., Sjöqvist H. et al. Psychiatric comorbidity among women with endometriosis: nationwide cohort study \nin Sweden // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223. № 3. P . 415.e1–415.e16.\n29. Collinet P ., Fritel X., Revel-Delhom C. et al. Management of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines – short \nversion // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2018. Vol. 47. № 7. P . 265–274.\n30. Berlanda N., Somigliana E., Frattaruolo M.P . et al. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice \nof the physician? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Vol. 209. P . 67–71.\n31. Wolthuis A.M., Meuleman C., Tomassetti C. et al. Bowel endometriosis: colorectal surgeon's perspective in a multidisciplinary \nsurgical team // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. № 42. P . 15616–15623.\n32. Zakhari A., Delpero E., McKeown S. et al. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: \na systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. Update. 2021. Vol. 27. № 1. P . 96–107.\n33. Bulun S.E., Yilmaz B.D., Sison C. et al. Endometriosis // Endocr. Rev. 2019. Vol. 40. № 4. P . 1048–1079.\n34. Mita S., Shimizu Y., Sato A. et al. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-α \nor interleukin-1β // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101. № 2. P . 595–601.\n35. Andres Mde P ., Lopes L.A., Baracat E.C., Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review // Arch. \nGynecol. Obstet. 2015. Vol. 292. № 3. P . 523–529.\n36. Балан В.Е., Орлова С.А., Титченко Ю.П., Ананьев В.А. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (Г нРГ) \nи их применение в лечении эндометриоза // Медицинский алфавит. 2016. № 3 (27). С. 6–9.\n37. Newton C.L., Riekert C., Millar R.P . Gonadotropin-releasing hormone analog therapeutics // Minerva Ginecol. 2018. Vol. 70. \n№ 5. P . 497–515.\n38. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment // F1000Res. \n2019.\n39. Schleedoorn M.J., Nelen W .L., Dunselman G.A., Vermeulen N., EndoKey Group. Selection of key recommendations \nfor the management of women with endometriosis by an international panel of patients and professionals // Hum. Reprod. \n2016. Vol. 31. № 6. P . 1208–1218.\n40. Hung S.W ., Zhang R., Tan Z. et al. Pharmaceuticals targeting signaling pathways of endometriosis as potential new medical \ntreatment: a review // Med. Res. Rev. 2021. Vol. 41. № 4. P . 2489–2564.\n41. Адамян Л.В., Арсланян К.Н., Логинова О.Н., Харченко Э.И. Диета и эндометриоз. Обзор литературы // Лечащий врач. \n2020. № 3. С. 30–36.\n42. Halpern G., Schor E., Kopelman A. Nutritional aspects related to endometriosis // Rev. Assoc. Med. Bras. 2015. Vol. 61. № 6. \nP . 519–523.\n43. Jurkiewicz-Przondziono J., Lemm M., Kwiatkowska-Pamuła A. et al, Influence of diet on the risk of developing \nendometriosis // Ginekol. Pol. 2017. Vol. 88. № 2. P . 96–102.\n44. Bordoni A., Danesi F., Dardevet D. et al. Dairy products and inflammation: a review of the clinical evidence // Crit. Rev. Food \nSci. Nutr. 2017. Vol. 57. № 12. P . 2497–2525.\n45. Chai W ., Morimoto Y., Cooney R.V . et al. Dietary red and processed meat intake and markers of adiposity and inflammation: \nthe multiethnic cohort study // J. Am. Coll. Nutr. 2017. Vol. 36. № 5. P . 378–385.\nКлиническая практика\n\nРеклама\n\n30\nЭффективная фармакотерапия. 19/2021\n46. Khiaosa-Ard R., Zebeli Q. Diet-induced inflammation: from gut to metabolic organs and the consequences for the health \nand longevity of ruminants // Res. Vet. Sci. 2018. Vol. 120. P . 17–27.\n47. Zhong X., Guo L., Zhang L. et al. Inflammatory potential of diet and risk of cardiovascular disease or mortality: \na meta-analysis // Sci/ Rep. 2017. Vol. 7. № 1. P . 6367.\n48. Shivappa N., Hebert J.R., Marcos A. et al. Association between dietary inflammatory index and inflammatory markers \nin the HELENA study // Mol. Nutr. Food Res. 2017. Vol. 61. № 6.\n49. Bonaccio M., Pounis G., Cerletti C. Mediterranean diet, dietary polyphenols and low-grade inflammation: results \nfrom the MOLI-SANI study // Br. J. Clin. Pharmacol. 2017. Vol. 83. № 1. P . 107–113.\n50. Machairiotis N., Vasilakaki S., Thomakos N. Inflammatory mediators and pain in endometriosis: a systematic review // \nBiomedicines. 2021. Vol. 9. № 1. P . 54.\n51. Hébert J.R., Shivappa N., Wirth M. Perspective: the dietary inflammatory index (DII)-lessons learned, improvements made, \nand future directions // Adv. Nutr. 2019. Vol. 10. № 2. P . 185–195.\n52. Namazi N., Larijani B., Azadbakht L. Dietary inflammatory index and its association with the risk of cardiovascular \ndiseases, metabolic syndrome, and mortality: a systematic review and meta-analysis // Horm. Metab. Res. 2018. Vol. 50. № 5. \nP . 345–358.\n53. Fowler M.E., Akinyemiju T.F. Meta-analysis of the association between dietary inflammatory index (DII) and cancer \noutcomes // Int. J. Cancer. 2017. Vol. 141. № 11. P . 2215–2227.\n54. Wang J., Zhou Y., Chen K. Dietary inflammatory index and depression: a meta-analysis // Public Health Nutr. 2018. Vol. 15. \nP . 1–7.\n55. García-Ibañez P ., Yepes-Molina L., Ruiz-Alcaraz A.J. et al. Brassica bioactives could ameliorate the chronic inflammatory \ncondition of endometriosis // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21. № 24. P . 9397.\n56. Soundararajan P ., Kim J.S. Anti-carcinogenic glucosinolates in cruciferous vegetables and their antagonistic effects on \nprevention of cancers // Molecules. 2018. Vol. 23. № 11. P . 2983.\n57. Денисова Е.Л., Королев А.А., Никитенко Е.И. и др. Г игиеническая оценка содержания индолов в рационе студентов \nмедицинского университета // Вопросы питания. 2018. Т. 87. № 6. C. 22–27.\n58. Morales-Prieto D.M., Herrmann J., Osterwald H. et al. Comparison of dienogest effects upon 3,3'-diindolylmethane \nsupplementation in models of endometriosis and clinical cases // Reprod. Biol. 2018. Vol. 18. № 3. P . 252–258.\n59. Potur D.C., Bilgin N.C., Komurcu N. Prevalence of dysmenorrhea in university students in Turkey: effect on \ndaily activities and evaluation of different pain management methods // Pain Manag. Nurs. 2014. Vol. 15. № 4. \nP . 768–777.\n60. Schindler A.E. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives // Int. J. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 11. № 1. \nP . 41–47.\n61. Оразов М.Р ., Чайка А.В., Носенко Е.Н. Возможности негормонального патогенетического лечения \nхронической тазовой боли у женщин с аденомиозом // Медико-социальные проблемы семьи. 2013. Т. 18. № 1. \nС. 33–37.\n62. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В. Индинол и Эпигаллат в лечении синдрома тазовой боли при аденомиозе // \nФарматека. 2011. № 6 (219). С. 60–62.\nAdjuvant Therapy for Uterine Fibroids and Genital Endometriosis\nI.V . Kuznetsova, PhD, Prof. \nV .I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology\nContact person: Irina V . Kuznetsova, ms.smith.ivk@gmail.com  \nThe reproductive system organs’ diseases associated with pathological proliferation have common \npathogenetic characteristics due to epigenetic changes in cell populations. With a sufficiently large \narsenal of drugs for the treatment of patients with proliferative diseases, there remains dissatisfaction \nwith its results both in terms of achieving the current effect and in terms of reducing long-term risks due \nto the tendency to the uncontrolled cell growth. In this regard, the search for ways to correct the lifestyle \nin order to increase the effectiveness of the applied therapies and improve the prognosis of the health of \nwomen with diseases associated with excessive proliferation becomes relevant. First of all, we are talking \nabout rational nutrition, which should include the subsidy of biologically active substances known as \nphytoprotectors of tumor and inflammatory processes. Such biologically active substances include indole-3-\ncarbinol and epigallocatechin-3-gallate, which have long been used as dietary supplements in gynecological \npractice.\nKey words: uterine fibroids, endometriosis, endometrial hyperplasia, benign breast diseases, proliferation, \nchronic inflammation, indinol-3-carbinol, epigallocatechin-3-gallate\nКлиническая практика","source_license":"CC0","license_restricted":false}