ENDOMETRIOSE

81 | P á g i n a Palavras Chave: Endometriose; Saúde da Mulher; Doença Crônica. Capítulo 10 AMANDA RIBEIRO FRANÇA¹ CAIO FERREIRA SOUZA¹ JOANA RIBEIRO FRANÇA2 KAMILLE VICTÓRIA FÉLIX ASSUNÇÃO2 1. Discente - Medicina da Universidade Federal do Amazonas. 2. Discente – Medicina do Instituto Master de Ensino Presidente Antônio Carlos. ENDOMETRIOSE 10.59290/978-65-81549-94-7.10 82 | P á g i n a INTRODUÇÃO A endometriose é uma condição benigna, crônica e dependente de estrogênio, definida pelo crescimento de tecido semelhante ao endo- métrio fora da cavidade uterina, em locais como peritonio, ovários e septo retrovaginal, e tam - bém em alguns casos no sistema nervoso central e pericárdio. A endometriose é ca racterizada principalmente por dor pélvica e infertilidade. A prevalência dessa patologia é cerca de 20% em mulheres com idade reprodutiva e de 30 a 50% em mulheres inférteis, e apesar de sua relevân - cia clínica, sua fisiopatologia ainda não é total - mente conhecida (NACUL & SPRITZER; 2010). A teoria mais aceita a respeito da fisiopato - logia é a de Sampson, feita em 1927, denomi - nada teoria da implantação. De acordo com esta, durante a menstruação ocorreria o refluxo de te- cido endometrial pelas trompas de f alópio, e logo após esse tecido se implantaria o peritônio e ovário. Ademais, existem fatores genéticos, hormonais ou ambientais que poderiam propi - ciar o desenvolvimento da doença (NACUL; SPRITZER; 2010). Mulheres que têm expressão maior de genes envolvid os com a apoptose ce - lular, por exemplo, c -fos, facilitam a sobrevi - vência e adesão desse tecido no peritônio. Além disso, pesquisas apontam que 5,3% das pacien - tes relatam ter história familiar positiva (NA - CUL & SPRITZER; 2010). A doença apresenta na maioria das vezes sintomas variáveis e inespecíficos. Dor pélvica e infertilidade são os principais, mas as pacien - tes podem apresentar também dismenorreia, queixas urinárias e intestinais. Pacientes com maior grau de escolaridade (segundo e terceiro graus completos), apresen - tam diagnóstico mais precoce, o que indica que mulheres com maior acesso a cuidados médicos têm maior preocupação quando se trata de dor pélvica e infertilidade (MARQUI; 2014). Outrossim, estudos mostram que a endome- triose afeta psicologicamente as mulheres, sendo a depressão relatada em cerca 92% das pacientes e a ansiedade 87,5%, além de interfe- rir na vida sexual das mesmas (MARQUI, 2014). Vale destacar, ainda, que essa doença pode afetar as atividades laborativas das pacien- tes. O objetivo deste estudo foi realizar uma des- crição e discussão mais profunda sobre a endo - metriose, visto que essa é uma patologia de alta prevalência nas mulheres, e que afeta direta - mente sua qualidade de vida, diminuindo a vita- lidade e afetando as relações familiares, sociais e de trabalho. Fisiopatologia Embora a endometriose seja uma doença prevalente, sua patogênese ainda não é comple- tamente esclarecida. Sua fisiopatologia parece ser multifatorial, o que inclui a migração de te - cido endometrial ectópico do útero para a cavi - dade peritoneal, alterações imunológicas, dese - quilíbrio na proliferação e apoptose celular e fa- tores genéticos (GIUDICE, 2010). Foram identificadas regiões genômicas e anormalidades em genes causadores de câncer, como o PIK3CA, KRAS, ARID1A, que tam - bém se associam a endometriose. Essa relação pode ser utilizada para explicar a agressividade de lesões invasivas e profundas em comparação com as lesões peritoneais superficiais (RAHMI- OGLU et al., 2014). Diante das várias teorias propostas para ex - plicar o desenvolvimento da endometriose, acredita-se que mais de uma ocorra para o esta- belecimento clínico da doença. A teoria mais postulada é a da menstruação retrógrada de Sampson, na qual as células endometriais fluem 83 | P á g i n a pelas tubas para a cavidade peritoneal durante o período menstrual. Essa teoria se apoia nos da - dos de que a incidência de endometriose é maior em mulheres com obstruções do trato genital e que consequentemente aumentam o refluxo tu - bário. No entanto, o fato de aproximadamente 90% das mulheres terem menstruação retró - grada e a maioria não evoluir clinicamente com endometriose sugere que outros fatores devem estar envolvidos (VERCELLINI et al., 2014). Outra situação clínica que questiona a teoria de Sampson é a existência de endometriose em meninas antes da menarca. Possíveis explica - ções para essa situação é a existência de restos embrionários mullerianos, que podem ser lesões antecedentes à forma clássica de endometriose e que se tornam clinicamente expressadas devido a sangramento uterino neonatal causado por ex- posição materna (OLIVEIRA et al., 2012). Outros mecanismos alternativos são postu - lados como fontes em potencial de células en - dometriais ectópicas, como células-tronco, ves- tígios embrionários, disseminação linfática ou vascular ou metaplasia de células celômicas (GIUDICE, 2010). Quadro clínico A apresentação da endometriose é variável. Algumas mulheres podem ser assintomáticas, cerca de 3 a 22%, ou cursar com infertilidade, dismenorreia severa, dispareunia profunda, dor pélvica cr ônica, dor ovulat ória, sintomas urinários ou evacuat órios perimenstruais e fa - diga crônica (NACUL & SPRITZER; 2010). O sintoma mais prevalente é a dor pélvica crônica, seguida por dispareunia de profundi - dade, sendo citados, respectivamente 56,8% e 54,7% das pacientes. De acordo com Nacul e Spritzer (2010), para identificar endometriose profunda infiltrativa, a paciente pode apresentar são nodula ções palp áveis no f órnice vaginal posterior ou septo retovaginal, espessamento dos ligamentos uterossacros ou lesões violáceas na vagina. Ao realizar o exame ginecológico, a paci - ente pode queixar -se de dor a mobilização do colo uterino. Pode ser evidenciada a retroversão uterina ou ovários aumentados, entretanto não são específicos de endometriose (NACUL; SPRITZER; 2010). As pacientes acometidas podem também apresentar sintomatologia atípica, como sinais e sintomas de síndrome do cólon irritável, de do - ença inflamatória pélvica e de cistite intersticial. Essas queixas podem surgir a depender da im - plantação dos focos de endometriose, bem como sua profundidade de invasão no tecido acome - tido (NACUL; SPRITZER; 2010). Diagnóstico Atualmente, o diagnóstico definitivo da en - dometriose ocorre por meio da avaliação cirúr - gica, sendo o padrão ouro a videolaparoscopia com biópsia. No entanto, a somatória dos sinto- mas com achados no exame físico, de imagem e laboratoriais possuem alto valor preditivo posi - tivo para o diagnóstico d a doença (NACUL; SPRITZER; 2010). A endometriose tem 4 estágios de acordo com American Society of ReproductiveMedi - cine/ASRM, I (doença mínima), II (leve), III (moderada) e IV (severa). Exames que também contêm boa acurácia são: dosagem de CA -125, interleucina-6, ultrassonografia pélvica transva- ginal e ressonância magnética, entretanto, o di - agnóstico definitivo apenas é feito com laparos- copia (MARQUI; 2014). A dosagem de CA - 125, principalmente quando coletado no pri - meiro ou segundo dia do ciclo menstru al, prin- cipalmente se os valores forem maiores de 100 UL/ml (NACUL; SPRITZER; 2010). Ademais, o diagnóstico de endometriose muitas vezes é atrasado, estima -se que em mé - 84 | P á g i n a dia ele atrase 4 anos para as mulheres com in - fertilidade e 7,4 anos para aquelas com dor pélvica (MARQUI; 2014). Um dos exames mais empregados atual - mente é a ultrassonografia pélvica transvaginal, preferencialmente com preparo intestinal. Essa exame possui alta acurácia, sendo sua sensibili- dade de 94% e especificidade de 98% na identi- ficação de focos de endometriose profunda (NACUL; SPRITZER; 2010). Assim, um resultado negativo pode indicar que a paciente não tenha endometriose devida sua alta especificidade. No entanto, caso o exame seja positivo para endometriose, o trata - mento pode ser instituído sem necessidade de aprofundamento com outros exames (NACUL; SPRITZER; 2010). No entanto, caso qualquer dúvida exista, como massas ovarianas não típicas de endome - trioma, a ressonância magnética passa a ser o exame de escolha, tanto por sua alta acurácia para o diagnóstico de endometriose, permitindo estadiamento e profundidade dos implantes, como também por seu papel no estabelecimento de diagnósticos diferenciais (NACUL; SPRIT - ZER; 2010). Uma outra opção recente de diagnóstico é a ecoendoscopia retal, que possui boa visualiza - ção de alterações sugestivas de doença do septo retovaginal, ligamentos uterossacros ou do re - tossigmoide (NACUL; SPRITZER; 2010). No caso de endometriose urogenital, a uror- ressonância pode ser utilizada como método al- ternativo à urografia excretora para avaliação de dilatações do sistema coletor renal (NACUL; SPRITZER; 2010). Tratamento O tratamento da endometriose e seus sinto - mas necessita de uma escolha terapêutica apoi - ada na gravidade dos sintomas, extensão e loca- lização da doença, desejo de engravidar e idade da paciente (FRANÇA et al., 2022). O tratamento de mulheres com dor associ - ada a endometriose inclui o uso de analgésicos, que agem de forma apenas sintomática, trata - mento hormonal e cirurgia, sendo o tratamento hormonal (contraceptivos combinados, proges - tágenos, agonistas do hormônio liberador de go- nadotrofina (GnRH), antagonistas do GnRH ou inibidores da aromatase) o mais recomendado (BECKER et al., 2022). A terapia hormonal da endometriose su - prime as flutuações dos hormônios gonadotrófi- cos e ovarianos e é comumente apoiada na pro - gesterona, que induz a decidualização das célu- las endometriais, gerando atrofia. Assim, tipica- mente impede a ovulação e a liberação hormo - nal pelos ovários, incluindo o estrogênio, o que remete à redução do desenvolvimento das lesões e da atividade endometrial. Entre os efeitos co - laterais mais comuns tem-se o sangramento va- ginal pesado, secura vaginal, redução de libido, desconforto mamário, insôni a e depressão. (CHAUHAN et al, 2022). A terapia progestogênica, considerada de primeira escolha mesmo que 25% das pacientes não respondam ao tratamento, consiste no uso de contraceptivos orais combinados e progesti - nas e é capaz de inibir a ovulação e a deciduali- zação, redução de lesões e redução de sintomas na maioria das pacientes. Os efeitos adversos mais comuns que podem ocorrer incluem o san- gramento súbito, sensibilidade mamária, náu - seas, cefaleias e alterações de humor (FRANÇA et al., 2022). A ter apia hipoestrogênica (agonistas do GnRH), é a de segunda escolha, e consiste no feedback negativo na hipófise, inibindo gonado- trofinas, o que remete a regulação negativa da 85 | P á g i n a esteroidogênese ovariana, com uso pelas vias parenteral, subcutânea, intramuscular, via spray nasal ou intravaginalmente. Seus sintomas ad - versos incluem sintomas vasomotores, hipotro - fia genital e instabilidade do humor, além de apresentar risco de osteopenia pelo balanço ne - gativo de cálcio (FRANÇA et al., 2022). A terapia hiperandrogênica (danazol ou ges- trinona) inibe a liberação de GnRH, o pico do hormônio luteinizante e a produção ovariana, além de aumentar a testosterona livre, reme - tendo na atrofia de implantes endometrióticos. Pode gerar efeitos androgênicos como sebor - reia, hipertricose, ganho ponderal, aumento de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e redu- ção de proteínas de alta densidade (HDL), as - sim, não é indicado para tratamentos duradouros (FRANÇA et al., 2022). Os inibidores da aromatase (IA) inibem uma enzima que participa da biossíntese do estrogê - nio, a aromatase P450, provoca a redução das lesões e da dor pélvica. As drogas de 3º geração são capazes de diminuir os níveis séricos de 17β-estradiol em 97 -99% após 24 horas. Pode gerar efeitos adversos com o a perda de cálcio nos ossos, secura vaginal, insônia, sintomas va- somotores, náuseas e cefaleia (FRANÇA et al., 2022). Para o tratamento da infertilidade associada a endometriose, a cirurgia Laparoscópica tem se mostrado favorável como opção para melhora r as taxas de gravidez espontânea. Também pode ser realizado estimulação ovariana com insemi- nação intrauterina (CARSON & KALLEN, 2021). No entanto, quando a endometriose está as- sociada a infertilidade os tratamentos de repro - dução assistida, que inclui i nseminação intrau- terina e fertilização in vitro, podem ser opções terapêuticas (NACUL & SPRITZER, 2010). A escolha do método leva em consideração o grau da doença, envolvimento tubário, a idade da paciente, o tempo de infertilidade e a pre - sença de comorb idade e outros fatores relacio - nados (NACUL & SPRITZER; 2010). Nos casos de endometriose classificada como mínima ou leve, em que a anatomia da pelve está preservada e pelo menos uma trompa está pérvia, a inseminação intrauterina com in - dução da ovulação p arece ser uma terapêutica eficaz. Para isso, a capacitação espermática deve estar acima de 5 milhões/ mL. Esse trata - mento deve ser oferecido por até seis ciclos (NACUL & SPRITZER, 2010). Já no caso de pacientes com idade superior a 35 anos, a fertilização in vitro (FIV), parece ser a melhor opção inicial (NACUL & SPRIT - ZER, 2010). Além da indicação pela idade, a FIV é a te - rapêutica indicada para os casos de endometri - ose mais avançados, como graus 3 e 4, com comprometimento das tubas e também se hou - verem fatores masculinos associados a infertili- dade do casal (NACUL & SPRITZER, 2010). Outra indicação da FIV consiste na refrata - riedade aos outros métodos de fertilização (NA- CUL & SPRITZER, 2010). Os tratamentos cirúrgicos inclui mecanis - mos como a cauterização monopolar, tesouras, lasers e bisturis ultrassônicos (CHAUHAN et al, 2022) e são indicados para sintomas persis - tentes ou quantos os efeitos adversos das terapia se sobressaem aos benéficos (FRANÇA et al,, 2022). Contudo, atualmente não há marcadore s prognósticos que auxiliem na seleção de pacien- tes que se beneficiariam da cirurgia, além de existir a chance de recidiva da doença (BEC - KER et al., 2022). Uma indicação clássica de cirurgia na endo- metriose são os endometriomas sintomáticos ou grandes, visto que não costumam responder sa - tisfatoriamente ao tratamento medicamentoso (NACUL & SPRITZER, 2010). 86 | P á g i n a Em pacientes jovens e com desejo de gestar, a cirurgia conservadora deve ser a primeira es - colha. As opções de cirurgia conservadora in - cluem a exérese da pseudocápsula, drenagem e ablação do cisto ou punção e esvaziamento. É recomendado enviar parte da pseudocápsula para análise histopatológica para confirmação do diagnóstico ou eventuais diagnósticos dife - renciais (NACUL & SPRITZER; 2010). Embora se opte pela cirurgia conservadora, é necessário salientar que a cirurgia excisional está associada com menor recorrência dos sinto- mas de dismenorreia, dispareunia e dor não - menstrual em relação à drenagem e ablação da cápsula (NACUL & SPRITZER, 2010). Quanto a necessidade de reintervenção, as - sim como aumento dos índices de gestação es - pontânea nas pacientes com subfertilidade, a ci- rurgia excisional apresenta melhores dados. O que pode explicar tal fato é que há uma melhor resposta folicular ovariana à estimulação com citrato de clomifeno e gonadotrofinas nas paci - entes que realizaram cirurgia excisional (NA - CUL & SPRITZER; 2010). A ooforectomia deve ser reservada para mu- lheres na perimenopausa e nos casos de recidiva da dor (NACUL & SPRITZER; 2010). Os suplementos dietéticos também podem ser aliados contra a endometriose, por suas ca - racterísticas anti -inflamatórias, antioxidantes, anti proliferativas e imunomoduladoras. Foi constatado que baixos níveis de vitamina D, zinco e vitamina E aumentam o risc o de endo - metriose. Além disso, o ômega 3 e o ácido alfa- lipóico podem melhorar a dor associada à endo- metriose. Ademais, a curcumina, o ômega 3, a N-acetilcisteína (NAC) e a vitamina C mostra - ram-se capazes de reduzir as lesões endometri - óticas (BAHAT et al., 2022). As novas opções de tratamento para a endo- metriose incluem: Elagolix, um antagonista GnRH que suprime parcialmente o estradiol e evita um estado hipoestrogênico; Resveratrol, um polifenol que induz a produção de enzimas antioxidantes; Curcumina , um produto natural extraído da Curcuma longa L., que diminui a transição epitélio -mesenquimal, expressão de ciclo-oxigenase-2 e produção de fator de ne - crose tumoral alfa e interleucina -6; Puerarina, inibidora da enzima aromatase nas células endo- metriais e supressora da adesão e proliferação celular (FRANÇA et al., 2022). 87 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAHAT, P.Y. et al. Dietary supplements for treatment of endometriosis: A review. Acta Bio Medica: Atenei Par - mensis, v. 93, n. 1, 2022. BECKER, C.M. et al. ESHRE guideline: endometriosis. 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