{"paper_id":"c1f2e423-67a4-438c-ab62-021176ce4f90","body_text":"81 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras Chave: Endometriose; Saúde da Mulher; Doença Crônica.   \nCapítulo 10 \nAMANDA RIBEIRO FRANÇA¹ \nCAIO FERREIRA SOUZA¹ \nJOANA RIBEIRO FRANÇA2 \nKAMILLE VICTÓRIA FÉLIX ASSUNÇÃO2 \n1. Discente - Medicina da Universidade Federal do Amazonas. \n2. Discente – Medicina do Instituto Master de Ensino Presidente Antônio Carlos. \nENDOMETRIOSE \n10.59290/978-65-81549-94-7.10 \n\n \n82 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma condição benigna, \ncrônica e dependente de estrogênio, definida \npelo crescimento de tecido semelhante ao endo-\nmétrio fora da cavidade uterina, em locais como \nperitonio, ovários e septo retrovaginal, e tam -\nbém em alguns casos no sistema nervoso central \ne pericárdio. A endometriose é ca racterizada \nprincipalmente por dor pélvica e infertilidade. A \nprevalência dessa patologia é cerca de 20% em \nmulheres com idade reprodutiva e de 30 a 50% \nem mulheres inférteis, e apesar de sua relevân -\ncia clínica, sua fisiopatologia ainda não é total -\nmente conhecida (NACUL & SPRITZER; \n2010). \nA teoria mais aceita a respeito da fisiopato -\nlogia é a de Sampson, feita em 1927, denomi -\nnada teoria da implantação. De acordo com esta, \ndurante a menstruação ocorreria o refluxo de te-\ncido endometrial pelas trompas de f alópio, e \nlogo após esse tecido se implantaria o peritônio \ne ovário. Ademais, existem fatores genéticos, \nhormonais ou ambientais que poderiam propi -\nciar o desenvolvimento da doença (NACUL; \nSPRITZER; 2010). Mulheres que têm expressão \nmaior de genes envolvid os com a apoptose ce -\nlular, por exemplo, c -fos, facilitam a sobrevi -\nvência e adesão desse tecido no peritônio. Além \ndisso, pesquisas apontam que 5,3% das pacien -\ntes relatam ter história familiar positiva (NA -\nCUL & SPRITZER; 2010).  \nA doença apresenta na maioria das vezes \nsintomas variáveis e inespecíficos. Dor pélvica \ne infertilidade são os principais, mas as pacien -\ntes podem apresentar também dismenorreia, \nqueixas urinárias e intestinais.  \nPacientes com maior grau de escolaridade \n(segundo e terceiro graus completos), apresen -\ntam diagnóstico mais precoce, o que indica que \nmulheres com maior acesso a cuidados médicos \ntêm maior preocupação quando se trata de dor \npélvica e infertilidade (MARQUI; 2014). \nOutrossim, estudos mostram que a endome-\ntriose afeta psicologicamente as mulheres, \nsendo a depressão relatada em cerca 92% das \npacientes e a ansiedade 87,5%, além de interfe-\nrir na vida sexual das mesmas (MARQUI, \n2014). Vale destacar, ainda, que essa doença \npode afetar as atividades laborativas das pacien-\ntes. \nO objetivo deste estudo foi realizar uma des-\ncrição e discussão mais profunda sobre a endo -\nmetriose, visto que essa é uma patologia de alta \nprevalência nas mulheres, e que afeta direta -\nmente sua qualidade de vida, diminuindo a vita-\nlidade e afetando as relações familiares, sociais \ne de trabalho. \nFisiopatologia \nEmbora a endometriose seja uma doença \nprevalente, sua patogênese ainda não é comple-\ntamente esclarecida. Sua fisiopatologia parece \nser multifatorial, o que inclui a migração de te -\ncido endometrial ectópico do útero para a cavi -\ndade peritoneal, alterações imunológicas, dese -\nquilíbrio na proliferação e apoptose celular e fa-\ntores genéticos (GIUDICE, 2010). \nForam identificadas regiões genômicas e \nanormalidades em genes causadores de câncer, \ncomo o PIK3CA, KRAS, ARID1A, que tam -\nbém se associam a endometriose. Essa relação \npode ser utilizada para explicar a agressividade \nde lesões invasivas e profundas em comparação \ncom as lesões peritoneais superficiais (RAHMI-\nOGLU et al., 2014). \nDiante das várias teorias propostas para ex -\nplicar o desenvolvimento da endometriose, \nacredita-se que mais de uma ocorra para o esta-\nbelecimento clínico da doença. A teoria mais \npostulada é a da menstruação retrógrada de \nSampson, na qual as células endometriais fluem \n\n \n83 | P á g i n a  \npelas tubas para a cavidade peritoneal durante o \nperíodo menstrual. Essa teoria se apoia nos da -\ndos de que a incidência de endometriose é maior \nem mulheres com obstruções do trato genital e \nque consequentemente aumentam o refluxo tu -\nbário. No entanto, o fato de aproximadamente \n90% das mulheres terem menstruação retró -\ngrada e a maioria não evoluir clinicamente com \nendometriose sugere que outros fatores devem \nestar envolvidos (VERCELLINI et al., 2014). \nOutra situação clínica que questiona a teoria \nde Sampson é a existência de endometriose em \nmeninas antes da menarca. Possíveis explica -\nções para essa situação é a existência de restos \nembrionários mullerianos, que podem ser lesões \nantecedentes à forma clássica de endometriose e \nque se tornam clinicamente expressadas devido \na sangramento uterino neonatal causado por ex-\nposição materna (OLIVEIRA et al., 2012).  \nOutros mecanismos alternativos são postu -\nlados como fontes em potencial de células en -\ndometriais ectópicas, como células-tronco, ves-\ntígios embrionários, disseminação linfática ou \nvascular ou metaplasia de células celômicas \n(GIUDICE, 2010). \nQuadro clínico  \nA apresentação da endometriose é variável. \nAlgumas mulheres podem ser assintomáticas, \ncerca de 3 a 22%, ou cursar com infertilidade, \ndismenorreia severa, dispareunia profunda, dor \npélvica cr ônica, dor ovulat ória, sintomas \nurinários ou evacuat órios perimenstruais e fa -\ndiga crônica (NACUL & SPRITZER; 2010). \nO sintoma mais prevalente é a dor pélvica \ncrônica, seguida por dispareunia de profundi -\ndade, sendo citados, respectivamente 56,8% e \n54,7% das pacientes. De acordo com Nacul e \nSpritzer (2010), para identificar endometriose \nprofunda infiltrativa, a paciente pode apresentar \nsão nodula ções palp áveis no f órnice vaginal \nposterior ou septo retovaginal, espessamento \ndos ligamentos uterossacros ou lesões violáceas \nna vagina. \nAo realizar o exame ginecológico, a paci -\nente pode queixar -se de dor a mobilização do \ncolo uterino. Pode ser evidenciada a retroversão \nuterina ou ovários aumentados, entretanto não \nsão específicos de endometriose (NACUL; \nSPRITZER; 2010).  \nAs pacientes acometidas podem também \napresentar sintomatologia atípica, como sinais e \nsintomas de síndrome do cólon irritável, de do -\nença inflamatória pélvica e de cistite intersticial. \nEssas queixas podem surgir a depender da im -\nplantação dos focos de endometriose, bem como \nsua profundidade de invasão no tecido acome -\ntido (NACUL; SPRITZER; 2010).  \nDiagnóstico  \nAtualmente, o diagnóstico definitivo da en -\ndometriose ocorre por meio da avaliação cirúr -\ngica, sendo o padrão ouro a videolaparoscopia \ncom biópsia. No entanto, a somatória dos sinto-\nmas com achados no exame físico, de imagem e \nlaboratoriais possuem alto valor preditivo posi -\ntivo para o diagnóstico d a doença (NACUL; \nSPRITZER; 2010).  \nA endometriose tem 4 estágios de acordo \ncom American Society of ReproductiveMedi -\ncine/ASRM, I (doença mínima), II (leve), III \n(moderada) e IV (severa). Exames que também \ncontêm boa acurácia são: dosagem de CA -125, \ninterleucina-6, ultrassonografia pélvica transva-\nginal e ressonância magnética, entretanto, o di -\nagnóstico definitivo apenas é feito com laparos-\ncopia (MARQUI; 2014). A dosagem de CA -\n125, principalmente quando coletado no pri -\nmeiro ou segundo dia do ciclo menstru al, prin-\ncipalmente se os valores forem maiores de 100 \nUL/ml  (NACUL; SPRITZER; 2010). \nAdemais, o diagnóstico de endometriose \nmuitas vezes é atrasado, estima -se que em mé -\n\n \n84 | P á g i n a  \ndia ele atrase 4 anos para as mulheres com in -\nfertilidade e 7,4 anos para aquelas com  dor \npélvica (MARQUI; 2014). \nUm dos exames mais empregados atual -\nmente é a ultrassonografia pélvica transvaginal, \npreferencialmente com preparo intestinal. Essa \nexame possui alta acurácia, sendo sua sensibili-\ndade de 94% e especificidade de 98% na identi-\nficação de focos de endometriose profunda \n(NACUL; SPRITZER; 2010).  \nAssim, um resultado negativo pode indicar \nque a paciente não tenha endometriose devida \nsua alta especificidade. No entanto, caso o \nexame seja positivo para endometriose, o trata -\nmento pode  ser instituído sem necessidade de \naprofundamento com outros exames (NACUL; \nSPRITZER; 2010). \nNo entanto, caso qualquer dúvida exista, \ncomo massas ovarianas não típicas de endome -\ntrioma, a ressonância magnética passa a ser o \nexame de escolha, tanto por sua alta acurácia \npara o diagnóstico de endometriose, permitindo \nestadiamento e profundidade dos implantes, \ncomo também por seu papel no estabelecimento \nde diagnósticos diferenciais (NACUL; SPRIT -\nZER; 2010). \nUma outra opção recente de diagnóstico é a \necoendoscopia retal, que possui boa visualiza -\nção de alterações sugestivas de doença do septo \nretovaginal, ligamentos uterossacros ou do re -\ntossigmoide (NACUL; SPRITZER; 2010). \nNo caso de endometriose urogenital, a uror-\nressonância pode ser utilizada como método al-\nternativo à urografia excretora para avaliação de \ndilatações do sistema coletor renal (NACUL; \nSPRITZER; 2010). \nTratamento   \nO tratamento da endometriose e seus sinto -\nmas necessita de uma escolha terapêutica apoi -\nada na gravidade dos sintomas, extensão e loca-\nlização da doença, desejo de engravidar e idade \nda paciente (FRANÇA et al., 2022).  \nO tratamento de mulheres com dor associ -\nada a endometriose inclui o uso de analgésicos, \nque agem de forma apenas sintomática, trata -\nmento hormonal e cirurgia, sendo o tratamento \nhormonal (contraceptivos combinados, proges -\ntágenos, agonistas do hormônio liberador de go-\nnadotrofina (GnRH), antagonistas do GnRH ou \ninibidores da aromatase) o mais recomendado \n(BECKER et al., 2022). \nA terapia hormonal da endometriose su -\nprime as flutuações dos hormônios gonadotrófi-\ncos e ovarianos e é comumente apoiada na pro -\ngesterona, que induz a decidualização das célu-\nlas endometriais, gerando atrofia. Assim, tipica-\nmente impede a ovulação e a liberação hormo -\nnal pelos ovários, incluindo o estrogênio, o que \nremete à redução do desenvolvimento das lesões \ne da atividade endometrial. Entre os efeitos co -\nlaterais mais comuns tem-se o sangramento va-\nginal pesado, secura vaginal, redução de libido, \ndesconforto mamário, insôni a e depressão. \n(CHAUHAN et al, 2022). \nA terapia progestogênica, considerada de \nprimeira escolha mesmo que 25% das pacientes \nnão respondam ao tratamento, consiste no uso \nde contraceptivos orais combinados e progesti -\nnas e é capaz de inibir a ovulação e a deciduali-\nzação, redução de lesões e redução de sintomas \nna maioria das pacientes. Os efeitos adversos \nmais comuns que podem ocorrer incluem o san-\ngramento súbito, sensibilidade mamária, náu -\nseas, cefaleias e alterações de humor (FRANÇA \net al., 2022).  \nA ter apia hipoestrogênica (agonistas do \nGnRH), é a de segunda escolha, e consiste no \nfeedback negativo na hipófise, inibindo gonado-\ntrofinas, o que remete a regulação negativa da    \n\n \n85 | P á g i n a  \nesteroidogênese ovariana, com uso pelas vias \nparenteral, subcutânea, intramuscular, via spray \nnasal ou intravaginalmente. Seus sintomas ad -\nversos incluem sintomas vasomotores, hipotro -\nfia genital e instabilidade do humor, além de \napresentar risco de osteopenia pelo balanço ne -\ngativo de cálcio (FRANÇA et al., 2022).  \nA terapia hiperandrogênica (danazol ou ges-\ntrinona) inibe a liberação de GnRH, o pico do \nhormônio luteinizante e a produção ovariana, \nalém de aumentar a testosterona livre, reme -\ntendo na atrofia de implantes endometrióticos. \nPode gerar efeitos androgênicos como sebor -\nreia, hipertricose, ganho ponderal, aumento de \nlipoproteínas de baixa densidade (LDL) e redu-\nção de proteínas de alta densidade (HDL), as -\nsim, não é indicado para tratamentos duradouros \n(FRANÇA et al., 2022).  \nOs inibidores da aromatase (IA) inibem uma \nenzima que participa da biossíntese do estrogê -\nnio, a aromatase P450, provoca a redução das \nlesões e da dor pélvica. As drogas de 3º geração \nsão capazes de diminuir os níveis séricos de \n17β-estradiol em 97 -99% após 24 horas. Pode \ngerar efeitos adversos com o a perda de cálcio \nnos ossos, secura vaginal, insônia, sintomas va-\nsomotores, náuseas e cefaleia (FRANÇA et al., \n2022). \nPara o tratamento da infertilidade associada \na endometriose, a cirurgia Laparoscópica tem se \nmostrado favorável como opção para melhora r \nas taxas de gravidez espontânea. Também pode \nser realizado estimulação ovariana com insemi-\nnação intrauterina (CARSON & KALLEN, \n2021). \nNo entanto, quando a endometriose está as-\nsociada a infertilidade os tratamentos de repro -\ndução assistida, que inclui i nseminação intrau-\nterina e fertilização in vitro, podem ser opções \nterapêuticas (NACUL & SPRITZER, 2010). \nA escolha do método leva em consideração \no grau da doença, envolvimento tubário, a idade \nda paciente, o tempo de infertilidade e a pre -\nsença de comorb idade e outros fatores relacio -\nnados (NACUL & SPRITZER; 2010). \nNos casos de endometriose classificada \ncomo mínima ou leve, em que a anatomia da \npelve está preservada e pelo menos uma trompa \nestá pérvia, a inseminação intrauterina com in -\ndução da ovulação p arece ser uma terapêutica \neficaz. Para isso, a capacitação espermática \ndeve estar acima de 5 milhões/ mL. Esse trata -\nmento deve ser oferecido por até seis ciclos \n(NACUL & SPRITZER, 2010). \nJá no caso de pacientes com idade superior \na 35 anos, a fertilização  in vitro (FIV), parece \nser a melhor opção inicial (NACUL & SPRIT -\nZER, 2010). \nAlém da indicação pela idade, a FIV é a te -\nrapêutica indicada para os casos de endometri -\nose mais avançados, como graus 3 e 4, com \ncomprometimento das tubas e também se hou -\nverem fatores masculinos associados a infertili-\ndade do casal (NACUL & SPRITZER, 2010). \nOutra indicação da FIV consiste na refrata -\nriedade aos outros métodos de fertilização (NA-\nCUL & SPRITZER, 2010). \nOs tratamentos cirúrgicos inclui mecanis -\nmos como  a cauterização monopolar, tesouras, \nlasers e bisturis ultrassônicos  (CHAUHAN et \nal, 2022) e são indicados para sintomas persis -\ntentes ou quantos os efeitos adversos das terapia \nse sobressaem aos benéficos (FRANÇA et al,, \n2022). Contudo, atualmente não há marcadore s \nprognósticos que auxiliem na seleção de pacien-\ntes que se beneficiariam da cirurgia, além de \nexistir a chance de recidiva da doença (BEC -\nKER et al., 2022). \nUma indicação clássica de cirurgia na endo-\nmetriose são os endometriomas sintomáticos ou \ngrandes, visto que não costumam responder sa -\ntisfatoriamente ao tratamento medicamentoso \n(NACUL & SPRITZER, 2010). \n\n \n86 | P á g i n a  \nEm pacientes jovens e com desejo de gestar, \na cirurgia conservadora deve ser a primeira es -\ncolha. As opções de cirurgia conservadora in -\ncluem a exérese da pseudocápsula, drenagem e \nablação do cisto ou punção e esvaziamento. É \nrecomendado enviar parte da pseudocápsula \npara análise histopatológica para confirmação \ndo diagnóstico ou eventuais diagnósticos dife -\nrenciais (NACUL & SPRITZER; 2010). \nEmbora se opte pela cirurgia conservadora, \né necessário salientar que a cirurgia excisional \nestá associada com menor recorrência dos sinto-\nmas de dismenorreia, dispareunia e dor não -\nmenstrual em relação à drenagem e ablação da \ncápsula (NACUL & SPRITZER, 2010). \nQuanto a necessidade de reintervenção, as -\nsim como aumento dos índices de gestação es -\npontânea nas pacientes com subfertilidade, a ci-\nrurgia excisional apresenta melhores dados. O \nque pode explicar tal fato é que há uma melhor \nresposta folicular ovariana à  estimulação com \ncitrato de clomifeno e gonadotrofinas nas paci -\nentes que realizaram cirurgia excisional (NA -\nCUL & SPRITZER; 2010). \nA ooforectomia deve ser reservada para mu-\nlheres na perimenopausa e nos casos de recidiva \nda dor (NACUL & SPRITZER; 2010). \nOs suplementos dietéticos também podem \nser aliados contra a endometriose, por suas ca -\nracterísticas anti -inflamatórias, antioxidantes, \nanti proliferativas e imunomoduladoras. Foi \nconstatado que baixos níveis de vitamina D, \nzinco e vitamina E aumentam o risc o de endo -\nmetriose. Além disso, o ômega 3 e o ácido alfa-\nlipóico podem melhorar a dor associada à endo-\nmetriose. Ademais, a curcumina, o ômega 3, a \nN-acetilcisteína (NAC) e a vitamina C mostra -\nram-se capazes de reduzir as lesões endometri -\nóticas (BAHAT et al., 2022). \nAs novas opções de tratamento para a endo-\nmetriose incluem: Elagolix, um antagonista \nGnRH que suprime parcialmente o estradiol e \nevita um estado hipoestrogênico; Resveratrol, \num polifenol que induz a produção de enzimas \nantioxidantes; Curcumina , um produto natural \nextraído da Curcuma longa L., que diminui a \ntransição epitélio -mesenquimal, expressão de \nciclo-oxigenase-2 e produção de fator de ne -\ncrose tumoral alfa e interleucina -6; Puerarina, \ninibidora da enzima aromatase nas células endo-\nmetriais e supressora da adesão e proliferação \ncelular (FRANÇA et al., 2022). \n \n \n \n  \n\n \n87 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS\nBAHAT, P.Y. et al. Dietary supplements for treatment of \nendometriosis: A review. Acta Bio Medica: Atenei Par -\nmensis, v. 93, n. 1, 2022. \nBECKER, C.M. et al. ESHRE guideline: endometriosis. \nHuman reproduction open, n. 2, 2022. \nCARSON, S.A. & KALLEN, A.N. Diagnosis and mana -\ngement of infertility: a review. Jama, v. 326, n. 1, p. 65 -\n76, 2021.  \nCHAUHAN, S. et al. Endometriosis: A Review of Clini -\ncal Diagnosis, Treatment, and Pathogenesis. Cureus, v. \n14, n. 9, 2022. \nFRANÇA, P.R.C. et al. Endometriosis: a disease with few \ndirect treatment options. Molecules, v. 27, n. 13, p. 4034, \n2022. \nGIUDICE, L.C. Clinical Practice. Endometriosis. The \nNew England journal of medicine, vol. 362,25, p. 2389 –\n2398, 2010. \nMARQUI, A.B.T. Endometriose: do diagnóstico ao trata-\nmento. Rev. enferm. atenção saúde, p. 97-105, 2014. \nNACUL, A.P. & SPRITZER, P.M. Aspectos atuais do di-\nagnóstico e tratamento da endometriose. Revista Brasi -\nleira de ginecologia e obstetrícia, v. 32, p. 298-307, 2010. \nOLIVEIRA, F.R. et al. Stem cells: are they the answer to \nthe puzzling etiology of endometriosis?. 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